CHƯƠNG 1 TRAUMA Nội dung Tiếp cận ban đầu ABCs Tập trung vào tổn thương và đánh giá tổng thể từ đầu đến chân Điều trị bỏng, côn trùng cắn chích I Primary Survey ABCs Đánh giá bệnh nhân bị chấn thương.
CHƯƠNG 1: TRAUMA Nội dung: Tiếp cận ban đầu ABCs Tập trung vào tổn thương đánh giá tổng thể từ đầu đến chân Điều trị: bỏng, trùng cắn chích I Primary Survey ABCs: - Đánh giá bệnh nhân bị chấn thương yêu cầu hệ thống tiếp cận nhằm tìm ea khả đe dọa đến tính mạng - Primary Survey: • A: airway • B: breathing • C: circulation • D: disability – khuyết tật (kiểm tra thần kinh) • E: exposure - Sau tiếp cận ban đầu, bn ổn định tiếp cận lần – Secondary Survey toàn từ đầu đến chân tất quan Airway: - Ariway xác định toàn vẹn: bn cịn ý thức nói với tone giọng bình thường - Ariway xác định khơng bảo vệ bị xâm phạm: • Tụ máu diện rộng • Khí phế thủng da cổ, tiếng thở ổn gurgly • GCS 25% thể tích máu (>1500-2000ml) bao gồm: • Hạ HATT (100 l/p) • Giảm nước tiểu (1000 mL máu /4h or >200 mL/1h Chấn thương vật cùn - blunt trauma Đấm vào ngực, đụng dập phổi, chấn thương hoành, chấn thương đm chủ Vết thương hở ngực - Sucking chest wounds Nếu kk vào hít vào, vết thương bị bít lại thở tràng khí P Mảnh sườn di động – fail chest (gãy >= xương với >2 đoạn) - Hơi thở nghịch lí – pradoxical breathing - Tìm xem có đụng giập phổi ko? Vì nhạy cảm với việc tải dịch - X quang, khí máu đm Hiện tượng ‘white out’ phổi bị tổn thương sau cth hay sau 48h - ARDS - Nên nghi ngờ có gãy xương ức ECG Đụng giập phổi – pulmonary contusion Chấn thương tim bawnhf vật cùn Blunt cardiac injury Vỡ hoành rupture of the diaphragm Vỡ đm chủ rupture of the aorta Tổn thương khí quản phế quản - Chủ yếu bên trái, phát khám ls xquang - Được nghi ngờ khi: • Cơ chế chấn thương: giảm tốc đột ngột • Trung thất giãn rộng x quang tụ máu trung thất CT • Gãy xương: ức, vai, sườn Chẩn đốn: CT - Khí phế thủng da ngực cổ - Xquang CT với diện khí bên ngồi câu khí phế quản miếng băng cạnh, để lại cạnh nhằm để kk ok thể vào đc Quản lí đau tích cực Đánh giá đm chủ CTA Tập trung vào biến chứng chấn thương tim rối loạn nhịp Nếu nghi ngờ, nên nội soi ổ bụng phẫu thuật ln có Phẫu thuật bn ổn định nguy hiểm đến tính mạng: sửa chữa đm mở Đặt nội khí quản, phẫu thuật Thuyên tắc khí – ari embolism Thuyên tắc mỡ - fat embolism - - - Nội soi phế quản - Chẩn đốn pb với khí phế thủng da từ chấn thương thực quản tràn khí mp P - Nghi ngờ khi: • Đột tử bn bị chấn thương ngực mà đặt nội khí quản dùng mặt nạ chống độc • Bn thở tự nhiên với tĩnh mạch địn thơng với mơ trường bên ngồi sinh thiết hạch đưới địn - Suy hơ hấp với bn ko có chấn thương ngực trực tiếp - Thay vào đó, đa chấn thương (gãy xương dài,…) ban xuất hyết nách, cổ; sốt; nhịp tim chậm; số lượng tiểu cầu giảm - Ép tim ngồi lơng ngực với tue Trendelenburg position - Hỗ trợ hô hấp - Heparin - Steroid - Rượu - Dextran trọng lượng phân tử thấp Chấn thương bụng: Chia loại theo cách đánh giá xử trí: a Chấn thương khơng xun thấu - blunt trauma: Nội soi thăm dị nghi ngờ có viêm pm xh nội Dấu hiệu chấn thương nội tạng: bụng trướng + đau (kèm đề kháng, cứng có viêm pm), có khơng có dấu hiệu rõ ràng Dấu hiệu xuất huyết nội: • Hạ HA • Mạch nhanh nhỏ • Giảm CVP • Giảm nước tiểu • Khác: da lạnh, tái nhạt, lo lắng, vã mồ hôi lạnh Trở nên shock khi: 25-30% V máu nhanh, # 1500 mL người lớn Có số nơi thể mà máu khơng rõ LS CLS: • Đầu: P nội sọ nhỏ, để không gây chết người • Khoang màng phổi: chứa vài lít máu mà ko có dấu hiệu triệu chứng cục bộ, lớn thấy đc xquang • Xương đùi: gãy làm >1 L máu - Khung chậu: nơi mà chứa đủ lớn lượng máu đáng kể mà gây shock ẩn chấn thương ko xuyên thấu trở nên ổn định xương đùi khung chậu luôn kiểm tra ban đầu bn bị chấn thương học - Focused Abdominal Sonography for Trauma (FAST): đánh giá dịch tự khoang: • Khoang quanh gan - perihepatic space • Khoang quanh lách - perisplenic space • Đáy chậu – pelvis • Khoang ngồi tim – pericardium Kết quả: • Nếu FAST dương tính + lâm sàng khơng ổn định nội soi thăm dị • Nếu lâm sàng ổn định, nên làm thêm CT, siêu âm Xử trí: theo guildeline cụ thể, nội soi thăm dị, có ngun tắc sau: • Thời gian phẫu thuật kéo dài chảy máu liên tục dẫn tới tử vong - “triad of death”: hạ thân nhiệt, rối loạn đông máu, nhiễm toan Nên có phương pháp quản lí thiệt hại - “damage control”: vết thương nguy hiểm đến tính mạng nên giải lập tức, vết thương khẩn cấp nên giải tạm thời trì hỗn Chung quy kiểm sốt chảy máu • Một kiểm soát chảy máu kiểm sốt nhiễm bẩn từ vết thương ống tiêu hóa: cắt bỏ gây vpm, gây tử vong • Nếu sau kiểm sốt vết thương mà có tượng “triad of death” đóng bụng tạm thời chuyển ICU mở lại sau vài ngày mà bn tăng thân nhiệt trở lại, khơng có ht đơng máu, hết toan chuyển hóa, mổ lại • Nếu rối loạn đơng máu diễn q trình thăm dị tốt nhất: truyền HC/huyết tương tươi đông lạnh/tiểu cầu = 1/1/1 (nhằm bắt chước việc thay máu toàn phần để cc lại hGB, yếu tố đông máu để đảo ngược rối loạn đơng máu) • Hội chứng khoang màng bụng - Abdominal compartment syndrome: hc mà P khoang màng bụng > P tưới máu mm tổn thương nội tạng, chất lỏng đáng kể dùng để hồi sức cho bn sốc giảm thể tích phù niêm mạc ruột,… mà tăng P ổ bụng intraabdominal pressure (IAP) gây nên: • (1) gây giảm P tưới máu cho tạng tổn thương thận cấp + hoại tử ruột + hoại tử gan • (2) làm nâng hoành giảm giãn nở phổi giảm thơng khí suy hơ hấp • (3) có phù niêm mạc ruột tăng IAP sau phẫu thuật thăm dị ổ bụng ko đóng lại mà để hở • Tương tự, bn ko phẫu thuật thăm dò trải qua hồi sức lượng dịch đáng kể xuất hc khoang ổ bụng phẫu thuật mổ bụng hở - decompressive laparotomy (viêm tụy nặng) b Vết thương xuyên thấu – penetrating trauma: súng bắn vết dao đâm • Súng bắn: cần nội soi thăm dò để đánh giá điều trị, ko phải để loại bỏ đầu đạn, vết thương núm vú liên quan đến bụng • Dao đâm: tiếp cận cá nhân hóa, theo dõi chặt huyết động để ko mổ bụng ko cần thiết, nội soi thăm dị có lồi nội tạng hay phúc mạc, xh nội - Tại phòng cấp cứu, chấn thương khu trú thăm dò xem liệu màng trước thẳng bụng anterior rectus fascia có bị xuyên thấu khơng? Kết xử trí: • Nếu màng nguyên khoang màng bụng nguyên vẹn ko cần can thiệp • Nếu màng bị xâm phạm phẫu thuật tham dò để đánh giá ruột mạch máu, huyết động ổn định Nếu có nghi ngờ, cần CT - - - Gãy xương chậu: Là xương dạng vịng kín hồn toàn ko thể gãy điểm, thường gãy nhiều điểm Gãy xương nhỏ với tụ máu đáy chậu CT scan Nếu gãy mà chảy máu liên tục gây huyết động không ổn định, cần xử trí: • Đầu tiên, gãy xương chậu ko cố định nên cố định khung chậu nhằm hạn chế di lệch hạn chế không gian cho máu • Phần lớn trường hợp chụp mạch mà ko cần phẫu thuật thăm dị nhằm quản lí xuất huyết gãy xương chậu nghiêm trọng • Điều xem ko thể, khó mà xác định nguồn chảy máy khoang sâu chứa nhiều quan quan trọng đám rối tĩnh mạch xương - sacral venous plexus • Tuy nhiên, bác sĩ hình ảnh can thiệp xđ nhánh mạch máu gây chảy máu Nếu không, việc máu liên tục cho tĩnh mạch, đm chậu dự phịng Nếu có gãy xương chậu, chấn thương liên quan cần loại trừ: đại tràng, âm đạo, dương vật, bàng quang Chấn thương tiết niệu: Dấu hiệu: máu nước tiểu Chấn thương xuyên thấy hệ niệu cần nội soi thăm dị sửa chữa • Chấn thương hệ niệu ko xâm lấn - Blunt urologic injury: liên quan đến thận (gãy xương sườn 11 12), hay bàng quang hay niệu đạo (gãy xương chậu) • Chấn thương niệu đạo: nam, lien quan đến gãy xương chậu, có có máu miệng sáo – meatus • Có khi: tụ máu bùi, cảm giác muốn trống trải mà ko có khả làm được, tuyến tiền liệt ko thể sờ thấy đc khám trực tràng – high riding • Chú ý: ko nên dùng ống thơng foley (sẽ tăng thê tổn thương có, neeis cố gắng đặt Foley mà có cảm giác bị mắc lại mang mối – clue cho tổn thương niệu đạo hủy thủ thuật ngay), nên chụp niệu đạo ngược dịng • Chấn thương bàng quang: giới tính, thương liên quan gãy xương chậu, chẩn đốn chụp niệu đạo ngược dịng or CT • Xquang: post-void films đủ thấy rị rỉ thuốc cản quang vào khoang ngồi pm • Xử trí: phẫu thuật • Chấn thương thận: thường liên quan gãy sương sườn thấp, đánh giá CT xử trí mà ko cần phẫu thuật • • • - - - IV - - - Biến chứng hiếm: hẹp đm thận sau chấn thương THA, hay xuất lỗ rò động tĩnh mạch liên quan đến thận suy tim xung huyết Máu tụ bìu - Scrotal hematoma: có kích thước đáng báo động, thường ko cần can thiệp trừ tinh hoàn bị vỡ đánh giá siêu âm Gãy dương vật - Penile fracture: gián đoạn thể hang, xảy với dương vật cương cứng giao hợp mạnh mẽ (parner trên): đau đột ngột + tụ máu thân dương vật, với quy đầu bình thường phẫu thuật khẩn cấp Chấn thương tứ chi: Do chế xuyên thấu ko xuyên thấu Thường liên quan đến: mô mềm, xương khớp, mạch máu, thần kinh Tổn thương mạch máu: thường ảnh hưởng đến tính mạng đột ngột nên đánh giá Trong chấn thương xuyên thấu nên đánh giá xem có tổn thương mạch máu ko, xác định vị trí giải phẫu • Khi ko có mạch máu lớn xung quanh tổn thương cần tiêm uốn ván + rửa vết thương • Nếu vết thương gần mạch máu lớn + bn ko có triệu chứng doppler mạch CT +- phẫu thuật • Nếu có tổn thương mạch mái rõ ràng (mất mạch quay, tụ máu diện rộng) phẫu thuật thăm dò sửa chữa Đồng thời tổn thương xương động mạch thách thức quan điểm: ổn định xương trước mạch máu Trên lí thuyết, tốt nhất: (1) đặt shunt mạch máu nhằm đảm bảo tưới thông mạch tạm thời trình ổn định xương (2) ổn định mạch máu sau Vết thương đạn phá hủy mơ nhiều cắt cụt chi – amputations Chấn thương đè - Crushing injuries: tăng K+ máu + suy thận truyền dịch + thuốc lợi tiểu thẩm thấu + kiềm hóa nước tiểu + phẫu thuật (có thể có chèn ép khoang) Bỏng: Bỏng hóa học: cần tưới nước lên nhằm loại bỏ tác nhân tác nhân, kiềm (chất tẩy rửa cống) nặng axit (axit ắc quy) cần tưới nước (bằng vòi nước vòi hoa sen sớm tốt nơi vết thương Khơng cố gắng vơ hiệu hóa tác nhân Bỏng điện áp cao thế: thường nặng sâu hơn, cắt lọc cắt cụt cho, ý: • (1) Hoại tử – myonecrosis suy thận cấp; • (2) Tổn thương xương khớp thứ phát • (3) Muộn: đục thủy tinh thể - cataracts hc khử myelin hóa - demyelinization syndromes Kiểm tra ECG Bỏng đường hô hấp – tổn thương hít: đặc điểm với vết bỏng quanh miệng bụi than cổ họng • Chẩn đốn: nội soi phế quản – bronchoscopy • Chú ý: có nên thơng khí hỗ trợ khơng (dựa vào khí máu động mạch) • Chỉ định đặt NKQ: có lo lắng đường thở • Quan điểm xưa: rạch mở khí quản – tracheostomy + liệu pháp ks corticoid ko cịn dùng • - - - Theo dõi: nồng độ carboxyhemoglobin, nồng độ 02 = 100% T1/2 giảm Bỏng tồn chu vi chi - Circumferential full-thickness burns: phù nề ứ máu động máu thiếu máu cục hc chèn ép khoan thứ cấp bọng nước xử trí: Escharotomy cần thiết giường bệnh mà ko cần gây mê để giảm đau Bỏng nước sôi - Scalding burns: trẻ làm dấy lên nghi ngờ lời khai cha mẹ ko trùng với mơ hình vết bỏng, vd: bỏng mơng ba mẹ ơm tay chân nhúng mông chúng vào nước sôi Bỏng khác với loại hình chấn thương khác: • Bỏng: kết sự toàn vẹn da + dịch vơ tội vạ giảm thể tích + kiểm sốt nhiệt độ • Cần tham khảo ý kiến trung tâm bỏng khi: bỏng trẻ em, bỏng điện, bỏng nhiệt >20%, bỏng độ - full thickness burns >2% trước xử trí cho bn • Trong 24 h sau bỏng, lượng dịch cần ước lượng dựa vào mức độ bỏng truyền qua IV • Khi bù dịch, điều chỉnh tốc độ dựa vào lượng nước tiểu • Mức độ lan rộng % total body surface area (% TBSA) liên quan đến phần toàn vết bỏng người lớn sử dụng quy luật số 9: • Đầu, chi trên: 9% • Mỗi chi dưới: x 9% • Thân: x 9% • Đáy chậu / phận sinh dục: 1% (9 + +9 +9x2 +9x2 + 4x9 + = 100) • Parkland Formula = trọng lượng thể (kg) x % tổng diện tích vết bỏng (lên tới 50%) x mL/%TBSA Tính ra: tổng lượng LR truyền 24h: 50% cho 8h đầu, 50% cho 16 h sau, 24h lúc bị bỏng Vd: bn 70kg, với vết bỏng # 45% PF = 70 x 45 x4 =12600 mL = 12,6 L => 6,3L /8h (787ml /h) + 6,3L /16L (393ml/h) • Thay đổi chiến lược: bỏng >20% vết bỏng điều chỉnh ohuj thuộc lượng mước tiểu: Người lớn: trì 0.5 mL/kg/h TE: 1-2 mL/kg/h Sơ sinh: cao (Các chất lỏng Glucose tránh dùng ài niệu thẩm thấu ko đáng tin cậy) + làm trầm trọng thâm việc giảm V) - Vết bỏng trẻ sơ sinh khác với người lớn số khía cạnh: • Vì đầu lớn chân nhỏ quyy luật số 9: • Đầu: x 9% • Tổng chân: x 9% • Bỏng độ trẻ với đỏ đậm hơn, người lớn với khơ, xám • Cần nhiều dịch sử dụng 4-6mL/kg/% • Tốc độ truyền: 20 mL/kg/h (vd: bé sơ sinh nặng 11kg truyền 220mL/h) - Chăm sóc khác: • Dự phịng uốn ván - tetanus prophylaxis • Làm vết bỏng • Thuốc bôi tiêu chuẩn: bạc sulfadiazine • Thuốc bơi với vết bỏng sâu (bọng nước dày vết bỏng sụn): mafenide acetate • Thuốc cho vết bỏng gần mắt: dùng ks bacitracin triple antibiotic ointment (nếu dùng bạc sulfadiazine gây kích ứng mắt) Chú ý: • Trong giai đoạn đầu, thuốc dùng đường TM hấp thụ qua đường tiêu hóa ko đạt hiệu • 1-2 ngày đầu, dinh dưỡng hỗ trờ qua ống thông dày, ngày sau tự ăn với thực phẩm giàu calo giàu nito • Sau 2-3 tuần chăm sóc vết bỏng hổ trợ chung, vết bỏng ko tự tái tạo ghép da, ohucj hồi chức ngày • Nếu được, cắt lọc ghép da sớm nhằm giảm chi phí, đau đớn, biến chứng - V - - - Cắn - biles chích- stings: Dự phịng uốn ván chăm sóc vết thương cho tất vết cắn Chó cắn từ động vật hoang dã: tiềm ẩn bệnh dại tìm dấu hiệu dại đv điều trị dự phòng globulin miễn dịch cộng động Rắn cắn: • Triệu chứng đau dội khu trú, sưng tấy, đổi màu da trõng vingf 30 phút sau bị cắn lấy mẫu máu + xét nghiệm đơng máu + xn chức gan thận • Đtri antivein, ngày với crotalids (CROFAB) dấu hiệu sinh tồn nguy hiểm • Liều antivein liên quan đến kích thước dấu – envenomation, ko phải kích thước bệnh nhân (TE có liều lượng với người lớn) • Xử trí nhất: bó chi bị cắn q trình di chuyển • Khơng nên: hút nọc độc, quấn khăn lạnh, không dùng garo Ong chích: • Gây chết người nhiều rắn PƯ phản vệ: thở khị khè, phát ban, hạ HA sốc vận mạch (hồng ấm) • Điều trị: epinephrin Nhện góa phụ đen cắn - Black widow spiders (có hình đồng hồ cát màu đỏ bụng): buồn nơn, chuột rút tồn thân tiêm TM Canxi gluconat + thuốc giãn Nhện nâu ẩn - Brown recluse spider: phát muoonk sau vài ngày, xuất vết loét da kèm hoại tử ban đỏ xung quanh cắt bỏ mô hoại tử + ghép da Người cắn: xét mặt vi khuẩn học vết cắn bẩn rửa + cắt lọc + kháng sinh ... với tỉ lệ 1: 1 :1 = hồng cầu khối: huyết tương tưới đông lạnh: tiểu cầu) Kiểm soát máu chảy Nếu ko kiểm soát được, cho phép Hatb >60mmHg để trì tưới máu não chờ phẫu thuật) Cho tới khi: (1) HA nhịp... não ít: • Phần lớn bn ý thức • Hoặc GCS 15 00 mL đặt ống ngực • Dẫn lưu >10 00 mL máu /4h or >200 mL/1h Chấn thương vật cùn - blunt trauma Đấm vào ngực, đụng dập phổi, chấn thương hoành,