KHUYẾN CÁO 2022: RUNG NHĨ

HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM PHÂN HỘI NHỊP TIM VIỆT NAM KHUYẾN CÁO CỦA PHÂN HỘI NHỊP TIM VIỆT NAM, HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM (VNHRS/VNHA) VỀ CHẨN ĐỐN & XỬ TRÍ RUNG NHĨ 2022 (TÓM TẮT) www.vnha.org.vn 63 PHÂN LO I CÁC KHUY N CÁO VÀ CÁC M C Phân lo i khuy n cáo Phân lo i khuy n cáo nh ngh a CH NG C Ý ngh a ng d ng Lo i I Ch ng c và/ho c đ ng thu n c khuy n chung cho th y bi n pháp u tr cáo ho c có ch hay th thu t có l i ích, hi u qu đ nh áp d ng Lo i II Ch ng c đ i ngh ch và/ho c quan m khác bi t v tính h u ích/hi u qu đ i v i bi n pháp u tr ho c th thu t Lo i IIa Ch ng c /quan m ng h tính Nên cân nh c h u ích/hi u qu dùng Lo i IIb Tính h u ích/hi u qu h n Có th cân qua ch ng c /quan m nh c dùng Lo i III Ch ng c ho c đ ng thu n Không đ c chung ch bi n pháp u tr khuy n cáo ho c th thu t khơng h u ích/ (Khơng dùng) hi u qu m t s tr ng h p có th gây h i Các m c đ ch ng c M c ch ng c A D li u t nhi u nghiên c u lâm sàng ng u nhiên ho c phân tích t ng h p M c ch ng c B D li u t m t nghiên c u lâm sàng ng u nhiên ho c nghiên c u l n không ng u nhiên M c ch ng c C ng thu n c a chuyên gia và/ho c nghiên c u nh , nghiên c u h i c u, nghiên c u s b B N TÓM T T KHUY N CÁO C A PHÂN H I NH P TIM VI T NAM, H I TIM M CH H C VI T NAM V CH N OÁN VÀ X TRÍ RUNG NH (2022) Tr ng ban: TS Tôn Th t Minh ng tr ng ban: GS.TS ng V n Ph c Các thành viên: GS.TS Nguy n Lân Vi t GS.TS Hu nh V n Minh PGS.TS Ph m Nguy n Vinh PGS.TS Ph m Qu c Khánh TS.BSCC Tr n V n ng PGS.TS Ph m M nh Hùng TS Phan ình Phong TS Ph m H u V n TS Ph m Tr n Linh TS Ph m Tr ng S n TS Tr n Song Giang TS Ph m Nh Hùng TS.Tr ng Quang Khanh PGS.TS Hoàng Anh Ti n BSCK2 Hoàng V n Quý BSCK1 V n B u an Ban th ký: ThS Lê Võ Kiên ThS Viên Hoàng Long ThS Tr n Tu n Vi t ThS ng Vi t Phong M CL C Trang DANH M C T L IM U CÁC THÔNG VI T T T I P CHÍNH NH NGH A VÀ CH N C OÁN RUNG NH I M LÂM SÀNG C A RUNG NH 10 PHÂN LO I, GÁNH N NG VÀ TI N TRI N C A RUNG NH 12 SÀNG L C RUNG NH 15 TH M KHÁM 19 X ÁNH GIÁ B NH NHÂN RUNG NH TRÍ RUNG NH : MƠ HÌNH TÍCH H P ABC RUNG NH TRONG M T S C BI T TR NG H P 23 73 DANH M C T VI T T T (bao g m c thu t ng vi t t t ti ng Anh ti ng Vi t) T vi t t t ACT AF AHRE CKD COPD Ti ng Anh Ti ng Vi t Activated clotting time Th i gian đơng máu ho t hóa Atrial ibrillation Rung nh Atrial high-rate episode(s) C n ho t đ ng n nh t n s nhanh (ghi nh n b nh máy t o nh p tim b i dây n c c g n tâm nh ) Chronic kidney disease B nh th n m n Chronic obstructive pulmonary disease B nh ph i t c ngh n m n tính CrCl Creatinine clearance CRT Cardiac resynchronization therapy Li u pháp tái đ ng b tim CRT-D Cardiac resynchronization therapy - Deillator Li u pháp tái đ ng b tim kèm Phá rung t đ ng CRT-P Cardiac resynchronization therapy - Pacemaker Li u pháp t o nh p tái đ ng b tim đ n thu n Computed tomography C t l p vi tính CT ng m ch M ECG Electrocardiogram EF (LVEF) Ejection Fraction (Left ventricular Ejection Fraction) EHRA ESC i n tâm đ Phân su t t ng máu th t trái European Heart Rhythm Association H i Nh p tim Châu Âu European Society of Cardiology H i Tim m ch Châu Âu H i ch ng đ ng m ch vành c p HCVC H i ch ng đ ng m ch vành m n tính HCVM INR th i creatinine International normalized ratio T s chu n hóa qu c t T vi t t t Ti ng Anh Ti ng Vi t LMWH Low Molecular Weight Heparin NOAC Non-vitamin K antagonist oral Thu c ch ng đông đ ng u ng anticoagulant không kháng Vitamin K NSAID Non-steroidal antiinlammatory drug Thu c ch ng viêm không steroid NYHA New York Heart Association H i Tim m ch New York Phân su t t ng máu th t trái PSTMTT RCT Pulmonary vein isolation Cô l p t nh m ch ph i Randomized Controlled Trial Th nghi m lâm sàng ng u nhiên có đ i ch ng Transient ischaemic attack C n thi u máu não thống qua Rung nh RN TIA Thơng liên nh TLN T nh m ch TM TTR Time in therapeutic range Th i gian kho ng u tr UFH Unfractionated Heparin Heparin không phân đo n CMC Thu c c ch men chuy n d ng Angiotensin CTT Thu c c ch th th c a AT1 c a Angiotensin II VKA VNHA VNHRS ng phân t th p Phân su t t ng máu PSTM PVI Heparin tr ng l Vitamin K antagonist Thu c kháng đông lo i kháng Vitamin K Vietnam Heart Association H i Tim m ch Vi t Nam Vietnam Heart Rhythm Society Phân h i Nh p tim Vi t Nam XHNS Xu t huy t n i s YTNC Y u t nguy c L IM U Rung nh (RN) r i lo n nh p tim r t th ng g p, gánh n ng l n gây b nh t t t vong đ i v i c h th ng y t toàn c u có Vi t Nam RN b nh lý ph c t p đòi h i ti p c n toàn di n đa chuyên khoa c ng nh s h p tác ch đ ng, tích c c gi a ng i b nh ng i th y thu c Ch m sóc hi u qu b nh nhân rung nh th c hành lâm sàng hi n m t thách th c l n nh ng c ng yêu c u thi t y u c a t t c h th ng y t qu c gia khu v c T i Vi t Nam, rung nh liên quan đ n m t s b nh van tim h u th p, b nh tim b m sinh có xu h ng gi m d n so v i tr c đây, đó, ngày g p nhi u nh ng tr ng h p rung nh liên quan đ n b nh tim m ch x v a q trình già hóa dân s t ng t nh mơ hình b nh t t n c phát tri n N m 2016, Phân h i Nh p tim Vi t Nam (VNHRS) H i Tim m ch Vi t Nam (VNHA) xu t b n khuy n cáo v rung nh nh m t h ng d n chuyên môn áp d ng ph m vi c n c T đ n nay, có r t nhi u ti n b m i v ch n đốn x trí rung nh v i nhi u b ng ch ng khoa h c đ s m i đ c công b th gi i c ng nh n c Khuy n cáo v ch n đốn x trí rung nh 2022 c a VNHRS/VNHA s ti p n i tinh th n khuy n cáo 2016 v i nhi u m b sung, c p nh t M c đích khuy n cáo nh m c i thi n vi c ch m sóc b nh nhân RN m t cách có h th ng, nâng cao giá tr ng i b nh c i thi n k t c c B n tóm t t khuy n cáo (pocket guidelines) đ c phát hành v i b n toàn v n nh m t o thu n l i cho vi c tra c u tham kh o c a th y thu c th c hành lâm sàng Các b n n t c a khuy n cáo (d i d ng PDF) s n có website c a H i Tim m ch h c Vi t Nam vnha.org.vn CÁC THÔNG th I P CHÍNH Ch n đốn RN c n đ c xác nh n n tâm đ 12 chuy n đ o thông ng ho c b n ghi n tim chuy n đ o kéo dài ≥ 30 giây Phân tích đ c m RN theo c u trúc, bao g m y u t nguy c , m c đ tri u ch ng, gánh n ng rung nh theo th i gian, c ch t RN giúp c i thi n u tr cá th hóa cho b nh nhân RN Các thi t b công ngh m i giúp sàng l c phát hi n RN nh thi t b c y ghép, thi t b đeo đ c giúp c i thi n đáng k kh n ng ch n đoán RN b nh nhân có nguy c Tuy nhiên phác đ qu n lý phù h p d a công c v n ch a hoàn thi n Qu n lý toàn di n b nh nhân RN r t quan tr ng c i thi n k t c c Trong trình đ a quy t đ nh x ý ki n l a ch n c a ng đ c báo cáo t i b nh trí RN c n cân nh c ánh giá m t cách h th ng k t c c phía b nh nhân có vai trị quan tr ng l ng giá k t qu u tr Mơ hình ABC giúp qu n lý tồn di n rung nh n y t chuyên khoa khác ánh giá nguy c huy t kh i - t c m ch lâm sàng b ng thang m CHA2DS2-VASc b c đ u tiên d phòng huy t kh i – t c m ch c a b nh nhân RN Trên b nh nhân RN c n dùng ch ng đơng đ ng u ng đ d phịng đ t qu , u tiên s d ng NOAC h n VKA n u khơng có ch ng ch đ nh ánh giá nguy c xu t huy t b ng thang m nguy c (ví d HAS-BLED) giúp xác đ nh y u t nguy c xu t huy t thay đ i không thay đ i đ c b nh nhân RN 10 Nguy c xu t huy t cao không ph i ch ng ch đ nh c a u tr ch ng đơng Thay vào c n gi i quy t y u t nguy c xu t huy t thay đ i đ có k ho ch tái khám s m th c, ng xuyên h n v i nh ng b nh nhân có nguy c xu t huy t cao 11 tr Ki m soát t n s th t m t chi n l c u tr RN, nhi u ng h p đ đ c i thi n tri u ch ng liên quan RN 12 Ch đ nh c a ki m soát nh p b ng chuy n nh p, dùng thu c ch ng lo n nh p và/ho c tri t đ t qua đ ng ng thông nh m gi m tri u ch ng liên quan đ n RN c i thi n ch t l ng cu c s ng 13 Khi quy t đ nh dùng thu c ch ng lo n nh p lâu dài c n cân b ng gi a gánh n ng tri u ch ng v i tác d ng khơng mong mu n ho c có h i c a thu c (đ c bi t nguy c gây lo n nh p khác), tác d ng ph tim l a ch n c a b nh nhân 14 Tri t đ t RN qua đ ng ng thông ph ng a RN tái phát Khi đ RN qua đ 15 ng pháp có hi u qu cao ng n c th c hi n b i th thu t viên có kinh nghi m, tri t đ t ng ng thông an toàn hi u qu h n so v i thu c ch ng lo n nh p Các y u t tái phát RN c n đ c đánh giá cân nh c đ a quy t đ nh can thi p cho b nh nhân b nh nhân RN có phân su t t ng máu th t trái bình th 16 đ ng ng thông không làm gi m t vong hay đ t qu b nh c tim nh p nhanh, tri t đ t qua đ lo n ch c n ng th t trái đa s tr 17 Gi m cân n ng tr ng, tri t đ t qua b nh nhân RN có ng ng thông giúp đ o ng cr i ng h p ng h p th a cân, qu n lý ch t ch y u t nguy c , tránh y u t kh i kích RN giúp c i thi n kh n ng ki m sốt nh p 18 Xác đ nh, x trí y u t nguy c b nh đ ng m c m t ph n quan tr ng u tr RN 19 V i b nh nhân RN có h i ch ng m ch vành c p (HCVC) đ thi p c can M vành qua da không bi n ch ng, nên cân nh c d ng s m aspirin chuy n sang chi n l c kháng ti u c u hai thu c g m m t ch ng đông đ ng u ng m t thu c c ch P2Y12 20 B nh nhân ti n tri n thành RN lâm sàng c n đ c theo dõi th ng xuyên đ phát hi n s có m t c ng nh thay đ i c a nguy c huy t kh i - t c m ch (t c thay đ i m CHA2DS2-VASc) b nh nhân có AHRE dài (đ c bi t > 24 gi ) m CHA2DS2-VASc cao, cân nh c dùng ch ng đông đ n u mang l i l i ích lâm sàng t ng th , sau gi i thích đ ng u ng c đ ng thu n t b nh nhân NH NGH A VÀ CH N 1.1 nh ngh a B ng OÁN RUNG NH nh ngh a rung nh nh ngh a Rung nh Là m t r i lo n nh p nhanh th t v i ho t đ ng n h n lo n t i tâm nh , d n t i co bóp tâm nh khơng hi u qu Các đ c m n tâm đ c a RN: • Kho ng R-R khơng đ u hay lo n nh p hồn tồn (n u v n cịn d n truy n nh th t) • Khơng có hình thái sóng P l p l i rõ ràng, • Ho t đ ng nh khơng đ u Các thu t ng dùng RN lâm Là RN có ho c khơng tri u ch ng đ c ghi nh n n sàng tâm đ b m t ch n đoán RN lâm sàng c n b n ghi n tâm đ 12 chuy n đ o tiêu chu n ho c b ng ghi n tâm đ chuy n đ o nh t 30 giây C n ho t đ ng n nh t ns nhanh (AHRE), RN d i lâm sàng Là tr ng h p khơng có tri u ch ng liên quan t i RN RN lâm sàng CH A t ng đ c ghi nh n (khơng có b n n tâm đ b m t ghi đ c RN) AHRE (C n ho t đ ng n nh t n s nhanh) – Là s ki n đ c ghi nh n b ng thi t b n t c y ghép tim có kh n ng t đ ng theo dõi l u tr ho t đ ng n tâm nh thông qua n c c đ t t i tâm nh AHRE đ c ch n đoán d a theo tiêu chu n có s n ho c cài đ t c a thi t b , nhiên c n ki m tra k t ng b n ghi c th đ lo i tr nhi u/d ng tính gi RN d i lâm sàng bao g m c n AHRE đ c xác nh n RN, cu ng nh ; ho c c n nhanh nh /RN ghi nh n qua thi t b theo dõi c y ghép/đeo đ c xác nh n b ng hình nh n đ tim ho c b n ghi n tâm đ 6.3.2.4 tháo đ ng Bên c nh y u t nguy c chung (nh t ng huy t áp béo phì), đái tháo đ ng y u t đ c l p gây RN, đ c bi t ng i tr Các c n RN th m l ng th ng đ c thúc đ y b ng r i lo n th n kinh t đ ng, v y nên ti n hành sàng l c nguy c RN cho b nh nhân đái tháo đ ng T l RN b nh nhân đái tháo đ ng cao h n ng i khơng b đái tháo đ ng nh t l n, t l c ng t ng lên v i m c đ tr m tr ng c a bi n ch ng vi m ch (b nh võng m c, b nh th n) tháo đ ng type đ u y u t nguy c gây đ t qu Ki m soát đ ng máu ch t ch không nh h ng đ n t l kh i phát RN, nhiên metformin pioglitazone có th giúp gi m nguy c RN v lâu dài b nh nhân đái tháo đ ng 6.3.2.5 Ng ng th ng Ng ng th ng r i lo n nh p th liên quan gi c ng ph bi n nh t, r t th ng g p b nh nhân RN, suy tim, t ng huy t áp liên quan t i t ng t l t vong c ng nh bi n c tim m ch Th áp l c d ng liên t c (CPAP) bi n pháp u tr ng ng th t c ngh n ng , có th làm gi m tác đ ng c a b nh lên tái phát RN Có th làm th m dị ch n đốn ng ng th t c ngh n ng b nh nhân RN có tri u ch ng tr c b t đ u u tr ki m soát nh p nh m gi m đ t tái phát RN B ng 27 Khuy n cáo v can thi p l i s ng, ki m soát y u t nguy c b nh đ ng m c b nh nhân RN Khuy n cáo Xác đ nh x trí y u t nguy c b nh đ ng m c m t thành t u tr b nh nhân RN 72 M c C pđ khuy n b ng cáo ch ng I B M c C pđ khuy n b ng cáo ch ng Khuy n cáo i u ch nh l i s ng không lành m nh u tr tình tr ng b nh đ ng m c giúp gi m gánh n ng m c đ tri u ch ng RN I B Khuy n cáo sàng l c kh n ng m c RN b nh nhân t ng huy t áp I B T p trung ki m soát t t huy t áp b nh nhân RN b t ng huy t áp giúp gi m tái phát RN c ng nh nguy c đ t qu xu t huy t I B b nh nhân béo phì m c RN, gi m cân k t h p ki m soát y u t nguy c giúp gi m nguy c RN xu t hi n, ti n tri n, tái phát c ng nh gi m tri u ch ng c a RN IIa B V n đ ng th l c giúp ng n ng a RN xu t hi n tái phát, tr v n đ ng s c b n m c có th thúc đ y RN IIa C Cân nh c sàng l c kh n ng m c RN nhân ng ng th ng có t c ngh n IIa C IIb C b nh Cân nh c ki m soát t i u ng ng th ng t c ngh n đ gi m nguy c RN xu t hi n, ti n tri n, tái phát gi m tri u ch ng RN RUNG NH TRONG M T S TR NG H P C BI T 7.1 Rung nh b nh nhân có r i lo n huy t đ ng R i lo n huy t đ ng c p tính (m t ý th c, phù ph i c p, thi u máu c tim ti n tri n, t t huy t áp có tri u ch ng ho c shock tim) b nh nhân RN có đáp ng t n s th t cao c n đ c can thi p s m nh ng b nh nhân có r i lo n huy t đ ng n ng ph i shock n chuy n nh p dùng thu c ch ng đông s m nh t có th 73 nh ng b nh nhân nguy k ch có suy gi m ch c n ng tâm thu th t trái n ng, RN th ng đ c kh i kích b i tr ng l c giao c m t ng, thu c v n m ch, thu c t ng co bóp v y ki m sốt nh p th ng th t b i Trên nh ng b nh nhân xác đ nh, x trí y u t thúc đ y ki m sốt tình tr ng n n c a b nh nhân r t quan tr ng Ch n beta đ c u tiên dùng đ ki m soát t n s th t h n digoxin có tác d ng tình hu ng g ng s c, t ng tr ng l c giao c m h n ngh ng i Digoxin c ng hi u qu tr ng l c giao c m t ng nh ng b nh nhân Do u tr th ng quy th ng không hi u qu dung n p kém, luôn ph i s n sàng shock n chuy n nh p, k c tr c th bi n pháp khác Có th truy n amiodarone t nh m ch đ ki m soát t n s th t (có th giúp chuy n nh p v xoang) kèm shock n chuy n nh p ho c không C n l u ý, truy n amiodarone t nh m ch có th góp ph n gây t t huy t áp B ng 28 Khuy n cáo v x trí RN b nh nhân r i lo n huy t đ ng Khuy n cáo M c C pđ khuy n b ng cáo ch ng Shock n chuy n nh p c p c u b nh nhân RN có r i lo n huy t đ ng c p ho c ti n tri n x u I B Có th truy n amiodarone t nh m ch b nh nhân RN có r i lo n huy t đ ng đ ki m soát t n s th t c p IIb B 7.2 H i ch ng M vành c p, can thi p M vành qua da h i ch ng M vành m n tính b nh nhân RN T l RN h i ch ng M vành c p (HCVC) kho ng 2-23%, 74 nguy c xu t hi n RN m i t ng 60-77% b nh nhân nh i máu c tim c p B n thân RN c ng liên quan t i t ng nguy c nh i máu c tim ST chênh lên (STEMI) ho c ST khơng chênh lên (NSTEMI) x trí t i u, c n tham kh o thêm khuy n cáo liên quan đ n h i ch ng m ch vành c p m n tính B ng 29 Khuy n cáo b nh nhân RN có HCVC, can thi p M vành qua da ho c HCVM M c C pđ Khuy n cáo chung cho b nh nhân RN có ch khuy n b ng đ nh dùng li u pháp kháng ti u c u ph i h p cáo ch ng b nh nhân có u ki n dùng NOAC, khuy n cáo ph i h p NOACa thay VKA v i thu c kháng ti u c u I A b nh nhân có nguy c xu t huy t cao (HASBLED ≥ 3), cân nh c dùng rivaroxaban 15 mg x l n/ngày đ ng u ng thay cho li u 20 mg x l n/ngày ph i h p v i kháng ti u c u đ n ho c kép đ gi m nguy c xu t huy t IIa B b nh nhân có nguy c xu t huy t cao (HASBLED ≥ 3), cân nh c dùng dabigatran 110 mg x l n/ngày thay 150 mg x l n/ngày ph i h p v i kháng ti u c u đ n ho c kép đ gi m nguy c xu t huy t IIa B b nh nhân RN có ch đ nh dùng VKA ph i h p thu c kháng ti u c u, c n u ch nh c n th n li u thu c đ trì INR m c tiêu 2.0 – 2.5 TTR > 70% IIa B Khuy n cáo v b nh nhân RN có HCVC 75 M c C pđ Khuy n cáo chung cho b nh nhân RN có ch khuy n b ng đ nh dùng li u pháp kháng ti u c u ph i h p cáo ch ng b nh nhân RN có HCVC sau m t can thi p M vành qua da không bi n c , khuy n cáo d ng s m aspirin (≤ tu n) dùng phác đ thu c g m thu c ch ng đông đ ng u ng thu c kháng P2Y12 ( u tiên clopidogrel) t i đa 12 tháng n u nguy c huy t kh i stentb th p ho c lo ng i v xu t huy tc cao h n huy t kh i stentb, b t k lo i stent s d ng I A Có th dùng phác đ thu c (aspirin, clopidogrel m t thu c ch ng đôngd) dài h n tu n sau HCVC n u nguy c huy t kh i stentb cao h n nguy c xu t huy tc T ng th i gian trì (≤ tháng) tùy theo nguy c c th ph i xác đ nh rõ ràng tr c cho b nh nhân xu t vi n IIa C Khuy n cáo b nh nhân RN có HCVM đ c can thi p M vành Sau m t can thi p M vành qua da không bi n c , khuy n cáo d ng s m aspirin (≤ tu n) dùng phác đ thu c g m thu c ch ng đông đ ng u ng thu c kháng P2Y12 ( u tiên clopidogrel) t i đa tháng n u nguy c huy t kh i stentb th p ho c lo ng i v xu t huy tc cao h n huy t kh i stentb, b t k lo i stent s d ng I A Có th dùng phác đ thu c (aspirin, clopidogrel m t thu c ch ng đôngd) dài h n tu n sau HCVC n u nguy c huy t kh i stentb cao h n nguy c xu t huy tc T ng th i gian trì (≤ tháng) tùy theo nguy c c th ph i xác đ nh rõ ràng tr c cho b nh nhân xu t vi n IIa C 76 a Xem tóm t t v đ c tính t ng thu c, cách gi m li u ch ng ch đ nh b nh nhân b nh th n m n, cân n ng < 60 kg, tu i > 75-80, và/ho c có t b Nguy c ng tác thu c huy t kh i stent bao g m: (i) nguy c xu t hi n huy t kh i (ii) nguy c t vong n u huy t kh i xu t hi n Nguy c huy t kh i ho c t vong huy t kh i có th liên quan t i đ c m v gi i ph u m ch vành, k thu t ho c tình tr ng lâm sàng Các y u t nguy c v i HCVM bao g m: đ t stent thân chung vành trái ho c nhánh M vành nh t cịn thơng, th stent không t i u, chi u dài stent > 60 mm, đái tháo đ th M ng ch chia đôi v i stent đ ng, b nh th n m n, t n c đ t, can thi p đo n t c hoàn toàn m n tính, ti n s huy t kh i stent c dùng kháng ti u c u đ y đ c Nguy c xu t huy t b nh nhân RN có th đ c đánh giá qua thang m HAS-BLED, giúp ta l u ý đ n y u t nguy c ch y máu có th u ch nh đ c nđ c Nh ng b nh nhân nguy c cao (≥ m) c tái khám s m th ng xuyên h n Nguy c xu t huy t r t bi n đ ng, v y n u ch t p trung đ n thu n vào y u t nguy c có th u ch nh đ c khơng đ y đ b ng chi n l c đánh giá nguy c toàn di n d Trong phác đ thu c, có th dùng dabigatran 110 mg x l n/ ngày thay hàm l ng 150 mg 77 Hình 17 Quản lý bệnh nhân RN HCVC/can thiệp ĐM vành sau thủ thuật (mũi tên đầy đủ chiến lược mặc định, mũi tên màu nhạt dần/ nét đứt thay đổi tùy theo nguy tắc mạch/xuất huyết bệnh nhân cụ thể) 78 7.3 t qu não c p xu t huy t n i s b nh nhân rung nh 7.3.1 B nh nhân rung nh có nh i máu não c p ho c thi u máu não thoáng qua (TIA) B nh nhân dùng VKA có INR < 1,7 v n đ u ki n tiêu huy t kh i n u có ch đ nh v chuyên khoa th n kinh (lâm sàng phù h p, v n c a s th i gian u tr , xu t huy t não chuy n d ng) V i b nh nhân dùng NOAC, đánh giá m c đ ch ng đông qua th i gian aPTT ho c TT (v i dabigatran), m c đ anti-Xa (v i thu c c ch y u t Xa) C n khai thác xác th i m dùng li u NOAC cu i n u có th (tiêu huy t kh i có th an toàn n u li u cu i u ng ≥ 48 gi ch c n ng th n bình th ng) N u b nh nhân đ c ch ng đông đ y đ , không nên dùng thu c tiêu huy t kh i nguy c xu t huy t, thay vào cân nh c can thi p n i m ch V i b nh nhân dùng dabigatran có th tiêu huy t kh i sau trung hòa tác d ng thu c b ng idarucizumab D phòng th phát đ t qu /t c m ch h th ng b nh nhân RN v a b nh i máu não c p ho c TIA bao g m d phòng đ t qu tái phát s m (trong vòng tu n) d phịng lâu dài sau Trên quan m tim m ch, ch ng đông đ ng u ng c n đ c kh i đ ng (l i) s m t t tình tr ng th n kinh cho phép (đa ph n vòng tu n đ u) C n ph i h p gi a đa chuyên khoa bao g m chuyên gia đ t qu , bác s tim m ch b nh nhân 7.3.2 t qu vô c n/đ t qu không rõ ngu n g c huy t kh i D li u m i nh t không ng h dùng ch ng đông đ ng u ng th ng quy b nh nhân nh i máu não c p không rõ c n nguyên ho c khơng tìm th y ngu n g c huy t kh i mà ch a ghi nh n RN Tuy v y phân tích d i nhóm t hai th nghi m cho th y m t s đ i t ng (tu i ≥ 75, suy th n, giãn l n nh trái) có th h ng l i t 79 dùng ch ng đông, nhiên c n thêm d li u đ xác đ nh chi n l c s d ng NOAC t i u b nh nhân b đ t qu vơ c n Có th dùng thang m lâm sàng (ví d thang m C2HEST bao g m y u t : COPD/b nh M vành tính m, t ng huy t áp tính m, tu i ≥ 75 tính m, suy tim tính m, c ng giáp tính m) đ xác đ nh b nh nhân nguy c RN cao đ xu t theo dõi nh p tim kéo dài B ng 30 Khuy n cáo v sàng l c RN b nh nhân đ t qu não vô c n Khuy n cáo M c C pđ khuy n b ng cáo ch ng b nh nhân đ t qu não c p ho c TIA khơng có ti n s RN, khuy n cáo theo dõi n tâm đ ng n h n nh t 24 gi đ u, sau theo dõi kéo dài liên t c nh t 72 gi có th I B m t s a b nh nhân đ t qu khơng có ti n s RN, ngồi n tâm đ có th s d ng thi t b theo dõi n tim kéo dài không xâm l n ho c c y ghép đ phát hi n RN IIa B a Không ph i m i b nh nhân đ t qu đ u h ng l i t theo dõi n tim kéo dài Nên ch đ nh theo dõi b nh nhân có nguy c RN cao (tu i cao, y u t nguy c tim m ch ho c b nh đ ng m c t ng x ng, ch s v tái c u trúc nh trái, m C2HEST cao, v.v ) ho c b nh nhân b đ t qu vơ c n đ t qu có đ c m g i ý huy t kh i 80 7.3.3 X trí b nh nhân có RN sau xu t huy t n i s Quy t đ nh kh i đ ng (l i) ch ng đông b nh nhân RN sau xu t huy t não c n đ c th c hi n d a vào s ph i h p h i ch n bên g m bác s tim m ch, chuyên gia đ t qu , bác s ph u thu t th n kinh, b nh nhân gia đình/ng i ch m sóc Sau m t xu t huy t n i s c p (g m ch y máu d i màng c ng, màng c ng, d i nh n não) có th s d ng ch ng đơng sau cân nh c k l i ích, nguy c k t qu th m dị hình nh não Xu t huy t n i s liên quan đ n ch ng đông đ c bi t cao b nh nhân Châu Á So v i VKA, s d ng NOAC b nh nhân ch a có ti n s xu t huy t n i s giúp gi m 50% nguy c g p bi n ch ng Tuy nhiên kích th c vùng xu t huy t k t c c bi n ch ng x y t ng đ ng gi a NOAC VKA Do nên u tiên NOAC b nh nhân RN sau xu t huy t n i s m c dù ch a có th nghi m lâm sàng ng u nhiên ch ng minh cho ch đ nh Th i m t i u đ b t đ u ch ng đông sau xu t huy t n i s ch a rõ ràng, nh ng nên trì hỗn qua pha c p (th ng nh t tu n) b nh nhân RN có nguy c xu t huy t n i s r t cao có th cân nh c bít ti u nh trái 81 B ng 31 Khuy n cáo d phòng đ t qu sau TBMN Khuy n cáo v d phòng đ t qu th phát b nh nhân RN sau nh i máu não c p M c C pđ khuy n b ng cáo ch ng b nh nhân RN có nh i máu não ho c TIA, khuy n cáo dùng ch ng đơng đ ng u ng lâu dài đ d phịng th phát đ t qu n u khơng có ch ng ch đ nh t đ i v i ch ng đông, u tiên dùng NOAC h n VKA n u có th I A b nh nhân RN có nh i máu não c p, khơng khuy n cáo dùng ch ng đông r t s m (< 48 gi ) v i heparin không phân đo n, heparin tr ng l ng phân t th p ho c VKA III B Khuy n cáo v d xu t huy t n i s phòng đ t qu b nh nhân RN sau b nh nhân RN có nguy c nh i máu não cao, kh i đ ng (l i) ch ng đông đ ng u ng ( u tiên NOAC n u có th ) c n h i ch n v i bác s th n kinh/đ t qu sau: • Xu t huy t n i s ch n th ng • Xu t huy t n i s t phát (g m ch y máu d i màng c ng, màng c ng, xu t huy t não) sau cân nh c k l i ích nguy c a IIa C c L i ích t ng th th ng l n h n b nh nhân ch y máu sâu não ho c khơng có b ng ch ng hình nh c a b nh amyloid m ch máu não ho c vi xu t huy t 82 Hình 18 Khởi động (lại) chống đông sau xuất huyết nội sọ 7.4 Xu t huy t xu t hi n dùng thu c ch ng đông B ng 32 Khuy n cáo v x lý xu t huy t xu t hi n dùng ch ng đông đ ng u ng Khuy n cáo M c C pđ khuy n b ng cáo ch ng Khuy n cáo b nh nhân RN có xu t huy t ti n tri n n ng: Ng ng ch ng đông t i c m máu nguyên nhân xu t huy t đ c gi i quy t, Nhanh chóng th c hi n can thi p ch n đốn u tr ngun nhân, v trí ch y máu I C Có th dùng ph c h p cô đ c y u t prothrombin b nh nhân RN dùng VKA có bi n ch ng ch y máu nghiêm tr ng IIa C 83 84 Hình 19 Xử trí xuất huyết xuất bệnh nhân dùng thuốc chống đông HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM PHÂN HỘI NHỊP TIM VIỆT NAM Tất nội dung khuyên cáo Hội Tim mạch học Việt Nam xây dựng dựa sở khoa học khách quan không bị ảnh hưởng chi phối từ bên Hội Tim mạch học Việt Nam trân trọng cảm ơn đơn vị, tổ chức sau hỗ trợ cho việc xây dựng hồn thành khuyến cáo khn khổ quỹ hỗ trợ đào tạo không ràng buộc: HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM Địa chỉ: 78 đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội Tel: (84-24) 8688 488 Fax: (84-24) 8688 488 Email: info@vnha.org.vn Website: www.vnha.org.vn HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM PHÂN HỘI NHỊP TIM VIỆT NAM Địa chỉ: 78 đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội Tel: (84-24) 8688 488 Fax: (84-24) 8688 488 Email: info@vnha.org.vn Website: www.vnha.org.vn 36