MAU DON VA BAN KHAI HOAN CANH GIA DINH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc *** - ĐƠN ĐĂNG KÝ THAM GIA GIẢI THƯỞNG KOVA HẠNG MỤC “NGHỊ LỰC” Lần thứ 13 – năm 2015 Kính gửi: ỦY BAN GIẢI THƯỞNG KOVA, Tôi xin đăng ký tham gia Giải thưởng KOVA – hạng mục “Nghị lực” lần thứ 13 năm 2015 Tôi xin cam đoan tồn thơng tin tơi tài liệu gửi kèm hoàn toàn thật chịu trách nhiệm thơng tin I - THƠNG TIN CÁ NHÂN (CƠ BẢN) Họ tên: Giới tính: Ngày tháng năm sinh: Quê quán: Dân tộc: Tôn giáo: Địa tại: Điện thoại: Email: Sinh viên trường: Khoa: Lớp: Năm thứ/ Tổng số năm: 10 Đoàn viên/ Đảng viên (ghi rõ năm kết nạp): 11 Địa gia đình sinh viên: 12 Điện thoại gia đình sinh viên: 13 Kết học tập: (kèm Bảng điểm học kỳ có xác nhận Trường) Năm thứ I: Học kỳ I Học kỳ II: Năm thứ II: Học kỳ I Học kỳ II: Năm thứ III: Học kỳ I Học kỳ II: Năm thứ IV: Học kỳ I Học kỳ II: Năm thứ V: Học kỳ I Học kỳ II: * Lưu ý: trường dùng thang điểm chữ (A, B, C, D, F), thang điểm 4, SV phải quy đổi thang điểm 10 tương đương, có xác nhận trường 14 Các thành tích khác: (kèm khen, giấy chứng nhận có) Những thành tích hoạt động tình nguyện, xã hội cộng đồng? (kèm khen, giấy chứng nhận có) 15 16 Đây lần thứ bạn nhận Giải thưởng KOVA? ……………………… (Liệt kê thời điểm nội dung trao tặng Giải thưởng KOVA trước đây) 17 Các loại học bổng/ Trợ cấp khác đạt được: Thời gian Từ Đến Tên học bổng /trợ câp Giá trị * Giáo viên chủ nhiệm nhận xét thành tích học tập hạnh kiểm, đạo đức Sinh viên: Xác nhận Nhà trường II - THÔNG TIN THAM KHẢO Thành phố Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2015 Xác nhận Khoa Người làm đơn Hãy cho biết bạn xứng đáng nhận Giải thưởng KOVA lần thứ 13 – năm 2015? Nếu bạn trao giải, bạn sử dụng số tiền nào? (tối đa 600 chữ) Bạn có làm thêm ngồi khơng? □ Có □ Khơng Thời gian Loại công việc Thu nhập Từ Đến Liệt kê khoản chi phí năm học (học phí, nhà trọ, phương tiện lại, sinh hoạt khác,…) Học phí: …………… ………… VND/năm học Trọ: ……… .……………… VND/năm học Sinh hoạt phí: ……………………… VND/tháng Phương tiện lại: □ Xe máy □ Xe đạp □ Xe bus □ Khác Bạn biết đến Giải thưởng KOVA thông qua: □ Bạn bè □ Nhà trường □ Báo chí □ Website □ Các phương tiện truyền thông □ Internet □ Người nhận học bổng trước Bạn có đề xuất muốn gửi đến Giải thưởng KOVA? (nếu có) Sinh viên ký tên CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc *** - BẢN KHAI HỒN CẢNH GIA ĐÌNH (Dùng cho sinh viên đăng ký tham gia giải thưởng KOVA hạng mục “Nghị lực”) Họ tên: Nam/Nữ: Ngày sinh: Dân tộc: Tôn giáo: Quê quán: Nơi nay: Sinh viên năm thứ: Trường: Họ tên cha: Ngày sinh: Dân tộc: Tôn giáo: Nơi nay: Nghề nghiệp: Địa quan: .Điện thoại: Thu nhập hàng tháng: Họ tên mẹ: Ngày sinh: Dân tộc: Tôn giáo: Nơi nay: Nghề nghiệp: Địa quan: .Điện thoại: Thu nhập hàng tháng: Thu nhập gia đình bình quân hàng tháng: Họ tên người chung sống với gia đình (Ơng, bà, anh chị em có chung kinh tế) TT Họ tên Quan hệ Nghề Nghiệp Thu nhập Nơi học tập/ cơng tác Tình trạng sở vật chất: -Nhà cửa (nhà cấp 4/ nhà tranh,…): - Ruộng vườn (có diện tích ruộng vườn): - Chăn ni (Có chăn ni khơng? Loại gia súc, gia cầm, vật nuôi? Ước lượng?): Gia đình có ngành nghề/cơng việc khác ngồi làm ruộng, chăn ni:  Khơng  Có Nếu có cần nêu rõ: Thơng tin thêm hồn cảnh gia đình, đánh dấu X vào phù hợp: □ Gia đình sách (con thương binh, bệnh binh, liệt sĩ, niên xung phong,…) Nêu rõ + gửi kèm giấy tờ liên quan: □ Gia đình có thành viên bị khuyết tật/ bệnh nặng/ bị nhiễm chất độc màu da cam,… Nêu rõ + gửi kèm giấy tờ liên quan: □ Gia đình có sổ hộ nghèo (gửi kèm giấy tờ liên quan) □ Mồ côi cha mẹ Nêu rõ: Tôi xin cam kết thân gia đình từ trước đến ln chấp hành nghiêm chỉnh chủ trương, sách Đảng Pháp luật Nhà nước Tất thành viên gia đình khơng có tiền án tiền Chia sẻ thêm hồn cảnh gia đình: Ý kiến gia đình: Người khai ký tên Bố mẹ ký tên Ý kiến xác nhận địa phương (cấp xã phường – đóng dấu xác nhận): , ngày tháng năm 2014 TM: (Họ tên, ký đóng dấu) CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc *** - ĐƠN XIN THAM GIA GIẢI THƯỞNG KOVA HẠNG MỤC “TRIỂN VỌNG” Lần thứ 13 – năm 2015 Kính gửi: ỦY BAN GIẢI THƯỞNG KOVA Tôi xin đăng ký tham gia xét Giải thưởng KOVA – hạng mục “Triển vọng” lần thứ 13 năm 2015 Tơi xin cam đoan tồn thơng tin tơi tài liệu gửi kèm hồn toàn thật chịu trách nhiệm thơng tin PHẦN I - THƠNG TIN CÁ NHÂN Họ tên: Giới tính: Ngày sinh: Quê quán: Dân tộc: Tôn giáo: Địa tại: Điện thoại: Email: Sinh viên trường: Khoa: Lớp: Năm thứ/ Tổng số năm: 10 Đoàn viên/ Đảng viên (ghi rõ năm kết nạp): 11 Địa gia đình sinh viên: 12 Điện thoại gia đình sinh viên: 13 Kết học tập: (gửi kèm Bảng điểm học kỳ có xác nhận Trường) Năm thứ I: Học kỳ I Học kỳ II: Năm thứ II: Học kỳ I Học kỳ II: Năm thứ III: Học kỳ I Học kỳ II: Năm thứ IV: Học kỳ I Học kỳ II: Năm thứ V: Học kỳ I Học kỳ II: 14 Các thành tích khác: (kèm khen, giấy chứng nhận có) 15 Những thành tích hoạt động tình nguyện, xã hội cộng đồng? (kèm khen, giấy chứng nhận có) 16 Đây lần thứ bạn nhận Giải thưởng/ Học bổng KOVA? (Nếu có, liệt kê thời điểm nội dung nhận Giải thưởng KOVA trước đây) 17 Các loại Giải thưởng/ Học bổng/ Trợ cấp khác đạt được: Thời gian Từ Đến Tên giải thưởng/ học bổng/ trợ cấp Giá trị PHẦN II - THÔNG TIN ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC: - Tên đề tài: - Thời gian thực hiện: - Tên/ Chức danh người hướng dẫn: - Đề tài đạt giải thưởng: (nếu có, gửi kèm giấy tờ có liên quan) Tôi xin cam đoan đề tài tơi nghiên cứu sáng tạo Giáo viên chủ nhiệm nhận xét thành tích học tập hạnh kiểm, đạo đức Sinh viên: Xác nhận Nhà trường Thành phố Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2015 Xác nhận Khoa Người làm đơn PHẦN III - THÔNG TIN THAM KHẢO: Đối với bạn việc nghiên cứu khoa học có ý nghĩa tầm quan trọng nào? Hãy cho biết bạn xứng đáng nhận Giải thưởng KOVA? Kế hoạch phát triển đề tài nghiên cứu sau trao giải? (viết khoảng 600 chữ) Bạn biết đến Giải thưởng KOVA thông qua: □ Bạn bè □ Nhà trường □ Báo chí □ Website □ Các phương tiện truyền thông □ Internet □ Người nhận học bổng trước Bạn có đề xuất muốn gửi đến Ủy ban Giải thưởng KOVA? Sinh viên ký tên CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc *** - BẢN KHAI HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH (Dùng cho sinh viên đăng ký tham gia giải thưởng KOVA hạng mục “Triển vọng”) Họ tên: .Nam/Nữ: Ngày sinh: Dân tộc: Tôn giáo: Quê quán: Nơi nay: Sinh viên năm thứ: Trường: 2 Họ tên cha: Ngày sinh: Dân tộc: Tôn giáo: Nơi nay: Nghề nghiệp: Địa quan: .Điện thoại: Họ tên mẹ: Ngày sinh: Dân tộc: Tôn giáo: Nơi nay: Nghề nghiệp: Địa quan: .Điện thoại: Thơng tin thêm hồn cảnh gia đình, đánh dấu X vào ô phù hợp: □ Gia đình sách (con thương binh, bệnh binh, liệt sĩ, niên xung phong,…) Nêu rõ + gửi kèm giấy tờ liên quan: □ Gia đình có thành viên bị khuyết tật/ bệnh nặng/ bị nhiễm chất độc màu da cam,… Nêu rõ + gửi kèm giấy tờ liên quan: □ Gia đình có sổ hộ nghèo (gửi kèm giấy tờ liên quan) ………………………….… □ Mồ côi cha mẹ Nêu rõ: …………………………………………………… Tôi xin cam kết thân gia đình từ trước đến ln chấp hành nghiêm chỉnh chủ trương, sách Đảng Pháp luật Nhà nước Tất thành viên gia đình khơng có tiền án tiền Chia sẻ thêm hồn cảnh gia đình: (Nếu gia đình khó khăn phải ghi rõ thu nhập bình quân gia đình) Người khai ký tên Ý kiến xác nhận địa phương (cấp xã phường – đóng dấu xác nhận): , ngày tháng năm 2014 TM: (Họ tên, ký đóng dấu) ... *** - ĐƠN XIN THAM GIA GIẢI THƯỞNG KOVA HẠNG MỤC “TRIỂN VỌNG” Lần thứ 13 – năm 2015 Kính gửi: ỦY BAN GIẢI THƯỞNG KOVA Tôi xin đăng ký tham gia xét Giải thưởng KOVA – hạng mục “Triển vọng”... NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc *** - BẢN KHAI HỒN CẢNH GIA ĐÌNH (Dùng cho sinh viên đăng ký tham gia giải thưởng KOVA hạng mục “Nghị lực”) Họ tên: Nam/Nữ: Ngày sinh:... NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc *** - BẢN KHAI HỒN CẢNH GIA ĐÌNH (Dùng cho sinh viên đăng ký tham gia giải thưởng KOVA hạng mục “Triển vọng”) Họ tên: .Nam/Nữ: Ngày sinh: