Nghiên cứu này để xác định các yếu tố chu phẫu có liên quan đến thở máy kéo dài sau phẫu thuật tim bẩm sinh ở trẻ em tại Viện Tim Tp Hồ Chí Minh.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CHU PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY KÉO DÀI SAU PHẪU THUẬT TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM Hồng Anh Khơi*, Nguyễn Thị Q* TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Dù có nhiều tiến kỹ thuật mổ, bảo vệ tim lúc chạy tuần hoàn thể (THNCT) gây mê hồi sức, bệnh nhân trẻ em thường phải thở máy kéo dài sau mổ tim làm tăng nguy biến chứng sau mổ Nhiều tác giả nhiều trung tâm mổ tim nhi giới đưa yếu tố nguy thở máy kéo dài, nhiên yếu tố nguy khác trung tâm Do đó, chúng tơi làm nghiên cứu để xác định yếu tố chu phẫu có liên quan đến thở máy kéo dài sau phẫu thuật tim bẩm sinh trẻ em Viện Tim Tp Hồ Chí Minh Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đồn hệ tiến cứu Sau có chấp thuận Hội Đồng Y đức bệnh viện, tất bệnh nhân trẻ em từ 15 tuổi trở xuống, phẫu thuật tim bẩm sinh với tuần hoàn thể Viện Tim đưa vào nghiên cứu Loại khỏi nghiên cứu bệnh nhân mổ tim mà khơng có chạy THNCT bệnh nhân tử vong sớm sau mổ Chúng định nghĩa thở máy kéo dài thời gian thở máy từ đến phòng hồi sức đến rút nội khí quản 48 Bệnh nhân chia thành nhóm: nhóm bệnh nhân thở máy kéo dài (TMKD) nhóm bệnh nhân khơng TMKD Các đặc điểm bệnh nhân tuổi, cân nặng, tình trạng tím trước mổ, biến số chu phẫu có liên quan đến TMKD ghi nhận đưa vào phân tích Kết quả: Từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2015, 309 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu Có bệnh nhân bị tử vong sớm sau mổ nên loại khỏi nghiên cứu Tuổi trung vị bệnh nhân mổ 1,5 tuổi (từ 14 ngày tuổi đến 14 tuổi) Thời gian thở máy trung vị 23 (3 giờ-588 giờ) Tỉ lệ bệnh nhân rút nội khí quản sớm (≤ 24 giờ) 54% (162 trường hợp) Tỉ lệ bệnh nhân thở máy kéo dài>48 28,3% (85 bệnh nhân) Thời gian thở máy trung vị nhóm TMKD 116 (49-588 giờ), thời gian thở máy trung vị nhóm khơng TMKD 17 (3-48 giờ) Phân tích đơn biến cho thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 48h was 28.3% (85 cases) The median duration of MV in the PMV group was 116 hours (from 49 to 588 hours) and the median duration MV in the non–PMV group was 17 hours (from to 48 hours) Univariate analyses showed statistical significant difference (p≤0.05) between the two groups PMV and non-PMV relating to age, weight, preoperative cyanosis, SpO2, preoperative PAPs, cardio-thoracic ratio, RACHS-1 classification (risk adjustment in congenital heart surgery), the preoperative use of antibiotics, CPB (cardiopulmonary bypass) duration, aortic cross clamp time, operation time, the use of inotropic support, delayed sternal closure, extubation failure, postoperative lactate level, VIS (vasoactive inotropic score) at 0h, 24h, 48h, 72h postoperatively and ICU stay Multivariate logistic regression showed statistical indicators for PMV after pediatric cardiac surgery: lower weight, higher PAPs, higher RACHS1 classification, longer operation time, and higher VIS at 48h Conclusion: Predictors of PMV after pediatric congenital heart surgery in our study were identified: lower weight, higher preoperative PAPs, higher RACHS-1 classification, longer operation time, and higher VIS at 48h Keyword: prolonged mechanical ventilation, pediatric congenital heart surgery, vasoactive inotropic score (VIS) thường phải thở máy kéo dài sau mổ tim làm ĐẶT VẤN ĐỀ tăng nguy biến chứng sau mổ Thời gian Trẻ em mổ tim bẩm sinh cần phải thở thở máy vấn đề quan trọng việc máy sau mổ Dù có nhiều tiến kỹ thuật mổ, phân bố nguồn lực phòng hồi sức bệnh bảo vệ tim lúc chạy tuần hoàn viện Việc cải thiện phác đồ thở máy việc rút thể gây mê hồi sức, bệnh nhân trẻ em nội khí quản sớm giúp rút ngắn thời gian nằm 49 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 hồi sức đưa đến kết biến chứng hơn, cải thiện kết phẫu thuật(1,4,12) Do việc xác định yếu tố tiên lượng thở máy kéo dài cần thiết Các yếu tố tiên lượng thở máy kéo dài sau mổ tim trẻ em nhiều tác giả nghiên cứu Tuy nhiên tác giả trung tâm khác đưa nhiều yếu tố tiên lượng khác liên quan đến thở máy kéo dài Do chúng tơi thực nghiên cứu để xác định yếu tố nguy chu phẫu có liên quan đến thở máy kéo dài trẻ em mổ tim bẩm sinh Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu Nghiên cứu thực sau có chấp thuận Hội đồng y đức bệnh viện chấp thuận cha mẹ người giám hộ bệnh nhân Tiêu chuẩn chọn lựa Tất bệnh nhân trẻ em từ 15 tuổi trở xuống, phẫu thuật tim bẩm sinh với tuần hoàn thể Viện Tim sống xuất viện Tiêu chuẩn loại trừ Loại trừ khỏi nghiên cứu bệnh nhân khơng có chạy tuần hồn ngồi thể tử vong sớm sau mổ vòng 30 ngày sau mổ Xử trí thơng khí cai máy thở Tất bệnh nhân đặt nội khí quản (NKQ) đường miệng phòng mổ Gây mê thực theo phác đồ chuẩn Hệ thống tuần hoàn thể bao gồm phận trao đổi oxy dạng màng, máy tuần hoàn thể Stockert III Bảo vệ tim dung dịch liệt tim lạnh Bệnh nhân chuyển sang phòng Hồi sức sau mổ xong tiếp tục thở máy với máy thở Evita II dura Mode thở ban đầu đến phòng hồi sức kiểm sốt áp lực dương hai pha (BiPAP) Khi bệnh nhân tỉnh, tự thở lại tình trạng huyết động ổn định bệnh nhân tập thở chuyển sang mode thở CPAP Khi tiêu chí rút NKQ đạt đầy 50 đủ, bệnh nhân cho rút NKQ: tình trạng huyết động ổn định với hỗ trợ thuốc tăng co bóp tim mức tối thiểu, nhịp tim bình thường, trao đổi oxy tốt với Fi02 ≤ 40%, pH>7,35, PaC0248 sau mổ, dựa vào định nghĩa số nghiên cứu trước đây(3) Cách tính số dùng thuốc vận mạch-tăng co bóp tim (VIS= Vasoactive Inotropic Score): VIS tính tốn theo mơ tả Davidson Gaies(2,5,6): VIS= liều dopamine(µg/kg/phút) + liều dobutamine(µg/kg/phút) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y hc +100ìliu adrenaline(àg/kg/phỳt) +10ìliu milrinone(àg/kg/phỳt) +10000ìliu vasopressin(U/kg/phỳt) +100ìliu noradrenaline(àg/kg/phỳt) Phân tích thống kê IBM SPSS Statistics sử dụng để phân tích thống kê Các biến đánh giá có phân phối bình thường hay khơng cách sử dụng phép kiểm Kolmogorov Smirnov Các biến liên tục diễn tả dạng trị số trung bình ± độ lệch chuẩn (nếu biến có phân phối bình thường), trung vị (min, max) biến khơng có phân phối bình thường Tính tần suất tỉ lệ phần trăm (%) cho biến định tính So sánh biến liên tục phép kiểm T (nếu biến có phân phối bình thường) phép kiểm MannWhitney (nếu biến khơng có phân phối bình thường) So sánh tỉ lệ phép kiểm chi bình phương phép kiểm xác Fischer Sau phân tích đơn biến, phân tích đa biến phân tích hồi qui tuyến tính nhị phân (Binary logistic regression) để xác định yếu tố nguy độc lập thở máy kéo dài Trị số p 48 28,3% (85 bệnh nhân), có 16 bệnh nhân (5,3%) phải thở máy ngày Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân kiện trước mổ Phái tính Nam: Nữ: Tuổi trung vị Cân nặng (kg) trung vị n(%) 154 (51,3%) 146 (48,7%) 1,5 tuổi (14 ngày-14 tuổi) (3,1-53) Có Tím trước mổ Khơng Có Khó thở trước mổ Khơng Có Toan chuyển hóa trước mổ Khơng Có Kháng sinh trước mổ Không Loại Loại Phân loại RACHS-1 Loại Loại Phân suất tống máu (EF) trung bình (%) Có Raskind trước mổ Khơng Có Blalock trước mổ Không n(%) 121 (40,3%) 179 (59,7%) 23 (7,7%) 277 (92,3%) 170 (56,7%) 130 (43,3%) 21 (7%) 279 (93%) (2,7%) 139 (46,3%) 142 (47,3%) 11 (3,7%) 68,8 ± 7,3 (2,7%) 292 (97,3%) (2,7%) 292 (97,3%) Bảng 2: Các kiện mổ: Đặc điểm biến số Thời gian THNCT (phút) Thời gian kẹp ĐMC (phút) Thời gian mổ (phút) Lượng dịch siêu lọc THNCT(ml) PT triệt để: Loại phẫu thuật PT tạm thời: Có Thuốc tăng co bóp tim cuối mổ Khơng Adrenalin Loại thuốc TCBCT Adrenalin+ cuối mổ milrinone Milrinone Liều adrenalin (µg/kg/phút) trung vị Liều milrinone (µg/kg/phút) trung vị Để hở xương ức cuối mổ Trung vị (min-max) n (%) 85 (17-241) 45 (4-170) 170 (90-500) 1000 (0-3200) 265 (88,3%) 35 (11,7%) 220 (73,3%) 80 (26,7%) (3%) 201 (67%) 10 (3,3%) 0,04 (0,01-0,24) 0,48 (0,15-1) (1%) RACHS-1: Risk adjustment in congenital heart surgery: Phân loại nguy hiệu chỉnh phẫu thuật tim bẩm sinh Bảng 3: Các kiện sau mổ Trung vị (minmax) n(%) Thời gian thở máy trung vị (giờ) 23 (3 - 588) Thời gian nằm hồi sức trung vị (ngày): (1 - 38) Thời gian nằm viện sau PT trung vị (ngày): 10 (5-53) Để hở xương ức (1%) Tần suất BN cần dùng thuốc TCBCT 225 (75%) Chỉ số VIS H0 trung vị 8,5 (0-60) Chỉ số VIS H24 trung vị 7,5 (0-62) Chỉ số VIS H48 trung vị 3,6 (0-57,4) Chỉ số VIS H72 trung vị (0-57,4) Thời gian dùng adrenalin (giờ) trung vị 45,6 (1-446) Đặc điểm biến số 51 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Trung vị (minmax) n(%) Thời gian dùng milrinone (giờ) trung vị 49,0(1-317) Thời gian dùng noradrenalin (giờ) trung vị 62,5(1-320) Suy thận 16 (5,3%) Thẩm phân phúc mạc 14 (4,7%) Biến chứng sau mổ 94 (31,3% Đặc điểm biến số Trung vị (minmax) n(%) Nhiễm trùng cần dùng kháng sinh sau mổ 54 (18%) Toan chuyển hóa 56 (18,7%) Đặc điểm biến số TCBCT: tăng co bóp tim, VIS: số dùng thuốc vận mạch- TCBCT Bảng 4: Các loại tổn thương tim bẩm sinh Loại tổn thương tim Ebstein ĐMV trái xuất phát bất thường từ ĐMP Không lỗ van ĐMP với vách liên thất hở Kênh nhĩ thất tồn phần Thơng liên nhĩ Thơng liên nhĩ+ hở Thông liên nhĩ+hẹp van ĐMP Thông liên thất Thông liên thất+tăng áp ĐMP Thông liên thất+hở Thông liên thất+hẹp van ĐMP Hẹp eo ĐMC Hẹp van ĐMC Hở van Cửa sổ phế chủ Hở van lá+hở van ĐMP Hở van lá+hẹp van ĐMP Hồi lưu TMP bất thường bán phần Hồi lưu TMP bất thường hoàn toàn T4F Thân chung động mạch Hoán vị đại động mạch Hoán vị đại động mạch+ TLT Hoán vị đại động mạch+TLT+hẹp van ĐMP Tim thất+hẹp van ĐMP Thất phải đường ra+tăng áp ĐMP Thất phải đường ra+hẹp van ĐMP Tổng cộng Không TMKD (n=215) 10 17 10 25 22 14 5 0 2 46 0 26 10 215 Có TMKD (n=85) 2 0 11 1 1 19 4 85 Số BN n (%) (1,3%) (1%) 14 (4,7%) 24 (8,0%) 10 (3,3%) (1,7%) 1(0,3%) 28 (9,3%) 33 (11%) (2%) 15 (5%) 10 (3,3%) 5(1,7%) 4(1,3%) 1(0,3%) 1(0,3%) 3(1%) 2(0,7%) 1(0,3%) 65(21,7%) 2(0,7%) 4(1,3%) 7(2,3%) (0,3%) 31(10,3%) (2%) 14 (4,7%) 300 (100%) ĐMC: động mạch chủ, ĐMP: động mạch phổi, TMKD: thở máy kéo dài, LT: thông liên thất, TMP: tĩnh mạch phổi, T4F: tứ chứng Fallot Bảng 5: So sánh đặc điểm biến số hai nhóm TMKD không TMKD Đặc điểm biến số Tuổi trung vị (năm) Cân nặng (kg) Nam Phái tính (%) Nữ Tím Loại bất thường bẩm sinh Khơng tím Sp02 (%) PAPs (mmHg) Chỉ số tim/lồng ngực RACHS-1 52 Nhóm TMKD (n=85) (14 ngày – 12 tuổi) (3,1 – 30) 44 (51,8%) 41 (48,2%) 42 (49,9%) 43 (50,6%) 89 (60 –100) 62,6±18,9 0,6± 0,1 (2 - 4) Nhóm khơng TMKD (n=215) (0,25 - 14) 10 (4,2 - 53) 110 (51,2%) 105 (48,8%) 79 (36,7%) 136 (63,3%) 96 (50 -100) 45,1±16,5 0,6 ± 0,1 (1 – 4) Trị số p 0,001 0,001 0,925 0,925 0,044 0,037 0,001 0,022 0,001 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Đặc điểm biến số Có Khơng Thời gian THNCT (phút) Thời gian kẹp ĐMC (phút) Thời gian hỗ trợ tim (phút) Dịch siêu lọc (ml) Cân dịch cuối THNCT (ml) Thời gian mổ (phút) Có Dùng thuốc vận mạch-TCBCT Khơng Liều adrenalin (µg/kg/phút) Liều milrinone (µg/kg/phút) Có Thẩm phân phúc mạc Khơng Có Để hở xương ức Khơng Có Rút NKQ thất bại Khơng Có Truyền furosemide liên tục Không Thời gian thở máy (giờ) Thời gian hồi sức (ngày) Nhóm TMKD (n=85) 11 (12,9%) 74 (87,1%) 110 (36 – 212) 60 (12 – 165) 27 (11 – 116) 1000 (200 -3200) -60 (-1800 – 250) 200 (100 – 500) 84 (98,8%) (1,2%) 0,04 (0,015 – 0,24) 0,48 (0,25 – 0,8) (9,4%) 77 (90,6%) (3,5%) 82 (96,5%) (7,1%) 79 (92,9%) 18 (22,2%) 63 (77,8%) 116 (49-588) (3-38) Kháng sinh trước mổ SpO2: độ bão hòa oxy mạch nảy, PAPs: áp lực động mạch phổi tâm thu, RACHS-1: phân loại yếu tố nguy hiệu chỉnh phẫu thuật tim bẩm sinh, NKQ: nội khí quản, THNCT: tuần hồn ngồi thể, ĐMC: động mạch chủ, TCBCT: tăng co bóp tim, TMKD: thở máy kéo dài, p24 giờ) sau mổ tim bẩm sinh trẻ em bệnh tim bẩm sinh tím, phân độ ASA, tăng áp động mạch phổi,tình trạng cung lượng tim thấp, thời gian THNCT, sử dụng thuốc vận mạch sau mổ Trong nghiên cứu chúng tôi, VIS thứ 48 sau mổ yếu tố nguy độc lập thở máy kéo dài VIS thứ 48 cao, chứng tỏ bệnh nhân bị hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ nặng, kéo dài cần hỗ trợ thuốc vận mạch-tăng co bóp tim nhiều, bệnh nhân cần phải thở máy kéo dài nhiều Điều phù hợp với kết nghiên cứu Amanda cộng vai trò VIS(10) Trong nghiên cứu tác giả, VIS thứ 48 yếu tố nguy độc lập mạnh thời gian thở máy: VIS thứ 48 tăng thêm đơn vị thời gian thở máy tăng lên 8% 56 10 Brown KL, Ridout DA, et al (2003) Risk factors for long intensive care unit stay after cardiopulmonary bypass in children* Critical care medicine, 31(1): p 28-33 Davidson J, Tong S, et al (2012) Prospective validation of the vasoactive-inotropic score and correlation to short-term outcomes in neonates and infants after cardiothoracic surgery Intensive Care Med, 38: p 1184-1190 Davis S, Cox AC et al (2002) Prolonged Mechanical Ventilation after Cardiac Surgery in Young Children: Incidence, Etiology, and Risk Factors Journal of Intensive Care Medicine, 17(6): p 302-307 Egbe AC, Nguyen K, et al (2014) Predictors of Intensive Care Unit Morbidity and Midterm Follow-up after Primary Repair of Tetralogy of Fallot The Korean Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 47(3): p 211-219 Gaies MG, Gurney JG, et al (2010) Vasoactive–inotropic score as a predictor of morbidity and mortality in infants after cardiopulmonary bypass* Pediatric Critical Care Medicine, 11(2): p 234-238 Gaies MG, Jeffries HE et al (2014) Vasoactive-Inotropic Score (VIS) is Associated with Outcome After Infant Cardiac Surgery: An Analysis from the Pediatric Cardiac Critical Care Consortium (PC(4)) and Virtual PICU System Registries Pediatric critical care medicine : a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies, 15(6): p 529-537 Garcia-Montes JA, Calderon-Colmenero J, et al, (2005) Risk factors for prolonged mechanical ventilation after surgical repair of congenital heart disease Arch Cardiol Mex, 75(4): p 402-7 Ip P, Chiu CS, Cheung YF, (2002) Risk factors prolonging ventilation in young children after cardiac surgery: Impact of noninfectious pulmonary complications Pediatr Crit Care Med, 3(3): p 269-274 MacIntyre NR, Epstein SK, et al (2005) Management of patients requiring prolonged mechanical ventilation: report of a NAMDRC consensus conference Chest, 128: p 3937-5 McIntosh Amanda M, et al, (2017) Validation of the Vasoactive - Inotropic Score in Pediatric Sespis Pediatr Crit Care Med, 18: p 750-757 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 11 12 13 14 15 Nguyễn Thị Q, Huỳnh Nguyễn Hồi Thanh, Hồng Anh Khơi, Bùi Đức Thành, (2012) Xác định yếu tố nguy rút nội khí quản muộn sau phẫu thuật tim bẩm sinh trẻ em Y học thành phố Hồ Chí Minh, 16(Phụ số 2): tr 37-44 Pagowska-Klimek I, Pychynska-Pokorska M, et al (2011) Predictors of long intensive care unit stay following cardiac surgery in children Eur J Cardiothorac Surg, 40(1): p 179-184 Polito A, Patorno E, et al (2011) Perioperative factors associated with prolonged mechanical ventilation after complex congenital heart surgery Pediatr Crit Care Med, 12(3): p 368-369 Polito A, Patorno E, et al (2011) Perioperative factors associated with prolonged mechanical ventilation after complex congenital heart surgery* Pediatric Critical Care Medicine, 12(3): p e122-e126 Shi S, Zhao Z, et al (2008) Perioperative Risk Factors for Prolonged Mechanical Ventilation Following Cardiac Surgery in Neonates and Young Infants Chest, 134(4): p 768-774 Nghiên cứu Y học 16 17 Székely A, SÁPi E, et al, (2006) Intraoperative and postoperative risk factors for prolonged mechanical ventilation after pediatric cardiac surgery Pediatric Anesthesia, 16(11): p 1166-1175 Tabib A, Abrishami SE, et al (2016) Predictors of Prolonged Mechanical Ventilation in Pediatric Patients After Cardiac Surgery for Congenital Heart Disease Research in Cardiovascular Medicine, 5(3): p e30391 Ngày nhận báo: 17/01/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 09/02/2018 Ngày báo đăng: 10/05/2018 57 ... đến thở máy kéo dài lượng khác thở máy kéo dài sau mổ sau phẫu thuật tim bẩm sinh phức tạp, định tim trẻ em Nghiên cứu chúng tơi có mục nghĩa thở máy kéo dài sau mổ tim trẻ em việc đích mơ tả yếu. .. đưa nhiều yếu tố tiên lượng khác liên quan đến thở máy kéo dài Do chúng tơi thực nghiên cứu để xác định yếu tố nguy chu phẫu có liên quan đến thở máy kéo dài trẻ em mổ tim bẩm sinh Viện Tim thành... định nghĩa thở Phố Hồ Chí Minh Trong nghiên cứu chúng máy kéo dài thở máy ≥ 72 sau mổ tim trẻ tôi, thở máy kéo dài định nghĩa thời gian em( 15) Tabib định nghĩa thời gian thở máy sau thở máy 48 kể