BỆNH án và CASE lâm SÀNG KHOA hô hấp

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI Bộ môn Y học sở BỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNG KHOA HƠ HẤP Nhóm Tổ 7-A3K75 Nhóm sinh viên: Vũ Thị Quỳnh Anh Nguyễn Kim Chi Phạm Thị Gia Huệ HÀ NỘI-2022 Contents Bộ môn Y học sở Nhóm sinh viên: I HÀNH CHÍNH .3 II HỎI BỆNH Lý vào viện Bệnh sử: .3 Bệnh tình tại: Tiều sử .3 III Khám bệnh: .4 Toàn thân: Khám quan IV CÁC XÉT NGHIỆM XÉT NGHIỆM ( 15/11/2022) .5 1.1 SINH HÓA 1.2 HUYẾT HỌC 1.3 DỊCH CHỌC DÒ 1.4 TẾ BÀO DỊCH (bằng máy phân tích huyết học) .6 1.5 SIÊU ÂM Ổ BỤNG (GAN MẬT, TỤY, LÁCH, THẬN, BÀNG QUANG) .6 1.6 CHỤP CT LỒNG NGỰC V.Theo dõi, điều trị .7 Ngày (15/11/2022) Ngày ( 16/11/2022 ) Ngày (17/11/2022 ) Ngày (18/11/2022 ) Case lâm sàng 10 I HÀNH CHÍNH Họ tên: LÊ KHÁNH LINH Tuổi: 23 tuổi Giới tính: nữ Nghê nghiệp: khác Dân tộc: kinh Quốc tịch: Việt Nam Chỗ ở: xã Hùng Quan, huyện Đoan Hùng, tỉnh Phú Thọ Họ, tên địa liên lạc: Chú: Lê Văn Tuấn Điện thoại: 0989467268 10.Ngày vào bệnh: 17 45 phút, ngày 15 tháng 11 năm 2022 11.Số bệnh án: 220252590 II HỎI BỆNH Lý vào viện Ho, sốt đau ngực phải Bệnh sử: Bệnh diễn biến ngày nay, bệnh nhân đột ngột xuất ho kèm theo đau ngực phải, tăng dần, khó thở thì, tăng lên gắng sức, đau ngực tăng lên hít sâu nằm nghiêm trái, sốt nhiệt dộ cao 39 độ, cơn, sốt run, mệt mỏi, ăn Bệnh tình tại: Sau ngày vào viện: - Bệnh nhân tỉnh Đau bụng nhiều Nôn buồn nơn Tim Khó thở thở chậm Phổi thơng khí giảm bên trái Tiều sử - Tiền sử cá nhân: chưa phát bất thường - Tiền sử gia đình: chưa phát bất thường - Thói quen sinh hoạt bệnh nhân, điều kiện sống kinh tế tinh thần: chưa phát bất thường III Khám bệnh: Tồn thân: - Tình trạng ý thức: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng: Trung bình - Da, niêm mạc hồng - Khơng phù, không xuất huyết da - Không thấy hạch ngoại biên - Sốt nóng, nhiệt độ: - Tim đều, Tần số: 107ck/phút, - SpO2: 100% - Huyết áp: 110/70 Khám quan 1.1Hơ hấp - Phổi thơng khí giảm bên phải - Khó thở - Ho 1.2Tuần hồn - Tim đều, mạch rõ - Chưa nghe thấy tiếng tim bệnh lý bất thường, T1 T2 rõ 1.3Tiêu hóa - Ăn uống - Nơn buồn nơn - Bụng mềm, không chướng, ấn không đau - Gan, lách không sờ thấy 1.4Thận –tiết niệu: - Số lượng, màu sắc nước tiểu bình thường - Chạm thận, bấp bênh thận âm tính - Các điểm niệu quản ấn không đau 1.5Thần kinh: - Bệnh nhân tỉnh táo - Khơng có dấu thần kinh khu trú 1.6Cơ – xương – khớp: - Không teo - Xương không biến dạng - Khớp cử động giới hạn bình thường 1.7Các bất thường quan khác: Chưa phát bất thường IV CÁC XÉT NGHIỆM XÉT NGHIỆM ( 15/11/2022) 1.1 SINH HÓA TÊN XÉT NGHIỆM XÉT NGHIỆM SINH HÓA Điện giải đồ (Na, K, Cl) [Máu] Định lượng Cretinin (máu) Định lượng CRP Định lượng Glucose [Máu] Định lượng Ure [Máu] Đo hoạt độ ALT(GPT) [Máu] Đo hoạt độ AST(GOT) [Máu] Điện giải đồ (Na, K, Cl) [Máu] Na K Cl KẾT QUẢ BÌNH THƯỜNG ĐƠN VỊ 74 144.3 4.72 2.9 12 18.2 53-100 BN bị tràn dịch màng phổi gây biến chứng sau: => Biến dạng lồng ngực => Xẹp phổi: chèn ép xẹp nhu mô phổi Câu 5: BN được chẩn đoán:Viêm phổi – TDMP P điều trị thuốc Với vai trò người dược sĩ, bạn cần tư vấn cho BN chế độ ăn sinh hoạt nào? * Chế độ ăn: - Nên ăn:  Ăn nhiều rau xanh hoa quả, ngũ cốc nguyên hạt,  Ăn gừng, tỏi, nghệ: giúp kháng viêm, sát trùng đường hô hấp khơng nên ăn nhiều q gây nóng - Không nên:  Thịt đỏ, thực phẩm nhiều dầu mỡ: làm tình trạng viêm trầm trọng  Chất kích thích: rượu, bia đặc biệt thuốc * Sinh hoạt: - BN giữ ấm cho thể - đặc biệt vào thời tiết chuyển mùa dễ gây bệnh - Vệ sinh hầu họng, mũi miệng thường xuyên nước muối sinh lí nhằm loại bỏ vi khuẩn diện - Mang trang, hạn chế tiếp xúc với người bệnh, đặc biệt người mắc bệnh lây qua đường hơ hấp,… - Thường xuyên rửa tay với nước xà phòng có tác dụng diệt khuẩn, đặc biệt từ bên trở nhà  ... 0989467268 10.Ngày vào bệnh: 17 45 phút, ngày 15 tháng 11 năm 2022 11.Số bệnh án: 220252590 II HỎI BỆNH Lý vào viện Ho, sốt đau ngực phải Bệnh sử: Bệnh diễn biến ngày nay, bệnh nhân đột ngột... bất thường Dựa vào kết chụp CT TCLS trên, Bạn chẩn đoán phân biệt viêm phổi với bệnh: a Viêm đường hô hấp b COPD Trả lời a Phân biệt với Viêm đường hô hấp trên: Viêm đường hô hấp - Thường gặp... đoán Viêm phế quản cấp điều trị kháng sinh đỡ,sau khoảng ngày bệnh nhân khó thở nhiều, mệt mỏi, sốt Vào viện ĐK Sóc Sơn chụp xquang chẩn đoán Viêm phổi – TDMP P Chuyển BN lên BM điều trị vào