Chăm sóc răng miệng để giảm nguy cơ viêm phổi liên quan đến thở máy

Để đánh giá hiệu quả của chăm sóc răng miệng bằng bàn chải trên tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy ở người bệnh thở máy tại khoa HSTC – Bệnh viện Bình Dân.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 CHĂM SÓC RĂNG MIỆNG ĐỂ GIẢM NGUY CƠ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY Trịnh Anh Thư*, Lê Thị Hồng*, Ngơ Thị Hồng*, Nguyễn Thị Bích Dung* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) định nghĩa viêm phổi người bệnh thở máy 48 VPLQTM viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện thấy nhiều khoa Hồi Sức Tích Cực (HSTC) Một yếu tố gây VPLQTM hít vi khuẩn thường trú vùng hầu họng chăm sóc miệng Chăm sóc miệng bàn chải phương pháp dùng bàn chải đánh để loại bỏ mảng bám dịch tiết vùng hầu họng nhằm giảm nguy VPLQTM người bệnh Mục tiêu: Để đánh giá hiệu chăm sóc miệng bàn chải tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy người bệnh thở máy khoa HSTC – Bệnh viện Bình Dân Phương pháp: Mơ tả cắt ngang Tất NB nhập khoa HSTC có thở máy qua nội khí quản (NKQ) hay mở khí quản (MKQ) 48 từ tháng 01/2015 đến tháng 01/2016 chăm sóc miệng bàn chải lần/ngày Kết quả: Nghiên cứu 96 người bệnh (NB), nam: 62 (64,6%), nữ: 34 (35,4%) Tuổi nhỏ 24, lớn 91 Thời gian NB thở máy ≥ ngày: 54 (56,3%), từ – 21 ngày: 36 (37,5%), >21 ngày: (6,3%) Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy 27,1% Kết luận: Nghiên cứu cho thấy cần thiết để chuẩn hóa việc chăm sóc miệng khoa HSTC để cải tiến chất lượng chăm sóc miệng giúp giảm nguy VPLQTM Từ khóa: Chăm sóc miệng, viêm phổi liên quan thở máy ABSTRACT ORAL CARE TO REDUCE VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA Trinh Anh Thu, Le Thi Hong, Ngo Thi Hong, Nguyen Thi Bich Dung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 504 - 512 Backgrounds: Ventilator associated pneumonia (VAP) is defined as pneumonia in person who have received mechanical ventilation for at least 48 hours VAP is the most common nosocomial infection in intensive care unit One major factor causing VAP is the aspiration of oral colonization because of poor oral care practices Oral care using tooth brushing can prevent formulation of dental plaque together with aspiration of secretions may reduce the risk of VAP in these patients Objectives: To answer for the effects of oral hygiene care by tooth brushing on the incidence of VAP in critical ill patients receiving mechanical ventilation in intensive care unit in Bình Dân hospital Methodology: Observational study of cross sectional all adult patient admitted intensive care: endotracheal ventilation or tracheotomy ventilation over 48 hours from January 2015 to February 2016 received oral care with toothbrush twice daily Results: We have 96 patients, male 62 (64.6%), female 34 (35.4%), the youngest age is 24, the oldest age is 91 The duration of mechanical ventilation ≥ days: 54 patients (56.3%), – 21 days: 36 patients (37.5%), over * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: CNĐD Trịnh Anh Thư ĐT: 09037086333 Email: anhthubd66@yahoo.com 504 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học 21 days: 06 patients (6.3%) The rate of VAP is 27.10% Conclusions: Our finding showed the need to have standardized oral care protocols in ICU to improve quality of oral care and reducing VAP Keywords: Oral care, Ventilator associated pneumonia khảo sát trước thực nghiên cứu ĐẶT VẤN ĐỀ có 13% điều dưỡng biết hiệu Tỉ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy đặc việc CSRM giúp giảm viêm phổi NB thở biệt cao nhóm người bệnh nằm khoa máy săn sóc tích cực (43- 63,55/ 1000 ngày thở máy) Sau thời gian nghiên cứu chúng tơi ngun nhân gây tăng nguy bệnh tật, khảo sát lần có 84% điều dưỡng (ĐD) biết tử vong, tăng thời gian nằm viện tăng chi phí hiệu CSRM bàn chải giúp điều trị(6) Theo nghiên cứu y học giảm tần suất VPLQTM ngồi giúp cho giới, người bệnh (NB) phải thở máy có nguy NB thoải mái, miệng Do mắc viêm phổi bệnh viện cao - 21 lần so muốn tiến hành nghiên cứu để với người bệnh thông thường(6) Tại Việt khảo sát tần suất VPLQTM NB thở máy Nam, nghiên cứu Bệnh viện Nhân dân CSRM bàn chải Gia Định năm 2008 cho thấy, tỷ lệ người bệnh Theo Trung Tâm Kiểm Sốt Và Phòng Ngừa thở máy bị viêm phổi bệnh viện lên đến 45,16% Bệnh Tật Hoa Kỳ viêm phổi phải có (14) khảo sát Bệnh viện Nhi Trung tiêu chuẩn sau (Tiêu chuẩn CDC (1) ương năm 2009 29,1% Center for Disease Control anh Prevention): Một biện pháp để giảm nguy Phổi có ran hay gõ đục có viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) chăm tiêu chuẩn sau : sóc miệng (CSRM) có nhiều nghiên cứu giới nước ta có nghiên cứu chứng minh vấn đề này(1,4,5,14) Tuy nhiên nước ta, thực tế cho thấy, năm gần bệnh viện ý thức tầm quan trọng vệ sinh khoang miệng người bệnh thở máy bắt đầu trọng thực vấn đề Có nhiều lý do, việc vệ sinh khoang miệng cho người bệnh thở máy chưa thực thực nghiêm túc, hiệu quả, đa phần làm - lần cho người bệnh suốt thời gian nằm thở máy không thực Mặc dù năm 2012 Bộ y tế ban hành văn hướng dẫn phòng ngừa viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện sở khám chữa bệnh khoa Hồi Sức Tích Cực (HSTC) – Bệnh viện Bình Dân (10) chúng tơi tiến hành việc chăm sóc miệng người bệnh (CSRM)(1) gạc hút đàm nhớt thường xuyên, huấn luyện nhân viên rửa tay nhanh hay mang găng cách xử lý dụng cụ đường hô hấp suốt trình người bệnh thở máy Ở khoa chúng tơi Bắt đầu có đờm mủ hay tính chất đờm thay đổi Cấy máu dương tính Phân lập tác nhân gây bệnh từ bệnh phẩm hút qua khí quản, rửa phế quản phế nang X Quang ngực cho thấy thâm nhiễm hay thâm nhiễm tiến triển, đông đặc, hang, hay tràn dịch màng phổi tiêu chuẩn sau: Bắt đầu có đờm mủ hay tính chất đờm thay đổi Cấy máu dương tính Phân lập tác nhân gây bệnh từ bệnh phẩm hút qua khí quản, rửa phế quản phế nang Phân lập vi rút hay tìm thấy kháng nguyên vi rút đờm Chẩn đoán tác nhân gây bệnh hiệu giá IgM huyết kép Hình ảnh mơ bệnh học viêm phổi Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 505 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Viêm phổi có liên quan với thở máy (VPLQTM)(14) (Ventilator – associated pneumonia VAP): viêm phổi xảy sau 48 – 72 sau đặt nội khí quản (NKQ) Các NB đặt NKQ(2) sau bị viêm phổi bệnh viện (VPBV) nặng quản lý VAP Viêm phổi kèm với thở máy khởi phát sớm (VPLQTM KP sớm)(6): viêm phổi xảy vòng ngày sau đặt NKQ thở máy 48 giờ, thường chủng vi khuẩn nhạy cảm KS, tiên lượng tốt Mô tả kỹ thuật CSRM bàn chải Sử dụng bàn chải làm miệng, thực lần ngày lúc sáng 20 tối Chuẩn bị dụng cụ: Mâm Khăn lông Bàn chải đánh răng, băng keo Chén chum, nước muối sinh lý Ống tiêm 10cc: Ống nghe Viêm phổi kèm với thở máy khởi phát muộn (VPLQTM KP muộn)(3): viêm phổi xảy sau ngày đặt NKQ thở máy, thường tác nhân đa kháng thuốc, tiên lượng xấu kèm với tăng tỷ lệ mắc bệnh tử vong Máy đo áp lực bóng chèn Mục tiêu nghiên cứu Chuẩn bị NB: Xác định tỷ lệ VPLQTM yếu tố nguy viêm phổi nhóm người bệnh CSRM bàn chải Giải thích cho NB biết việc làm Xây dựng quy trình CSRM chuẩn hóa khoa HSTC + Rửa tay mang găng ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu dựa mô tả cắt ngang Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu thực khoa HSTCBệnh viện Bình Dân từ tháng 01/2015 dến tháng 1/2016 Đối tượng nghiên cứu Tất người bệnh nhập khoa HSTC đặt nội khí quản, mở khí quản thở máy 24h kể NB lây nhiễm HIV, VGSVB… Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp chẩn đoán viêm phổi trước vào khoa Người bệnh thở máy 24 Người bệnh tử vong vòng 48 Người bệnh có tiểu cầu thấp 20.000mm3 Người bệnh có rối loạn đơng máu nặng 506 Airway Máy hút đàm, ống hút đàm Bồn hạt đậu, gạc, găng sạch, vaselin Gắn máy hút đàm-kiểm tra máy Nối ống hút đàm vào máy + Đánh giá tình trạng miệng NB + Cho người bệnh nằm đầu cao 300, nghiêng phía ĐD, chồng khăn qua cổ người bệnh + Kiểm tra áp lực bóng chèn, âm phế bào hai bên phổi, vị trí ống NKQ + Lấy airway thay ống khác hoàn tất kỹ thuật CSRM + Chải răng, nướu răng, lưỡi nhẹ nhàng với bàn chải theo thú tự mặt ngoài-mặt trong-mặt nhai-hàm trên-hàm Nếu người bệnh khơng có răng, làm nướu lưỡi cách nhẹ nhàng với bàn chải + Dùng ống tiêm 5ml bơm nước muối sinh lý (NaCl 0,9%) vào khóe miệng phía trên, đặt ống vào khóe miệng phía để hút Dùng gạc chậm khơ nước đọng lại cạnh má miệng + Kiểm tra lại âm phế bào hai bên phổi, cố định ống NKQ vị trí + Dùng khăn khô lau miệng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học + Thoa chất trơn lên môi môi khô KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU + Cho người bệnh nằm lại tiện nghi Tổng số NB thở máy chăm sóc miệng bằng bàn chải ngày lần từ tháng 01/2015 đến tháng 01/2016 Chúng có tổng số 96 ca Trong phân bố theo bảng sau: + Dọn dẹp dụng cụ, Bàn chải sử dụng mổi NB / ngày + Rửa tay + Ghi hồ sơ Phương pháp thu thập kiện Người bệnh chọn theo tiêu chuẩn nêu Dữ kiện thu thập qua khám lâm sàng, xem hồ sơ bệnh án ghi lại mẫu điều tra Các kiện bao gồm: đặc điểm người bệnh, thông tin lâm sàng, can thiệp người bệnh, kháng sinh sử dụng, kháng sinh đồ Đánh giá VPBV theo định nghĩa CDC Phân tích thống kê Kết mã hóa xử lý phần mềm SPSS 18.0 trình bày số liệu dạng bảng, biểu đồ Các biến số định lượng mô tả giá trị trung bình độ lệch chuẩn kết có phân phối chuẩn, dạng số trung vị phân phối chuẩn - Các biến số định tính mô tả tần Phân bố theo giới Bảng Phân bố theo giới Giới Nam Nữ Tổng Số ca (n=96) 62 34 96 Nam chiếm tỉ lệ: 64,6%, nữ chiếm tỉ lệ: 35,4% Bảng phân bố theo tuổi: Bảng Phân bố theo nhóm tuổi Nhóm tuổi ≤ 40 40– 59 ≥ 60 Tổng cộng Số ca (n=96) 11 30 55 96 biến số: + Phép kiểm t-test để so sánh trung bình số liệu tuân theo phân phối bình thường Phép kiểm phi tham số Mann-Whitney U dùng để so sánh trung vị nhóm độc lập số liệu khơng tn theo phân phối bình thường + Phép kiểm Chi bình phương (Chi-squard test) dùng để so sánh tỷ lệ nhóm nghiên Nhận xét: - Nhỏ nhất: 21 tuổi, lớn nhất: 94 tuổi - Trung bình: 63,64 ± 17,52 tuổi Số trường hợp độ tuổi 60 chiếm tỉ lệ 57,4% Đặc điểm điều trị Bảng Đặc điểm điều trị Có Khơng Có Bệnh kèm Khơng Sử dụng thuốc giảm tiết Có dày Khơng Có Đặt thơng dày Khơng Sử dụng kháng sinh trước Có thở máy Không Phẫu thuật ngực bụng bảng < + Phân tích số liệu có ý nghĩa thống kê p ≤ 0,05 Số ca (n=96) 42 54 62 34 96 96 96 Tỉ lệ p % 43,8 0,221 56,2 64,6 0,004 35,4 100 100 100 Bảng thời gian nằm săn sóc đặc biệt: Bảng Thời gian nằm săn sóc đặc biệt cứu phép kiểm xác Fisher (Fisher’s exact test) có > 20% tần số mong đợi Tỉ lệ % 11,5% 31,1% 57,4% 100% Phép kiểm chi bình phương: p < 0.001 số tỷ lệ phần trăm - Phân tích để tìm mối liên quan Tỷ lệ (%) 64,6 35,4 100 Thời gian nằm Săn Sóc Đặc Biệt Tổng Số ngày ≤ ngày 8-21ngày ≥ 21 ngày Số ca (n=96) 54 36 06 96 Tỉ lệ % 56,3 37,5 6,3 100 Phép kiểm chi bình phương: p = 0,013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 507 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Thời gian nằm săn sóc đặc biệt Ít nhất: 02 ngày, lâu nhất: 319 ngày (01 trường hợp khơng có thân nhân) - Trung bình: 12,28 ± 33,13 ngày - Trung vị: ngày Số ngày thở máy Bảng Số ngày thở máy Số ngày thở máy < – 14 ngày > 14 ngày Tổng Số ca (n=96) 49 37 10 96 Tỷ lệ (%) 51,0 38,5 10,4 100 Phép kiểm chi bình phương: p < 0,001 Số ngày thở máy nhất: ngày, lâu nhất: 71 ngày, trung bình: 7,49 ± 9,09 ngày, trung vị: ngày VPLQTM NB có mở khí quản Bảng Liên quan yếu tố mở khí quản với VPLQTM Có Khơng Tổng 15 81 96 Phép kiểm chi bình phương: p = 0,002; OR = 5,65, KTC 95%: 1,76 – 18,07 NB mở khí quản có nguy VPLQTM gấp 5,65 lần, p=0,002 có ý nghĩa thống kê Trong 15 trường hợp mở khí quản có trường hợp có VPLQTM trường hợp khơng bị viêm phổi Dữ liệu vi sinh Bảng Chẩn đoán VPLQTM Có đủ tiêu chuẩn chẩn đốn VPLQTM Chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQTM Tổng Tổng Bảng Kết phân lập vi trùng Tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQTM: Chẩn đốn VPLQTM VPLQTM Có Khơng (60,0) (40,0) 17 (21,0) 64 (79,0) 26 (27,1) 70 (72,9) Mở khí quản Vi trùng Số ca (n=96) 26 70 Tỷ lệ (%) 27,1 72,9 96 100 Phép kiểm chi bình phương: p = 0,023 Nhận xét: Tỉ lệ VPLQTM có đủ tiêu chuẩn 26 ca (27,1%) (phù hợp với CDC: 10-48%) XQuang có viêm phổi, cấy vi trùng (+), có đàm, sốt, bạch cầu tăng 12000 k/uL Chưa đủ tiêu chuẩn cấy vi trùng khơng mọc, sử dụng kháng sinh trước, NB già yếu, suy kiệt, bệnh lí khác kèm hay lấy mẫu cấy chưa chuẩn Vi trùng không mọc E coli Acinetobacter baumannii Pseudomonas Nấm men Proteus mirabilis Aeruginosa Enterococus spp Streptococcus Aerococcus viridans Enterobacter cloacae Orefzibabitanus Providencia spp Staphylococus aureus Stenotrophomonas maltophilia Cầu trùng gram (+) BK (-) Tổng Số NB (n=96) 51 11 4 2 1 1 1 1 96 Tỷ lệ (%) 53,1 11,5 9,4 4,2 4,2 3,1 2,1 2,1 2,1 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 100 Tỉ lệ cấy vi trùng không mọc: 53,1% Vi khuẩn E coli 11,5%; Acinetobacter baumannii: 9,4%; Pseudomonas: 4,2% Tình hình sử dụng kháng sinh Bảng Tình hình sử dụng kháng sinh Nhóm Nhóm Imipenem Nhóm Fluoroquinolon 508 Kháng sinh Tienam Avelox Ciprofloxacin Tavanic Tần số 75 11 Tỷ lệ (%) 78,1 7,63 8,3 11,5 p 0,466 0,927 0,890 0,145 OR 0,68 1,08 0,89 2,54 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nhóm Nhóm Cephalosporine hệ Nhóm Imidazole Nhóm Glycopeptid Nhóm Aminoglycosid Nhóm Peniciline Nhóm Carbapenem Nhóm Lincosamid Nhóm kháng sinh Beta -lactam Nhóm Polymicin Nhóm beta -Lactam Nhóm Cephalosporine hệ Nhóm Fosphomicine Kháng sinh Sulperazole Ceftazidime Flagyl Metronidazol Targocid Vancomicin Bigentil Vinphacine Augmentin Invanz Meronem DalacinC Medocef Colistin Unasyn Cefuroxim Fosmicin Nhận xét: Nhóm Imipenem: 78,1% Nhóm Fluoroquinolon: 27,43% Nhóm Cephalosporine hệ 3: 18,8% Nhóm Imidazole: 18,8% Nhóm Glycopeptid :17,7% Nhóm Aminoglycosid: 14,6% Kết điều trị chung Bảng 10 Kết điều trị Kết điều trị Chuyển trại Xuất viện Chuyển viện (COPD) Xin (tử vong) Tổng Số ca (n=96) 24 14 51 96 Tỷ lệ (%) 25,0 14,6 7,3 53,1 100 Phép kiểm chi bình phương: p = 0,044 BÀN LUẬN VPLQTM loại nhiễm trùng bệnh viện thường gặp khoa HSTC xảy NB đặt nội khí quản thở máy 48 Một chế bệnh sinh VPLQTM xâm nhập vi khuẩn miệng vùng hầu họng qua bóng chèn ống NKQ vào khí quản lan xuống đường hơ hấp NB(15,16) Bình thường người khỏe, hoạt động tuyến nước bọt miệng làm cho mô niêm mạc miệng phủ lớp Tần số 14 12 14 12 10 Nghiên cứu Y học Tỷ lệ (%) 4,2 14,6 12,5 6,3 3,1 14,6 2,1 12,5 10,4 7,3 2,1 9,4 8,3 7,3 5,2 4,2 2,1 p 0,213 0,892 0,602 0,024 0,805 0,001 0,461 0,118 0,826 0,063 0,384 0,658 0,128 0,063 0,089 0,924 0,384 OR 1,39 1,09 1,41 6,18 1,36 6,88 2,76 0,22 1,17 4,06 1,38 1,39 3,01 4,06 4,43 0,89 1,38 Fibroneotin làm cho vi khuẩn không bám vào miệng niêm mạc khí quản Sự có mặt ống NKQ - phá vỡ hàng rào bảo vệ NB gây chấn thương phản ứng viêm chỗ, thêm vào NB nằm lâu chỗ không vệ sinh miệng, nên khoang miệng NB vòng 48 sau nhập viện thiếu Fibroneotin gây phát triển khuẩn lạc miệng tạo thành mảng bám miệng, điều gây viêm nướu - lợi - làm gia tăng phát triển vi khuẩn gram âm tạo thành hồ vi khuẩn vùng hầu họng yếu tố quan trọng góp phần gây VPLQTM(16,19) Theo nghiên cứu y học giới, NB đặt NKQ thở máy có nguy VPLQTM cao 6-21 lần so với NB thông thường, nguy VPLQTM tăng 3% ngày tuần đầu thở máy, tăng 2% ngày tuần thở máy nguy VPLQTM tăng 1% ngày tuần thở máy VPLQTM gây tử vong 33-50% tỷ lệ khác tùy bệnh NB vi khuẩn đề kháng kháng sinh(4) Do VPLQTM chiếm tỉ lệ cao từ 10-48%(5) để hiểu yếu tố liên quan để giảm tần suất VP, CDC đề xuất biện pháp để giảm VPLQTM gồm: nằm đầu cao 30-400, vệ sinh tay, phòng bệnh, giáo dục điều dưỡng, kiểm soát Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 509 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 dụng cụ hơ hấp, phòng ngừa chuẩn nhiễm trùng vệ sinh miệng cho NB Hiệu CSRM NB thở máy gắn liền với giảm tần suất VPLQTM Tổ chức y tế giới khuyến cáo ngày Sức khỏe giới năm 2011 dùng kháng sinh hợp lí cho kết giảm gia tăng đề kháng kháng sinh nhấn mạnh cần thiết kiểm soát nhiễm trùng thực hành lâm sàng, bao gồm thực hành tốt, vệ sinh miệng để phòng VPLQTM(5,6) Trên giới có nhiều nghiên cứu y học việc CSRM NB, chưa có nghiên cứu CSRM NB săn sóc đặc biệt bệnh viện ngoại khoa Ngay nước, gần bệnh viện ý thức tầm quan trọng vệ sinh miệng NB thở máy bắt đầu thực Từ điều cho thấy chăm sóc điều dưỡng tốt đảm bảo vệ sinh miệng cho NB, loại bỏ mảng bám răng, biến chứng liên quan lan truyền vi khuẩn gây bệnh viêm phổi giảm VPLQTM(8,16,17) Có nhiều phương thức CSRM ứng dụng với mục đích giảm VPLQTM CSRM bàn chải phương thức chứng minh có hiệu giảm VPLQTM(1,2,15) Trong nghiên cứu chúng tơi có nhược điểm khơng nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng nhóm mà thực CSRM bàn chải lần/ngày cho 96 NB thở máy 48 giờ, khơng có chống định tiêu chuẩn chọn bệnh, CSRM tiến hành từ lúc đặt NKQ đến lúc rút NKQ NB CSRM bàn chải lần/ngày ghi nhận kết đến lúc NB xuất viện, 96 trường hợp chúng tơi có 55 trường hợp 60 tuổi 41 trường hợp 60 tuổi (Bảng 2) NB có thơng dày sử dụng thuốc giảm tiết dịch dày để phòng lt dày kích xúc (bảng 3) Số NB có đủ tiêu chuẩn chẩn đốn VPLQTM 26 NB với tần suất VPLQTM 510 27,1% (bảng 6) Tại nước ta, nghiên cứu BVND Gia Định năm 2008 cho thấy tỉ lệ VPLQTM 45,16%, khảo sát BV nhi Trung Ương 29,1%(1,14) Trong nghiên cứu hiệu CSRM bàn chải phòng ngừa viêm phổi BV NB chấn thương sọ não điều dưỡng Nguyễn Thị Ngọc Huệ BV Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ viêm phổi BV 2,6% (14/155 NB)(2) Trong nghiên cứu Ly Yao năm 2007, CSRM bàn chải với nước vô trùng lần/ngày NB phẫu thuật thần kinh có thở máy 48-72giờ kèm NB nằm đầu cao, hút dịch hầu họng trước sau chải 53 NB (đa số nam, tuổi trung bình 60,6 tuổi), phẫu thuật cấp cứu thần kinh (75,5%) sau ngày chải thấy tỉ lệ giảm 17% so với nhóm chứng (CSRM gạc) 75%(15) Phần trăm VPLQTM cao nghiên cứu Nguyễn Thị Ngọc Huệ Ly Yao nghiên cứu đa số NB phẫu thuật cấp cứu thần kinh, có yếu tố nguy NB suy giảm miễn dịch, suy đa tạng, sốc nhiễm trùng hay bệnh lí nội khoa khác kèm Ngay khoa chưa thống kê tỉ lệ VPLQTM trước áp dụng CSRM bàn chải để phòng VPLQTM nên khơng so sánh Một nghiên cứu tiến hành 31 bệnh nhi khoa hồi sức ngoại BV nhi Trung Ương đầu năm 2010 cho thấy tần suất VPLQTM nhóm CSRM giảm 14,2% so với NB khơng chăm sóc (13,3% so với 37,5%)(1) Tuy nhiên theo báo cáo BV Chợ Rẫy năm 2005 tần suất VPLQTM 34,1% theo Đặng Thị Vân Trang báo cáo mức độ tuân thủ thực hành phòng ngừa VPLQTM điều tra 19 bệnh viện toàn quốc năm 2005 (Bộ Y tế), tỉ lệ VPLQTM 55,4% chiếm tỉ lệ cao nhiễm khuẩn BV(910) Trong số vi khuẩn gây VPLQTM chúng tơi có qua cấy đàm lấy ống NKQ đa số E.Coli Acinetobacter Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Pseudomonas (Bảng 8) Khi so sánh với vi khuẩn gây VPLQTM bệnh viện Chợ Rẫy Huế sau: Bảng 11: tỷ lệ nhiễm trùng theo bệnh viện Bệnh viện BVCR 2008 BV Huế 2010 BVBD 2015 Vi khuẩn E.Coli 7,9 3,1 11,5 Acinetobacter 15,8 32,7 9,4 Pseudomonas 32,9 6,1 4,2 Sự khác biệt nhiều yếu tố lấy bệnh phẩm, tình trạng NB, chăm sóc khác, tỉ lệ cấy chúng tơi 96 trường hợp có 51 trường hợp (53,1%) vi trùng không mọc (bảng 8) Có thể chẩn đốn vi khuẩn gây VPLQTM nghiên cứu chúng tơi chưa hồn tồn xác khoa lấy bệnh phẩm qua hút đàm ống NKQ có hạn chế cấy dịch khí quản mọc vi khuẩn phát triển vi khuẩn thường trú phần đường thở làm khó phân biệt vi khuẩn thường trú tác nhân gây bệnh thực dẫn đến điều trị dựa kết dương tính giả Chính điều dẫn đến kết cấy vi khuẩn không phù hợp với chọn lựa kháng sinh điều trị Tốt cấy định lượng sau lấy đàm phương pháp chải phế quản có bảo vệ hay phương pháp rửa phế nang có tính nhạy cảm độ nhạy cao phương pháp chưa thực khoa (bảng 9) Trong 96 trường hợp VPLQTM chúng tôi, tỉ lệ chuyển trại xuất viện 38 NB chiếm tỉ lệ 39,6%, chuyển viện bệnh phổi phế quản tắc nghẽn NB chiếm tỉ lệ 7,3%, tử vong nặng xin 51 NB chiếm tỉ lệ 53,1% (Bảng 10) Trong liên quan tới viêm phổi, suy đa tạng vi trùng đề kháng kháng sinh 12 NB 39 NB lại nguyên nhân tử vong, xin về: sốc nhiễm trùng, tai biến mạch máu não, suy đa tạng, ung thư giai đoạn cuối Trong y văn khẳng định CSRM công tác điều dưỡng chắn giảm VPLQTM(6,11,15) Tuy nhiên chọn phương pháp CSRM hoá chất, gạc, Nghiên cứu Y học bàn chải đến chưa có nghiên cứu chuẩn để áp dụng cho người bệnh thở máy 48giờ cho loại bệnh Tuy nhiên nghiên cứu cho kết CSRM giảm tần suất VPLQTM(1,2,12) Theo cử nhân Lê Lan Anh bệnh viện nhi Trung Ương, bệnh viện có đến 25,4% nhân viên y tế cho biết chưa CSRM cho người bệnh thở máy(1) Nghiên cứu khảo sát mức độ tuân thủ thực hành phòng ngừa VPLQTM Đặng Thị Vân Trang năm 2010 đưa kết luận hỗ trợ ngăn ngừa VPLQTM nên tập trung tuân thủ rửa tay CSRM CSRM bàn chải nên áp dụng rộng rãi(10,13) Thời gian CSRM bàn chải lần/ngày tiêu chuẩn tối thiểu cho người hoạt động ăn uống chế độ bình thường (Hiệp hội nha khoa Mỹ) Tần suất chăm sóc bệnh nhân có đặt nội khí quản thở máy bàn luận(7) Theo Barnason cộng đề xuất đánh lần/ngày (mỗi 12h) có hiệu bệnh nhân đặt NKQ đề nghị nghiên cứu chi tiết hơn(2,18) Mặc dù nghiên cứu chúng tơi nhiều hạn chế qua thực tế CSRM bàn chải (để loại bỏ mảng bám răng) có làm tần suất VPLQTM khoa HSTC chúng tơi có thấp so với báo cáo chung VPLQTM nước ta nghiên cứu nước chứng minh CSRM bàn chải có hiệu phòng VPLQTM Qua nghiên cứu chúng tơi xin đề quy trình chuẩn cho điều dưỡng khoa thực hành người bệnh thở máy khoa KẾT LUẬN Tỉ lệ VPLQTM 27,1% Các yếu tố nguy gây VPLQTM: Yếu tố tuổi, bệnh kèm, thời gian nằm HSTC, thở máy kéo dài, mở khí quản, phẫu thuật ngực bụng, đặt thơng dày, sử dụng > loại kháng sinh trước, sử dụng thuốc giảm tiết dịch dày Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 511 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Sau CSRM bàn chải lần/ngày để giảm tần suất VPLQTM cho NB nằm khoa HSTC  có giảm VPLQTM Khoa HSTC xin xây dựng quy trình CSRM lần/ngày chuẩn hoá khoa KIẾN NGHỊ Đề nghị áp dụng quy trình CSRM khoa với NB thở máy Đề nghị cung cấp máy đo áp lực bóng chèn loại dễ sử dụng Tăng cường kiến thức thực hành chăm sóc NB thở máy cho nhân viên Y tế khoa HSTC để giảm tần suất VPLQTM Đề nghị triển khai phương pháp thở máy không xâm lấn biện pháp hỗ trợ hô hấp thay thở máy có xâm lấn 10 11 12 13 14 Đề nghị trang bị ống nội khí quản có ống hút đàm bóng chèn Đề nghị xây dựng qui trình chống nhiễm khuẩn nâng cao ý thức thực hành chống nhiễm khuẩn bệnh viện cho nhân viên y tế từ lúc đặt NKQ rút NKQ 512 16 17 TÀI LIỆU THAM KHẢO 15 American thoracic society infectious Diseases Society of America (2005) Guidelines for the manegement of adults with hospital-acquired, ventilator-associated and healthcare – associated-pneumonia Am J Respir Crit care Med ; 171:388-416 Beth A (2007) Ventilator Associated Pneumonia - Risk Factors and Prevention, Critical nurse vol 27 No -8; page 32-40 Đặng Thị Vân Trang (2005) Khảo sát mức độ tuân thủ thực hành phòng ngừa VP liên quan đến thở máy – BYT 2005 Đào Hữu Hưng (2010) “Đánh giá hiệu vệ sinh khoang miệng bệnh nhân thở máy khoa Hồi sức ngoại – Bệnh viện Nhi Trung ương từ 01/12/2009 đến 30/07/2010”, Tạp chí Y học TP.Hồ Chí Minh 2010, tr1-6 Day R (1993) Mouth care in an ICU a review- Intensive Crit care Nurs 246-252 Fields BL (2008) Oralcare intervention to reduce incidence of Ventilator- Associated pneumonia in the neurolitic intensive care unit Jneutrosce Nurs, page 291 – 298 18 19 Garcia R, Jendresky L (2009) Reducing Ventilator Associated Pneumonia though advanced oral dental care : A 48 – month study Amerrican jounal of Critical care, p 523-534 Hillier B, Wilson C (2013) Preventing Ventilator – Assosiated pneumonia Through oral care, product selection and application Method AACN advanced Critical care, page 38-58 Huỳnh Văn Bình (2009) “Khảo sát tình hình viêm phổi BN sau mổ có thở máy khoa PTGMHS Bệnh viên Nhân Dân Gia Định”, Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Bệnh viện Nhân dân Gia Định 2009, tr 208-219 Margo AH (2009) Effect of oral care on bacterial Colonization and Ventilator – Associated – Pneumonia AJCC vol 18-5; p 275-278 Merz LR., Kollef MH, Fraser VJ (2004) Effects of an Antibiotic Cycling Program on Antibiotic Prescribing Practices in an Intensive Care Unit Antimicrob Agents Chemother; 48(8) : pp 2861 - 2865 Mouth Care to Reduce Ventilator Associated Pneumonia (2013) AJN 2013 page 2430 Nguyễn Thị Ngọc Huệ, Lê Thị Anh Thư (2011) “Hiệu phương pháp chăm sóc miệng bàn chải phòng ngừa viêm phổi bệnh viện NB chấn thương sọ não”, Y Học TP Hồ Chí Minh 2011, tr 600-608 Selman A, Ukke K (2014) Oral care in patients on Mechanical Ventilation in Intensive Care Unit literature review International journal of Research in Medical Sciences; page 822829 Suzanne P, Kathleen S (2005) “The role of oral care in prevention of hospital acquired Pneumonia”, The Clinical Issue, page 2-3 Tài liệu hướng dẫn phòng ngừa viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện sở khám bệnh – chữa bệnh Bộ Y tế 2012, 2015, tr3-6 Thái Thị Kim Nga (2003) Đánh giá VPBV khoa SS ĐB ngoại thần kinh BVCR 2-4/ 2003 NKBV BVCR TPHCM trang 69-79 Rapes, Rupper SD (2017) Evidence-based Practice : Use of the ventilator bundle to pevent ventilator Asscociated Pneumonia American journal of critical care volum 16 page 20-2 Yao L, Chang CG (2011) Brushing teeth with purified Water to reduce vantilator associated pneumonia J Nurs keo 2011 p 289-297 Ngày nhận báo: 29/12/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/12/2017 Ngày báo đăng: 25/03/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 ... lệ viêm phổi liên quan đến thở máy đặc việc CSRM giúp giảm viêm phổi NB thở biệt cao nhóm người bệnh nằm khoa máy săn sóc tích cực (43- 63,55/ 1000 ngày thở máy) Sau thời gian nghiên cứu nguy n... Disease Control anh Prevention): Một biện pháp để giảm nguy Phổi có ran hay gõ đục có viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) chăm tiêu chuẩn sau : sóc miệng (CSRM) có nhiều nghiên cứu giới nước ta... sinh miệng NB thở máy bắt đầu thực Từ điều cho thấy chăm sóc điều dưỡng tốt đảm bảo vệ sinh miệng cho NB, loại bỏ mảng bám răng, biến chứng liên quan lan truyền vi khuẩn gây bệnh viêm phổi giảm