BỆNH án GIAO BAN BỆNH VIỆN TRƯỜNG đại học y dược HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ BỘ MÔN UNG BƯỚU - - BỆNH ÁN GIAO BAN BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ Danh sách sinh viên - Lớp YHCT4 NGUYỄN THỊ HỒNG NHUNG TRẦN THỊ HẰNG NGA NGUYỄN THỊ TƯ VÕ THỊ PHƯƠNG DUNG TRẦN THỤY NGỌC CHÂU NGUYỄN THỊ MINH THI TRẦN VĂN HẢI I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: TRẦN MINH LẮM Giới : Nam Tuổi : 77 Địa : Thuận An, Phú Vang, Thừa Thiên Huế Nghề nghiệp : Già Ngày vào viện : 11h05 ngày 19 tháng năm 2020 Ngày vào khoa : 10h10 ngày 25 tháng năm 2020 Ngày làm bệnh án : 20h30 ngày 26 tháng năm 2020 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau bụng vùng quanh rốn Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân đau bụng quanh rốn (cường độ đau 3/10), đau không lan, kéo dài khoảng phút, – cơn/ngày, khơng có tư giảm đau, kèm mệt mỏi, không buồn nôn, không nôn không kèm sốt Trong thời gian bệnh nhân chưa điều trị Bệnh nhân lo lắng nên khám bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế vào ngày 19/05 Ở bệnh nhân làm xét nghiệm chẩn đoán sau bác sĩ hội chẩn chẩn đốn Theo dõi ung thư gan/Tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến nên chuyển vào khoa Ung Bướu bệnh viện ĐH Y Dược Huế để tiếp nhận điều trị * Ghi nhận lúc vào viện: - Mạch: 80 lần/phút - -Bệnh xúc tốt Nhiệttỉnh, độ: tiếp 37 oC - -Thể trạng Huyết áp:gầy 110/70 mmHg - -Ăn uống tạm Nhịp thở: 19 lần/phút - -Hạch Cân ngoại nặng: biên 44,5 (-) kg - -Bụng mềm, Chiều cao: không 150 cmđau - -Đại tiểu tiện bình thường BMI : 19,78 kg/m2 - Tiểu khó • Chẩn đốn lúc vào viện: Theo dõi HCC/Phì đại tiền liệt tuyến • Cận lâm sàng định: CTM, HBsAg, anti HCV, sinh hóa máu, nội soi dày – thực quản, điện giải đồ, Xquang phổi III TIỀN SỬ: Bản thân: - Không có tiền sử dị ứng thuốc - Khơng có tiền sử hóa trị, xạ trị - Hút thuốc 40 gói.năm - Uống rượu 80g/ngày vịng 40 năm - Chưa phát tiền sử viêm gan B,C - Cắt túi mật năm 2019 - Không ăn lạc, đậu phộng, gạo ẩm mốc Gia đình: - Trong gia đình chưa phát có bệnh lý liên quan đến gan - Chưa rõ tiền sử nhiễm viêm gan B, C IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da hồng, kết mạc mắt vàng nhạt - Thể trạng bình thường, sụt cân (1kg/tháng) - Mệt mỏi, chán ăn, ăn - Không phù, không xuất huyết da Mạch: 94 lần/ phút Nhiệt: 37 oC Huyết Áp: 130/65mmHg TST: 18 lần /phút Nặng: 44.5 kg Cao: 150 cm Bmi: BMI: 19,7 kg/m2 - Khơng có nốt giãn mạch, khơng có tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn - Không sờ thấy hạch cổ, hạch nách - Sờ thấy hạch thượng địn, mềm, di động, kích thước 1x1cm Cơ quan : a Tiêu hóa: - Ăn kém, chán ăn, ăn không ngon miệng - Không nôn, không buồn nôn - Không ợ hơi, ợ chua - Đi cầu phân vàng khuôn, lần/ ngày - Đau lâm râm vùng hạ sườn phải, đau cơn, ngày 1-3 cơn, khoảng phút - Không có tuần hồn bàng hệ - Bụng mềm, ấn đau tức vùng hạ sườn phải - Gan lách chưa sờ thấy - Không phát u cục b Tiết niệu: - Tiểu khó, tiểu ngắt qng, khơng rát, khơng buốt - Nước tiểu vàng trong, 1,5 lít/ngày - Chạm thận (-) bập bềnh thận (-) rung thận (-) - Ấn điểm niệu quản khơng đau c Tuần hồn: - Không hồi hộp, không đau ngực, không đánh trống ngực - Tim đều, T1 ,T2 nghe rõ - Chưa nghe âm bệnh lý d Hô hấp - Không ho, không khó thở, khơng đau ngực - Phổi thơng khí rõ - Chưa nghe rales e Thần kinh: - Không đau đầu - Không yếu liệt - Không rối loạn ý thức - Khơng có dấu thần kinh khu trú g Cơ -xương-khớp: - Không đau cứng khớp - Vận động giới hạn bình thường f Các quan khác - Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu (19/05/2020): Huyết học Kết Giá trị bình thường Bạch cầu 15.62 4-10 G/L NEU% 83 37 – 72 % LYM% 15 20 - 50 % Hồng cầu 4.0 4-5.5 T/l HGB 133 120 – 150 g/l Hct 40.3 38 – 45 % MCV 101 80 – 100 fl Sinh hoá máu: 19/05/2020 25/05/2020 Bình thường PSA 5.53