Nối tiếp phần 1, phần 2 của tài liệu Chăm sóc điều dưỡng nội (Tập 1) tiếp tục trình bày các nội dung chính sau: Thăm khám hệ hô hấp; Chăm sóc bệnh nhân viêm phổi thùy; Chăm sóc bệnh nhân viêm phế quản; Chăm sóc bệnh nhân tràn dịch màng phổi; Chăm sóc bệnh nhân hen phế quản; Chăm sóc bệnh nhân áp xe phổi; Chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường; Liệu pháp corticoid;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
Bài 11 THĂM KHáM Hệ HÔ HấP Mục tiêu Trình bày đợc triệu chứng năng, thực thể máy hô hấp Đánh giá đợc xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán bệnh hô hấp TRIệU CHứNG CƠ NĂNG Là triệu chứng mà bệnh nhân cảm thấy, nhận biết khai lại với thầy thuốc nguyên nhân đa bệnh nhân khám 1.1 Ho 1.1.1 Định nghĩa Là phản xạ có điều kiện, mục đích tống đờm hay chất lạ khỏi đờng hô hấp 1.1.2 Nguyên nhân Tổn thơng đờng hô hấp: + Tổn thơng đờng hô hấp nh: họng, quản, amidan + Viêm khí phế quản cấp hay mạn tính, giÃn phế quản, u phổi, hen phế quản, thơng tổn chủ mô phổi, bệnh màng phổi, trung thất Các bệnh tim mạch: bệnh tim mạch làm tăng áp lực tuần hoàn phổi nh hẹp van hai lá, suy tim trái, nhồi máu phổi 1.1.3 Các dạng ho Ho khan (không có đờm) Ho có đờm: đờm có chất nhầy, mủ, máu Ho gà: ho chuỗi nhau, lúc nhanh yếu dần, sau có giai đoạn hít vào thật sâu nghe nh tiếng gà gáy Sau ho mặt đỏ, môi tím, hai mí mắt sng, tĩnh m¹ch cỉ nỉi 121 https://tieulun.hopto.org − Ho l−ìng (hai âm): âm trầm âm cao xen lẫn thơng tổn dây thần kinh quặt ngợc Ho tắc tiếng, khàn tiếng 1.2 Khạc đờm 1.2.1 Định nghĩa Đờm chất tiết đờng hô hấp gồm có chất nhầy, hồng cầu, bạch cầu, mủ đợc tống khỏi đờng hô hấp sau ho 1.2.2 Nguyên nhân áp xe phổi: đờm có mủ lẫn máu, số lợng nhiều hay bÃi nhỏ nh hình ®ång xu, cã mïi hay rÊt h«i thèi − Nhồi máu phổi: đờm có màu đỏ bầm, bät − Phï phỉi cÊp: ®êm th−êng láng, cã bät, màu hồng Viêm phổi: đờm màu gỉ sắt, lợng khó khạc Hen phế quản: đờm dính, có lợn cợn hạt gọi đờm ngọc, sau khạc đờm đỡ khó thở bệnh nhân thấy dễ chịu GiÃn phế quản: đờm số lợng nhiều, mùi tanh, khạc nhiều vào buổi sáng, để vào ống nghiệm thấy có lớp từ dới lên là: mủ đặc, nớc nhầy, mủ nhầy bọt 1.2.3 Các loại đờm Đờm dịch: đờm lỏng, có bọt, tiết từ phế huyết quản, gặp phù phổi cấp Đờm nhầy Đờm mủ: chất nhầy, bạch cầu, tế bào hoại tử, vi trùng có lẫn máu Đờm máu: máu tơi hay đỏ sẩm, bẩm đen Đờm bà đậu: có màu trắng ngà, nhuyễn dịch nhầy u lao vỡ 1.3 Khó thở 1.3.1 Định nghĩa Là cảm giác bị cản trở thở nên phải vận dụng đến hoạt động hô hấp hoành Đây triệu chứng chủ quan triệu chứng khách quan mà thầy thuốc nhận biết qua thay đổi yếu tố hô hấp bình thờng Bình thờng nhịp thở từ 12-20 lần /phút, dới 10 lần khó thở chậm, 24 lần khó thở nhanh, nhịp thở trẻ em nhanh ngời lớn, ngời chơi thể thao nhịp thở chậm ngời bình thờng 122 https://tieulun.hopto.org 1.3.2 Phân loại khó thở Khó thở vào: thờng gặp thơng tổn hay hẹp đờng hô hấp nh viêm yết hầu, khí quản, bệnh bạch hầu, chèn ép quản, khí quản phế quản lớn Khó thở ra: co thắt tiểu phế quản hen phế quản, viêm phế quản cấp thờng khó thë chËm − Khã thë cÊp tÝnh: lµ khã thë hai thì, khó thở nhanh gặp bệnh làm giảm thể tích hô hấp nh viêm phổi, tràn khí, tràn dịch màng phổi, bệnh tim Khó thở dạng Kussmaul: khó thở sâu, chậm Thở vào: nghỉ, sau thở ra: nghỉ, gặp trờng hợp máu bị nhiễm toan Khó thở dạng Cheynes-Stokes: nhịp thở nhanh dần chậm lại dần sau nghỉ tiếp tục nh thế, gặp thơng tổn trung tâm hô hấp nh nhiễm độc nặng, chấn thơng sọ nÃo Khó thở cơn: gặp hen phế quản Khó thở gắng sức: suy hô hấp mạn, bệnh tim nhẹ Khó thở thờng xuyên: suy tim nặng, suy hô hấp nặng 1.4 Đau ngực Là triệu chứng hoàn toàn chủ quan, nên phải hỏi kỹ tính chất triệu chứng nh hoàn cảnh xuất hiện, vị trí, cờng độ, hớng lan, tính chất (liên tục hay cơn, thay đổi theo t thế, tăng gắng sức ) triệu chứng kèm theo 1.4.1 Đau xóc ngực Thờng đau nông, đáy ngực, xảy đột ngột nhiều kèm theo khó thở cấp, gặp viêm phổi, tràn dịch màng phổi 1.4.2 Đau nh dao đâm Là đau sâu bên ngực, đau dội nh có vật nhọn đâm vào ngực, kèm theo khó thở, và mồ hôi, mạch nhanh gặp tràn khí màng phổi 1.4.3 Đau thắt ngực Cơn đau đột ngột hay tăng dần lên phía sau xơng ức hay vùng trớc tim lan lên vai trái chạy dọc theo mặt cánh tay trái, gặp nhồi máu tim 1.4.4 Đau ran trớc ngực Thờng đau âm ỉ, liên tục, đau nông, thờng gặp bệnh phổi mạn tính Tuy nhiên, đau ngực triệu chứng bệnh đờng hô hấp nh áp xe gan, đau quặn gan, đau thần kinh sờn, đau dày 123 https://tieulun.hopto.org THĂM KHáM LÂM SàNG Khi khám phải để bệnh nhân ngồi (hoặc nằm) t thoải mái, cân đối, ngực trạng thái nghỉ ngơi, mở hết áo đến thắt lng, bảo bệnh nhân thở thở mũi Phải khám kỹ đờng hô hấp toàn thân để giúp chẩn đoán nguyên nhân hay chẩn đoán xác định chẩn đoán phân biệt bệnh hô hấp 2.1 Nhìn Phải nhìn toàn thể nh: t ngời bệnh, cách thở, vẻ mặt, màu sắc da, bất thờng da, móng tay, chân 2.1.1 Da Màu sắc: xem da có tím, tái hay và mồ hôi không? Các bất th−êng ë da nh− vÕt sĐo cị, phï ë ngùc, tuần hoàn bàng hệ, khối u hay bất th−êng ë da vïng ngùc − Mãng tay ch©n cã khum mặt kính đồng hồ (trong suy hô hấp mạn), ngãn tay cã h×nh dïi trèng (nung mđ phỉi kÐo dài) 2.1.2 Hình thể lồng ngực Bình thờng lồng ngực cân đối hai bên, di động theo nhịp thở, nhịp thở làm thay đổi chu vi lồng ngực từ 5-10 cm, tỷ lệ đờng kính trớc sau đờng kính ngang 5:7 Lồng ngực hình thùng: lồng ngực giÃn to phía, đờng kính trớc sau gần đờng kính ngang, gian sờn giÃn rộng, xơng sờn nằm ngang, gặp hội chứng khí phế thũng Lồng ngực hình ức gà: xơng ức bị đẩy phía trớc nên lồng ngực nhô trớc nh ức gà, gặp hen phế quản ngời bị hen từ nhỏ Lồng ngực giÃn lớn bên: gặp tràn khí, tràn dịch màng phổi, u phổi lớn Lồng ngực bị xẹp bên: gặp xẹp phổi hay dày dính màng phổi Lồng ngực bị vẹo bên: vẹo cột sống bẩm sinh hay mắc phải Lồng ngực còi xơng: có hai chuỗi hạt sờn hai bên dọc theo sụn sờn Lồng ngực bị phù có tuần hoàn bàng hệ: chÌn Ðp trung thÊt, lång ngùc phï nỊ vµ s−ng, đau, gặp tràn mủ màng phổi 2.2 Sờ Giúp phát bất thờng hô hấp, xơng sờn, khoảng liên sờn, tìm điểm đau, phù sờ rung 124 https://tieulun.hopto.org Cách khám rung thanh: + Định nghĩa: rung âm nói bệnh nhân truyền qua thành ngực dội vào lòng bàn tay thầy thuốc đặt ngực bệnh nhân, bình thờng rung tơng đối hai bên nhng ngời gầy thờng rõ ngời mập + Cách khám: bệnh nhân ngồi ngắn, thầy thuốc đặt hai bàn tay lên hai bên lồng ngực đối xứng, ngón tay nằm ngang theo khoảng gian sờn, lòng bàn tay áp sát lồng ngực, bảo bệnh nhân đếm 1,2, tiếng nói bệnh nhân rung vào lòng bàn tay thầy thuốc Khám từ xuống dới, phía trớc phía sau Hình 11.1 Khám rung + Bệnh lý: rung tăng bình thờng vùng bị đông đặc phổi, rung giảm tràn khí, tràn dịch mµng phỉi, dµy dÝnh mµng phỉi 2.3 Gâ 2.3.1 Gâ trực tiếp Thầy thuốc dùng đầu ngón tay phải gõ lên thành ngực bệnh nhân để tìm vùng đục vùng Phơng pháp dùng gây đau cho bệnh nhân xác 2.3.2 Gõ gián tiếp Thầy thuốc dùng ngón bàn tay phải gõ lên lng ngón tay bàn tay trái đặt sẵn lồng ngực bệnh nhân, ngón tay nằm ngang theo khoảng liên sờn, gõ từ xuống, bên phải bên trái, phía trớc phía sau − B×nh th−êng hai phỉi gâ trong, vïng tim gan gõ đục Gõ vang hai phổi: gặp khí phế thủng toàn thể 125 https://tieulun.hopto.org Gâ vang mét phỉi hay mét vïng: trµn khÝ màng phổi Gõ đục: tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, đặc phổi hay dày dính màng phổi 2.4 Nghe Để bệnh nhân nằm hay ngồi, t thoải mái, cân đối thở mũi 2.4.1 Âm thở Do âm hầu môn âm phế bào, nghe êm dịu hai nhng thở vào rõ hơn, thay đổi tùy vị trí: vùng đỉnh phổi, rốn phổi, nách nghe rõ hơn, ngời gầy, trẻ nghe rõ ngời mập Thay đổi cờng độ: + Âm phế bào giảm: xẹp phổi (tắc phế quản), hẹp phế quản, khí phế thủng, đặc phổi, tràn khí, tràn dịch màng phổi + Âm phế bào tăng: vùng phổi thở bù (trên mức tràn dịch) Các âm thổi: + Âm thổi ống âm hầu môn truyền qua phế quản gặp vùng phổi bị đông đặc nên tăng lên, nghe đợc hai nhng thở vào rõ + Âm thổi hang: âm hầu môn truyền qua phế quản vào hang rỗng lớn, có vỏ dày nằm sát lồng ngực, nghe trầm rõ thở + Âm thổi vò: âm thổi hang trờng hợp hang lớn hay tràn khí màng phổi, nghe trầm có nghe nh tiếng kim khí chạm + Âm thổi màng phổi: âm thổi ống bị biến đổi qua lớp dịch mỏng màng phổi, nghe đợc thở ra, gặp đặc phổi nằm lớp dịch màng phổi Các tiếng ran (rales): + Ran nổ: hay ran thì, nghe đợc cuối thở vào, nghe nh tiếng rang muối, gặp hội chứng đông đặc phổi gây tiết dịch đặc lòng phế nang + Ran ẩm: có ran ẩm to, vừa nhỏ hạt tiết dịch lỏng lòng phế quản, nghe đợc hai thì, nghe nh tiếng nớc sôi + Các ran phế quản: có ran rít ran ngáy, nghe đợc kỳ thở ra, hẹp tiểu phế quản hay co thắt phế quản, có nghe hai + Âm wheezing: hay âm còi gặp chèn ép phế quản lớn 2.4.2 Tiếng cọ màng phổi Do hai màng bị viêm dày nên thở cọ vào nghe nh tiếng khô chạm vào nhau, nghe đợc hai thì, gặp viêm màng phổi khô, giai đoạn đầu cuối tràn dịch màng phổi 126 https://tieulun.hopto.org 2.4.3 Âm nói Có giá trị nh sờ rung Bình thờng âm nói nghe rõ, hai bên Âm nói giảm: tràn dịch, tràn khí màng phổi Âm nói tăng hay âm vang phế quản gặp đông đặc phổi điển hình Âm dê âm nói truyền đến tai thầy thuốc nghe cao giọng nh tiếng dê kêu, gặp tràn dịch màng phổi Tiếng ngực thầm: âm nói bệnh nhân đến tai thầy thuốc nghe thầm nh xuất phát từ thành ngực bệnh nhân, gặp phổi có hang Âm ho: có giá trị tơng đơng âm nói, nhng sau ho ran nổ nghe rõ hơn, ran ẩm biến hay thay đổi, tiếng cọ màng phổi không thay đổi THĂM KHáM CậN LÂM SàNG 3.1 Quang tuyến 3.1.1 Rọi X quang Là khảo sát máy hô hấp tia X huỳnh quang, để xem hoạt động phổi, hoành, tim, mạch máu lồng ngực bất thờng phổi Phơng pháp có u điểm đơn giản, tốn kém, nhanh làm hàng loạt, xem đợc hoạt động máy hô hấp nhng nhợc điểm xác, chủ quan, không lu trữ đợc rọi lâu gây độc hại 3.1.2 Chụp phim Đây phơng pháp đơn giản, khách quan tốt chẩn đoán bệnh phổi, lu trữ đợc Tuy nhiên thơng tổn nhỏ khó phát không thấy đợc di động quan lồng ngực Khi đọc phim phổi phải lu ý vùng đỉnh phổi, nách, góc sờn hoành, cần thiết cho chụp phim nghiêng hay chếch 3.1.3 Chụp cắt lớp Là chụp phổi theo lớp cắt song song từ trớc sau, giúp xác định vị trí thơng tổn thơng tổn chồng lên 3.1.4 Chụp phế quản có cản quang Là đa chất cản quang vào phế quản chụp phim để khảo sát hình dạng tắc nghẽn phế quản 127 https://tieulun.hopto.org 3.1.5 Chụp huyết phế quản Đa chất cản quang vào tĩnh mạch phổi để khảo sát mạch máu phổi 3.2 Khảo sát đờm Phải lấy đàm từ phế quản xác Khảo sát vi trïng b»ng soi, nhuém hay cÊy ë m«i tr−êng thÝch hợp Nếu tìm amíp phải lấy đàm có máu tơi đem đến phòng thí nghiệm để khảo sát Khảo sát sinh học, tìm tế bào lạ, bạch cầu chất khác đờm 3.3 Khảo sát dịch màng phổi Qua lâm sàng, X quang siêu âm ngời ta chọc lấy dịch màng phổi để xét nghiệm màu sắc, mùi hôi, sinh hóa (protein, đờng ), làm Rivalta, men, tế bào, vi trùng 3.4 Soi phÕ qu¶n Ng−êi ta dïng mét hƯ thèng quang học đa vào khí quản phế quản lớn để khảo sát mặt phế quản qua sinh thiết để khảo sát tế bào học 3.5 Khảo sát khí máu Đo áp lực O2, CO2 máu động mạch, bình thờng PaO2 = 100 mmHg, PaCO2 = 40 mmHg Đo nồng độ O2 máu động mạch, bình thờng SaO2 = 94-98 %, pH máu 7,4 3.6 Thăm dò chức hô hấp Đo dung tích sống: thờng khoảng 3,5 lít, thay đổi theo tuổi, vóc dáng, giới Tính lu lợng đỉnh (Peakflow): cho bệnh nhân thở nhanh sâu với tần số thích hợp 10-20 giây tính lu lợng thở tối đa phút Ngời trung bình 120-130 lít /phút 3.7 Phản ứng bì lao (IDR) Ngời ta tiêm lợng nhỏ chất tuberculin vào mặt da cẳng tay đọc kết sau 72 Phản ứng IDR âm tÝnh (-): ch−a nhiƠm lao, ch−a chđng ngõa lao, thuốc thử không đảm bảo chất lợng, địa suy kiệt mắc bệnh làm miễn dịch nh AIDS Phản ứng IDR dơng tính (+): đờng kính vị trí tiêm đỏ 8-12 mm 128 https://tieulun.hopto.org Phản ứng IDR (++): đờng kính > 12 mm Phản ứng IDR (+++): vị trí tiêm bị loét, bọng nớc (bào chẩn), đỏ rộng ngứa LƯợNG GIá Trình bày triệu chứng thực thể hệ hô hấp Nêu xét nghiệm cận lâm sàng hệ hô hấp Đánh dấu x vào câu đúng: A Thăm khám hệ hô hấp cần thực bớc: nhìn, sờ, gõ, nghe B Hen phế quản thờng khã thë chËm, kú thë C §êm gi·n phế quản số lợng nhiều, có lớp D Khó thở dạng Kussmaul: khó thở sâu, chậm gặp trờng hợp máu bị nhiễm toan E Khó thở dạng Cheynes-Stokes: nhịp thở nhanh dần chậm lại dần nghỉ tiếp tục nh thế, gặp thơng tổn trung tâm hô hấp Nhịp thở bình thờng ng−êi lín: a 10-20 lÇn / b 12-20 lÇn / c 10-22 lÇn / d 12- 25 lần / phút e 15-25 lần/ phút 129 https://tieulun.hopto.org Bài 12 CHĂM SóC BệNH NHÂN VIÊM PHổI THùY Mục tiêu Trình bày đợc nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng viêm phổi thuỳ Nêu đợc số chẩn đoán điều dỡng Lập đợc kế hoạch chăm sóc bệnh nhân viêm phổi thuỳ BệNH HọC 1.1 Định nghĩa Viêm phổi bệnh cảnh lâm sàng th−¬ng tỉn tỉ chøc phỉi (phÕ nang, tỉ chøc liên kết kẽ tiểu phế quản tận cùng) nhiều tác nhân nh vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng, hóa chất Ngời ta phân viêm phổi thùy phế quản phế viêm 1.2 Dịch tễ học Bệnh thờng xảy ngời có địa xấu nh ngời già, trẻ em suy dinh dỡng, địa có bệnh mạn tính, giảm miễn dịch, nghiện rợu, suy dỡng hay bệnh phổi có trớc nh (viêm phế quản mạn, giÃn phế quản, hen phế quản ) BƯnh th−êng xt hiƯn lóc thay ®ỉi thêi tiÕt, yếu tố môi trờng thuận lợi tạo thành dịch virus, phế cầu, Hemophillus Trªn thÕ giíi: ë Ba Lan viªm phỉi cÊp chiÕm 1/3 trờng hợp nhiễm trùng hô hấp cấp (Szenuka, 1982), Hungari bệnh chiếm 12% bệnh hô hấp điều trị (1985) Tỷ lệ tử vong trẻ nhỏ ngời già nớc phát triển 10-15%, châu Âu tỷ lệ tử vong viêm phổi khoảng 4,4%, châu 4,1-13,4%, châu Phi 12,9% (Hitze.K.L, 1980) − ë ViƯt Nam: ë BƯnh viƯn B¹ch Mai Viện Quân Y 103 viêm phổi cấp chiếm tỷ lệ 16-25% bệnh phổi không lao, đứng thứ hai sau hen phế quản (1990) Viện Quân Y 103 (từ 1970-1983) khoảng 20-25,7% bệnh phổi, đứng thứ ba sau viêm phế quản hen phế quản, theo Chu Văn ý khoảng 16,5 % 130 https://tieulun.hopto.org ... hấp Nhịp thở bình thờng ngời lớn: a 10 -20 lần / b 12- 20 lÇn / c 10 -22 lÇn / d 12- 25 lÇn / e 15 -25 lần/ phút 129 https://tieulun.hopto.org Bài 12 CHĂM SóC BệNH NHÂN VIÊM PHổI THùY Mục tiêu Trình... bào học 3.5 Khảo sát khí máu Đo áp lực O2, CO2 máu động mạch, bình thờng PaO2 = 100 mmHg, PaCO2 = 40 mmHg Đo nồng độ O2 máu động mạch, bình thờng SaO2 = 94-98 %, pH máu 7,4 3.6 Thăm dò chức... thở từ 12- 20 lần /phút, dới 10 lần khó thở chậm, 24 lần khó thở nhanh, nhịp thở trẻ em nhanh ngời lớn, ngời chơi thể thao nhịp thở chậm ngời bình thờng 122 https://tieulun.hopto.org 1.3 .2 Phân