Mẫu số 09-HSB: Tờ khai hoàn cảnh gia đình của thân nhân người chết

Mẫu số 09 HSB Tờ khai hoàn cảnh gia đình của thân nhân người chết CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN I Họ và tên người khai (1) ; sinh ngày / / ; Nam/Nữ ;[.]

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẫu số 09-HSB Độc lập - Tự - Hạnh phúc TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN I Họ tên người khai (1): ; sinh ngày / / ; Nam/Nữ ; Quan hệ với người chết: Số CMND/số cước công dân/hộ chiếu: cấp ngày / / .; Nơi cư trú (Ghi chi tiết số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố): Số điện thoại di động liên hệ: II Họ tên người chết: .mã số BHXH: ; chết ngày / / Nơi hưởng lương hưu/trợ cấp BHXH (đối với người hưởng lương hưu trợ cấp BHXH hàng tháng) đơn vị công tác (đối với người làm việc), nơi đóng BHXH (đối với người đóng BHXH tự nguyện, tự đóng tiếp BHXH bắt buộc), nơi cư trú (đối với người bảo lưu thời gian đóng BHXH) trước chết: III Danh sách thân nhân (Kê khai tất thân nhân theo thứ tự con, vợ chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ cha chồng, mẹ vợ mẹ chồng; thành viên khác gia đình mà người tham gia BHXH cịn sống có nghĩa vụ ni dưỡng Trường hợp thân nhân chết ghi đ" ã chết” vào cột đ" ịa nơi cư trú"và kê khai cột n" gày tháng năm sinh"và cột bên phải) Họ tên Ngày, tháng, năm (Trường hợp nhận trợ sinh Địa nơi cư trú, số điện Số TT cấp tuất tháng qua tài khoản thẻ ATM ghi bổ sung ngoặc đơn họ tên: số tài khoản…, ngân hàng mở tài khoản…, chi nhánh mở tài khoản…) Mối quan hệ với người chết (2) thoại Nam Nữ Mã số BHXH/số (Chi chi tiết số nhà, phố, tổ, CMND/ số Mức thu nhập thôn, xã/phường/thị trấn, cước công dân/ hộ hàng tháng (4) quận/huyện, tỉnh/thành phố; ghi chiếu (3) số điện thoại di động trường hợp nhận trợ cấp) VnDoc - Tải tài liệu, văn pháp luật, biểu mẫu miễn phí Loại trợ cấp tuất hưởng (5) Trường hợp thân nhân hưởng trợ cấp tử tuất chưa đủ 15 tuổi bị mất, hạn chế lực hành vi dân khai bổ sung: Họ, tên người đứng tên nhận trợ cấp Số TT Họ, tên người hưởng trợ cấp (Trường hợp nhận trợ cấp tuất tháng qua tài khoản thẻ ATM ghi bổ sung ngoặc đơn họ tên: số tài khoản…, ngân hàng mở tài khoản…, chi nhánh mở tài khoản…) Mã số BHXH/số CMND/ số cước Địa nơi cư trú (Ghi chi tiết số nhà, phố, tổ, thôn, công dân/ hộ chiếu (3) Mối quan hệ người đứng xã/phường/thị trấn, quận/huyện, (Nếu người đứng tên nhận tên nhận trợ cấp tỉnh/thành phố; Nếu người đứng trợ cấp trùng với thân tên nhận trợ cấp trùng với thân với người nhân khai bảng nhân khai bảng khì hưởng trợ cấp khì khơng phải khai cột này) Số điện thoại di động khai cột này) … IV Người nhận trợ cấp mai táng, khoản trợ cấp tuất lần Họ tên người nhận trợ cấp mai táng (8): Họ tên người cử nhận khoản trợ cấp tuất lần (8): V Cam kết người khai: Tôi cam kết Tôi người thân nhân thống ủy quyền lập Tờ khai thân nhân theo mẫu số 09HSB Tôi xin cam đoan nội dung kê khai đầy đủ, thật, sai có khiếu kiện sau xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Đề nghị quan BHXH xem xét, giải chế độ tử tuất cho gia đình tơi theo quy định./ VnDoc - Tải tài liệu, văn pháp luật, biểu mẫu miễn phí (9)… , ngày tháng năm Chứng thực chữ ký điểm người khai (6) , ngày tháng năm Người khai (ký điểm chỉ, ghi rõ họ tên) Xác nhận thân nhân việc cử người đại diện kê khai, nhận trợ cấp lần; lựa chọn nhận trợ cấp tuất lần (7) Thân nhân Thân nhân (Ký điểm chỉ, ghi rõ họ tên) Thân nhân (Ký điểm chỉ, ghi rõ họ tên) Thân nhân (Ký điểm chỉ, ghi rõ họ tên) VnDoc - Tải tài liệu, văn pháp luật, biểu mẫu miễn phí (Ký điểm chỉ, ghi rõ họ tên) VnDoc - Tải tài liệu, văn pháp luật, biểu mẫu miễn phí ... trợ cấp tuất lần (8): V Cam kết người khai: Tôi cam kết Tôi người thân nhân thống ủy quyền lập Tờ khai thân nhân theo mẫu số 09HSB Tôi xin cam đoan nội dung kê khai đầy đủ, thật, sai có khiếu... tháng năm Người khai (ký điểm chỉ, ghi rõ họ tên) Xác nhận thân nhân việc cử người đại diện kê khai, nhận trợ cấp lần; lựa chọn nhận trợ cấp tuất lần (7) Thân nhân Thân nhân (Ký điểm chỉ,... trấn, quận/huyện, (Nếu người đứng tên nhận tên nhận trợ cấp tỉnh/thành phố; Nếu người đứng trợ cấp trùng với thân tên nhận trợ cấp trùng với thân với người nhân khai bảng nhân khai bảng khì hưởng