Tổng quan các yếu tố nguy cơ trong hen phế quản trẻ em

Hen phế quản (viết tắt là hen) là bệnh hô hấp mãn tính phổ biến ở trẻ em, là nguyên nhân hàng đầu gây tình trạng bệnh mãn tính ở trẻ, được đánh giá qua tần suất các lần khám bệnh cấp cứu, về thời gian nhập viện điều trị bệnh và thời gian nghỉ học vì bệnh hen.

TỔNG QUAN CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRONG HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM Dương Quý Sỹ1, Lê Thị Minh Hương1 I MỞ ĐẦU Hen phế quản (viết tắt hen) bệnh hơ hấp mãn tính phổ biến trẻ em, nguyên nhân hàng đầu gây tình trạng bệnh mãn tính trẻ, đánh giá qua tần suất lần khám bệnh cấp cứu, thời gian nhập viện điều trị bệnh thời gian nghỉ học bệnh hen Trong thập kỷ qua, có nhiều tiến hiểu biết sinh bệnh học, chẩn đoán, điều trị quản lý bệnh hen cộng đồng, nhiên việc thực hành chẩn đoán điều trị hen tốt thách thức lớn bác sĩ chuyên ngành nhi khoa Do không đồng triệu chứng hen trẻ em, đặc biệt trẻ nhỏ khó để xác định đưa định nghĩa rõ ràng cụ thể bệnh hen quần thể dân số Hiện nay, chẩn đoán hen trẻ nhỏ chủ yếu dựa tiền sử triệu chứng, nguy mắc bệnh dị ứng thăm khám lâm sàng trường hợp khơng có nhiễm trùng đường hô hấp kèm Ở trẻ tuổi, chẩn đoán hen thực tương tự người lớn dựa tình trạng viêm mãn tính đường hơ hấp kết hợp với tượng tăng phản ứng tính phế quản khả hồi phục giới hạn dịng khí thở Bên cạnh yếu tố điều chỉnh liên quan đến việc kiểm soát bệnh hen kỹ thuật dùng thuốc hít, việc tn thủ điều trị, việc kiểm soát yếu tố nguy bệnh hen trẻ em trình bào thai, phơi nhiễm yếu tố môi trường sau sinh thách thức thực kiểm soát bệnh hen trẻ em Ngoài việc xác định điều trị bệnh dị ứng kèm, ngưng thở ngủ, béo phì trào ngược dày thực quản quan trọng việc đánh giá bệnh hen phối hợp điều trị bệnh trẻ em Do vậy, thầy thuốc nhi khoa không đánh giá lâm sàng điều trị bệnh hen mà cịn có chiến lược dự phịng thơng qua việc tác động vào yếu tố nguy gây hen, giải pháp hiệu giúp tránh nguy bị hen trẻ em II YẾU TỐ NGUY CƠ DI TRUYỀN TRONG HEN TRẺ EM Nghiên cứu di truyền gia đình cặp song sinh cho thấy di truyền đóng vai trị quan trọng phát triển bệnh hen trẻ em [1] Trong thập kỷ qua, nhiều nghiên cứu tìm cách phân định vai trò yếu tố di truyền bệnh sinh hen phế quản, đặc biệt hen trẻ em; xem xét liệu gen có liên quan đến viêm đường hơ hấp, tăng phản ĐHYK Penn State CĐYT Lâm Đồng Bệnh viện Nhi Trung ương Chịu trách nhiệm chính: Dương Quý Sỹ Email: sduongquy.jfvp@gmail.com Ngày nhận bài: 05/11/2018; Ngày phản biện khoa học: 15/11/2018; Ngày duyệt bài: 22/11/2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số (12-2018) I 25 TỔNG QUAN ứng tính phế quản bẩm sinh đáp ứng với điều trị đích hay không Hiện nay, cách nghiên cứu mối liên kết gen (GWL: genome-wide linkage) phối hợp gen (GWA: genome-wide association), 100 gen liên quan đến bệnh hen xác định số ngày tăng lên Mặc dù nghiên cứu GWA phát vị trí nhiễm sắc thể có liên quan đến hen khởi phát từ thời thơ ấu, nhiên đóng góp nghiên cứu việc tác động ảnh hưởng nhiều gen lại khó đánh giá Việc sử dụng “điểm số nguy di truyền” cung cấp cơng cụ hữu ích để dự đoán mối liên hệ nguy di truyền phát phối hợp gen (GWA) hình thành tồn bệnh hen cá thể III YẾU TỐ NGUY CƠ TRƯỚC KHI SINH VÀ HEN Ở TRẺ EM 3.1 Đáp ứng miễn dịch thời kỳ phôi thai Thông thường dị ứng địa người mẹ ảnh hưởng đến phát triển bệnh dị ứng sau này, thay đổi yếu tố lòng tử cung ảnh hưởng đến phát triển miễn dịch trước sinh thông qua vận chuyển yếu tố miễn dịch qua hệ thống thai [2] Nhiều nghiên cứu phản ứng miễn dịch bẩm sinh thích nghi bị thay đổi cách dễ dàng từ bào thai thông qua đáp ứng khác từ việc vận chuyển globulin miễn dịch qua thai, tác động chất gây viêm chemokine, kiểu hình gen thụ thể toll-like, mức độ biểu hiện/phát triển gen thuộc tế bào T điều hòa (Treg), mức độ biểu chất gây viêm thuộc loại cytokine tế bào T trợ giúp loại (Th2), tín hiệu methyl hóa, số yếu tố khác Thật vậy, nghiên cứu trước công bố cho thấy tình trạng địa dị ứng người mẹ ảnh hưởng đến biểu gen Treg mức độ cytokine Th2 máu cuống rốn, thông qua tương tác với kiểu gen thụ thể toll-like[3] Những nghiên cứu khác cho thấy, nồng độ acid béo khơng bão hịa đa chuỗi máu cuống rốn cao giúp tiên đốn phát triển bệnh dị ứng đường hơ hấp trẻ em 13 tuổi Tuy nhiên, tác động yếu tố nói thay đổi biểu sinh khác gây phơi nhiễm với yếu tố môi trường phát triển hen phế quản nghiên cứu 3.2 Hạn chế phát triển bào thai Có thể có mối liên hệ nhân hạn chế tăng trưởng bào thai hình thành bệnh hen trẻ em, chế xác mối liên hệ chưa chứng minh rõ ràng Bất thường tuần hoàn mẹ thai, phát triển thai dây rốn, phát triển phổi, thay đổi biểu sinh di truyền đề xuất nguyên nhân giải thích cho hạn chế tăng trưởng bào thai thai kỳ [4] Kết nghiên cứu tập sau sinh Aberdeen cho thấy milimét tăng chiều dài đầu - mông thai nhi đo siêu âm ba tháng đầu thai kỳ, tỷ lệ với thở khò khè giảm 4% tỷ lệ mắc bệnh hen giảm 5% [5] Nghiên cứu cho thấy giảm kích thước thai nhi ba tháng đầu kết hợp với giảm chức hơ hấp tăng triệu chứng hen trẻ tuổi lên Hơn nữa, tương quan kích thước bào thai đánh giá cách đo chiều dài đầu - mông thai nhi ba tháng đầu thai kỳ đường kính lưỡng đỉnh ba tháng thai kỳ hen kéo dài sau 10 năm theo dõi [6] Các tác giả kết luận tăng trưởng liên tục thai nhi kèm với chiều dài đầu - mông cao ba tháng đầu thai kỳ với đường 26 I TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số (12-2018) TỔNG QUAN CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRONG HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM kính lưỡng đỉnh cao ba tháng thai kỳ yếu tố bảo vệ cho hình thành bệnh hen tương lai trẻ (tỷ lệ yếu tố nguy 2.8) [6] 3.3 Mẹ dùng thuốc mang thai Trong năm vừa qua, công bố mối quan hệ việc sử dụng thuốc trước sinh/trẻ sơ sinh hen trẻ em báo cáo Nghiên cứu tập theo chiều dọc phân tích gộp cho thấy sử dụng kháng sinh thời kỳ mang thai làm tăng nguy khò khè dai dẳng hen phế quản trẻ nhỏ; có mối tương quan liều lượng - đáp ứng số lượng kháng sinh sử dụng nguy triệu chứng hô hấp (thở khị khè hen) Ngồi ra, nguy cịn tăng cao kháng sinh sử dụng ba tháng ba tháng cuối thai kỳ [7] Giả thuyết đưa cho cân vi khuẩn gây bệnh vi khuẩn có lợi việc sử dụng kháng sinh có vai trị hình thành bệnh hen trẻ sau sinh Dữ liệu đánh giá kết hợp việc sử dụng paracetamol trước sinh bà mẹ sử dụng paracetamol (acetaminophen) trẻ em làm tăng nguy hen trẻ bàn cãi Trong nghiên cứu 53.169 trẻ em tuổi 25.394 trẻ em tuổi tìm thấy mối liên quan nhẹ việc sử dụng paracetamol mẹ trước sinh sử dụng paracetamol giai đoạn ấu thơ với hình thành bệnh hen trẻ vào hai thời điểm tương ứng [8] Tuy nhiên, phân tích tổng quan hệ thống phân tích gộp 11 nghiên cứu tập quan sát thấy không đủ chứng để quy kết việc sử dụng paracetamol với phát triển bệnh hen trẻ em yếu tố nhiễu Do vậy, cần phải có nhiều nghiên cứu để xác định rõ vai trị paracetamol việc hình thành bệnh hen trẻ em để làm rõ yếu tố gây nhiễu tiềm ẩn 3.4 Mẹ mang thai ăn kiêng tăng cân Mặc dù phương thức ăn kiêng cụ thể liên quan đến bệnh hen trẻ em, ăn nhiều lần ngày mang thai dường làm giảm nguy hen thở khò khè trẻ sau sinh Những thức ăn bao gồm loại thực phẩm “dị ứng” đậu phộng (lạc), hạt dẻ, sữa và/hoặc cá, chất bổ sung axit béo chuỗi dài vitamin D vitamin E Đáng ý kết liên quan đến việc bổ sung vitamin D cho mẹ mang thai việc phòng ngừa hen phế quản trẻ sau sinh chưa xác nhận thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng Ngoài ra, liệu cho thấy béo phì mẹ tăng cân thời gian thai kỳ mức độ cao dẫn đến tăng nguy phát triển thở khò khè hen trẻ sau sinh Tuy nhiên, giảm cân không khuyến cáo chế độ ăn uống hạn chế thai kỳ không khuyến khích lo ngại tác động việc giảm cân thai nhi thai phụ 3.5 Bú sữa mẹ Nhiều nghiên cứu báo cáo hiệu có lợi việc cho bú phòng ngừa hen giảm thở khò khè giai đoạn đầu đời Tuy nhiên, việc nuôi sữa mẹ nên khuyến khích, cần phải thận trọng việc tư vấn cho gia đình việc cho bú ngăn ngừa bệnh hen IV YẾU TỐ NGUY CƠ SAU SINH VÀ HEN Ở TRẺ EM 4.1 Nhạy cảm với dị nguyên hô hấp Nhạy cảm với dị nguyên yếu tố định cho hình thành bệnh hen sau này; gia tăng nồng độ IgE, dấu hiệu gián tiếp chắn cho TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số (12-2018) I 27 TỔNG QUAN nhạy cảm với dị nguyên Kết nghiên cứu tập trung chủ yếu vào phơi nhiễm đơn dị nguyên nhà (ví dụ lơng chó/mèo, mạt bụi, nấm mốc) hình thành bệnh hen cịn khác nhau, số nghiên cứu cho thấy kết dương tính (có mối liên quan), số nghiên cứu khác lại âm tính khơng có ảnh hưởng Tuy nhiên, kết nghiên cứu tập sau sinh trẻ em cho thấy phương thức tiếp cận dự phòng nhằm làm giảm mẫn cảm với nhiều dị ứng nguyên dường làm giảm tỷ lệ hen áp dụng trẻ em, chí đến 18 tuổi số trường hợp 4.2 Tình trạng dị ứng thức ăn Dị ứng thức ăn làm tăng nguy bị hen trẻ em lên gấp bốn lần [11] Ngoài dị ứng thức ăn có liên quan đến việc tăng tỷ lệ nhập viện, đợt kịch phát nặng phải thở máy sử dụng corticosteroid trẻ bị hen [11] Một nghiên cứu công bố cho thấy hen xuất tần suất cao trẻ bị dị ứng thức ăn 4.3 Tình trạng viêm da địa Ở trẻ bị thở khò khè tái phát, tồn đồng thời viêm da địa (thể tạng) làm tăng nguy hình thành bệnh hen [12] Mức độ nặng tuổi khởi phát viêm da địa thơng tin hữu ích đánh giá nguy bị hen trẻ em Trong nghiên cứu cơng bố, kết cho thấy có 26% trẻ em có viêm da địa từ nhẹ đến trung bình hình thành dị ứng hơ hấp (chủ yếu hen phế quản) so với 75% trẻ bị viêm da địa nặng [13] Tình trạng viêm da địa khởi phát sớm (trước tuổi) có liên quan đến tăng nguy khởi phát hen sớm (ở độ tuổi) so với viêm da địa khởi phát muộn (sau tuổi), với nguy gia tăng hen khởi phát tuổi muộn (ở độ sau 12 tuổi) [14] 4.4 Giới tính Nhiều nghiên cứu cho kết nam giới bị khò khè hen phế quản cao thời thơ ấu; Ngoài ra, kết số nghiên cứu cho thấy hen sau tuổi ấu thơ nữ nhiều nam giới; nữ giới lại thường bị hen tuổi vị thành niên sau Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhập viện hen trẻ em cao bé trai từ 2-12 tuổi (tỷ lệ nhập viện cao tuổi), tỷ lệ lại cao nữ giới từ 16-18 tuổi (tỷ lệ nhập viện cao 17 tuổi) Dù thay đổi nội tiết tố đề xuất lời giải thích có cho xu hướng này, số nghiên cứu khác khơng cho thấy có mối liên hệ giai đoạn dậy với thay đổi giới tỷ lệ mắc bệnh hen Do nghiên cứu khảo sát yếu tố thúc đẩy cho khác biệt giới hen phế quản trẻ em thực 4.5 Tiếp xúc với khói thuốc nhiễm mơi trường Khói thuốc có liên quan chặt chẽ với thở khị khè trẻ nhỏ (GINA 2017) Trẻ em bị hen tiếp xúc với khói thuốc có nguy cao hen khơng kiểm sốt có triệu chứng hen nặng [15] Tương tự vậy, tiếp xúc với chất gây nhiễm ngồi trời, chẳng hạn sống gần đường phố, có liên quan đến tăng nguy hen trẻ em 4.6 Tác động vi khuẩn thường trú Gần đây, kết từ nghiên cứu vệ sinh vi sinh vật thường trú cho thấy tương tác với vi sinh vật có ích việc ngăn ngừa hen trẻ em Tỷ lệ bị hen cao trẻ sinh mổ so với trẻ sinh thường, có tiếp xúc trẻ sơ sinh với vi khuẩn âm đạo người mẹ [16]; khác biệt hệ vi sinh đường ruột tùy theo phương thức trẻ chào đời [17] yếu tố quan trọng việc 28 I TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số (12-2018) TỔNG QUAN CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRONG HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM dự phòng hen trẻ em Nguy bị hen giảm trẻ em ngủ phòng có nội độc tố bắt nguồn gốc từ vi khuẩn lipopolysaccharide [18]; trẻ em lớn lên vùng quê tiếp xúc với chuồng trại uống sữa tươi có nguy bị hen thấp so với trẻ em không sống vùng nông thôn [19] 4.7 Bố mẹ bị hen phế quản trẻ sinh Tiền sử gia đình mắc bệnh hen yếu tố nguy biết đến để hình thành bệnh hen trẻ em Trẻ em có bố mẹ hen bị giảm chức hơ hấp tăng triệu chứng hơ hấp thở khị khè giai đoạn sau sinh thời thơ ấu Một nghiên cứu trẻ bị hen cho thấy tỷ lệ trẻ bị hen cao gấp ba lần gia đình có bố mẹ bị hen cao gấp sáu lần gia đình có bố lẫn mẹ bị hen [20] Một nghiên cứu khác số lượng lớn cho thấy tỷ lệ gấp hai lần (bố mẹ bị hen) gấp bốn lần (bố mẹ bị hen) [21] Điều thú vị gần đây, phân tích tập Wight cho thấy rằng, sau phân tầng giới tính trẻ, cho thấy bệnh hen mẹ có liên quan đến hen bé gái không liên quan đến bé trai; hen người bố lại có liên quan đến hen bé trai không liên quan đến bé gái [22] 4.8 Nhiễm trùng hơ hấp Vai trị nhiễm trùng đường hơ hấp việc hình thành bệnh hen trẻ em bàn luận thập kỷ qua Theo giả thuyết, nhiễm trùng đường hô hấp lặp lặp lại thời thơ ấu gây tổn thương đường hơ hấp, làm tăng tính nhạy cảm với dị nguyên yếu tố nguy khác môi trường sống việc hình thành hen trẻ em Một nghiên cứu 154.492 trẻ em châu Âu từ sơ sinh đến 15 tuổi cho thấy nhiễm trùng đường hô hấp hô hấp trước tuổi làm tăng nguy hen trẻ em [23] Trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp (viêm xoang, viêm quản, viêm amiđan viêm họng) độ tuổi có nguy hình thành bệnh hen cao gấp 1,5 lần sau này; trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp (viêm phế quản, viêm tiểu phế quản viêm phổi) làm tăng gấp 2-4 lần nguy hình thành bệnh hen sau Mối quan hệ nhiễm virút hợp bào hô hấp (RSV) hình thành bệnh hen ghi nhận (nghiên cứu ISSAC) Các nghiên cứu đánh giá tác động việc dự phòng điều trị nhiễm RSV cho thấy có ảnh hưởng đến hình thành bệnh hen Tuy nhiên, vai trò nhiễm RSV hình thành bệnh hen sau làm bệnh hen trầm trọng báo cáo năm gần V CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ KHÁC LIÊN QUAN ĐẾN HEN Ở TRẺ EM Ngoài yếu tố nguy liên quan đến hen trẻ em trình bày trên, thật khơng dễ để xác định vai trò yếu tố nguy trẻ em thường bị phơi nhiễm với nhiều yếu tố khác vào lúc chào đời có chi phối tương tác gen Thêm vào đó, mối quan hệ hen trẻ em yếu tố nguy thay đổi theo thời gian thay đổi môi trường sống và/hoặc thay đổi tính nhạy cảm Hiện nay, yếu tố nguy khác có liên quan đến hen trẻ em căng thẳng (stress) mẹ thai kỳ, phương thức sinh cho bú tranh cãi Các yếu tố nguy khác cho hình thành bệnh hen tình trạng kinh tế - xã hội - gia đình, nhiễm khơng khí thay đổi vi sinh vật thường trú vấn đề cần làm rõ tương lai TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số (12-2018) I 29 TỔNG QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO: Willemsen, G., van Beijsterveldt, T.C.E.M., van Baal, C.G.C.M., Postma, D., Boomsma, D.I., 2008 Heritability of self-reported asthma and allergy: a study in adult Dutch twins, siblings and parents Twin Res Hum Genet Off J Int Soc Twin Stud 11, 132-142 Lockett, G.A., Huoman, J., Holloway, J.W., 2015 Does allergy begin in utero? Pediatr Allergy Immunol Off Publ Eur Soc Pediatr Allergy Immunol 26, 394-402 Liu, J., Rädler, D., Illi, S., Klucker, E., Turan, E., von Mutius, E., Kabesch, M., Schaub, B., 2011 TLR2 polymorphisms influence neonatal regulatory T cells depending on maternal atopy Allergy 66, 1020-1029 Martino, D., Prescott, S., 2011 Epigenetics and prenatal influences on asthma and allergic airways disease Chest 139, 640-647 Turner, S.W., Campbell, D., Smith, N., Craig, L.C.A., McNeill, G., Forbes, S.H., Harbour, P.J., Seaton, A., Helms, P.J., Devereux, G.S., 2010 Associations between fetal size, maternal {alpha}-tocopherol and childhood asthma Thorax 65, 391-397 Turner, S., Prabhu, N., Danielan, P., McNeill, G., Craig, L., Allan, K., Cutts, R., Helms, P., Seaton, A., Devereux, G., 2011 First- and second-trimester fetal size and asthma outcomes at age 10 years Am J Respir Crit Care Med 184, 407-413 Jedrychowski, W., Gałaś, A., Whyatt, R., Perera, F., 2006 The prenatal use of antibiotics and the development of allergic disease in one year old infants A preliminary study Int J Occup Med Environ Health 19, 70-76 Magnus, M.C., Karlstad, Ø., Håberg, S.E., Nafstad, P., Davey Smith, G., Nystad, W., 2016 Prenatal and infant paracetamol exposure and development of asthma: the Norwegian Mother and Child Cohort Study Int J Epidemiol 45, 512-522 Forno, E., Young, O.M., Kumar, R., Simhan, H., Celedón, J.C., 2014 Maternal obesity in pregnancy, gestational weight gain, and risk of childhood asthma Pediatrics 134, e535-546 10 MacDonald, C., Sternberg, A., Hunter, P.R., 2007 A systematic review and metaanalysis of interventions used to reduce exposure to house dust and their effect on the development and severity of asthma Environ Health Perspect 115, 1691-1695 11 Liu AH, Jaramillo R, Sicherer SH, et al 2010 National prevalence and risk factors for food allergy and relationship to asthma: results from the National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006 J Allergy Clin Immunol;126:798-806.e13 12 Castro-Rodriguez, J.A., Forno, E., Rodriguez-Martinez, C.E., Celedón, J.C., 2016 Risk and Protective Factors for Childhood Asthma: What Is the Evidence? J Allergy Clin Immunol Pract 4, 1111-1122 13 Patrizi, A., Guerrini, V., Ricci, G., Neri, I., Specchia, F., Masi, M., 2000 The natural history of sensitizations to food and aeroallergens in atopic dermatitis: a 4-year follow-Up Pediatr Dermatol 17, 261-265 30 I TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số (12-2018) TỔNG QUAN CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRONG HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM 14 Lowe, A.J., Angelica, B., Su, J., Lodge, C.J., Hill, D.J., Erbas, B., Bennett, C.M., Gurrin, L.C., Axelrad, C., Abramson, M.J., Allen, K.J., Dharmage, S.C., 2017 Age at onset and persistence of eczema are related to subsequent risk of asthma and hay fever from birth to 18 years of age Pediatr Allergy Immunol Off Publ Eur Soc Pediatr Allergy Immunol 28, 384-390 15 Wang, Z., May, S.M., Charoenlap, S., Pyle, R., Ott, N.L., Mohammed, K., Joshi, A.Y., 2015 Effects of secondhand smoke exposure on asthma morbidity and health care utilization in children: a systematic review and meta-analysis Ann Allergy Asthma Immunol Off Publ Am Coll Allergy Asthma Immunol 115, 396-401.e2 16 Huang, L., Chen, Q., Zhao, Y., Wang, W., Fang, F., Bao, Y., 2015 Is elective cesarean section associated with a higher risk of asthma? A meta-analysis J Asthma Off J Assoc Care Asthma 52, 16-25 17 Azad, M.B., Konya, T., Maughan, H., Guttman, D.S., Field, C.J., Chari, R.S., Sears, M.R., Becker, A.B., Scott, J.A., Kozyrskyj, A.L., CHILD Study Investigators, 2013 Gut microbiota of healthy Canadian infants: profiles by mode of delivery and infant diet at months CMAJ Can Med Assoc J J Assoc Medicale Can 185, 385-394 18 Karvonen, A.M., Hyvärinen, A., Gehring, U., Korppi, M., Doekes, G., Riedler, J., Braun-Fahrländer, C., Bitter, S., Schmid, S., Keski-Nisula, L., Roponen, M., Kaulek, V., Dalphin, J.-C., Pfefferle, P.I., Renz, H., Büchele, G., von Mutius, E., Pekkanen, J., PASTURE Study Group, 2012 Exposure to microbial agents in house dust and wheezing, atopic dermatitis and atopic sensitization in early childhood: a birth cohort study in rural areas Clin Exp Allergy J Br Soc Allergy Clin Immunol 42, 12461256 19 Riedler, J., Braun-Fahrländer, C., Eder, W., Schreuer, M., Waser, M., Maisch, S., Carr, D., Schierl, R., Nowak, D., von Mutius, E., ALEX Study Team, 2001 Exposure to farming in early life and development of asthma and allergy: a cross-sectional survey Lancet Lond Engl 358, 1129-1133 20 Litonjua, A.A., Carey, V.J., Burge, H.A., Weiss, S.T., Gold, D.R., 1998 Parental history and the risk for childhood asthma Does mother confer more risk than father? Am J Respir Crit Care Med 158, 176-181 21 Valerio, M.A., Andreski, P.M., Schoeni, R.F., McGonagle, K.A., 2010 Examining the association between childhood asthma and parent and grandparent asthma status: implications for practice Clin Pediatr (Phila.) 49, 535-541 22 Arshad, S.H., Karmaus, W., Raza, A., Kurukulaaratchy, R.J., Matthews, S.M., Holloway, J.W., Sadeghnejad, A., Zhang, H., Roberts, G., Ewart, S.L., 2012 The effect of parental allergy on childhood allergic diseases depends on the sex of the child J Allergy Clin Immunol 130, 427-434.e6 23 van Meel, E., 2017 Early-life respiratory tract infections and the risk of lower lung functionand asthma: a meta-analysis of 154,492 children Eur Respir J TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số (12-2018) I 31 ... [17] yếu tố quan trọng việc 28 I TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số (12-2018) TỔNG QUAN CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRONG HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM dự phòng hen trẻ em Nguy bị hen giảm trẻ em ngủ... KHOA I Số (12-2018) TỔNG QUAN CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRONG HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM kính lưỡng đỉnh cao ba tháng thai kỳ yếu tố bảo vệ cho hình thành bệnh hen tương lai trẻ (tỷ lệ yếu tố nguy 2.8) [6] 3.3... hen Tuy nhiên, vai trị nhiễm RSV hình thành bệnh hen sau làm bệnh hen trầm trọng báo cáo năm gần V CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ KHÁC LIÊN QUAN ĐẾN HEN Ở TRẺ EM Ngoài yếu tố nguy liên quan đến hen trẻ em