Bài viết trình bày xác định tỉ lệ các hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng điều trị tại khoa hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 2, tìm mối liên quan đến biến chứng hạ phospho máu, hội chứng nuôi ăn lại (HCNAL), nằm hồi sức > 2 tuần, tiên lượng tử vong trong 2 tuần.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 CHĂM SÓC DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN KHOA HỒI SỨC VÀ MỐI LIÊN QUAN ĐẾN TIÊN LƯỢNG ĐIỀU TRỊ Mai Quang Huỳnh Mai*, Nguyễn Thị Thu Hậu*, Nguyễn Thị Mỹ Diệp*, Nguyễn Hoàng Thanh Uyên*, Nguyễn Thị Tuyết Dung*, Nguyễn Thu Dung*, Trần Thị Hoài Phương*, Lê Thị Kha Nguyên*, Nguyễn Hồng Nhựt Hoa*, Lê Hồng Hạnh Nghi* TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ hỗ trợ dinh dưỡng bệnh nhân nặng điều trị khoa hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 2, tìm mối liên quan đến biến chứng hạ phospho máu, hội chứng nuôi ăn lại (HCNAL), nằm hồi sức > tuần, tiên lượng tử vong tuần Phương pháp nghiên cứu: Bệnh chứng đoàn hệ Kết quả: 297 bệnh nhi nặng điều trị khoa hồi sức bệnh viện Nhi Đồng > 72 , năm 2016, chưa hạ phospho vào khoa, theo dõi điều trị, hỗ trợ dinh dưỡng, biến chứng hạ phospho HCNAL tuần, theo dõi tiên lượng nằm hồi sức sau tuần, tử vong vòng tuần, khảo sát vào ngày (N0), ngày 3-4 (N3), ngày 7-8 (N7) ngày15 (N15) 31,7% hồi sức sau tuần, 12,8 % tử vong nặng xin 79,8% ni tĩnh mạch N3, 78,4% ni đường tiêu hóa N7 48,9-84,2% truyền canxi tĩnh mạch, 47,2-74,4% truyền kali, 41,8-73,1% truyền magne.51,9% bệnh nhân bị hạ phospho máu mới, 41,4% bị HCNAL Nuôi tĩnh mạch N3, N7 làm tăng nguy hạ phospho máu, OR=3,83 (1,98-7,68) OR=5,39 (2,96-9,85) Ni đường tiêu hóa N3, N7 giúp giảm nguy hạ phospho, OR=0,31 (0,18-0,53) OR=0,17 (0,06-0,4) Tốc độ tăng lượng (E) N0-3 ≥ 25% nhu cầu làm tăng nguy HCNAL, OR=3,25 (1,43-7,35) Cung cấp ≥ 50% nhu cầu E hiệu chỉnh N3 N7 làm giảm nguy tử vong tuần, OR=0,37 (0,17-0,77) 0,27 (0,1-0,74) cung cấp ≥ 50% nhu cầu E hiệu chỉnh N3 tăng nguy nằm hồi sức ≥2 tuần với OR=1,93(1,08-3,52) Cung cấp ≥ 50% nhu cầu protein N7 giúp giảm tử vong, OR=0,22 (0,07-0,79) p tuần tiên lượng tử vong Cần cung cấp đủ E, protein tuần đầu, kiểm soát tốc độ tăng E ngày đầu để hạn chế biến chứng mắc phải HCNAL, hạn chế tử vong tuần điều trị PICU Từ khóa: giảm ion nội bào, giảm phospho máu, hội chứng nuôi ăn lại, thời gian nằm ICU, tỉ lệ tử vong bệnh nhân PICU, phuc hồi dinh dưỡng, bệnh nhi nặng, dinh dưỡng cho bệnh nhân PICU ABSTRACT NUTRITIONAL SUPPORT AND OUTCOME OF CRITICALLY ILL PATIENTS IN PICU Mai Quang Huynh Mai, Nguyen Thi Thu Hau, Nguyen Thi My Diep, Nguyen Hoang Thanh Uyen, Nguyen Thi Tuyet Dung, Nguyen Thu Dung, Tran Thi Hoai Phương, Le Thi Kha Nguyen, Nguyen Hoang Nhut Hoa, Le Hoang Hanh Nghi * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 – No - 2019: 136 - 145 Objectives: Determine current nutrition support ratio for critically ill patient in PICU of Children’s Hospital 2, associated factors with hypophosphatemia, refeeding syndrome (RFS), > weeks stay in PICU, weeks mortality Method: Case control in *Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BS Mai Quang Huỳnh Mai 136 ĐT: 0913724799 Email: thuhaunt@gmail.com Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Results: This study was conducted on 297 critically ill children in ICU department of Children hospital the year 2016, without hypophosphatemia at admission, were followed up nutrition support ratio, hypophosphatemia, refeeding syndrome in week, > weeks length stay in PICU, weeks mortality ratio in weeks, reported at day (D0), day 3-4 (D3), day 7-8 (D7) and day 15 (D15) There were 31.7% staying in PICU at D15, 12.8% died There were 79.8% with parenteral nutrition at D3, 78.4% with enteral nutrition at D7 There were 48.9-84.2%o with calcium parenteral infusion, 47.2-74.4% with potassium parenteral infusion, 41.873.1% with magnesium parenteral infusion, 51.9% with new hypophosphatemia,41.4% with RFS Parenteral nutrition at D3, D7 were risk factors of hypophosphatemia with OR=3.83 (1.98-7.68) and OR=5.39 (2.96-9.85) Enteral nutrition at D3, D7 were supportive factors, OR=0.31 (0.18-0.53) OR=0.17 (0.06-0.4) Energy (E) velocity from D0-3≥ 25% basal E expenditure increased RFS risk, OR=3.25 (1.43-7.35) E intake ≥ 50% adjusted goal at D3, D7 helped to reduce D15 mortality, OR=0.37 (0.17-0.77) and 0.27(0.1-0.74)but E intake ≥ 50% adjusted goal at D3 increased D15 staying in PICU, OR=1.93 (1.08-3.52) Protein intake ≥ 50% D7 reduced mortality ratio, OR=0.22 (0.07-0.79), p 7,5 mg/l Bệnh nhân xuất giảm phospho máu RFS nhiều lần: lấy kết lần đầu Y đức Nghiên cứu chấp thuận Hội đồng Khoa học công nghệ Bệnh viện Nhi Đồng số 919/CĐT-NĐ2 KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Bảng Đặc điểm chung dân số nghiên cứu Phương pháp thu thập số liệu Công cụ thu thập số liệu: bệnh án mẫu Kỹ thuật thu thập số liệu: hỏi bệnh, thu thập hồ sơ bệnh án Liệt kê biến số Các biến số chăm sóc dinh dưỡng Đường ni ăn, tỉ lệ đáp ứng nhu cầu lượng, protein, tốc độ tăng lượng, truyền calci, magne, kali đường tĩnh mạch Các biến số tiên lượng điều trị Tử vong tuần sau nhập Hồi sức, chuyển khoa hay xuất viện vòng tuần, nằm Hồi sức sau tuần, bị hạ ion nội bào, bị hạ phospho máu, bị HCNAL Hạ phospho máu Ghi nhận thời điểm nhập khoa (N0), ngày thứ thứ sau nhập khoa (N3), ngày thứ 138 thứ sau nhập khoa (N7), có hạ phospho máu phospho máu chuẩn theo lứa tuổi/Nelson 2016 (sơ sinh: phospho máu =50% nhu cầu hay nhu cầu hiệu chỉnh yếu tố bảo vệ không hạ phospho máu, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, cung cấp lượng N7 >=50% nhu cầu hiệu chỉnh yếu tố bảo vệ không hạ phospho máu khác biệt có ý nghĩa thống kê (Bảng 5, 6, 7, 8) Bảng Tiên lượng điều trị sau 15 ngày nhập khoa Tiên lượng (đến N15) N = 297 Tử vong/ xin 38 (12,8) Ra khỏi hồi sức vòng 15 ngày 165 (55,5) Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng 2019 Còn nằm HS N15 94 (31,7) 139 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Bảng Tỉ lệ biến chứng hạ phospho máu HCNAL vòng tuần điều trị đầu Tỉ lệ hạ phospho máu mắc HCNAL Hạ phospho máu Mắc HCNAL N3 (n=297) 128 (43,1) 105 (35,4) N7 (n=236) 26 (15,4) 18 (7,6) Tổng tuần (n=297) 154 (51,9) 123 (41,4) Bảng Liên quan đường nuôi dưỡng hạ phospho máu tuần đầu Đặc tính mẫu Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Hạ phospho máu OR (KTC 95%) Có (n = 154)* Không (n = 143)* Nuôi tĩnh mạch trước nhập khoa 61 (39,6) 48 (33,6) 1,3 (0,79 – 2,15) 93 (60,4) 95 (66,4) Ni đường tiêu hóa trước nhập khoa 105 (68,2) 106 (74,1) 0,75 (0,44 – 1,28) 49 (31,8) 37 (25,9) Nuôi tĩnh mạch N3 138 (89,6) 99 (69,2) 3,83 (1,98 – 7,68) 16 (10,4) 44 (30,8) Ni đường tiêu hóa N3 83 (53,9) 113 (79,0) 0,31 (0,18 – 0,53) 71 (46,1) 30 (21,0) Nuôi tĩnh mạch N7* 96 (70,1) 30 (30,3) 5,39 (2,96 – 9,85) 41 (29,9) 69 (69,7) Nuôi đường tiêu hóa N7* 94 (68,6) 92 (92,9) 0,17 (0,06 – 0,4) 43 (31,4) (7,1) Giá trị p 0,28 0,26 =50% nhu cầu hiệu chỉnh < 50% nhu cầu hiệu chỉnh >=50% nhu cầu < 50% nhu cầu >=50% nhu cầu < 50% nhu cầu >=50% nhu cầu hiệu chỉnh < 50% nhu cầu hiệu chỉnh 140 Hạ P máu Không Năng lượng N3 114 (74,0) 118 (82,5) 40 (26,0) 25 (17,5) Năng lượng hiệu chỉnh N3 88 (57,1) 93 (65,0) 66 (42,9) 50 (35,0) Năng lượng N7 (n=229) 122 (90,4) 89 (94,7) 13 (9,6) (5,3) Năng lượng hiệu chỉnh N7 104 (77,0) 84 (89,4) 31 (23,0) 10 (10,6) Protein N3 99 (64,3) 103 (72,0) 55 (35,7) 40 (28,0) Protein N7 (n=236) 121 (89,0) 96 (96,0) 15 (11,0) (4,0) Protein hiệu chỉnh N7 100 (73,5) 90 (90,0) 36 (26,5) 10 (10,0) OR (KTC 95%) Có P 0,6 (0,33 – 1,1) 0,08 0,72 (0,44 – 1,18) 0,16 0,53 (0,14 – 1,65 0,23 0,4 (0,17 – 0,9) 0,02 0,7 (0,41 – 1,18) 0,15 0,34 (0,08 – 1,11) 0,05 0,31 (0,13 – 0,68) 0,002 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Chỉ có khác biệt phân nhóm tốc độ tăng lượng ngày N3 mức < hay ≥ 25% nhu cầu bản, khơng có khác biệt phân nhóm cung cấp lượng < hay ≥ 50% nhu cầu lẫn hiệu chỉnh ngày ngày (Bảng 9) Nghiên cứu Y học cầu yếu tố bảo vệ tránh tử vong tuần đầu sau nhập khoa Hồi sức, khác biệt có ý nghĩa thống kê (Bảng 10) Cung cấp ≥ 50% nhu cầu lượng hiệu chỉnh ngày làm tăng nguy nằm hồi sức > tuần, khác biệt có ý nghĩa thống kê (Bảng 11) Cung cấp lượng ≥ 50% nhu cầu hiệu chỉnh N3 N7, cung cấp protein ≥ 50% nhu Bảng Liên quan đáp ứng nhu cầu E, protein (phân nhóm) với xuất HCNAL Biến số đáp ứng >=50% nhu cầu < 50% nhu cầu >=50% nhu cầu hiệu chỉnh < 50% nhu cầu hiệu chỉnh >=50% nhu cầu < 50% nhu cầu >=50% nhu cầu hiệu chỉnh < 50% nhu cầu hiệu chỉnh >=50% nhu cầu < 50% nhu cầu >=50% nhu cầu < 50% nhu cầu < 25% nhu cầu ≥ 25% nhu cầu RFS Có (n=154) Khơng (n=143) Năng lượng N3 142 (80,2) 90 (75,0) 35 (19,8) 30 (25,0) Năng lượng hiệu chỉnh N3 107 (60,5) 74 (61,7) 70 (39,5) 46 (38,3) Năng lượng N7 (n=229) 137 (93,8) 74 (89,2) (6,2) (10,8) Năng lượng hiệu chỉnh N7 118 (80,8) 70 (84,3) 28 (19,2) 13 (15,7) Protein N3 120 (67,8) 82 (68,3) 57 (32,2) 38 (31,7) Protein N7 137 (92,6) 80 (90,9) 11 (7,4) (9,1) Tốc độ tăng lượng N3 51 (33,1) 49 (34,3) 103 ( 67,3) 143 (65,7) OR (KTC 95%) P 1,35 (0,75 – 2,44) 0,29 0,95 (0,57 – 1,57) 0,83 1,85 (0,62 – 5,5) 0,21 0,78 (0,35 – 1,69) 0,5 0,98 (0,57 – 1,65) 0,92 1,25 (0,42 – 3,56) 0,65 3,25 (1,43 – 7,35) 0,015 Bảng 10 Liên quan đáp ứng nhu cầu lượng, protein tiên lượng tử vong sau tuần nhập khoa ICU Biến số đáp ứng >=50% nhu cầu < 50% nhu cầu >=50% nhu cầu hiệu chỉnh < 50% nhu cầu hiệu chỉnh >=50% nhu cầu < 50% nhu cầu >=50% nhu cầu hiệu chỉnh < 50% nhu cầu hiệu chỉnh >=50% nhu cầu Kết Tử vong Không tử vong Năng lượng N3 26 (68,4) 204 (79,0) 12 (31,6) 55 (21,0) Năng lượng hiệu chỉnh N3 15 (39,5) 165 (63,6) 23 (60,5) 94 (36,4) Năng lượng N7 22 (88,0) 185 (92,4) (12,0) 17 (7,6) Năng lượng hiệu chỉnh N7 15 (60,0) 171 (84,3) 10 (40,0) 33 (15,7) Protein N3 21 (55,3) 179 (69,2) Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng 2019 OR (KTC 95%) P 0,57 (0,26 – 1,34) 0,14 0,37 (0,17 – 0.79) 0,005 0,6 (0,15 – 3,5) 0,44 0,28 (0,11 – 0,77) 0,00 0,55 (0,26 – 1,18) 0,09 a 141 Nghiên cứu Y học Biến số đáp ứng Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 < 50% nhu cầu Tử vong 17 (44,7) >=50% nhu cầu < 50% nhu cầu 20 (76,9) (23,1) Kết Không tử vong 80 (30,8) Protein N7 196 (94,1) 14 (5,9) OR (KTC 95%) 0,21 (0,06 – 0,76) P 0,00 Bảng 11 Liên quan đáp ứng nhu cầu lượng, protein tiên lượng nằm hồi sức sau tuần nhập khoa ICU Biến số đáp ứng >=50% nhu cầu < 50% nhu cầu >=50% nhu cầu hiệu chỉnh < 50% nhu cầu hiệu chỉnh >=50% nhu cầu < 50% nhu cầu >=50% nhu cầu hiệu chỉnh < 50% nhu cầu hiệu chỉnh >=50% nhu cầu < 50% nhu cầu >=50% nhu cầu < 50% nhu cầu Kết Chuyển khoa Năng lượng N3 81 (86,2) 123 (74,8) 13 (13,8) 42 (25,2) Năng lượng hiệu chỉnh N3 69 (73,4) 96 (57,9) 25 (26,6) 69 (42,1) Năng lượng N7 85 (90,4) 102 (94,2) (9,6) (5,8) Năng lượng hiệu chỉnh N7 79 (84,0) 94 (84,6) 15 (16,0) 18 (15,4) Protein N3 72 (76,6) 107 (64,8) 22 (23,4) 58 (35,2) Protein N7 (n = 204) 88 (94,6) 106 (93,7) (5,4) (6,3) Còn nằm HS BÀN LUẬN Đặc điểm dân số nghiên cứu tương tự nghiên cứu năm 2010 khoa Hồi sức bệnh viện nhi đồng 2, nam nhiều nữ đa số trẻ nhỏ tuổi(8) Dinh dưỡng hỗ trợ cần để hiệu điều trị tốt nhất, can thiệp dinh dưỡng nên tiến hành liên tục Trong nghiên cứu này, đa số bệnh nhân có ni ăn qua đường tiêu hóa (71%) 24h trước nhập khoa, điều phù hợp với khuyến cáo dinh dưỡng cho bệnh nhân hồi sức giúp trì tính tồn vẹn niêm mạc tiêu hóa giúp giảm thiểu biến chứng có nhiễm trùng Tỉ lệ ni tĩnh mạch giảm dần từ N0 91,9% 79,9% N3 53,8% N7, đồng thời tỉ lệ ni đường tiêu hóa tăng từ 16,5% N0, lên 66% N3 78,4% N7, theo hướng tăng cường sử dụng đường tiêu hóa, phù hợp với khuyến cáo(3,4,5) Bệnh nhân PICU nặng 142 OR (KTC 95%) P 2,09 (1,02 – 4,53) 0,03 2,01 (1,12 – 3,67) 0,01 0,58 (0,16 – 1,91) 0,31 0,96 (0,41 – 2,23) 0,91 1,78 (0,97 – 3,34) 0,05 1,18 (0,31 – 4,9) 0,78 nên tỉ lệ nuôi tĩnh mạch cao so với đối tượng nghiên cứu khác bệnh nhân khoa Hồi sức Tỉ lệ hạ canxi máu không cao, khoảng 14,820,5%, chủ yếu rối loạn nội tiết chuyển hóa bệnh nhân nặng, thử canxi máu có giá trị đánh giá canxi thể, tỉ lệ truyền canxi tĩnh mạch cao với 84,2% N0, 74,4% N3 48,9% N7 Tỉ lệ hạ kali máu khoảng 22,7-47,5%, N0 cao N3, N3 cao N7, tỉ lệ bù kali tĩnh mạch từ 47,2 - 74,4% , chứng tỏ bù kali trọng bệnh nhân nặng Magne truyền tĩnh mạch thực 41,7-73,1% bệnh nhân tỉ lệ hạ magne máu thời điểm khảo sát 0%, chứng tỏ bù magne bác sĩ PICU quan tâm giúp giảm tỉ lệ hạ magne máu tốt so với nghiên cứu năm 2010 N0 76,9%, N3-4 79,3%, N7-8 83,6%, N14- Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 15 79,8%(8) Tỉ lệ tử vong tuần sau nhập khoa 12,8% tỉ lệ nằm hồi sức sau tuần 31,7% tương tự nghiên cứu khoa Hồi sức Nhi đồng năm 2010 (12,9% tử vong nặng xin về, 32,6% khoa sau tuần) Tổng số 51,9% bệnh nhân nhập khoa Hồi sức nhi với phospho máu bình thường xuất hạ phospho máu tuần điều trị nghiên cứu kết tương đồng với nghiên cứu khác Phân tích gộp nghiên cứu hạ phospho máu trẻ em từ 2004-2009 giới 50%, so với nghiên cứu Menesez 2009 khoa Hồi sức nhi (Sao Paolo, Braxin) 61%, với nghiên cứu hạ phospho máu trẻ em báo cáo năm 2016 2017 Ấn độ Ai cập cho thấy hạ phospho máu bệnh nhi nặng nằm Hồi sức vòng 7-10 ngày nhập khoa, có tỉ lệ cao, 62% 71,6% Beleidy năm 2017 có 47% bệnh nhi nhập khoa Hồi sức nhi bị hạ phospho máu lúc vào khoa, 55,7% hạ phospho sau 72 71,4% vào ngày 10 chế độ ăn dịch truyền có phospho Tại bệnh viện Nhi đồng 2, nghiên cứu năm 2010 cho tần suất hạ phospho máu vào khoa 69,5%, ngày 44,9%, ngày 48,1% ngày 14 37,3% Ở Việt nam, nghiên cứu hạ phospho máu người lớn chưa nhiều, tỉ lệ hạ phospho máu báo cáo cao Năm 2013, Nguyễn Văn Ân cộng ghi nhận tỉ lệ hạ phospho máu bệnh nhân nội khoa điều trị khoa ICU bệnh viện Nhân dân Gia định ngày đầu 31,97% với 61,7% hạ phospho máu mức độ vừa Năm 2015, Bùi Tấn Dũng báo cáo tỉ lệ hạ phospho máu bệnh nhân thở máy bệnh viện Thống 65,17% có 5,48% hạ phospho máu nặng Như hạ phospho máu bệnh nhi nặng nằm hồi sức tất nơi phổ biến, cần có chế phẩm bù phospho đường uống đường tĩnh mạch(1,7,8) Nếu so sánh với nghiên cứu đối tượng bệnh nhân người lớn khoa Hồi sức Coskun ni tĩnh mạch tỉ lệ HCNAL Nghiên cứu Y học tương tự nghiên cứu Tỉ lệ xuất HCNAL tuần điều trị khoa Hồi sức nhi cao, chứng tỏ vấn đề cần bác sĩ điều trị quan tâm Theo nghiên cứu trước đây, đối tượng người lớn, tỉ lệ dao động từ khoảng 20-80% bệnh nhân hỗ trợ dinh dưỡng, vấn đề thường gặp lâm sàng hay bị bác sĩ điều trị lãng quên, nguyên nhân gây hạ phospho máu bệnh nhân nặng dinh dưỡng Tần suất bị HCNAL cho bệnh nhân nội trú dinh dưỡng can thiệp khoảng 2-3% nhóm bệnh nhân khác bệnh nhân nặng, ICU lên đến 60-80% Bệnh nhân hậu phẫu có tỉ lệ HCNAL cao, từ 36,8% - 42,5% Thời điểm xảy HCNAL nghiên cứu chủ yếu khoảng 1/2 đầu sau nhập khoa Hồi sức nhi, tương tự kết nghiên cứu khác Tác giả Gaudiani nghiên cứu nhóm bệnh nhân chán ăn tâm thần, HCNAL xảy trung bình 3,4 ngày sau bắt đầu nuôi ăn lại Tác giả Marik năm 1996 báo cáo HCNAL bệnh nhân ICU nhịn đói >48 giờ, xuất HCNAL trung bình ngày 1,9 ± sau nuôi ăn lại Tác giả Marvin 2007 theo dõi bệnh nhân nhịn đói > 48 giờ, nuôi tĩnh mạch lại, xuất HCNAL trung bình ngày thứ 3, tương tự, tác giả Doig năm 2015, Van Zantel 2016 báo cáo HCNAL xảy vòng 72 sau bắt đầu nuôi ăn lại Quãng thời gian 72 đầu sau ni ăn lại ICU thời điểm xảy HCNAL nhiều cần bác sĩ điều trị ý để tránh biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân Trong nghiên cứu chúng tơi, 41,4% bệnh nhân có HCNAL tuần điều trị 85,5% số bệnh nhân có HCNAL xuất vòng ngày đầu, thời điểm bệnh nhân dễ trở nặng bệnh rối loạn chuyển hóa kèm cần theo dõi sát, can thiệp tích cực cẩn trọng Tốc độ tăng lượng nhanh, ≥ ngày đầu yếu tố nguy gây HCNAL(2) Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng 2019 143 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nuôi đường tĩnh mạch N3 N7 yếu tố nguy hạ phospho máu, ni đường tiêu hóa N3 N7 yếu tố bảo vệ không bị hạ phospho máu Những bệnh nhân phải ni tĩnh mạch thường có đường tiêu hóa chưa tốt bệnh chưa ổn định, cung cấp qua tiêu hóa thiếu hụt nhiều, nguy hạ phospho cao Phospho thức ăn ni tiêu hóa cao dịch nuôi tĩnh mạch Việt nam Đáp ứng ≥ 50% nhu cầu lượng hiệu chỉnh hệ số stress vào ngày 7, chứng tỏ cung cấp đủ lượng giúp giảm nguy tử vong Kết giống kết nghiên cứu năm 2014 bệnh viện trường Virginia số khuyến cáo châu Âu, châu Mỹ gần đây, cuối tuần đạt 2/3 nhu cầu lượng hiệu chỉnh giúp cải thiện tiên lượng tử vong vòng 60 ngày sau nhập hồi sức từ 22% 8,4% Nghiên cứu khác năm 2012 Mĩ cho thấy đến ngày sau nhập PICU, bệnh nhân cung cấp khoảng 60% nhu cầu lượng 80% nhu cầu protein(3,4,5) Mặc dù kết khơng có khác biệt có ý nghĩa, cung cấp protein ngày đạt ≥ 50% nhu cầu hiệu chỉnh có khuynh hướng giúp giảm thiểu tử vong tuần điều trị Nhu cầu protein bệnh nhân hồi sức khuyến cáo rõ ràng hướng dẫn điều trị, cuối tuần đầu cần đạt đủ nhu cầu để tránh dị hóa mơ stress Nhu cầu cao nhiều so với khuyến cáo RDA dành cho người khỏe mạnh, bình thường bệnh nhân khơng bị stress chuyển hóa(5) Chúng tơi tìm thấy đáp ứng protein ngày đạt ≥ 50% nhu cầu hiệu chỉnh với hệ số stress giúp giảm nguy tử vong tuần khác biệt có ý nghĩa thống kê Ở đây, thân tiêu chuẩn phân nhóm nhu cầu protein nghiên cứu bệnh nhân bị stress chuyển hóa, bác sĩ hồi sức ý cung cấp sớm đủ protein cho bệnh nhân Nhóm bệnh nhân cung cấp lượng ≥ 50% nhu cầu lượng 144 hiệu chỉnh hệ số stress vào ngày 3, cung cấp protein ngày ≥ 50% nhu cầu bị tăng nguy nằm hồi sức > tuần, khác biệt có ý nghĩa thống kê Các nghiên cứu trước cung cấp nhiều lượng tuần đầu kéo dài thời gian điều trị hồi sức(3,4,6) KẾT LUẬN Qua theo dõi 297 bệnh nhi nhập khoa PICU Nhi đồng năm 2016, chưa hạ phospho máu vào khoa, điều trị > 72h, có hỗ trợ dinh dưỡng, theo dõi biến chứng tuần, tử vong tuần, nằm PICU N15 Kết quả: 31,7% hồi sức sau tuần, 12,8 % tử vong nặng xin 79,8% nuôi tĩnh mạch N3, 78,4% nuôi đường tiêu hóa N7 48,9-84,2% truyền canxi tĩnh mạch, 47,2-74,4% truyền kali, 41,8-73,1% truyền magne 51,9% bệnh nhân bị hạ phospho máu mới,41,4% bị HCNAL Nuôi tĩnh mạch N3, N7 làm tăng nguy hạ phospho máu, OR=3,83 (1,98-7,68) OR=5,39 (2,96-9,85) Ni đường tiêu hóa N3, N7 giúp giảm nguy hạ phospho, OR=0,31 (0,18-0,53) OR=0,17 (0,06-0,4) Tốc độ tăng lượng N0-3 ≥ 25% nhu cầu làm tăng nguy HCNAL, OR=3,25 (1,43-7,35) Cung cấp ≥ 50% nhu cầu E hiệu chỉnh N3 N7 làm giảm nguy tử vong tuần, OR=0,37 (0,17-0,77) 0,27 (0,1-0,74) cung cấp ≥ 50% nhu cầu E hiệu chỉnh N3 tăng nguy nằm hồi sức ≥ tuần với OR=1,93 (1,08-3,52) Cung cấp ≥ 50% nhu cầu protein N3 có xu hướng làm giảm tử vong, OR=0,53 (0,25-1,14) p=0,07, tăng nguy nằm ICU> tuần, OR=1,68 (0,91-3,15), p=0,08 Cung cấp ≥ 50% nhu cầu protein N7 giúp giảm tử vong, OR=0,22 (0,070,79) p