CHAPTER 5 PEDIATRIC SURGERY Pham Dang Tuan 14 11 2021 Mục tiêu Hiểu các vấn đề phẫu thuật phổ biến ở trẻ sau 24h tuổi, trẻ 2 tháng tuổi, và sau sơ sinh (1 năm tuổi) A Trẻ sau sinh 24h Phần lớn các dị.
CHAPTER 5: PEDIATRIC SURGERY Pham Dang Tuan 14-11-2021 Mục tiêu: Hiểu vấn đề phẫu thuật phổ biến trẻ sau 24h tuổi, trẻ tháng tuổi, sau sơ sinh (1 năm tuổi) A Trẻ sau sinh 24h: - Phần lớn dị tật bẩm sinh phải phẫu thuật sữa chữa - Mất trương lực thực quản - Esophageal atresia: • Biểu tiết nhiều nước bọt sau sinh nghẹt thở cố gắng ăn lần đầu • Xquang: ống thơng mũi dày cuộn lại ngực • Nếu xuất khí ruột bình thường, baby có type: • Túi mù thực quản – blind pouch in the upper esophagus • Lỗ rị thực quản phế quản • Trước điều trị, cần loại trừ dị tật liên quan: đốt sống, hậu mơn, tim mạch, khí quản, thực quản, thận, … Tìm dị tật thực quản Kiểm tra Xquang đốt sống ECG: tìm dị tật tim Siêu âm kiểm tra thận • Phẫu thuật nên ưu tiên, trì hỗn nên cắt dày nhằm tránh trịa axit dịch vị lên phổi - Dị tật hậu môn – imperforated anus: diện lâm sàng nên khám ls cẩn thận cần loại trừ dị tật khác • Nếu diện, sửa chữa trì hỗi trẻ hơn (nhưng phải trước time trẻ tập vệ sinh) • Nếu khppng diện, thực cắt đại tràng sửa chữa dứt điểm ngày sau đó, túi đại tràng gần hậu mơn pth dứt điểm lần đầu - Thốt vị hồnh bẩm sinh - Congenital diaphragmatic hernia: • Ln bên trái • Vấn đề khơng phải thay đổi vị trí ruột, mà làm giảm phát triển phổi giữ lại kiểu tuần hồn bào thai • Phẫu thuật phải trì hỗn 3-4 ngày nhằm trẻ trưởng thành • Trẻ trở nên suy hơ hấp đặt nội khí quản với thơng khí hạ áp (cẩn thận khơng để tràn khí phổi đối diện) + an thần + ống thơng mũi dày NG • Nhiều bệnh nhân nặng yêu cầu ECMO, nhiều bệnh nhân chẩn đoán trước sinh SA - Viêm dày ruột chứng liệt ruột - Gastroschisis and omphalocele: diện với bất thường thành bụng • Trong viêm ruột, vị trí dây rốn bình thường, dị tật bên phải dây rốn (bên), khơng cị màng bảo vệ, ruột trơng bị viêm bị mờ • Trong omphalocele: dây rốn từ trung tâm dị tật mà có màng mỏng mà qua đó, thấy quai ruột gan • Một dị tật nhỏ đóng đầu, dị tật lớn phải xây dựng phận giả - prothetic gọi silo nhằm để chứa bảo vệ ruột Silo ép vào bụng, ngày vào hẳn # tuần • - - - Trẻ bị viêm ruột cần đánh giá mạch máu để truyền dinh dưỡng ruột viên ko hoạt động vịng tháng Nếu da đóng mà mạc nối lại chưa gây vị sau Thoát vị bàng quan niệu quản – Exstrophy of the urinary bladder: • Dị tật thành bụng với rối loạn phân chia khớp vệ - pubic symphysis + lộ niêm mạc bảng quan / niệu đạo • Nên chuyển cấp cứu đến trung tâm đặc biệt mà phẫu thuật vịng 1-2 ngày đầu tiên, ko nên trì hỗn Nơn trớ trẻ sơ sinh - Neonatal bilious vomiting in the newborn: • Gợi ý tắc ruột đoạn gần • Nơn mà xanh + hình ảnh bong bóng kép - double-bubble xquang (với mức dịch dày hồnh tá tràng) nhìn thấy tật teo tá tràng + tuyến tụy hình khun • Xquang gợi ý chẩn đốn • Phẫu thuật • Có thể xuất vài tuần đầu sau sinh Hẹp ruột non - Intestinal atresia: • Nơn chất màu xanh • Xquang: thay vào bong bóng kép rhif nhiều mức dịch khắp bụng B Trẻ vài ngày tuổi – tháng đầu: - Viêm ruột hoại tử - Necrotizing enterocolitis: • Là tình trạng gây vi khuẩn xâm nhập vào thanhd ruột chúng bú sữa mẹ lần • Triệu chứng: tình trạng khơng dung nạp, chướng bụng, tiểu cầu giảm nhanh (ở trẻ em, dấu hiệu nhiễm trùng huyết) • Điều tri: dùng cho ăn + dùng kháng sinh đường IV + dinh dưỡng • Phẫu thuật can thiệp: (1) có ban đỏ thành bụng, (2) khí tĩnh mạch cửa (3) khí thành ruột, (4) tràn khí ổ bụng (dấu hiệu hoại tử thủng ruột) - Tắc ruột phân su - Meconium ileus: • Nguyên nhân: phân su dày bất thường tắc ruột • Thường thấy trẻ có xơ nang - cystic fibrosis (thường gợi ý mẹ có) • Triệu chứng: ko dung nạp + nơn • Xquang: nhiều quai ruột non giãn + ground glass thành bụng • Điều trị: thuốc sổ - Gastrografin enema: (1) chẩn ddoansL\: kích thích vê thành viên nhỏ phân su hồi tràng + (2) điều trị: thuốc hút nước làm tan viên nhỏ - Hẹp phì đại mơn vị - Hypertrophic pyloric stenosis: • Xuất trẻ tuần tuổi, thường trẻ trai đầu lịng • Triệu chứng: nôn không chứa mật ( non-bilious projectile vomiting sau lần ăn trẻ đói + háo hức muốn ăn trở lại sau lần nôn) + nước • Khám: sóng dày nhìn thấy + sờ thấy khối giống “olive-size” góc phần tư bên phải • CLS: Siêu âm để chẩn đốn • Điều trị: bù nước với tình trạng nhiễm kiềm (vì nơn làm Cl-) + hạ K+ - Hẹp đường mật - Biliary atresia: • Được nghi ngờ trẻ 6-8 tuần tuổi mà vàng da dao dẳng tiến triển tăng dần (bilirubon liên hợp) • CLS: test huyết mô hôi để loại trừ bệnh khác + HODA scan sau tuần với phenobarbital (là chất lợi mật mạnh) sau lích thích mà không thấy mật đến tới tá tràng phẫu thuật thăm dị • Tiên lượng: • 1/3 trường hợp đạt kết sau phẫu thuật kéo dài • 1/3 trường hợp cần thay gan sau số phẫu thuật kéo dài sống • 1/3 trường hợp cần thay gan - Phình đại tràng bẩm sinh - Hirschsprung’s disease (aganglionic megacolon): • Có thể ghi nhận sớm sau vào tuổi • Triệu chứng chủ yếu: táo bón mạn tính • Khám trực tràng với đoạn phình ngắn làm tống phân ngồi + xì (giảm trướng bụng) • Ở trẻ lớn có nhiều chẩn đốn phân biệt: tâm lí • Xquang: giãn đoạn ruột gần, bình thường đoạn ruột xa • Chẩn đốn: sinh thiết với dày tồn niêm mạc đại tràng • Điều trị: cẩn thận cảm giác trực tràng C Sơ sinh: - Lồng ruột- Intussusception: • Thường gặp trẻ mập mạp khỏe mạnh tầm 6-12 tháng tuổi • Triệu chứng: đau quặn bụng cơn, khiến trẻ co đầu gối lên ngực, thường kéo dài phút, sau trẻ khỏe mạnh bình thường khác đến • Khám: khối mơ hồ bên phải bụng + phân máu lẫn nhầy trái curant jelly • Dùm bari dùng khí để chẩn đoán điều trị - - Ngược đãi trẻ em - Child abuse (intentional injury) • Gồm số dấu hiệu nghi ngờ: • Tụ máu ngồi màng cứng + xuất huyết võng mạc (hội chứng em bé bị lắc shaken baby syndrome • Nhiều xương gãy nhiều xương khác với mức độ lạnh khác • Nhiều vết bọng nước mơng bị nhúng vào nước sơi Túi thừa Meckel • • Nên nghi ngờ có chảy máu tiêu hóa thấp trẻ em Chẩn đốn: radioisotope scan tìm niêm mạc dày bụng thấp ... “olive-size” góc phần tư bên phải • CLS: Siêu âm để chẩn đốn • Điều trị: bù nước với tình trạng nhi? ??m kiềm (vì nơn làm Cl-) + hạ K+ - Hẹp đường mật - Biliary atresia: • Được nghi ngờ trẻ 6-8 tuần... chia khớp vệ - pubic symphysis + lộ niêm mạc bảng quan / niệu đạo • Nên chuyển cấp cứu đến trung tâm đặc biệt mà phẫu thuật vịng 1 -2 ngày đầu tiên, ko nên trì hỗn Nơn trớ trẻ sơ sinh - Neonatal... sinh Hẹp ruột non - Intestinal atresia: • Nơn chất màu xanh • Xquang: thay vào bong bóng kép rhif nhi? ??u mức dịch khắp bụng B Trẻ vài ngày tuổi – tháng đầu: - Viêm ruột hoại tử - Necrotizing enterocolitis: