Sàn chậu là cấu trúc phức tạp gồm thần kinh, cơ, mô liên kết nằm trong khung xương chậu, đi từ xương mu đến xương cụt và thành chậu 2 bên. Sàn chậu có vai trò nâng đỡ các cơ quan như bàng quang, tử cung, trực tràng và đóng mở đường ra của các cơ quan này: Niệu đạo, âm đạo và hậu môn. Rối loạn chức năng sàn chậu có thể là tiêu không kiểm soát, tiểu không kiểm soát, sa các tạng vùng chậu, rối loạn tình dục và đau mãn tính liên quan đến các cơ quan vùng chậu, ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng sống.
Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 CHĂM SÓC BAN ĐẦU RỐI LOẠN CHỨC NĂNG SÀN CHẬU Nguyễn Thị Vĩnh Thành ĐẶT VẤN ĐỀ Sàn chậu cấu trúc phức tạp gồm thần kinh, cơ, mô liên kết nằm khung xương chậu, từ xương mu đến xương cụt thành chậu bên Sàn chậu có vai trò nâng đỡ quan bàng quang, tử cung, trực tràng đóng mở đường quan này: niệu đạo, âm đạo hậu môn Rối loạn chức sàn chậu tiêu khơng kiểm sốt, tiểu khơng kiểm sốt, sa tạng vùng chậu, rối loạn tình dục đau mãn tính liên quan đến quan vùng chậu, ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng sống Khi bị sa tạng chậu, người bệnh thường e ngại, họ đến khám trung tâm y tế mà thường dùng biện pháp dân gian xông hơ, bôi thuốc Phần niêm mạc âm đạo bị bên lâu ngày gây viêm hăm, khô loét chỗ, thói quen tiểu thay đổi, ln ln cảnh giác sợ són tiểu nên phải tiểu thường xuyên khơng nín nhịn được, uống nước để tiểu Những thói quen xấu hình thành lâu ngày gây nên hệ lụy sau cho bàng quang Phần lớn người bệnh âm thầm chịu đựng, họ đến với thầy thuốc tình trạng nặng lên nhiều Tác động việc khơng kiểm sốt chất lượng sống người bệnh lớn, có thể: gây trầm cảm vấn đề hành vi, hạn chế việc làm, giáo dục, giải trí, hoạt động, dẫn đến mặc cảm cách biệt với xã hội Cùng với chăm sóc y tế ngày cao, người phụ nữ sống thọ hơn, số liệu dân số giới (Bureau of Census), dự báo tỷ lệ người cao tuổi tăng 33% đến năm 2050, so với trước 23% vào năm 1995 Người thầy thuốc cần quan tâm nhiều đến tình trạng rối loạn chức sàn chậu phụ nữ Phục hồi chức sàn chậu không phẫu thuật, nhà lâm sàng cần biết chăm sóc ban đầu điều trị, gồm thay đổi thói quen sinh hoạt, tập bàng quang, tập vật lý trị liệu sàn chậu, sử dụng nội tiết chỗ, sử dụng vòng nâng âm đạo… Lựa chọn biện pháp điều trị thích hợp tùy theo bệnh nhân (độ tuổi, tình trạng sức khỏe, mong muốn người bệnh) khả thực sở y tế Mục tiêu điều trị nội khoa nâng cao chất lượng sống, khơi phục chức tiêu tiểu có kiểm sốt, trì quan hệ tình dục, dự phòng hạn chế tái phát Điều trị nội khoa điều trị hành vi, học cách hiểu để thay đổi thói quen khơng tốt trước Các thói quen xấu phải thời gian thật dài để hình thành, nên việc tạo lại thói quen để kiểm sốt lại phải cần kiên nhẫn, kiên trì việc kéo dài đến hết sống lại RỐILOẠNCHỨCNĂNGSÀNCHẬU Gồm nhóm triệu chứng Triệu chứng đường tiểu Tiểu khơng kiểm sốt Nhiễm trùng đường tiểu Chứa đựng bàng quang Cảm giác bàng quang Quá trình tiểu sau tiểu Triệu chứng hậu mơn trực tràng Tiêu khơng kiểm sốt Tiêu gấp, tiêu gấp khơng kiểm sốt Tống phân phải rặn Cảm giác tống phân khơng hết Táo bón Sa trực tràng * Bệnh viện Từ Dũ Tác giả liên lạc: BS CKII Nguyễn Thị Vĩnh Thành ĐT: 0913713033 70 Email: drnguyenthi@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Sa tạng vùng chậu Trằn nặng vùng chậu Khối phồng âm đạo Xuất huyết, tiết dịch, nhiễm trùng Đẩy khối sa lên tiêu tiểu Rối loạn tình dục Giao hợp đau Giao hợp giảm cảm giác, bị cản trở Đau vùng chậu Đau bàng quang, niệu đạo Đau âm hộ, âm đạo, tầng sinh mơn Đau vùng chậu có hay không theo chu kỳ Đau thần kinh thẹn Khám đánh giá Rối loạn chức sàn chậu cần có cách nhìn tổng thể Nghiên cứu G Willi Davila, có liên quan bệnh lý tạng vùng chậu Không ngạc nhiên bệnh nhân khám tiêu khơng kiểm sốt, có 24-53% có kèm tiểu khơng kiểm sốt, 722% có kèm sa tạng chậu Đối với bệnh nhân có Sa tử cung, 18% có kèm tiêu khơng kiểm sốt 34% sa trực tràng phối hợp Điều trị rối loạn chức sàn chậu cần kết hợp nhiều chuyên gia lúc KHUYẾNCÁOVỀ PHƯƠNGPHÁPVẬTLÝ Những thói quen tốt Thói quen uống nước Thói quen cá thể có uống nước nhiều Uống nước đủ cần thiết để loại bỏ chất kích thích cho bàng quang Uống nước làm tăng nhiễm trùng tiểu làm giảm chức bàng quang (Dowd, 1996) Ngược lại uống nước nhiều gây són tiểu, tiểu nhiều lần tiểu gấp Khảo sát cộng đồng người lớn tuổi, ghi nhận họ tự hạn chế uống nước sợ bị són tiểu, tiểu gấp tiểu nhiều lần (Engberg et al., 1995; Johnson et al., 2000) Uống nước đủ quan trọng với người già, người thường ăn có nguy nước Tổng Quan Lượng nước trung bình tính khoảng 30cc/kg thể, nghĩa tối thiểu khoảng 1500ml/ ngày chia làm nhiều lần ngày, trừ trường hợp có chống định y khoa Một số nghề nghiệp phải uống nước khơng muốn tiểu thường xuyên, cho thấy bệnh nhiễm trùng tiểu gia tang (Nygaard and Linder, 1997) Trong dân số người lớn tuổi, dường có liên quan mạnh việc uống nước buổi chiều tối, tiểu đêm đa niệu đêm Người già lão có xu hướng tiểu đêm nhiều, tính số lần tiểu đêm lượng nước thải vào ban đêm Tiểu đêm tiểu lần đêm Những thuốc điều trị chứng bệnh mãn tính như, suy tim sung huyết, suy tĩnh mạch phù ngoại biên, hạ đường huyết tạo nước tiểu nhiều, thuốc ngủ, thuốc lợi tiểu uống vào buổi chiều tối nguyên nhân gây tiểu đêm đa niệu Người bệnh bị phù nề chi cần tư vần nằm ngồi kê cao chân, ngủ chút trước bữa ăn trưa, để kích thích tạo nước tiểu tự nhiên, làm giảm tạo nước tiểu đêm Thuốc uống nên uống vào bữa ăn tối, tránh uống thêm nước từ sau 18.pm Những chất gây kích thích bàng quang Một số thức ăn, thức uống nguyên nhân gây lợi tiểu, tiểu nóng rát kích thích bàng quang Khơng nên xem nhẹ Cafein có thức uống, thức ăn số thuốc gây kích thích co detrusor Thống kê cục Quản lý Thuốc Thực phẩm FDA Hoa kỳ cho thấy có 300 loại chế phẩm thức uống thuốc có chứa Cafein Ngồi cafein, rượu chất có alcohol gây lợi niệu gây tiểu nhiều lần (Newman 2004, 2005) Thức ăn người châu Á nhiều gia vị ớt, tiêu, tỏi chất kích thích niêm mạc bàng quang gây kích thích tiểu Các chứng cho thấy việc loại bỏ chất kích thích thức ăn thức uống vai trò quan trọng điều trị són tiểu (Newman 2007) Nghiên cứu cho thấy giảm cafein có làm giảm tình trạng són tiểu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 71 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 tiểu nhiều lần (Arya et al., 2000; Tomlinson et al., 1999) Đánh giá việc tiêu thụ cafein ngày việc thiếu người thực hành lâm sàng trước người bệnh có triệu chứng bàng quang tăng kích thích (OAB) són tiểu, tiểu gấp, tiểu thường xuyên Liều cafein đề nghi không 200mg/ ngày, nghĩa không ly Bệnh nhân cần hướng dẫn loại bỏ chất thức ăn thức uống có nghi ngờ gây kích thích niêm mạc bàng quang Thói quen ruột (Regularity of bowel function) Táo bón (được định nghĩa lần tuần) có liên quan đến són tiểu bàng quang tăng hoạt Có tác động lẫn bàng quang, trực tràng niệu đạo có hệ thần kinh chi phối thần kinh thẹn (Dohil et al 1994) Các nghiên cứu phụ nữ bị táo bón nặng thời gian dài cho thấy gây tác động thay đổi lên chức hệ thần kinh vùng chậu (Snook et al 1985) Cơ thắt ngồi hậu mơn nhóm sàn chậu bị thương tổn bị căng thẳng mức kéo dài táo bón thường xuyên (Lobowski et al 1988) Việc hướng dẫn chăm sóc thói quen ruột phần thiếu điều trị vật lý trị liệu sàn chậu Tư vấn chế độ ăn nhiều chất xơ, nhiều nước, tập thói quen tiêu giờ, tập thể dục Việc tập thói quen tiêu phối hợp sử dụng số thuốc kèm Phân tích Cochrane 2003 cho thấy việc thiết lập lịch trình tiêu tiểu người già có ích cho liệu trình điều trị són tiểu tiểu nhiều tiểu đêm (Eustice et al., 2002; Ostaszkiewicz et al., 2002a, 2002b) Lịch trình cần thảo luận đồng thuận người bệnh lợi ích, tránh cảm giác bị kiểm soát xâm lấn 72 Tập bàng quang Chương trình tập luyện bàng quang giúp làm tăng thời gian hai lần vào nhà vệ sinh, giúp làm tăng khả giữ nước tiểu bàng quang, giúp người bệnh điều khiển cảm giác tiểu gấp gáp bàng quang co thắt không cần thiết Tập luyện bàng quang giúp cho họ lấy lại khả kiểm soát bàng quang Cơ chế hoạt động chưa hiểu rõ, người ta cho tập bàng quang có hiệu ức chế vỏ não trước tín hiệu co thắt Detrusor, tạo điều kiện cho vỏ não đóng niệu đạo bàng quang đầy, tăng cường sức co vân vùng chậu, làm thay đổi hành vi ảnh hưởng đến són tiểu Một số chiến lược giúp người bệnh giảm cảm giác thơi thúc, ví dụ hít thở sâu, chậm lại, bình tĩnh chống lại cảm giác thúc, co thắt thật mạnh kéo dài vùng sàn chậu – giây Việc sử dụng đồng hồ bấm đồng hồ nhà bếp có lợi ích cho lịch trình tập (Newman 2005) Xem hướng dẫn tập bàng quang Nhật ký tiểu (Voiding diary/ Bladder diary) công cụ để theo dõi tập bàng quang Giám sát tập bàng quang thông qua việc sử dụng nhật ký tiểu cần thiết để đánh giá tuân thủ để xác định khoảng thời gian cho tập hàng tuần Như hầu hết biện pháp can thiệp hành vi, mối quan hệ bác sĩ bệnh nhân quan trọng cho thành công tập Các bác sĩ phải theo dõi tiến bệnh nhân, cung cấp lời khen ngợi khuyến khích thích hợp Hầu hết chuyên gia cho rằng, bệnh nhân có triệu chứng OAB, kết hợp phương pháp điều trị cải thiện hành vi với điều trị thuốc hiệu (Burgio et al., 2002; Mattiasson et al., 2003) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Tập sàn chậu (PFMT - Pelvic Floor Musle Training) Bài tập sàn chậu (PFMEs) giới thiệu vào năm 1940 Tiến sĩ Arnold Kegel gọi tập Kegel Có 30% người nữ co sàn chậu lần khám đầu tiên, dù hướng dẫn trước (Benvenuti et al 1987, Bo et al 1988) Vai trò quan trọng người thực hành lâm sàng hướng dẫn tập vật lý trị liệu phải nhận biết, đánh giá mức độ co người bệnh, tham khảo thang Oxfort cải tiến, phân loại mức độ co sàn chậu (5 mức độ) Tổng kết Kari Bo 2011 cho kết luận Tập co sàn chậu có hiệu điều trị SUI Tập sàn chậu có giám sát chun sâu có hiệu khơng có giám sát Khơng có tác dụng phụ tập co sàn chậu Còn thiếu thực nghiệm lâm sàng để đánh giá hiệu tập co sàn chậu rối loạn chức tình dục(2) Cơ sàn chậu điều khiển từ vỏ não Bài tập co thắt có dạng Dạng - co thắt nhanh Dạng 2- co chậm giữ Bài tập co chậm giúp cải thiện độ bền cơ, tập co nhanh mạnh giúp tạo thành phản xạ co có tăng áp lực ổ bụng đột ngột, chẳng hạn ho hắt Co có ý thức trước xảy tăng áp lực ổ bụng trì thói quen co thắt để ngăn ngừa sa sàn chậu, Miller 1998 Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng Burgio K, et al, JAMA 280: 1995-2000 (1998) so sánh điều trị thuốc thay đổi hành vi, cho kết luận: Thay đổi hành vi, kết hợp với tập sàn chậu có hỗ trợ Biofeedback cho kết thành cơng điều trị són tiêu tiểu Bài tập Knack cải biên từ tập co nhanh kết hợp ho,tạo thành thói quen phản xạ co ho hắt Tổng Quan Các nhà vật lý trị liệu sàn chậu cần hướng dẫn cụ thể cho người bệnh cách nhận biết co Không làm co đùi, mông bụng, tưởng tượng cố gắng kiểm soát thoát khí, ngồi mặt phẳng ghế, thắt chặt vòng xung quanh hậu mơn Cảm nhận cảm giác đóng nâng lên âm hộ, âm đạo Đối với nam giới, yêu cầu họ tưởng tượng dương vật di chuyển lên xuống mà không di chuyển phần khác thể Bệnh nhân cần khuyến cáo không nên thực tập q trình tiểu, khơng dừng ngắt bắt đầu dòng chảy nước tiểu hình thức tập thể dục Bài tập có mặt tốt nhiều bệnh nhân ban đầu báo cáo khơng có khả ngăn chặn dòng chảy nước tiểu bắt đầu Tuy nhiên, có số tranh cãi nonphysiological có hại Ngồi ra, bệnh nhân khơng nên tập co q mức có phụ nữ đau thực tập mức (DeLancey et al., 1993) Liệu pháp Biofeedback Biofeedback định nghĩa diễn giải hoạt động thể hình ảnh qua thiết bị cảm biến ngoại vi, với mục đích cải thiện chất lượng đo(1) Ngày nay, có nhiều thiết bị phản hồi sinh học hỗ trợ cho tập co sàn chậu Một số nghiên cứu tập thể dục co sàn chậu nhiều hiệu so với không điều trị cho SUI Đối với phụ nữ bị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức hỗn hợp, hầu hết nghiên cứu thực nghiệm cho thấy tập sàn chậu bổ sung phản hồi sinh học có hiệu điều trị Kích thích điện Là đưa giòng điện thấp vào để kích thích co sàn chậu Kích thích điện sàn chậu có hai tác động: co sàn chậu ức chế co thắt ngoại ý Detrusor Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 73 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 NỘITIẾTTẠICHỖ Ở người nữ, hệ niệu hệ sinh dục có nguồn gốc phơi thai từ xoang niệu dục (tam cá nguyệt đầu thai kỳ) Thụ thể Estrogen tập trung lớp tế bào biểu mô vảy niệu đạo gần, niệu đạo xa, âm đạo, vùng tam giác bàng quang Nhóm mu cụt sàn chậu nhạy với Estrogen Tình trạng thiếu hụt Estrogen tuổi quanh mãn kinh mãn kinh, gây thiểu dưỡng vùng da niêm mạc niệu sinh dục, lớp niêm mạc trở nên mỏng hơn, thiếu hụt glycogen bề mặt, điều dẫn đến thay đổi nồng độ axit âm đạo, niêm mạc trở nên khơ, mỏng, chất bơi trơn Một khảo sát 2045 phụ nữ Anh độ tuổi từ 55 đến 85 Barlow cộng cho thấy có 48,5% người hậu mãn kinh có triệu chứng đường niệu Các thay đổi niêm mạc âm đạo xảy niệu đạo vùng tam giác bàng quang Những thay đổi dẫn đến triệu chứng tiểu lắt nhắt khó chịu tiểu, dễ bị nhiễm trùng đường tiểu có triệu chứng viêm âm đạo Estrogen sử dụng chỗ đủ hiệu làm giảm triệu chứng này, thay dùng nội tiết thay toàn thân Những chứng nghiên cứu cho thấy sử dụng nội tiết hỗ trợ chỗ góp phần làm tăng hiệu sử dụng Pessary(4) PESSARY Được ghi nhận sử dụng từ thời cổ đại Tài liệu cổ ghi chép thời kỳ trước Hypocrate có sử dụng vật liệu sợi, hạt, nút bần… làm vật chắn giữ âm đạo ngăn ngừa sa tụt quan vùng chậu Cùng với phát triển vượt bậc Dược phẩm, thuốc gây mê, phương pháp phẫu thuật… Pessary có nhiều cải tiến hình dạng chất liệu Ngày nay, Pessary làm từ Silicon, chất trơ gây kích ứng, khơng tạo mùi sử dụng có khoảng 200 hình dạng kích thước khác 74 Pessary sử dụng cho người nhiều bệnh lý nội khoa định phẫu thuật, khơng muốn phẫu thuật hay trì hỗn phẫu thuật Khi dùng vòng nâng thích hợp, cải thiện triệu chứng tức thì, người bệnh tiếp tục chuyển qua phẫu thuật Sử dụng hiệu người bệnh chưa cắt bỏ tử cung Người bệnh cần hướng dẫn chăm sóc vòng nâng Pessary, cách tự đặt tháo vòng Pessary lấy ngày, tuần tháng, tùy vào điều kiện người bệnh khả chăm sóc sở điều trị Phân tích tổng hợp 2011, ghi nhận Pessary ngày sử dụng nhiều Hầu hết nghiên cứu thực nghiệm cho tỷ lệ thành công > 85% Nguyên nhân không thành công ghi nhận chiều dài âm đạo ngắn, khe niệu dục rộng (>6cm), cắt tử cung phẫu thuật làm hẹp âm đạo trước Có 50% đến 80% sử dụng pessary > năm, tỷ lệ tiếp tục sử dụng > năm 14-48% Hoạt động tình dục mức độ sa tạng chậu khơng chống định điều trị Pessary Những nghiên cứu so sánh với phẫu thuật sau năm, cho kết tương đương chất lượng sống khả trì hoạt động tình dục Tác dụng ngoại ý biến chứng Pessary là: tiết dịch âm đạo có mùi, chảy máu, đau táo bón Nghiên cứu cho thấy 56% phụ nữ sử dụng vóng nâng có triệu chứng này, cách điều trị tháo vòng thời gian để điều trị viêm Khuyến cáo Tốt hướng dẫn cho người bệnh cách tự tháo vòng, tự chăm sóc vòng tự đặt vòng Tai biến gặp dò bàng quang, âm đạo trực tràng đặt Pessary Với việc thiết lập lịch trình theo dõi đúng, hồn tồn tránh tai biến Tại bệnh viện Từ Dũ, Pessary sử dụng từ 2011 đưa vào phác đồ điều trị nội khoa sa tạng chậu từ năm 2012 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 TÀI LIỆU THAM KHẢO Williams KS Martin JL., Sutton AJ., Abrams KR., Assassa RP (2006) "Systematic review and meta-analysis of methods of diagnostic assessment for urinary incontinence" Neurourol Urodyn, 25 (7), 674-683 Bø K (2012) Pelvic Floor muscle training in treatment of female stress urinary incontinence, pelvic organ prolapse and sexual dysfunction World J Urol 30:437–443 DOI 10.1007/s00345-0110779-8 Tổng Quan Kapoor D, et al., Referral patterns for pelvic floor disorders International Urogynecology Journal, 2009 20(12): p 14691472 Hanson LA, Schulz JA, Flood CG, Cooley B, Tam F (2006) Vaginal pessaries in managing women with pelvic organ prolapse and urinary incontinence: patient characteristics and factors contributing to success Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.17(2):155–159 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 75 ... co sàn chậu có hiệu điều trị SUI Tập sàn chậu có giám sát chun sâu có hiệu khơng có giám sát Khơng có tác dụng phụ tập co sàn chậu Còn thiếu thực nghiệm lâm sàng để đánh giá hiệu tập co sàn chậu. .. cho thấy tập sàn chậu bổ sung phản hồi sinh học có hiệu điều trị Kích thích điện Là đưa giòng điện thấp vào để kích thích co sàn chậu Kích thích điện sàn chậu có hai tác động: co sàn chậu ức chế... mơn Đau vùng chậu có hay không theo chu kỳ Đau thần kinh thẹn Khám đánh giá Rối loạn chức sàn chậu cần có cách nhìn tổng thể Nghiên cứu G Willi Davila, có liên quan bệnh lý tạng vùng chậu Không