CHƯƠNG 2 ORTHOPEDICS Pham Dang Tuan 3 9 2021 Nội dung Dx và Tx các vấn đề cơ xương khớp ở người lớn và trẻ em Tập trung quản lí u xương I Cơ xương khớp trẻ em Loạn sản xương khớp háng bẩm sinh Congeni.
CHƯƠNG 2: ORTHOPEDICS Pham Dang Tuan 3-9-2021 Nội dung: Dx Tx vấn đề xương khớp người lớn trẻ em Tập trung quản lí u xương I Cơ xương khớp trẻ em: - Loạn sản xương khớp háng bẩm sinh - Congenital dysplasia of the hip: • Có tính chất gia đình, Dx sau sinh • Sx: nếp gấp mơng khơng bên, khớp háng dễ bị trật sau với xốc mạnh đột ngột siêu âm (ko dùng x quang đầu xương chưa vơi hóa) • Tx: cố định tư dạng tháng với Pavlik harness - Bệnh Legg-CalvePerthes disease: • Xảy tầm tuổi • Sx phát triển âm thầm với kiểu khập khiểng, giảm chuyển động hông, đau hông gối, antalgic gait (anti = against and alge = pain) chụp xquang tư thể AP lateral • Tx: gây tranh cãi, cố định đầu xương đùi ổ cối - Trượt chỏm đùi - Slipped capital femoral epiphysis (SCFE): rối loạn khớp háng phổ biến thiếu niên, tình trạng cấp cứu ảnh hưởng đến cung cấp máu hoạt tử vô mạch chỏm đùi • Sx điển hình: trẻ trai béo phì khoảng 13 tuổi với đau khớp háng gối, dáng khập khiểng • Khi ngồi thịng chân xuống dưới, lịng bàn chân bên chân đau hướng phía chân • Khám: giới hạn vận động khớp háng, đùi xoay ngồi mà ko thể xoay • Dx: x quang • Tx: phẫu thuật - Nhiễm khuẩn khớp háng – septic hip: tình trạng xương khớp cấp cứu • Sx: trẻ mưới biết + sốt từ chối chuyển động hông, giữ đùi thư dạng xoay ngoài, đau chuyển động thụ động thay tã, khám • Bạch cầu máu lặng tăng • Dx: hút dịch khớp háng với gây mê toàn thân dịch mủ Viêm xương tủy xương - Acute hematogenous osteomyelitis: • Gặp trẻ nhỏ có sốt + đau khu trú xương mà trước ko có chấn thương • Cls: x quang ko thấy vài tuần nên MRI • Tx: kháng sinh truyền tĩnh mạch Chân vịng kiềng - Genu varum (bow-legs): • Bình thường tuổi, khơng cần Tx • Nếu >3 tuổi, phổ biến bệnh Blount: rối loạn tăng trưởng đầu gần xương chày phẫu thuật Chân chữ x - Genu valgus (knock-knee): bình thường từ 4-8 tuổi, ko cần Tx Bệnh hoại tử xương củ chày - Osgood-Schlatter disease” • Thanh thiếu niên + đau dai dẳng củ chày, hạn chế co tứ đầu đùi + khơng sưng khớp gối • Tx ban đầu: nghỉ ngơi, chườm đá, ép nâng cao gối Nếu ko đỡ bất động đầu gối bó bột 4-6 tuần - - - II - Bàn chân club – Club foot (talipes equinovarus): • Khi sinh • Cả bàn chân quay vào + uốn cong mắt cá chân + khép ngón chân + xoay xương chày • Tx: bó bột - Serial plaster casts lúc sinh: - Vẹo cột sống – Scoliosis: • Chủ yếu trẻ gái • Cột sống cong >10 độ qua T hay P • LS: nhịn từ phía sau gái cúi trước Gãy xương trẻ em: - Sự khác biệt gãy xương TE NL: • Lành ổ gãy từ gãy xương có gập góc chấp nhận TE, ngược lại với người lớn việc cố định bất động • Q trình lành nhanh • Vấn đề ý khi: gãy lồi cầu xương cánh tay hay gãy xương mà kiên quan đến sụn tăng trưởng (growth plate) hay đầu xương (epiphysis) - III Gãy lồi cầu xương cánh tay - Supracondylar fractures: • Khi ngã chống tay với tư dưỡi khuỷu • Nguy hiểm liên quan đến đm cánh tay thần kinh trụ • Tx: bó bột kéo, phẫu thuật (chú ý kiểm tra đm tk với hc chèn ép khoan) Gãy liên quan đến sụn tăng trưởng hay đầu xương mà có di lệch sang bên chúng ko phạm khớp, không gãu ngang qua đầu xương hay sụn tăng trưởng cố định Nếu gãy sụn tăng trưởng thành mảnh nắn cố định (open reduction and internal fixation) Có the dùng phân loại Salter Harris – SH: SH I-II ko phẫu thuật, SH >=III phẫu thuật Cơ xương khớp người lớn: - X quang nên định nghi ngờ gãy xương người lớn phải đảm bảo: • tư chụp vng góc với • Khớp ổ gãy • Nếu biết chế chấn thương nên đánh giá xương mà nằm đường chịu lực - the line of force - Qui luật chung: • Nếu xương gãy mà khơng di lệch q nhiều hay gập góc hay nắn lại cách dễ dàng nắn – close reduction • Nếu xương gãy di lệch lớn, gập góc hay khơng thể nắn chỉnh gđ sớm phẫu thuật – open reduction and internal fixation) - Gãy xương vai: điển hỉnh với gãy 1/3 đeo tay trước ngực – sling - Trật khớp vai trước: phổ biến với tư khép sát vào thân + xoay (tư bắt tay) + tê vùng delta với đg tk nách chụp X quang để Dx - Trật khớp vai sau: hiếm, xảy có khơng đồng co ddeienj giật hay co giật động kinh với Sx cánh tay áp sát thân xoay x quang với view nách hay view bên - Gãy colles: phổ biến với người già bị loãng xương, với biến dạng thìa (dinner fork) xquang Dx Tx: cố định bó bột cánh cẳng bàn tay - Gãy Monteggia: gãy thân xương trụ trật khớp quay trụ trước - Gãy galeazzi: gãy 1/3 xa xương quay trật khớp quay trụ trường hợp này: xương gãy cần nắm cố định ngoài, trật khớp cần cố định - Gãy xương thuyền: với tỉ lệ cao việc ko lành xương hoại tử vơ mạch • Cơ chế: ngã với bàn tay duỗi • Sx: đai cổ tay khhu trú, có đau sờ hõm lào giải phẫu - anatomic snuffbox • Cận lâm sàng: x quang, • Tx: (1) Bó bột với ngón tay – “thumb spica cast” có tiền sử + khám LS + có âm tính gãy xương ko xác định được, (2) Xquang với di lệch hay gập góc mở ngồi cố định - - - - - - Gãy cổ xương đốt bàn tay - Metacarpal neck fracture: • Thường gặp đốt bàn số 4, • Cơ chế: nắm đấm vào tường cứng • Sx: bàn tay sưng mềm • Dx: xquang • Tx: phụ thuộc vào mức độ gập góc di lệch: nắn + nẹp ới gãy nhẹ, cố định Kirschner cho di lệch nhiều Gãy chỏm đùi: • Xảy người già té • Sx: đau khớp háng, chỗ gãy căng, chân ngắn bị ngắn bàn chân đổ ngồi • Điều trị: phụ thuộc vào vị trí gãy qua xquang Gãy cỗ xương đùi: • Nếu có di lệch, ý cung cấp máu cho chỏm đùi mong manh • Việc lành nhanh sớm lại thay khớp giả Gãy thân xương đùi: phổ biến cần phải phẫu thuật với đinh nội tủy • Nếu gãy đứt quãng làm máu sốc nên cố định ngồi làm ổn định bệnh nhân • Nếu gãy hở cấp cứu cần nắn ngồi OR đóng vịng 6h • Nếu gãy phức tạp hội chứng tắc mạch mỡ phát triển gây tắc mạch phổi Chấn thương gối: • Triệu chứng điển hình: sưng gối, đau mà ko sưng ko giống chấn thương gối nguy hiểm • Sưng + đau khu trú sờ trực tiếp lên nơi tổn thương • Với gập gối 300, xoay thụ động đau dây chằng bị rách dịch chuyển cẳng chân xa so với bình thường • Với test: valgus stress test varus stress test • Khi tổn thương dây chằng bị rách phẫu thuật Tổn thương dây chằng chéo trước -Anterior cruciate ligament (ACL) injury: • Phổ biến phía sau • Gối sưng đau khủng khiếp • Khi gập gối – flexion 900 cẳng chân bị đẩy phía trước, giống ngăn kéo mở = test ngăn kéo trước anterior drawer test • Tương tự gập gối 200 tay giữ đùi tay giữ cẳng chân = Lachman test - - - - - IV Tổn thương dây chằng chéo sau - Posterior cruciate ligament (PCL) injury: test ngược lại Dx = MRI Tx: bn vận động viên tái tạo nội soi ổ khớp arthroscopic reconstruction, bn ko vận động viên bất động phịc hồi chức - immobilization and rehabilitation Rách sụn chêm - Meniscal tear: khó chẩn đốn lâm sàng x quang nên dùng MRI Gãy xương chày stress - shin splints: phổ biến vận động viên đau sờ vào xương chày với điểm cụ thể, x quang bình thường Tx với bó bột nạng chụp x quang sau tuần Gãy chân – leg fracture: • Thường liên quan đến xương chày – tibia xương mác – fibula • Cơ chế: bị va oto • Chẩn đoán: xquang • Điều trị: bó bột • Chú ý: hội chứng chèn ép khoang, tăng đau sau bó bột xẻ bột khẩn cấp Đứt gân Achilles - Rupture of the Achilles tendon: • Thường t thấy trung niên, vđ quần vợt • Triệu chứng: vđv đặt chân xuống + xoay người có tiếng bốp lớn (popping) – giống tiếng súng trường bắn hpj té xuống ơm lấy mắt cá chân • Lâm sàng: sờ vào gân thấy có khe hở • Điều trị: bó bột vs phẫu thuật Gãy mắt cá chân - Fracture of the ankle: • Cơ chế: ngã với chàn chân ngã ngã ngồi • Chẩn đốn: x quang với AP lateral view • Điều trị : ORIF có di lệch nhiều Các trường hợp khẩn cấp: - - - Hội chứng chèn ép khoan: cấp cứu mà bị bỏ quen số nghi nhờ ko cao, thường xảy cẳng tay vs cẳng chân • Cơ chế: thiếu máu cục tái tưới máu, tổn thương đè lấp,… • Ở chi dưới: phổ biến gãy xương chày mác với nắn • Bệnh nhân đau giới hạn vận động chi, sờ mô mềm với khoang tổn thương thấy căng mềm • Triệu chứng đáng tin nhất: đau dội duỗi thụ động - passive extension • Mạch bình thường (vì mơ bị thiếu máu cục P khoang > P tưới máu mao mạch – 20-25 mmHg), mạch xa bình thường P khoang > P đm trung bình – 56-60 mmHg • Xử trí: rạch cân – fasciotomy Đau sau bó bột: thường xử trí rạch bột kiểm tra chi Gãy xương hở: xương gãy bô khỏi vết thương cần rửa vết thương với OF + đảm bảo nắn tỏng vòng 6h từ thời điểm bị thương Trật khớp háng sau - Posterior dislocation of the hip, thường tai nạn lái oto với chân va chạm vào bảng điều khiển đau khớp hán + rút ngắn + xoay (trong gãy chỏm xương đùi chân ngắn lại xoay ngồi) Bởi mạch máu nuôi chởm đùi nghèo nàn cần nắn khẩn cấp để tránh hoại tử vô mạch Hoại tử da nhiễm trùng mô mềm, hoại thư -Necrotizing skin and soft tissue infections/gas gangrene: • Xảy với vết xương xuyên thấu sâu, bẩn • Triệu chứng ngày: cảm giác ốm yếu, nhiễm trùng hấp hấp – moribund • Vị trí tổn thương: mềm, sứng, đổi màu, có khí lốp bốp da - gas crepitation • Điều trị: IV penicilin, phẫu thuật rộng nhằm cắt lọc + oxy cao áp (hyperbaric oxygen) Hoại thư sinh khí - Gas Gangrene Clostridium Perfringen - - - - ** Tổn thương liên quan đến mạch máu thần kinh: Tổn thương thần kinh trụ: gãy xương cánh tay 1/3 dưới, mà bn ko thể ngữa cổ tay, sau nắn, bó bột chức hoạt động lại bình thường ko cần phải phẫu thuật thăm dò Tổn thương động mạch khoeo - Popliteal artery injury: • Xảy trật khớp gối sau • Sau nắn chỉnh đánh giá đm khoe = siêu âm, sau nắn mà ko có mạch cần đánh giá giải phẫu chỗ, có cần đến CT phãu thuật thăm dị • Nếu mạch ko có + SA phát tổn thương định phẫu thuật • Chậm trễ tái tưới máu cần cắn cân dự phòng - prophylactic fasciotomy ** Các loại hình tổn thương – gãy xương ẩn thứ phát Một lực trực tiếp tạo chấn thương nhìn thấy rõ ràng + chấn thương nhìn thấy khác • Ngã từ cao: tiếp đất chân gãy bàn chân gãy cẳng chân, gãy đốt sống thắt lưng đs cổ nhìn thấy • Sự va chạm trực diện với đầu oto - Head-on automobile collisions chấn thương đầu, mawth, cổ, thân Nhưng đầu gối va chạm với bảng điều khiển trật khợp háng sau • Khi có gãy xương mặt chấn thương đầu kín cần đánh giá CT cột sống cổ MRI neeis có đau có triệu chứng thần kinh ** Các vấn đề bàn tay: Hội chứng ống cổ tay - Carpal tunnel syndrome: • Xảy bàn tay làm việc lặp lặp lại: đánh máy,… • Triệu chứng: tê ngứa ram bàn tay (do chi phối tk • Lâm sàng: gõ ấn vào dây tk (Tinel’s sign) • Chẩn đoán: lâm sàng, theo American Academy of Orthopaedic Surgery khuyến cáo dùng xquang cổ tay với carpal tunnel view để loại trừ bệnh lí khác • - - Điều trị: ban đầu nẹp chống viêm Nếu bảo tồn thất bại phẫu thuật (trước làm điện đo tốc dộ dẫn truyền) Viêm dây chằng ngón tay, ngón tay cị súng - trigger finger: • Phổ biến phụ • Triệu chứng: ngón tay ko thể gập cấp tính mà ko thể tự duỗi mà phải dùng bàn tay duỗi giúp tạo búng tay – snap đau đớn • Điều trị: tiêm steroid cuối cùng: phẫu thuật Viêm bao gân De Quervain - De Quervain tenosynovitis: • Phổ biến với phụ nữ thường sau mang thai • Cơ chế: hoạt động lặp lặp lại với ngón tay duỗi (extesion) khép (abduction) véo hay cầm nắm viêm gân duỗi ngón • Triệu chứng: đau (1) vùng quay cổ tay (radial side of the wrist) + (2) khoang lưng bàn tay thứ - first dorsal compartment • Lâm sàng: bảo bn ấn giữ ngón tay trõng nắm tay , sau đẩy làm cho cổ tay nghiêng trụ - ulnar deviation • Điều trị: nẹp chống viêm (tiêm steroid có hiệu cao), phẫu thuật - - Co Dupuytren - Dupuytren contracture: • Xảy người đàn ơng lớn tuổi Na Uy nghiện rượu • Triệu chứng: lịng bàn tay co cứng + nối sần • Điều trị: phẫu thuật Chín mé – felon: • - Giải phẫu: khoang kín, chứa nhiều bè dãy cân - multiple fascial trabecula P tăng lên hoại tử mơ • Áp xe đầu phần thịt đầu ngón tay, thường thứ phát sau để quên vật xuyên thấu dằm củi,… • Triệu chứng: đau nhói - throbbing pain kèm áp xe đau nhói - throbbing pain, có kèm sốt • Điều trị: phẫu thuật đặt dẫn lưu (chú ý cẩn thận cắt đứt gân có gấp) Ngón tay người chơi game - Gamekeeper thumb: • Cơ chế: ngón tay q dạng – hyperextension làm đứt dây chằng bên trụ ulnar collateral ligament • Thường thấy: vđv trượt tuyết • Triệu chứng: lỏng lẻo khớp bàn ngón – thumb metacarpophalangeal joint (MCP) + đau + viêm khớp (nếu ko điều trị) • Điều trị: bó bột https://www.youtube.com/watch?v=CZ5hUhyqLc0 - Ngón tay Jersey – Jersey finger: • Cơ chế: tổn thương gân gấp đốt ngón dài - flexor digitorum profundus tendon (FDP) mà đốt ngón gập lại với lực lớn để kéo vật đó, vd: cố tóm lấy áo người chạy khác • Triệu chứng: nắm tay lại, đốt ngón ngón bị tổn thương ko thể gập lại ngón • Điều trị: nẹp – splint ban đầu - Ngón tay Mallet – Mallet finger: • Cơ chế: Ngược lại với ngón tay Jersey, lực làm gấp đốt ngón mạnh (như chơi bóng chuyền,…) làm gân duỗi bị đứt • Triệu chứng: đốt ngón bị gập ngón khác duỗi hết • Điều trị: nẹp – splint ban đầu - - - Đứt chi chấn thương - Traumatically amputated digits: • Nên phẫu thuật gắn lại • Nên rửa nước muối tuyệt trùng quấn miếng vải làm ẩm nước muối đặt túi nhựa kín để giường nước đá - on a bed of ice , ko nên đặt dung dịch sát khuẩn hay cồn, nên đặt đá khô, ý ko để đơng lạnh ** Đau lưng: Thốt vị đĩa đệm - Lumbar disk herniation: • Phổ biến L4-L5 L5-S1 • Triệu chứng: • Đau mơ hồ - vague aching pain vài tháng, discogenic pain tạo ép vào dây chèn trước sống, trước xuất đau thần kinh • Đau thần kinh: thường nghiêm trọng + cảm giác: “like an electrical shock that shoots down the leg” , L4-L5 đau cạnh ngón cái, L5-S1 cạnh vài ngón chân Đau ho, hắt hơi, đại tiện (nếu đau ko trầm trọng hoạt động vấn đề ko phảo thoát vị đĩa đệm), đau khiến bn ko thể cà ko thể giữ chân gấp lạ • Straight leg-raising test: tạo đau dội • Chẩn đốn: MRI • Điều trị: • Nghỉ ngơi giường, giảm đau, vật lí trị liệu, block rễ tk vùng • Phẫu thuật: tiến triển triệu chứng thiếu hụt thần kinh neurologic deficits • Can thiệp khẩn cấp: cauda equine syndrome (cầu bàng quang, trực tràng nhũn, cảm giác tầng sinh môn) Viêm cột sống dính khớp - Ankylosing spondylitis • Nam tuổi 30-40 • Cơ chế: liên quan đến HLA B27 (Sx khác: viêm màng bồ đào, viêm ruột) • Triệu chứng: đau lưng mạn tính + cứng khớp buổi sáng (morning stiffness) + tiến triển - - - - • X quang: bamboo spine • Điều trị: chống viêm vật lí trị liệu Bệnh lí chuyển hóa ác tính - Metastatic malignancy: • Nên nghi ngờ người già + tiến triển đau lưng (chủ yếu ban đêm) + ko đỡ đau nghỉ hay thay đổi tư thể • Thường K vú phụ nữ hay K tuyến tiền liệt nam • Chẩn đốn: x quang, MRI ** Loét chân: Bàn chân ĐTĐ: • Cơ chế: ban đầu với neuropathy khơng lành microvascular disease • Điển hình: ko đau + vị trí chịu áp lực (gót chân đầu ngón chân) • Điều trị: lành với kiểm soát lượng đường máu + chăm sóc vết thương, có kho phải cắt cụt chi viêm tủy xương Loét suy đm - Ulcer from arterial insufficiency: • Càng xa tim tốt, thường đầu ngón chân • Triệu chứng: Tại chỗ: nhìn trông bẩn với vết thương nhợt nhạt, mà ko có mơ hạt Tồn thân: triệu chứng khác bệnh tắc đm: mạch, thay đổi dinh dưỡng, khập khiễng đau nghỉ ngơi • Cls: siêu âm doppler mạch, CTA cần thiết phẫu thuật tái tạo mạch, đặt sten,… Loét tĩnh mạch - Venous ulcer: • Phát triển tình trạng phù mạn tính + tăng sắc tố da nốt sần • Chỗ loét ko đau, có giường mơ hạt • Bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch viêm mơ tế bào • Cls: Duplex scan • Điều trị: hỗ trợ thể chất nhằm giữ cho tĩnh mạch trống: vớ hỗ trợ, băng lạnh, ủng Unna Phẫu thuật định khi: bóc tách tm, ghép vết loét, tiêm xơ hóa - - Loét Marjolin’s - Marjolin’s ulcer: • Là u biểu mô tb vảy da mà phát triển vết lt chân mạn tính, điển hình với lành loét lại nhiều năm, vd bỏng độ III mà tự điều trị hay dẫn lưu xoang viêm xương tủy xương • Tại chỗ: nhìn trơng bẩn, loét sâu chỗ, mô xung quanh chất thành đống • Chẩn đốn: sinh thiết • Điều trị: cắt bỏ mô diện rộng ghép da ** Đau bàn chân: Viêm cân gan chân – Plantar fasciitis: • Rất phổ biến chưa hiểu rõ, ảnh hưởng đến người già • Triệu chứng: bn béo phì với đau nhói lịng bàn chân gót chân đặt chân xuống đất, đau nặng vào buổi sáng • Cls: xquang với gai xương - bony spur vị trí đau • Lâm sàng: êm dịu, tinh tế, mặ dù gai xương ko giống nguyên nhân cho triệu chứng nhiều người ko có triệu chứng có gai xương tương tự • Điều trị: tự tiêu vài tháng - - U thần kinh Morton - Morton’s neuroma: • Là tình trạng viêm phổ biến dây thần kinh kẽ ngón chân thứ (giữa ngón ngón 4) • Ngun nhân: sử dụng giày cao gót mũi nhọn giày cowboy mà làm cho ngón chân chụm lại với • LS: phát + mềm • Điều trị: thuốc giảm đai + chọn giày hợp lí Nếu thất bại phẫu thuật Bệnh gout V U – tumor: Trẻ em người trẻ: - Các u xương ác tính nguyên phát bệnh người trẻ Biểu mức độ đau vài tháng - U xương - Osteogenic sarcoma: • U xương ác tính phổ biến • Tầm 10-25 tuổi, thường xung quanh đầu gối • Xquang: dấu sunburst – tia lóe mặt trời - U xương Ewing - Ewing sarcoma: • Phổ biến thứ • Tầm 5-15 tuổi, gần đầu xương dài • Xquang: onion skinning – vỏ củ hành Người lớn: - Phần lớn u xương ác tính người lớn chuyển hóa, từ vú phụ nữ (lytic lesion) tuyến tiền liệt nam (blastic leson) Vị trí đau thường sớm phát Xquang chẩn đốn, Ct cung cấp nhiều thơng tin, MRI nhạy - Đa u tủy xương - Multiple myeloma: • Ở người nam lớn tuổi • Triệu chứng: mệt mỏi, thiếu máu, đau khu trú • Xquang: nhiều tổn thương phá hủy xương • #: Bence-Jones protein nước tiểu, bất thường IM máu, điện di pro huyết - serum protein electrophoresis (SPEP) • Điều trị: hóa trị thalidomide - U mơ mềm - Soft tissue sarcoma: • Sự phát triển ko ngừng khối mơ mềm vài tháng • Nó di theo đừng máu phổi • Chẩn đốn: sinh thiết • Cls: MRI: để biết mức độ xâm lấn xung quanh • Điều trị: cắt bỏ diện rộng + xạ hóa trị ... Xquang với di lệch hay gập góc mở ngồi cố định - - - - - - Gãy cổ xương đốt bàn tay - Metacarpal neck fracture: • Thường gặp đốt bàn số 4, • Cơ chế: nắm đấm vào tường cứng • Sx: bàn tay sưng... tumor: Trẻ em người trẻ: - Các u xương ác tính nguyên phát bệnh người trẻ Biểu mức độ đau vài tháng - U xương - Osteogenic sarcoma: • U xương ác tính phổ biến • Tầm 1 0 -2 5 tuổi, thường xung quanh... xương quay trật khớp quay trụ trường hợp này: xương gãy cần nắm cố định ngoài, trật khớp cần cố định - Gãy xương thuyền: với tỉ lệ cao việc ko lành xương hoại tử vơ mạch • Cơ chế: ngã với bàn