Title With Picture Layout BỆ�� NH Á N TRÌ NH BỆ�� NHNHÓ M 3 – YK16Á I PHẦN HÀNH CHÍNH1 Họ� và� tê� n NGUYỆ N THÌ� TUYỆ� N2 Tuọ% i 61 tuọ% i 3 Giớ( i Nữ4 Dà� n tọ�� c Kinh5 Nghê1 nghiê�� p Buọ� n bà( n6 Đi�à chỉ6 553 Ngu Hà� nh Sớn, quà�� n Ngu Hà� nh Sớn, TP Đà� Nà< ng7 Ngà� y và� ọ viê�� n 2042021 8 Ngà� y là� m bê�� nh à( n 2352021 II BỆNH SỬ 1 Lý do vào viện Đàu cọ�� t sọD ng thàE t lững 2 Quá trình bệnh lý Bê�� nh khớ6 i phà( t 2 tuà1 n này, bê�� nh nhà� n thữớ� ng xuyê� n bi� đàu v.
BỆ NH Á N TRÌNH BỆ NH NHĨ M – YK16A I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄ N THỊ TUYÊ N Tuổ i: 61 tuổ i Giớ i: Nữ Dâ n tộ c: Kinh Nghề nghiệp: Buô n bá n Địa chỉ: 55/3 Ngũ Hà nh Sơn, quậ n Ngũ Hà nh Sơn, TP Đà Nẵ ng Ngày o viện: 20/4/2021 Ngày m bệnh n: 23/5/2021 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau cộ t số ng thắ t lưng Quá trình bệnh lý: Bệnh khở i phá t tuầ n nay, bệnh nhâ n thườ ng xuyên bị đau vù ng cộ t số ng thắ t lưng, lan xuố ng mơ ng, mặ t ngồ i đù i sau, bắ p châ n bà n châ n phả i, kèm m giá c tê dọ c theo vị trí đau, đau â m ỉ ngày, tă ng lên vậ n độ ng mạ nh, ho hoặ c hắ t hơi, bệ nh nhâ n nghỉ ngơi nghiêng cộ t số ng sang phả i thấy đỡ đau Bệnh nhâ n có châ m u lầ n tạ i phò ng m tư khô ng đỡ đau, sá ng ngày nhậ p viện, sau lau nhà thấy đau nhiều nên o bệ nh viện Đà Nẵ ng lú c 9h00 ngày 20/4/2021 II BỆNH SỬ Ghi nhận lúc vào viện : • Bệnh tỉnh tá o, tiếp xú c tố t, trả lờ i câ u hỏ i xá c • Da niêm mạ c hồ ng • Khơ ng phù , khơ ng xuấ t huyết dướ i da, khơ ng tuầ n hồ n bà ng hệ • Tuyến giá p khơ ng lớ n, hạ ch ngoạ i vi khô ng sờ thấy • Khơ ng đau ngự c, khơ ng khó thở • Phổ i thơ ng khí rõ khơ ng nghe rales • Bụ ng mềm, gan ch khơ ng sờ thấy • Tiểu thườ ng, khơ ng có cầ u bà ng quang • Đau cộ t số ng thắ t lưng, lan xuố ng mô ng, châ n phả i, hạ n chế gậ p lưng • Valleix (P) (+) , Lasegue (P) (+) 45°, Lasegue (T) 70° Chẩn đốn lúc vào viện: Bệnh : Thoá t vị đĩa đệm cộ t số ng thắ t lưng Bệnh kèm : Khô ng rõ Biến ng : Chèn ép rễ S1 Sinh hiệu Mạ ch: 70 lầ n/phú t Nhiệt độ : 37 oC Huyết p: 120/60 mmHg Nhịp thở : 20 lầ n/phú t III TIỀ N SỬ Bản thân a Nghề nghiệp: tính chấ t ng việc trướ c thườ ng xuyên mang vá c nặ ng b Bệnh lý • Chẩ n đố n thố t vị đĩa đệ m cộ t số ng thắ t lưng cá ch nă m, có điều trị y họ c cổ truyề n nhiều đợ t, thấy đỡ đau, nhiên bệnh thườ ng xuyên tá i phá t bệnh nhâ n m việc nặ ng • Chưa ghi nhậ n bệnh lý nộ i, ngoạ i khoa c • Chưa ghi nhậ n dị ứ ng thuố c, thứ c ă n Gia đình Chưa ghi nhậ n bệnh lý liên quan IV THĂ M KHÁ M LÂ M SÀ NG (8h ngày 23/04) TỒN THÂN • Bệ nh tỉnh tá o, tiếp xú c tố t, trả lờ i câ u hỏ i xá c • • Da niêm mạ c hồ ng • Khơ ng phù , khô ng xuấ t huyết dướ i da, khô ng tuầ n hồ n bà ng hệ • Tuyến giá p khô ng lớ n, hạ ch ngoạ i vi khơ ng sờ thấy • • • Sinh hiệu o Mạ ch : 75 lầ n / phú t o Nhiệt : 37 độ o Huyết p :110/70 mmHg o Nhịp thở : 20 lầ n/ phú t Câ n nặ ng : 47 kg Chiều cao: 155 cm BMI : 19,6 kg/m2 IV THĂ M KHÁ M LÂ M SÀ NG CÁC CƠ QUAN a Thần kinh • Khơ ng đau đầ u, khơ ng chó ng mặ t • Khơ ng có rố i loạ n thă ng bằ ng phố i hợ p độ ng tá c • Khá m 12 i dây thầ n kinh sọ chưa phá t bấ t thườ ng IV THĂ M KHÁ M LÂ M SÀ NG Cảm giác : • Chi : khơ ng có rố i loạ n m giá c nơ ng, sâ u • Chi dướ i : – (T) khô ng rố i loạ n m giá c nô ng, sâ u, – (P) tê dọ c vù ng mơ ng lan cuố ng mặ t ngồ i đù i sau, bắ p châ n, bà n châ n Vận động: • Trương lự c tứ chi bình thườ ng IV THĂ M KHÁ M LÂ M SÀ NG Vận động • Cơ lự c Chi Chi dướ i Độ ng tá c Gậ p khuỷu Duỗ i cổ tay Duỗ i khuỷu Gậ p cá c ngó n Dạ ng ngó n ú t Gậ p há ng Duỗ i gố i Gậ p mu Duỗ i ngó n châ n cá i Cơ chi phố i Cơ nhị đầ u cá nh tay Duỗ i cổ tay quay Cơ tam đầ u cá nh tay Gậ p cá c ngó n sâ u Dạ ng ngó n ú t Cơ thắ t lưng chậ u Cơ tứ đầ u đù i Cơ chày trướ c Cơ duỗ i ngó n cá i dà i (T) 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 (P) 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 Gậ p lò ng bà n châ n Bụ ng châ n 5/5 5/5 VII TÓ M TẮT – BIỆ N LUẬ N – CHẨ N ĐỐ N CHẨN ĐỐN SƠ BỘ Bệnh chính: Thố t vị đĩa đệm L4 – L5, L5 – S1 Bệnh kèm: Thố i hó a cộ t số ng L3-L4-L5 Biến ng: Chè n ép rễ thầ n kinh VII TÓ M TẮT – BIỆ N LUẬ N – CHẨ N ĐOÁ N BIỆN LUẬN Về chẩn đốn vị đĩa đệm CHẨ N ĐỐ N XÁ C ĐỊNH BN o viện đau cộ t số ng thắ t lưng, đau có tính chấ t họ c đau tă ng lên rặ n, ho, hắ t hay vậ n độ ng mạ nh giả m nghỉ ngơi, kèm theo , BN ko có cá c dấ u hiệu: số t, dấ u hiệu nhiễm trù ng; gầy, sú t câ n nhanh, đau ngày cà ng tă ng, khô ng đá p ứ ng vớ i cá c thuố c chố ng viêm giả m đau thô ng thườ ng ; dấ u hiệu số c da xanh thiếu má u nên em khô ng nghĩ đến cá c nguyên nhâ n gây đau thắ t lưng “triệu ng” (viêm bệnh khớ p mạ n tính, nhiễm trù ng vù ng cộ t số ng thắ t lưng, ung thư, phình tá ch độ ng mạ ch chủ bụ ng) mà nghĩ nhiều đến đau thắ t lưng nguyên nhâ n họ c Trên mộ t bệnh nhâ n đau thắ t lưng nghĩ nhiều nguyên nhâ n họ c, kèm theo có hộ i ng tổ n thương cộ t số ng hộ i ng chèn ép rễ dây thầ n kinh, nên cá c nguyên nhâ n xảy : Chấ n thương cộ t số ng thắ t lưng: Bệnh nhâ n khơ ng có tiền sử chấ n thương vù ng cộ t số ng thắ t lưng, m vù ng thắ t lưng khô ng thấy vết thương, bầ m tím hay xây xá t nên nghĩ đến ngun nhâ n Thố t vị đĩa đệm Trượ t đố t số ng Thố i hó a CSTL gây hẹp ố ng số ng TL nguyên nhâ n khó phâ n biệt lâ m sà ng nên cầ n có kết cậ n lâ m sà ng, cụ thể X quang cộ t số ng MRI cộ t số ng TL để chẩ n đố n phâ n biệt, ngun nhâ n thoá t vị đĩa đệm hay gặ p nhấ t, X quang khô ng ghi nhậ n trượ t đố t số ng, MRI khơ ng thấy hình ả nh hẹp ố ng số ng, nhiên MRI có hình ả nh phình đĩa đệm L4-L5 kèm lồ i đĩa đệm L5-S1 nên chẩ n n thoá t vị đĩa đệm cộ t số ng thắ t lưng hợ p lý Chẩn đoán thể vị Trong cá c thể thố t vị thể thoá t vị trung tâ m sau hay gặ p nhấ t, lâ m sà ng có hộ i ng tổ n thương cộ t số ng thắ t lưng chè n é p rễ dây thầ n kinh, tính chấ t đau giả m nghỉ ngơi, đau tă ng sau gắ ng sứ c bưng bê vậ t, phù hợ p vớ i lâ m sà ng tiền sử nghề nghiệp củ a bệnh nhâ n Hướ ng e nghĩ nhiều đến thể thoá t vị trung tâ m sau, MRI có hình ả nh thố t vị phình L4-L5, lồ i L5-S1 thể trung tâ m sau nê n chẩ n n rõ Chẩn đoán giai đoạn Trê n MRI có hình ả nh phình lồ i đĩa đệm thể trung tâ m sau, lâ m sà ng có hộ i ng rễ thầ n kinh nên em chẩ n đố n thó at vị đĩa đệm bệ nh nhâ n giai đoạ n theo Arseni Chẩn đoán nguyên nhân Bệnh nhâ n nữ , tuổ i >60, tiền sử nghề nghiệp bưng vá c thờ i gian dà i, kèm theo tình trạ ng thố i hó a cộ t số ng nguyên nhâ n dẫ n đến tă ng p lự c lên cá c đĩa đệm, lâ u ngày dẫ n đến tổ n thương vò ng xơ nhâ n củ a đĩa đệm gây thoá t vị đĩa đệm bệnh nhâ n Chẩn đoán bệnh kèm: Xquang thẳ ng nghiêng vù ng cộ t số ng thắ t lưng có hình ả nh đặ c xương dướ i sụ n gai xương nên chẩ n đố n thố i hó a cộ t số ng thắ t lưng rõ Hiện tạ i có biến ng gai xương bệnh nhâ n Chẩn đoán biến chứng Định khu tổ n thương Dự a o tính chấ t đau vù ng cộ t số ng thắ t lưng, lan xuố ng mơ ng, mặ t ngồ i đù i, bắ p châ n bà n châ n phả i, kèm m giá c tê bì dọ c theo vị trí đau Nên hướ ng em chẩ n n chèn ép rễ thầ n kinh L5, S1 Bệnh nhân có vị đĩa đệm tầng L4-L5 L5-S1, lâm sàng hướng tới định khu chèn ép rễ thần kinh Nên chẩn đoán biến chứng chèn ép rễ thần kinh L5, S1 rõ Bệnh nhân khơng có hội chứng chùm ngựa, đánh giá theo thang điểm lượng giá chức FIM bệnh nhân hồn tồn độc lập vận động sinh hoạt cần thiết X CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Chẩn đốn bệnh: Bệnh chính: Thốt vị đĩa đệm sau cột sống thắt lưng L4 – L5, L5 – S1 giai đoạn ( theo Arseni) Bệnh kèm: Thối hóa đốt sống thắt lưng L3 – L4 – L5 Biến chứng: Chèn ép rễ thần kinh L5,S1 IX ĐIỀ U TRỊ Về lựa chọn phương pháp điều trị: Đố i vớ i TVDD: Bệnh nhâ n lớ n tuổ i khơ ng có ý định phẫ u thuậ t, trê n MRI cho thấy TVDD mứ c độ lồ i đĩa đệm, chưa có cá c biến ng cấ p tính hộ i ng chù m đuô i ngự a, liệt chi, teo hay rố i loạ n vị ng, khơ ng có hình ả nh hẹp ố ng số ng nên em khô ng chọ n phương phá p điề u trị ngoạ i khoa, thay o kết hợ p điều trị nộ i khoa kết hợ p PHCN cho bệ nh nhâ n IX ĐIỀ U TRỊ Về lựa chọn phương pháp điều trị: Đố i vớ i thố i hó a CSTL: Bệ nh nhâ n có thố i hó a CSTL kèm theo thố t vị đĩa đệm, nhiên bệ nh nhâ n khơ ng có nguyện vọ ng mổ nên dù ng biện phá p điều trị nộ i khoa trướ c, nế u điều trị khơ ng có kết câ n nhắ c điều trị ngoạ i khoa IX ĐIỀ U TRỊ Mục tiêu điều trị Giả m đau phụ c hồ i vậ n độ ng nhanh Điều trị cụ thể Chế độ sinh hoạt Hạ n chế yếu tố nguy cơ: Cô ng việc nặ ng, độ ng tá c cú i xuố ng - đứ ng lên nhiều, chấ n độ ng mạ nh, tư đứ ng - ngồ i lâ u IX ĐIỀ U TRỊ Điều trị cụ thể Nội khoa • Paracetamol 500mg viên uố ng viên/ngày • Piroxicam 20mg/ngày • Neurontin 0,3g viên uố ng 3v/ngày chia • Glucosamine sulfate: 1,5g/ngày • Myonal 50mg, viên uố ng 3v/ngày chia • Pantoprazol 40mg, viên uố ng viên/ngày • Mecobalamin 500mg viên uố ng viên/ngày • Tiêm corticosteroid ngoà i mà ng ng IX ĐIỀ U TRỊ Điều trị cụ thể Phục hồi chức • Đeo đai lưng hỗ trợ nhằ m trá nh tả i đĩa đệm cộ t số ng • Bà i tậ p thể dụ c, xoa bó p, kéo nắ n, chiếu hồ ng ngoạ i, chườ m ng, liệ u phá p suố i khố ng, bù n ng, paraphin, tậ p dự ng lưng X TIÊ N LƯỢ NG Tiên lượng gần: Tố t Tiên lượng xa: Dè dặ t BN có hiểu biết bệnh, hợ p tá c điều Bệnh nhâ n lớ n tuổ i, nữ , tổ n trị tố t, có gia đình chă m só c, kinh tế thương mạ n tính ké o dà i nên ổ n nên đạ t đượ c mụ c tiêu giả m liệ u trình điều trị tiến triển đau đề chậ m XI DỰ PHỊ NG • Tuâ n thủ cá c bà i tậ p theo từ ng giai đoạ n • Nghỉ ngơi hợ p lý, trá nh vậ n độ ng, mang vá c sứ c • Trá nh cá c tư ả nh hưở ng xấ u đến cộ t số ng thắ t lưng • Dinh dưỡ ng hợ p lý ... giúp tối đa (BN thực 25%) + Trợ giúp hoàn toàn (BN thực 0%) 18 – 35 điểm 36 – 53 điểm 54 – 71 điểm 72 – 89 điểm 90 – 107 điểm 108 – 126 điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm Phụ thuộ c Trợ giú... CHẨ N ĐOÁ N CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Bệnh chính: Thố t vị đĩa đệm L4 – L5, L5 – S1 Bệnh kèm: Thố i hó a cộ t số ng L3-L4-L5 Biến ng: Chè n ép rễ thầ n kinh VII TÓ M TẮT – BIỆ N LUẬ N – CHẨ N ĐOÁ N BIỆN... Địa chỉ: 55 /3 Ngũ Hà nh Sơn, quậ n Ngũ Hà nh Sơn, TP Đà Nẵ ng Ngày o viện: 20/4/2021 Ngày m bệnh n: 23/ 5/2021 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau cộ t số ng thắ t lưng Quá trình bệnh lý: Bệnh khở i phá