Nối tiếp phần 1, phần 2 của tài liệu Chăm sóc điều dưỡng nội (Tập 2) tiếp tục trình bày các nội dung chính sau: Chăm sóc bệnh nhân bị gút; Thăm khám lâm sàng bộ máy tiêu hóa; Chăm sóc bệnh nhân loét dạ dày tá tràng; Chăm sóc bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa; Chăm sóc bệnh nhân xơ gan; Chăm sóc bệnh nhân viêm đường mật cấp;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
Bài 12 CHĂM SóC BệNH NHÂN Bị GúT Mục tiêu Mô tả đợc yếu tố dịch tễ, chuyển hoá acid uric triệu chứng lâm sàng Lập đợc kế hoạch chăm sóc bệnh nhân bị gút Thể đợc thái độ chăm sóc bệnh nhân ĐạI CƯƠNG Bệnh hay gặp tầng líp ng−êi cã møc sèng cao, tØ lƯ ë mét số nớc châu Âu khoảng 0,5% dân số, nam gấp 10 lần so với nữ Việt Nam bệnh gặp cha nhiều song thập niên gần thấy bệnh tăng lên rõ Gút bệnh chuyển hoá, đặc trng có đợt viêm khớp cấp có tợng lắng đọng natri urat tổ chức, xảy tăng acid uric máu 1.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh 1.1.1 Chuyển hoá acid uric Acid uric sản phẩm thoái giáng nucleotid có base purin Có nguồn cung cÊp acid uric: + Do tho¸i gi¸ng acid nucleic từ thức ăn đa vào + Do thoái giáng acid nucleic từ tế bào bị chết + Do tổng hợp nội sinh chuyển hoá purin thể nhờ men đặc hiệu Acid uric đợc thải qua nớc tiểu 450-500 mg/ngày phân 200 mg /ngày Khi qua thận, urat đợc cầu thận lọc hoàn toàn, tái hấp thu gần hoàn toàn ống lợn gần cuối đợc ống lợn xa tiết Trong phân, acid uric đợc vi khuẩn phân huỷ Nồng độ acid uric máu theo số cđa ng−êi ViƯt Nam lµ 45±10 mg/l (208-327 mol/l) Khi nồng độ > 70 mg/l (> 416,5 mol/l) đợc gọi tăng acid uric máu 113 https://tieulun.hopto.org 1.1.2 Các nguyên nhân làm tăng acid uric máu Tăng sản xuất acid uric: dùng nhiều thịt có purin, tăng thoái giáng nucleoprotein tế bào, tăng tổng hợp purin nội sinh Giảm đào thải acid uric niệu: giảm độ lọc cầu thận, giảm tiết ống thận ôi giảm ph©n hđy acid uric vi khn ph©n 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh Khi acid uric máu tăng cao, dịch bảo hoà natri urat xảy tợng lắng đọng urat số tổ chức, đặc biệt màng hoạt dịch khớp, sụn xơng, gân, tổ chức dới da, nhu mô thận đài bể thận khớp, tăng acid uric máu lâu ngày dẫn đến hình thành hạt tôphi vi thể màng hoạt dịch, làm lắng đọng natri urat ë sơn C¸c vi tinh thĨ acid uric cã thể xuất dịch khớp đạt đợc lợng định gây viêm khớp biểu gút cấp tính Trong gút, khớp xảy loạt phản ứng: bạch cầu tập trung đến thực bào làm giải phóng lysozym, chất gây viêm; vi tinh thể hoạt hoá yếu tố Hageman dẫn đến hình thành kallikrein kinin có vai trò gây viêm khớp; hoạt hoá bổ thể plasminogen, dẫn đến hình thành sản phẩm cuối có vai trò viêm khớp Từ tăng acid uric máu đến gút thờng khoảng 20-30 năm ngời ta thấy 10-40% số bệnh nhân gút có đau quặn thận trớc viêm khớp 1.2 Phân loại hội chứng tăng acid uric máu bệnh gút 1.2.1 Hội chứng tăng acid uric máu vô bệnh gút nguyên phát Thể hay gặp chiếm tới 85% trờng hợp, có tính gia đình di truyền rối loạn chuyển hoá purin 1.2.2 Hội chứng tăng acid uric máu bệnh gút rối loạn men Nói chung thể gặp 1.2.3 Hội chứng tăng acid uric máu thứ phát Có thể xảy suy thËn, mét sè bƯnh m¸u, bƯnh nội tiết 1.3 Lâm sàng Cơn gút cấp đầu tiªn th−êng xt hiƯn ë løa ti 35-55, Ýt trớc 25 tuổi sau 65 tuổi nữ x¶y tr−íc ti m·n kinh, ë nam giíi nÕu xảy tuổi trẻ bệnh nặng Điều kiện thuận lợi: nhiều không rõ nhng xảy sau bữa ăn nhiều thịt rợu, sau xúc cảm mạnh, sau chấn thơng kể vi chấn thơng (đi giày chật), sau nhiễm khuẩn, dùng thuốc lợi tiĨu nh− thiazid 114 https://tieulun.hopto.org 1.3.1 C¬n gót cÊp tính Xuất đột ngột ban đêm, bệnh nhân thức dậy đau khớp, thờng khớp bàn ngón chân (60-70%): khớp sng to, đỏ, phù, căng bóng, đau dội ngày tăng chạm nhẹ đau; khớp khác bị: cổ chân, gối, bàn tay, cổ tay, khuỷu Hiếm thấy khớp háng, vai, cột sống Lúc đầu khớp sau bị nhiều khớp Cơn kéo dài nhiều ngày, thờng 5-7 ngày dấu hiệu viêm giảm dần Hết cơn, khớp trở lại hoàn toàn bình thờng Trong có sốt vừa nhẹ, tốc độ lắng máu tăng, dịch khớp thấy bạch cầu khoảng 5000/mm3 phần lớn đa nhân, dới kính hiển vi thấy nhiều tinh thể natri urat Cơn dễ tái phát có điều kiện thuận lợi Bên cạnh thể điển hình, tối cấp: khớp viêm sng tấy dội, đau nhiều thể nhẹ kín đáo, đau dễ bị bỏ qua 1.3.2 Lắng đọng urat 1.3.2.1 Hạt Tôphi Hình thành hạt tôphi dới da Thờng xuất chậm, hàng chục năm sau gút Khi đà xuất dễ tăng số lợng, khối lợng loét Tôphi hay thấy sụn vành tai, khuỷu tay, ngón chân cái, gót chân, mu bàn chân, gân Achille Hình 12.1 Hạt tôphi ngón chân mu bàn chân 1.3.2.2 Bệnh khớp urat Khớp bị cứng, đau vận động làm hạn chế vận động, khớp sng vừa, không đối xứng, có tôphi kèm theo Trên X-quang thấy hẹp khe khớp, khuyết xơng, hình hốc đầu xơng 1.3.3 Biểu thận Urat lắng đọng rải rác tổ chức kẽ thận, bể thận, niệu quản 115 https://tieulun.hopto.org 1.3.3.1 Sỏi thận 10-20% trờng hợp gút, điều kiện thuận lợi pH nớc tiểu toan, nồng độ acid uric cao Sỏi urat thờng nhỏ không cản quang 1.3.3.2 Tổn thơng thận Lúc đầu có protein niệu, có hồng cầu, bạch cầu vi thể, sau tiến dần đến suy thận Suy thận hay gặp thể có tôphi, tiến triển chậm nguyên nhân gây tử vong 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đóan 1.4.1 Tiêu chuẩn Rome 1963 Acid uric máu > 70 mg/l (416,5 mol/l) Có hạt tôphi Có tinh thể natri urat dịch khớp hay lắng ®äng urat c¸c tỉ chøc soi kÝnh hiĨn vi hay kiĨm tra ho¸ häc − TiỊn sư cã viêm khớp rõ, lúc khởi đầu bệnh, viêm khớp xuất đột ngột, đau dội khỏi hoàn toàn sau 1-2 tuần Chẩn đoán: cần có tiêu chuẩn chẩn đoán chắn 1.4.2 Tiªu chuÈn New York 1966 − Ýt nhÊt cã đợt viêm cấp khớp chi, có khởi bệnh đột ngột khỏi sau 1-2 tuần Có đợt nh nhng liên quan đến khớp bàn ngón chân Có hạt tôphi Dùng colchicin bớt viêm nhiều 48 Chẩn đoán: Chỉ cần có tiêu chuẩn đủ CHĂM SóC BệNH NHÂN Bị BệNH GúT 2.1 Nhận định tình hình Gút bệnh mÃn tính, ngày nặng dần, nên tiếp xúc với bệnh nhân cần phải nhẹ nhàng, biết thông cảm biết đợc nhu cầu cần thiết bệnh nhân 2.1.1 Đánh giá cách hỏi bệnh Hỏi điều kiện thuận lợi nh ăn nhiều thịt rợu, sau chấn thơng kể tinh thần thể chất chí vi chấn thơng (đi giày chật), sau nhiễm khuẩn, dùng thuốc lợi tiểu nh thiazid 116 https://tieulun.hopto.org Trong gia đình có bị bệnh nh bệnh nhân không? Vị trí khớp đau, mức độ đau hạn chế vận động Các khớp đau đột ngột hay từ từ thời gian đau nh nào? Gần có dùng thuốc không? Có buồn nôn, nôn rối loạn tiêu hoá không? Bị nh lần hay lần thứ mấy? Thời gian khớp đau kéo dài bao lâu? Có bị bệnh khác trớc không? Hạt tôphi xuất hiƯn vµ tÝnh chÊt cđa nã nh− thÕ nµo? − Sử dụng colchicin có giảm viêm hay không? 2.1.2 Đánh giá quan sát Tình trạng tinh thần bệnh nhân có mệt mỏi, đau đớn, trầm cảm không? Tự lại đợc hay phải giúp đỡ? Tình trạng chi có bị biến dạng không? Trên da có bất thờng không? 2.1.3 Đánh giá qua thăm khám bệnh nhân Kiểm tra dấu hiệu sống Đánh giá tình trạng khớp bị tổn thơng, ý khớp hay bị tổn thơng §¸nh gi¸ c¸c biÕn chøng hay c¸c bƯnh kÌm theo, đặc biệt ý tình trạng tiêu hoá, nh đau bụng hay có dấu hiệu xuất huyết tiêu hoá 2.1.4 Thu nhËn th«ng tin − Thu nhËn th«ng tin qua hồ sơ bệnh án gia đình Quá trình điều trị chăm sóc trớc đó, thuốc ®· sư dơng 2.2 ChÈn ®o¸n ®iỊu d−ìng Ng−êi ®iỊu dỡng phải phân tích, tổng hợp liệu thu đợc bệnh nhân bị bệnh gút, để xác định chẩn đoán điều dỡng Một số chẩn đoán có bệnh nhân nh sau: Đau, sng to khớp tợng viêm Nguy biến dạng khớp tiến triển bệnh Nguy loét hạt Tôphi điều trị chăm sóc không tốt 117 https://tieulun.hopto.org 2.3 Lập kế hoạch chăm sóc Ngời điều dỡng phân tích, tổng hợp đúc kết kiện để xác định nhu cầu cần thiết bệnh nhân, từ có đợc chăm sóc điều dỡng thật rõ ràng Khi lập kế hoạch chăm sóc phải xem xét đến toàn trạng bệnh nhân, đề xuất vấn đề u tiên, vấn đề cần thực trớc vấn đề thực sau tuỳ trờng hợp cụ thể 2.3.1 Chăm sóc Để bệnh nhân nghỉ ngơi, nằm t dễ chịu tránh t xấu Giải thích cho bệnh nhân gia đình tình trạng bệnh tật Hớng dẫn bệnh nhân gia đình cách tập luyện khớp để tránh teo cơ, đặc biệt giai đoạn cấp Ăn đầy đủ lợng nhiều hoa tơi Vệ sinh hàng ngày Hớng dẫn bệnh nhân cách tù theo dâi c¸c t¸c dơng phơ cđa thc − Hạn chế tối đa làm hạt tôphi bị vỡ 2.3.2 Thực y lệnh Cho bệnh nhân uống thuốc tiêm thuốc theo định Làm xét nghiệm 2.3.3 Theo dõi Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở Theo dõi diễn biến hạt tôphi Theo dõi tình trạng thơng tổn khớp Theo dõi số xét nghiệm nh: công thức máu, acid uric, tốc độ lắng m¸u − Theo dâi t¸c dơng phơ cđa thc, diƠn tiến bệnh 2.3.4 Giáo dục sức khoẻ Bệnh nhân gia đình cần phải biết nguyên nhân để phòng tránh bệnh gút Phải biết đợc tổn thơng tiến triển bệnh để có thái độ điều trị chăm sóc chu đáo 2.4 Thực kế hoạch chăm sóc Đặc điểm bệnh nhân gút tiến triển kéo dài ngày nặng dần không đợc điều trị chăm sóc Bệnh để lại di chứng nặng nề dẫn đến 118 https://tieulun.hopto.org tàn phế không đợc điều trị chăm sóc cách Bệnh nhân tử vong biến chứng bệnh tai biến điều trị 2.4.1 Thực chăm sóc Đặt bệnh nhân nằm nghỉ t giai đoạn cấp Hớng dẫn bệnh nhân cách tự phục vụ đà có tợng biến dạng khớp, cách hàng ngày đồ dùng bệnh nhân phải đợc xếp vị trí thích hợp tiện sử dụng cần thiết Động viên, trấn an bệnh nhân để an tâm điều trị Ăn uống đầy đủ lợng, nhiều sinh tố Không uống bia rợu thức ăn làm tăng acid uric Vệ sinh sẽ: hàng ngày vệ sinh miệng da để tránh ổ nhiễm khuẩn, phát sớm ổ nhiễm trùng để có hớng điều trị cho bệnh nhân Nếu có ổ loét da phải rửa nớc oxy già xanh methylen 2.4.2 Thực y lệnh Thực đầy đủ y lệnh dùng thuốc nh: thuốc tiêm, thuốc uống Trong trình dùng thuốc có bất thờng phải báo cho bác sĩ biÕt − Thùc hiƯn c¸c xÐt nghiƯm: + C¸c xÐt nghiệm máu nh: tốc độ lắng máu, công thức m¸u, acid uric + C¸c xÐt nghiƯm kh¸c nh− chụp X-quang, siêu âm khớp, điện tim 2.4.3 Theo dõi Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở phải đợc theo dõi kỹ Tình trạng tổn thơng khớp lâm sàng Tình trạng sử dụng thuốc biến chứng thuốc gây 2.4.4 Giáo dục sức khoẻ Cần phải giáo dục cho bệnh nhân gia đình cần phải biết nguyên nhân, tổn thơng tiến triển bệnh để có thái độ điều trị chăm sóc chu đáo Bệnh nhân cần phải biết cách tập luyện, đặc biệt giai đoạn cấp, đồng thời tác dụng phụ thuốc xảy 2.5 Đánh giá trình chăm sóc Tình trạng bệnh nhân sau đà thực y lệnh, thực kế hoạch chăm sóc so với lúc ban đầu ngời bệnh để đánh giá tình hình bệnh tật: 119 https://tieulun.hopto.org Đánh giá tình trạng tinh thần bệnh nhân có đợc cải thiện không? Đánh giá tình trạng khớp có thuyên giảm không: tính chất sng đau, nh tình trạng vận động bệnh nhân Đánh giá hạt tôphi tiến triển nh Đánh giá hiệu thuốc tác dụng phụ thuốc Đánh giá khả điều trị bệnh nhân gia đình Đánh giá chăm sóc điều dỡng có đợc thực có đáp ứng đợc với yêu cầu ngời bệnh không? Đánh giá vấn đề sai sót thiếu cần bổ sung vào kế hoạch chăm sóc để thực LƯợNG GIá HÃy nêu tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút Đánh dấu x vào câu đúng: A Acid uric sản phẩm thoái giáng nucleotid có base purin B Tăng acid uric thoái giáng acid nucleic từ thức ăn đa vào C Tăng acid uric thoái giáng acid nucleic từ tế bào bị chết D E F Tăng acid uric tăng tổng hợp nội sinh chuyển hoá purin thể Cơn gút cấp thờng xuất lứa tuổi 35-55 Từ tăng acid uric máu đến gút thờng khoảng 2030 năm (A) Gút bệnh chuyển hoá tợng lắng đọng natri urat tổ chức, xảy tăng acid uric máu Vì VậY (B) Bệnh nhân phải biết đợc tổn thơng tiến triển gút để có thái độ điều trị chăm sóc tốt a A B đúng, A B có liên quan nhân b A B đúng, A B liên quan c A sai, B ®óng d A ®óng, B sai e A sai, B sai 120 https://tieulun.hopto.org Bài 13 THĂM KHáM LÂM SàNG Bộ MáY TIÊU HOá Mục tiêu Trình bày đợc triệu chứng máy tiêu hoá Mô tả đợc quan định khu ổ bụng Khám đợc quan thuộc máy tiêu hoá Bộ máy tiêu hoá từ miệng đến hậu môn, ống tiêu hoá Ngoài ống tiêu hoá có gan tuỵ Tụy nằm ống tiêu hoá nhng quan đổ dịch tiêu hoá vào ống tiêu hoá Chức máy tiêu hoá gồm: Vận chuyển, nhào trộn thức ăn với dịch tiêu hoá Phân huỷ thức ăn Hấp thu thức ăn đà đợc tiêu hoá Chuyển hoá thức ăn đà đợc hấp thu thành chất cần thiết cho thể Khám máy tiêu hoá gồm: Hỏi bệnh: để phát rối loạn máy tiêu hoá Khám phần tiêu hoá trên: miệng, tuyến nớc bọt, họng thực quản Khám bụng phần tiêu hoá dới CáC RốI LOạN CƠ NĂNG CủA Bộ MáY TIÊU HOá Các triệu chứng máy tiêu hoá quan trọng trình thăm khám chẩn đoán bệnh, việc hỏi bệnh sử giúp thầy thuốc khu trú vị trí tổn thơng, nhiều cần hỏi bệnh đà đa đợc chẩn đoán hớng điều trị đắn Về mặt giải phẫu, quan tiêu hoá đợc cấu tạo phức tạp có chức khác Do biểu lâm sàng phức tạp, nhng hỏi bệnh tỉ mỉ, khai thác đầy đủ triệu chứng đà đợc 50% quÃng đờng chẩn đoán bệnh Hỏi bệnh nhằm xác định thời gian bắt đầu bệnh, diễn biến tiến triển nó, liên quan trình bệnh lý với tiền sử bệnh tật Các triệu chứng máy tiêu hoá thờng gặp nh sau 121 https://tieulun.hopto.org 1.1 Đau Đau triệu chứng hay gặp quan trọng, triệu chứng điểm cho tổ thơng thực thể định Cần hỏi kỹ đặc tính đau nh: Vị trí xuất hiện: thợng vị, hạ sờn phải, hạ sờn trái Hớng lan: lên ngực, sau lng, lên vai phải, sau xơng ức Diễn biến đau: đột ngột, kéo dài âm ỉ, có chu kỳ, định kỳ Kiểu đau: xoắn, thắt, quặn, căng tức dội nh dao đâm T chống đau đặc biệt: gối ngực, gập đầu vào bụng, nằm sấp Yếu tố ảnh hởng đến đau: bữa ăn, rợu, thuốc kháng viêm nh aspirin, corticoid, thc trung hoµ toan − TriƯu chøng kÌm theo: buồn nôn, nôn, rối loạn đại tiện, sốt, chán ăn, vàng da, vàng mắt, gầy sút 1.2 Rối loạn nuốt Nuốt khó: không đa thức ăn qua thực quản đợc, vào thực quản khó xuống dới, bị tắc, nghẹn lại chỗ (gặp hẹp thực quản, bỏng thực quản, u tâm vị, u trung thất chèn ép thực quản ) Nuốt đau: đau phần họng, đau chỗ dừng thức ăn (viêm họng, áp xe thành sau họng) Trớ: thức ăn xuống chỗ hẹp không qua đợc gây cảm giác khó nuốt đồng thời ngợc trở lại lên miệng, gặp giÃn thực quản, u thực quản Nghẹn đặc sặc lỏng gặp liệt màng hầu 1.3 Nôn, buồn nôn Nôn tình trạng chất chứa dày bị tống Buồn nôn cảm giác muốn nôn nhng không nôn đợc Nôn buồn nôn thờng nguyên nhân máy tiêu hoá nhng nguyên nhân nằm máy tiêu hoá 1.4 Oẹ Do co thắt lồng ngực hoành đạt đến cao điểm đẩy thành phần dày gây oẹ 1.5 ợ Là tình trạng chất chứa dày thực quản kể ngợc lên miệng Do rối loạn chức vận động ống tiêu hoá Ngời ta phân biệt: 122 https://tieulun.hopto.org ... https://tieulun.hopto.org 2. 3 Lập kế hoạch chăm sóc Ngời điều dỡng phân tích, tổng hợp đúc kết kiện để xác định nhu cầu cần thiết bệnh nhân, từ có đợc chăm sóc điều dỡng thật rõ ràng Khi lập kế hoạch chăm sóc phải... xuất huyết tiêu hoá 2. 1.4 Thu nhận thông tin Thu nhận thông tin qua hồ sơ bệnh án gia đình Quá trình điều trị chăm sóc trớc ®ã, c¸c thc ®· sư dơng 2. 2 ChÈn ®o¸n ®iỊu dỡng Ngời điều dỡng phải phân... hoạch chăm sóc Đặc điểm bệnh nhân gút tiến triển kéo dài ngày nặng dần không đợc điều trị chăm sóc Bệnh để lại di chứng nặng nề dẫn đến 118 https://tieulun.hopto.org tàn phế không đợc điều trị chăm