H1 ình Icld urat tay, fase ì bị RỐI ¡0N CHUYỂN H0Á LIPID Mục tiêu 1 Trình bày rối loạn tích trữ lữ lipid` 2 Trình bày nguyên nhân tăng cholesterol máu và cơ chế bệnh sinh xơ vữa động mạch ï ĐẠI DƯƠNG[.]
RỐI ¡0N CHUYỂN H0Á LIPID H1 Mục tiêu - Trình bày rối loạn tích trữlữ lipid` Trình bày nguyên nhân tăng cholesterol máu chế bệnh vữa động mạch sinh xơ ï ĐẠI DƯƠNG Lipd gồm nhiều loại khác nhan có số tính chất chung Về tính chất lý học, lipid đêu có tỷ trọng nhẹ nước, khơng tan nước (có thể gây tắc mạch không kết hợp với protein); sắn với protein huyết tương để thành 1ipo- protein, tùy tỷ lệ protein tham gia phức hợp, tỷ trọng lipo-profein thay đổi (từ 0,9 đến 1,2) Về tính chất hố học, lipid có nhóm rượu (-OH) thực phản ứng ester-hoá với acid béo : acid hữu có nhóm -COOH gắn vào chuỗi đài hydratcarbon với số ngun tử carbón chấn (vì acid béo tổng hợp từ mẩu carbon; thoái hoá chúng cho lại mẩu carbon) v.V Lipid thể người gồm nhóm chính: - Triglycerid (hay mỡ trung tính) : cấu trúc gồm phân tử glycerol (rượu bậc 3) ester-hoá với acid béo ình - Phospholipid : cấu trúc có phospho, kết hợp với acid béo phản ứng ester-hoá - Cholesterol : tên gọi, đầu phát dịch mật (choi-), có nhóm rượu (-OH = -øj), tồn dạng es/er-hố Nhân sterol cấu thành từ sản phẩm thoái hoá acid béo (các mầu C) TIÊU HOÁ, HẤP THỦ Icld Cơ thể người tổng hợp loại lipid, nguồn lipid từ thức ăn quan trọng cung cấp phần chủ yếu nhu cầu lipid hàng ngày (trung bình 5060g/ngày người trưởng thành), đồng thời mơi trường hồ tan nhiều loại vitamin để thể hấp thu Nhu cầu lipid phụ thuộc vào tuổi, tính chất lao động, khí hậu urat- tay, fase ì bị Lipid thức ăn tiêu toàn hay phân số dây vào thể theo tính mạch cửa hấp thu nhờ muối mật : có tác hố từ tá nối ester (tách (qua gan) Tuy dụng biến lipid tràng: lipase tụy ruột làm đứt acid béo thành dạng tự do) để hấp thu nhiên, phần quan trọng lipid thành dạng nhũ tương, với đường kính hạt 0,4 micron (gọi chylomicron) hấp thu theo đường bạch mạch ruột vào tuần hồn chung (khơng qua gan) Bữa ăn nhiều lipid làm huyết tương trở thành đục lượng chylomicron cao 81 1.2 SỬ DỤNG, VẬN CHUYỂN TRONG MÁU 1.2.2 Vận chuyển máu - Vận chuyển chylomicron Phân lipid hấp thu ruột bữa ăn vận chuyển hệ bạch mạch ruột dạng chylomicron để sau qua ống ngực (ở ngã ba tính mạch cảnh-đưới địn) vào vịng tuần hoàn chung Cơ thể loại trừ chylomicron khỏi máu sau khoảng cách đưa qua vách mao mạch để vào gan mô mỡ Tế bào nội mạc mao mạch màng tế bào mỡ giàu enzym tên gọi lipo-protein-lipase có khả thủy phân triglycerid chylomicron thành acid béo glycerol Acid béo vào tế bào mỡ, glycerol sản xuất f@£OA Triglycerid sử dụng thể chủ yếu nguồn lượng, tương tự vai trò lượng glucid, phospholipid, cholesterol (và số triglycerid) chủ yếu sử dụng để tạo cấu trúc tế bào thực số chức Cụ thể, chúng tham gia cấu tạo màng tế bào màng bào quan bào tương, thực thi số chức tế bào Cholesterol nguyên vật liệu ban đầu để tạo vitamin D, hormon sinh dục, thượng thận muối mật £?1ÐẺÐe@ầẦ mmHn 7< } 1.2.1 Sử dụng tế bào để tái tạo triglycerid mô mỡ esterified fat acid), đưa máu, gắn với albumin để tới nơi sử dụng (chủ yếu th 0) thể, việc triglycerid mô mỡ phải thủy phân thành acid béo tự (FFA=free fat acide), gọi acid béo khơng estet-hố (NEFA= non- HH - Vận chuyển acid béo máu ĐỀ sử dụng nguồn lượng gan) Cơ chế đưa đến thủy phân nói gồm : (1) Khi glucose tỏ không đủ để đảm bảo lượng cho hoạt động thể, mà biểu thiếu glyceraldehyd (một sản phẩm thối hố glucose) (2) Một loại lipase khác tế bào mỡ có tên /ipdse nhạy cảm hormon - hoạt hoá số hormon ~ làm tăng mạnh mẽ tốc độ thủy phân triglycerid tế bào mỡ Nồng độ FFA (NEFA) huyết tương thể nghỉ 15 mg/100ml, tính khoảng 0,45 g tồn máu tuần hồn Cơ thể oxy hố tồn số vòng 2-3 phút để tạo lượng, tốc độ bổ sung FFA từ mô mỡ máu nhanh Do vậy, người bình thường FEA đảm bảo tới 50% lượng cho thể mà nồng độ FFA máu không cần tăng lên Trường hợp thể tăng sử dụng lượng, cạn nguồn glucid dự trữ, nồng độ FFA tăng rõ rệt máu; ví dụ đói, bệnh tiểu đường (có thể gấp hay lần bình thường) - Vận chuyển phospholipid cholesterol : lipo-protein (LP) Chylomicron nhiều tác giả xếp vào lipo-protein (LP), chứa khoảng 1% protein, bị thủy phân mô mỡ nhờ enzym lipo-protein-lipase Tuy 82 “^^ tín hiệu để hoạt hoá enzym lipase tế bào mỡ nhiên, người ta coi LP thức dạng lipid kết hợp với tỷ lệ cao protein, tạo thành loại phân tử lớn có chức vận chuyển phospho-lipid cholesterol từ gan tới mô ngược lại Tỷ lệ protein phân tử LP cao lipo-protein có tỷ trọng lớn Đây sở để phân loại LP máu Không kể chylomicron (chỉ tồn ngắn hạn sau bữa ăn) FFA (chỉ chiếm ~5% lipid-huyết), 95% Iipid-máu có mặt vận chuyển dạng lipo-protein (LP), kích thước nhỏ chylomicron nhiều (không làm đục huyết tương) Thành phần LP gồm: protein, triglycerid, phospholipid, cholesterol, với nồng độ chung 700 mg/100 ml; cholesterol 180, phospholipid 160, triglycerid 160 protein 200 mg/100 ml Tuy nhiên, LP máu hỗn hợp gồm nhiều typ, typ có tỷ lệ khác cấu phần Protein chuyên chở lipid có tên apo-protein, gồm loại (A, B, C E, chia thành nhiều loại nhỏ) gan sản xuất 1.3 CÁC TYP LIPO-PROTEIN (LP) 1.3.1 Sự tạo thành LP Hầu hết tạo thành gan, toàn mỡ máu (cholesterol, phospholipid triglycerid) gan sản xuất - trừ triglycerid chylomicron hấp thu từ ruột Gan nơi sản xuất loại protein chuyên chở Hpid, gọi apo-protein Vi lipid gắn với protein để vận chuyển máu nên trước đây, người (a phân biệt typ LP điện di để tách hai thành phần lpo-profein huyết tương: œ-lipo-proftein, tiên B- ÿ-lipo-profein, tùy theo lipid œ-globulin hay B-globulin Tỷ lệ œ/B-lipo-protein bình thường =1,3-1,4 gắn vào Nay, người ta dùng ly tâm siêu tốc để phân biệt LP theo tỷ trọng thứ, ta có typ sau: - Chylomicron : tỷ trọng 0,93, không di chuyển điện di tồn ngắn hạn - LP tỷ trọng thấp (VLDL : Very low density LP) : gồm 90% lipid, 50% triglycerid (nội sinh) Protein chiếm 10%, - LP tỷ trọng thấp (LDL : Low density LP) : 75% lipid, chủ yếu cholesterol phospholipid, triglycerid Về điện di, B-LP - LP tỷ trọng trung gian ( IDL : Intermediate density LP) chứa chủ yếu triglycerid nội sinh cholesterol - LP tỷ trọng cao (HDL : High density lipo-protein) : chia thành HDL; HDL; (do tỷ trọng) chứa 50% lipid, 50% protein Bảng tóm tắt thành phần LP thco tỷ trọng 83 Bảng Tóm tắt số thành phần tính chất LP Tỷ trọng : Di chuyển điện di Tỷ lệ % protein VLDL LDL 0.95 — 1.006 1.006 ~ 1.063 Tiền-B lipo-protein 10 Tỷ lệ % lipid — 1.063~ 1.21 | — P-lipo-protein 25 90 Lipid chủ yếu HDL œ-lipo-protein 50 ¬ -Triglycerid - 50 Choilesterol - Phospholipid 1.3.2 Chức LP Chủ yếu vận chuyển loại lipid khắp thể Tham gia LP, ipid không bị vón tụ lại (đe dọa tắc mạch) Sự quay vòng triglycerid LP vài gram giờ, quay vòng loại lipid khoảng nửa mức trên, Triglycerid sản xuất gan, từ glucid, khỏi gan dạng VLDL để tới mô mỡ; sau trao phần lớn triglycerid cho mơ mỡ tỷ trọng tăng lên biến thành IDL LDL, gồm đa số cholesterol, phospholipid Sau trao cholesterol cho tế bào (theo nhu cầu), LDL biến thành HDL đạng vận chuyển cholesterol khỏi mô ngoại vi để lại gan (nếu mơ thừa chất này); typ HDL đóng vai trò quan trọng giảm nguy xơ vữa động mạch Sơ đồ đơn giản hoá vận chuyển lypoprotein gan, ruột, mầu mô mỡ (thừa) LDL —> HL VLDL hỈÌ (thừa) Máu Gan | \ Mật Chylomicron acid béo tí” “Hấp thu lipid_ ïmm NEFA ⁄' N Ỳ _ Thụ thể Mô mỡ Tế bào Hr⁄ Ỷ Nhận cholesterol oxy hoá 84 1.4 DỰ TRỮ MỠ Mô mỡ, gồm chủ yếu tế bào mỡ nơi dự trữ triglycerid thể - Tế bào mỡ : Tạo thành mô mỡ; tế bào sợi non biến thành có khả lưu giữ lipid (chiếm 80-95% thể tích tế bào) Ngoài khả thu nhận Ilipid hấp thu ruột, có khả sản xuất lượng nhỏ acid béo triglycerid từ glucid, bổ sung không đáng kể cho tổng hợp tương tự gan - Mô mỡ Hầu hết lipid thể chứa mô mỡ, gan, số nơi khác; mơ mỡ coi “kho mỡ” Chức cung cấp triglycerid cho thể nguồn lượng; ra, kho mỡ da cịn có chức “áo giữ nhiệt” thể (chống lạnh) - Sự trao đổi với máu Nhờ số enzym lipase, gọi /ipase mô (để phân biệt với lipase tuy, ruột, gan), mô mỡ nhận triglycerid từ gan từ chylomicron dạng bị thủy phân Mơ mỡ cịn loại /jpase mơ khác, gọi lipase phụ thuộc hormon, nhờ mơ mỡ đưa triglycerid vào máu sau thủy phân Q trình hai chiều diễn thường xun với tốc độ cao làm cho mô mỡ thể hoàn toàn đổi sau hay tuần - Lipid gan Gan kho lipid thể mà nơi chủ yếu chuyển hoá chúng Nhiệm vụ gan chuyển hố lipid gồm : (1) Thoái biến FFA thành mảnh nhỏ (2C) sau tạo thành thể cetonic — đạng tế bào ưa sử dụng (tạo lượng); (2) Tổng hợp acid béo triglycerid chủ yếu từ glucid phần nhỏ từ protid; (3) Tổng hợp lipid (chủ yếu cholesterol, phospholipid) từ mẩu 2C nguồn gốc từ triglycerid Tế bào gan, ngồi việc ch tuyển hố triglycerid, cịn chuyển hố cholesterol, phospholipid, liên tục tổng hợp Hơn hẳn tế bào mỡ, gan có khả khử bão hồ (desaturate) acid béo - nhờ enzym deshydrogenase - triglycerid Ởở gan thường khơng bão hồ mơ mỡ gan có chức cung cấp acic béo khơng bão hồ cho thể 1.5 SỰ ĐIỀU HỒ CỦA NỘI TIẾT ĐỐI VỚI CHUYỂN HOÁ LIPID 1.5.1 Hormon làm tăng thối hố lipid Tối thiểu có hormon làm tăng sử dụng lipid thể - Làm tăng sử dụng lipid mạnh mẽ adrenalin, đến noradrenalin (khi hưng phấn glao cảm, vận cơ) tác dụng trực tiếp “lipase phụ thuộc hormon” mô mỡ tạo huy động nhanh mạnh mẽ (FFA tăng gấp 5-8 lần) Các stress có tác dụng tương tự thông qua hệ giao cảm 85 - Ngồi ra, stress cịn làm tăng tiết corticotropin (ACTH) sau glucocorticoid (chủ yếu coriisol) : hai hoạt hoá enzym “Ïipase phụ thuộc hormon” để giải phóng FEA khỏi mơ mỡ - GH gây huy động nhanh gián tiếp qua tăng chuyển hoá tế bào thể để huy động FFA mức trung bình - Cuối cùng, hormon giáp trạng tác dụng gián tiếp qua sản xuất nhiệt tế bào thể 1.5.2 Hormon kích thích tổng hợp triglycerid - Insulin: giúp glucid nhanh chóng vào tế bào sử dụng, đẩy mạnh chu trình pentose cung cấp NADPH; làm tăng cao mẩu acetyl-CoA hydro, 'nguyên liệu tổng hợp acid béo Insulin ức chế hoạt động adenyl-cyclase, ức chế tổng hợp AMP vòng làm giảm hoạt động triglycerid lipase, giảm thối | hố lipid - Prostaglandin E: PGE, có tác dụng chống thoái hoá, tăng tổng hợp lipid, giống insulin yếu nhiều z Sơ đồ tóm tắt vai trị chế số hormon ảnh hưởng tới giáng hoá tổng hợp lipid tế bào mỡ Insulin, Prostaglandin E | ©) Z ATP N AdenwlCyclase J (+) Adrenalin, Noradrenalin, ACTH, Thyroxin, Corticoid, GH \MP vịng TG-Lipase ( khơng hoạt động) Acid béo Lipid 86 protein kinas +4 + glycerol | ———* T1.ÚỘG TG-lipase ` (hoạt động) Rối LAN CHUYỂN H0Á LIPID 2.1 TĂNG LIPID MÁU IỢI Bình thường, lipid tồn phần máu ổn định khoảng 600-800 mg/dl, nhờ cân cung cấp (hấp thu, tổng hợp) tiêu thụ Mô mỡ Vận chuyển (ở máu) Lipid máu Ăn Tổng hợp từ glucid Tiêu thụ (ở tế bào) (gan, mô mỡ) ⁄ Tạo thể ceton (tại gan) Š Chu trình Krebs (cáctế bào) Cân lipid mắu _- Tặng lipid máu sinh lý Gặp sau bữa ăn Triglycerid tăng sớm cao nhất, sau phospholipid, cuối cholesterol Sau ăn lipid bất đầu tăng, cao sau 4-5 giờ, trở bình thường sau 7-8 Dầu mỡ thực vật làm lipid máu tăng nhanh giảm nhanh dễ hấp thu, dễ sử dụng Ngược lại, mỡ động vật làm lipid máu tăng chậm "kếo đài Lipid máu tăng sau ăn thường dạng hạt nhỏ (chylomicron) làm huyết tương đục Do đó, lấy máu xét nghiệm thường tiến hành buổi sáng (chưa ăn gì) để khỏi sai lạc kết - Tăng lipid huy động: tốc độ huy động cao bình thường, hầu hết trường hợp có vai trị hormon g7 Trong trường hợp ưu số tuyến (yên, giáp, thượng thận, tiêm adrenalin, corticoid ) có tăng lipid máu chúng hoạt hố enzym lipase mơ mỡ Thành phần tăng chủ yếu acid béo Tăng huy động gặp nguồn lượng từ glucose tỏ không đảm bảo nhu cầu : gặp đói, sốt, bệnh tiểu đường - Đo giảm sử dụng chuyển hoá : làm tăng lipid-huyết Gặp số bệnh gan: viêm gan cấp, vàng da tắc mật, ngộ độc rượu, thuốc mê, nhiễm tctrachloride carbon Lipid từ mô mỡ bị huy động mức bình thường, khơng gan tiếp nhận; ngồi cịn gan giảm sản xuất chất vận chuyển (apoprotein) Cơ thể người già tăng lip¡d-máu hệ lipase mơ bị suy giảm hoạt tính Ð - tăng lipid máu gia đình : gen trội Hậu quả: Tăng lipid-máu ngắn hạn không gây hậu nghiêm trọng tăng kéo dài gây số hậu Ví dụ chế độ ăn nhiều mỡ gây béo phì, suy giảm chức gan; tăng huy động đưa đến giảm thể trọng; tăng cholesterol gây xơ vữa động mạch Trong số trường hợp tăng lipid-máu hậu giảm chức gan Trước đây, chưa đo LP máu, người ta biện luận kết xét nghiệm qua lipid, thơng tin, định lượng riêng loại lipid: triglycerid, cholesterol (gồm loại tự loại ester-hoá), phospholipid Nay, chủ yếu dựa vào đo LP để khảo sát tình trạng rối loạn chuyển hố lipid 2.2 RỐI LOẠN LIPO-PROTEIN Rất hiểm tình trạng gim nơng độ LP, thường bẩm sinh, đo hay mỘt số gen lặn phối Rối loạn LP thường gặp /ăng gây nhiều hậu bệnh lý 2.2.1 Tăng lipo-protein: ø) Mắc phải: Tăng chung gặp suy giáp, thận hư nhiễm mỡ, suy thượng thận chế độ ăn có loại giữ vai trị Tăng loại : - Tăng thiếu enzym lipo-protein lipase; ví dụ, gặp thể già, địa xơ vữa, tiểu đường - Tăng riêng lẻ thành phần lipo-protein: 88 Di ôm HÀ + Tầng D-lipo-protein kèm theo tăng cholesterol làm lipid đọng tổ chức: bệnh u vàng (xanthoma), bệnh vữa động mạch (atheroma) Về tỷ trọng, tăng LDL XÀO + Tăng -lipo-protein tiền B-lipo-protein kèm theo tăng glycerid cholesterol: bệnh u vàng xơ vữa động mạch Về tỷ trọng, có tăng LDL, + Tăng tiền-B-lipo-protein giảm œ- J-lipo-protein : bệnh tiểu đường, xơ vữa mạch béo phì Về tỷ trọng có tăng LDL giảm HDL + Tăng tiền B-lipo-protein, tăng dưỡng chấp, tăng glycerid cholesterol: bệnh tiểu đường thể béo phì _ Đitruyên: - Gồm Š typ: bảng đưới Pheno- | Tên chung LP tăng Lipid tăng ChyloM_ | Triglycerid Rối loạn di truyền nguyên phát typ | Tăng LP ngoại sinh | Giảm hoạt tính lipase; Thiếu Apo-protein lia Tăng cholesterol LDL -Cholest Tăng cholest gia đình; Tăng cholest đa gen tết ib HÍ - | Tăng LP hỗn hợp Tăng LP Remnant LDL | Cholest | Tăng LP hỗn hợp có tính chất gia VLDL triglycerid đình B-VLDL Trigiycerid Rối loạn B-LP có tính gia đình + cholest, IV Tăng LP nội sinh VLDL Triglycerid - Tăng triglyc gia đình - Tăng LP hỗn hợp gia đình - Tăng LP khơng thường xun - Bệnh Tangier V Tăng LP hỗn hợp VLDL chyloM + | Triglycerid cholest | - Tăng LP trầm trọng | - Suy LP-lipase gia đình - Thiếu ApoP CII gia đình 2.2.2 Giảm lipo-protein - Khơng có ÿ-lipo: gặp, bệnh di truyền; bệnh nhân tích glycerid mô ruột, gan nên lipid máu thấp - Giảm œ-lipo (bệnh Tangier): có tính chất gia đình, vừa giảm œ-lipoprotein, vừa tăng VLDL chylomicron, gây tích cholesterol mơ s9 2.3 RỐI LOẠN CHUYỂN HỐ CHOIESTEROL Ở động vật ăn thịt, cholesterol hai nguồn: ăn tự tổng hợp ® Ở động vật ăn cỏ, cholesteroldo thể tự tổng hợp (gan) h» Cholesterol từ gan đưa đến tế bào đạng lipo-protein, chủ yếu là: -HDL-cholesterol LDL-cholesterol Vào tế bào, cholesterol nhanh chóng tách khỏi lipo-protein bị thối hoá, tạo acid mật (khi vào tế bào gan), tạo hormon steroid (nếu vào tuyến sinh dục hay thượng thận) Khoảng 50% cholesterol đào thải theo đường mật xuống phân sau chuyển thành acid mật, phần lại đào thải dạng sterol trung tính Le) Cholesterol hấp thụ ruột với lipid khác Khoảng 80-90% cholesterol vào hệ bạch huyết hệ tuần hồn este hố với acid béo chuỗi dài Cholesterol toàn phần máu khoảng 200 mg/dl, 2/3 dạng este hoá Thụ `VLDL ———>+ LDL Cholesterol _ Mật choiesterol Trigìycerid Vận chuyển cholesterol (các khâu chính) a) Tăng cholesterol máu - NgHyên nhân + Do ăn nhiều thức ăn giàu cholesterol: lòng đỏ trứng, mỡ động vật, gan, não c0 “P8f8 thải theo mật Thiếu thụ thểở tế bào nguyên nhân làm tăng LDL máu cholesterol trở gan thành phân HDL, gan lại tham gia VLDL LDL, thừa gan CO Cholesterol hấp thu từ ruột gan gan sản xuất thai gia thành phần VLDL dể vào máu VLUDL bị enzym lấy bớt Triglycer Ï tả tăng tỷ trọng trở thành LDL LDL cung cấp cholesterol cho tế bào (ví dụ: để tế bào tuyến nội tiết sản xuất steroid) Nếu tế bào không sử dụng hết be + Do thối hố chậm: thiểu tuyến giáp, tích đọng glycogen tế bào gan f5 + Tăng huy động: tăng với lipid máu: tiểu đường tụy, hội chứng thận hư Œ@Ồ + Do đào thải, ứ lại thể: vàng da tắc mật 90 - Hậu quả: Cholesterol máu tăng cao kéo dài xâm nhập vào tế bào làm rối loạn chức phận tế bào quan: bệnh u vàng, xơ gan, nặng xơ vữa động mạch Đo LDL HDL đánh giá tiên lượng xơ vữa động mạch b) Giảm cholesterol-máu: Do tăng đào thải giảm hấp thu: ly amip giai đoạn đầu, viêm ruột gẦ, basedow Có trường hợp giảm cholesterol bẩm sinh, gen lặn Bây ra; hậu xảy (thiếu, để sản xuất số hormon muối mật) phần ăn không đủ cholesterol 2.4 BÉO PHÌ Béo phì tích lũy mỡ mức khiến trọng lượng thân thể nặng thêm 20% mức tổng quy định Với chiều cao (đo số trường hợp lipid, xứ nóng, cm) hợp bệnh giảm huy trọng lượng thân thể coi bình thường, trừ 100 nhân với 0,9 (kg) Có thể gặp béo phì lý đưa đến ăn nhiều; thể có xu hướng tăng động chất : S201 11327172 - Ăn nhiêu: vùng đơi có cặp nhân bụng bên phối cảm giác thèm ăn, cặp nhân bựng phối cảm giác chán ăn Thực nghiệm phá hai r5ân bụng chuột chuột ăn nhiều, ăn chán, béo nhanh, tốc độ tăng trọng nhanh gấp 5-10 lần chuột chứng Trong thực tế lâm sàng, có số trường hợp sau viêm não, sau chấn thương vùng đồi, bệnh nhân trở nên ăn nhiều, tăng cân nhanh, tích mỡ khắp nơi thể Một số người có xu tăng tiết insulin, tăng hoạt tính insulin đưa nhiều tạo ưu chuyển thức ăn glucid (đường, bột) thành mỡ gây tích mỡ Có thể gặp trường hợp tăng tiết insulin thứ phát chủ động hay bị ép buộc độ > glucid vượt nhu cầu calo, sau đưa đến béo phì : hay gặp thể 1, để ¿ cấp hết Ì gan đến ăn nhanh ăn chế trẻ thể già.N có xu hướng tích mỡ, phần giảm vận động, phần khác đo quy yếu tuyến huy động mỡ - Giảm huy động: Thực nghiệm cắt thần kinh giao cảm bụng làm đọng mỡ quanh thận, cắt hạch giao cảm thất lưng làm tăng khối lượng mô mỡ vùng khung chậu bụng Hệ giao cảm (catecholamin) có tác dụng huy động kéo dài thời gian bán thoái hoá mỡ Trong số trường hợp chấn thương cột sống người _ thường có ứ đọng mỡ khu vực mà thần kinh giao cảm phối cho vùng bị © Si tổn thương Nói chung, thể có hệ phế vị ưu hệ giao cảm thường dễ an béo mập huy động mỡ - Do rối loạn nội tiết : ưu thượng thận (hội chứng Cushing) gây tích mỡ cổ, gáy, mặt, thân nói chung phần thể Tổn thương vùng đồi, suy giảm tuyến sinh dục (gồm thiến số trường hợp tuổi già) gây tích mỡ bụng, đùi, mông (phần thể) Suy tuyến giáp trạng tích mỡ nhiều nơi (cân đối) kết hợp tích nước Ø1 Vai trồ di trayền béo phì Đã phát chứng minh có (số) gen chi phối khả béo phì; gen hoạt động thơng qua nội tiết (tăng hoạt tính insulin, giảm hoạt tính thyroxin, adrenalin ) thần kinh (trung tâm ăn uống vùng đồi Tuy nhiên, béo thật xuất hiện, xuất với tốc độ nhanh, có thuận lợi ngoại cảnh (mơi trường thói quen) Ở người này, thức ăn vào thể chậm oxyhoá để tạo lượng mà tỷ lệ lớn biến thành triglycerid Sự đòi hỏi lượng làm bệnh nhân phải ăn nhiều - Hậu béo: hoạt động nặng nề, chậm chạp, giảm khả lao động Mỡ bọc quanh tim tạo thêm gánh nặng cho tim co bóp Người béo bệnh đễ bị tiểu đường, xơ vữa động mạch nhiều bệnh khác Thống kê cho thấy tuổi thọ giảm so với nhóm khơng béo phì 2.5 GẦY Đối lập với béo, mức quy định Gầy có bệnh gây chán ăn (ung khuẩn kéo dài, khối u, lượng (lãng phơ: lỗ dị gầy: tình trạng trọng lượng thân thể thấp 20% so với thể hấp thu : gặp bệnh lý đường tiêu hoá, thư, thần kinh, lo âu) Cịn tăng sử đụng: sốt, nhiễm cường tuyến giáp Trường hợp vật chất mang lớn, tiểu đường, thận hư nhiễm mỡ dễ đưa đến suy mòn giảm thể trọng Gầy làm giảm lượng dự trữ, giảm sức chịu đựng đề kháng, giảm suất lao động, để bị nhiễm bệnh 2.6 MỠ HOÁ GAN (XEM THÊM BÀI SLB CHỨC NĂNG GAN) Đó tình trạng tế bào gan bị tích đọng lượng lipid lớn kéo dài, ảnh hưởng xấu tới chức chung gan Gan quan đứng hàng đầu thể việc tổng hợp oxy hoá lpđ (gồm acid béo, glycerid, phospholipid, cholesterol, lpo-protein, thể cefon ) Lipid ăn vào điều động từ mô mỡ, tân tạo từ giucid có mặt tế bào gan đưa (đến nơi sử dụng) dạng lipo-protein thể cetomic Mất cân lượng lipid vào tế bào gan lượng lipid điều khỏi gan mỡ tích lại tế bào gan Tùy mức độ, người ta chia : (hâm nhiễm mỡ (nfiltration) : tạm thời, phục hồi hồn tồn; /hối hố mỡ (degeneration): cấu trúc chức (ế bào gan thay đổi, xu hướng tiến tới xơ gan Mất cân điều hoà lượng mỡ đến gan gặp trong: - Tăng kéo dài acid béo máu, gan tạo nhiều triglycerid (ích lại khơng kịp tạo LP: gặp ăn nhiều mỡ, rối loạn chuyển hố glucid - Thiếu apoprotein khiến khơng tạo LP, làm lipid không vận chuyển Nguyên nhân chế : suy gan, chế độ ăn thiếu chất có tính chất “hướng mỡ” (thực chất chất cần thiết để gan sản xuất apo-protein) methionin, cholin, lipocain 92 | 2.7 XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH Thành động mạch có nhiều lớp, lớp chun giúp động mạch có tính đàn hồi (để điều hồ áp lực lưu lượng máu), lớp giúp động mạch thu hẹp đường kính (khi cần nâng huyết áp), lớp vỏ xơ củng cố bền vững, lớp nội mạc trơn nhãn có vai trị bảo vệ chống đông máu tự phát Xơ vữa động mạch tích đọng cholesterol lớp áo (ntima) động mạch, làm thành mạch dầy lên (thu hẹp lòng mạch); tiếp lắng đọng calci đưa đến thối hố, lt, sùi thiếu ni dưỡng (vữa) làm mô xơ phát triển chỗ; loét sùi khiến nội mạc trơn nhắn, tạo điều kiện cho tiểu cầu bám vào khởi động trình đơng máu (gây tắc mạch) Xơ vữa bệnh mạch tương đối lớn (nhiều lớp áo), khác với cao huyết áp bệnh hệ thống động mạch tận với phong phú thụ thể tiếp nhận chất co mạch Tuy nhiên, hai bệnh tạo thuận cho LDL có vai trị bệnh sinh quan trọng xơ vữa động mạch : dạng để gan đưa cholesterol tới tế bào sử dụng; HDL có vai trị mang cholesterol từ mơ trả gan Người Việt Nam bình thường từ 18-55 tuổi có hàm lượng HDL-cholesterol khoảng 1,33; LDL-cholesterol khoảng 2,50 mưnolHI HDL-cholesterol: thành phần chứa 50% protid, 50% lipid (phospholipid cholesterol), giúp vận chuyển cholesterol từ tổ chức đến tế bào gan HDL, thuộc œlipo-protein, có tác dụng bảo vệ thành mạch Do vậy, lượng HDL thấp khả bị xơ vữa động mạch nhiều Nhiều tác giả cho HDL chất tự nhiên lecithin-cholesterol-acyl-transferase (LCAT) HDL LCAT chuyển cholesterol từ tổ chức đến gan để tạo acid mật Acid béo khơng bão hồ có tác đụng làm tăng HDL LĐL,-cholesterol: thành phần có 25% protid, cịn 75% lipid (chủ yếu phospholipid cholesterol, triglycerid) LDL thuộc -Ìipo-protein LDI1, vận chuyển cholesterol từ máu đến mô, thường gây lắng đọng thành mạch Acid béo bão hồ có tác dụng làm tăng LDL Trên bể mặt tế bào, đặc biệt tế bào gan, có thụ thể đặc hiệu tiếp nhận apoproiein LDL, tức tiếp nhận phức hợp LDL-cholesterol để đưa vào tế bào Trong tế bào, cholesterol tách để cung cấp vật liệu tạo hình (các màng bào quan) tạo acid mật nội tiết tố steroid (nếu tế bào gan, tuyến thượng then, sinh dục) Nếu thừa, cholesterol bị thoái hố tế bào khơng tiếp nhận thêm (do LDL đưa tới) - Xơ vữa : (1) Hoặc tế bào thiếu thụ thể : đa số bẩm sinh, (số) gen chi phối; đưa đến xơ vữa sớm, thể đồng hợp tử Một số yếu tố nguy xơ vữa tác động theo chế này: gây giảm tổng hợp thụ thể (tăng tỷ lệ mắc bệnh làm bệnh tiến triển nhanh) (2) Do xuất nhiều cholesterol máu; hậu chung : tăng LDL- máu, vượt khả bắt giữ thụ thể tiêu thụ tế bào Nếu giáng hố đào thải cholesterol (qua mật) khơng đạt yêu cầu trình xơ vữa hình thành phát triển 93 # Nguyên nhân tăng LDL, giảm HDL: - Giảm protid máu - Khơng có thụ thể tiếp nhận LDL-cholesterol: bệnh có tính di truyền, đồng hợp tử bệnh xuất cịn trẻ (10 tuổi) nặng, dị hợp tử bệnh nhẹ hơn, kéo đài (20 tuổi) Giảm lipo-protein lipase di truyền Ăn nhiều mỡ động vật, thức ăn giàu cholesterol NEFA (1) > VLDL () _- » LDL () \ Mô mỡ | >> ˆThụ thể NHpLŒ)— — Vai trò acid nicotinic giảm cholesterol huyết Làm giảm NEFA từ mô mỡ tới gan Giảm sản xuất cholesterol từ NEFA gan Giảm sản xuất VLUDL giảm Ï DL, Tăng sản xuất HDL —# Điều kiện thuận lợi giúp cholesterol tăng mức lắng đọng: Đây yếu tố nguy : gồm thiếu vitamin C, giảm sút hệ enzym heparin-lipase (ở người cao tuổi), lipid máu tăng cao kéo dài, cao huyết áp, có tổn thương vách mạch; nghiện thuốc lá, rượu; vận động thể lực * Hậu : Tùy vị trí phạm vi xơ vữa Nặng xơ vữa động mạch vành động mạch não (nguyên nhân tử vong chủ yếu kỷ này), biến chứng nghiêm trọng tắc mạch vỡ mạch 94 HỘI PHỨNG CHUYỂN H0Á (metabolic syndrrome) Mục tiêu ni , Trình bày yếu tố có mặt hội chứng chuyển hố Nêu chế sinh lý bệnh dân đến hậu hội chứng chuyển hoá BẠI GƯƠNG 1.1 NHỮNG NHẬN XÉT LÂẦM SÀNG Từ lâu, y văn có nhiều nhận xét tình trạng dễ mắc bệnh mạch vành tiểu đường người béo phì Những câu nhắc lại nhiều lần sách y học, hắt lưng dài, đời ngắn, tiểu đường nợ phải trả người béo nói lên điều Có nỗ lực lớn theo đõi thể trạng, địa thay đổi máu người béo phì từ bệnh chưa xuất Kết ban đầu thấy thành phần lipid- huyết bị thay đổi thể tình trạng cân tích luỹ “huy động khiến thể đễ béo lên Ví dụ, cơng trình theo đối 16 năm cho thấy khối mỡ tăng trung bình năm 2,25 kg bệnh mạch vành tăng 20% nam giới 37% nữ giới Ngược lại, người béo phì giảm 2,25 kg/năm bệnh giảm 47% nam 40% nữ, Những điều tra khác cho thấy người béo phì có bệnh tiểu đường, Cao huyết áp rối loạn mỡ huyết (tăng nồng độ cholesterol) có nguy cao mắc bệnh mạch vành, ví dụ gấp 6,2 lần người thường (xem hình dưới) 3.5 SHe@äit6t  B2 q7ữatet #.Đx 40x rậ}& geuatet Bộ ba cao huyết áp, cao nồng độ cholesterol bệnh tiểu đường yếu tố làm tăng HgHÿ mắc bệnh mạch vành người béo phi Cao huyết áp làm tăng nguy lên 1, lân, tiểu đường làm tăng Hạ gấp l, lần: người mang hai yếu tố nguy tăng lên 2, lânv.v 95 Hiện nay, giới Y học thống bệnh tiểu đường bệnh mạch vành có liên quan hậu chung Hội chứng chuyển hố Nói khác, bệnh tiểu đường khơng nằm cấu Hội chứng này, mà hậu Quan niệm giúp phát điều trị sớm bệnh tiểu đường 1.2 ĐỊNH NGHĨA Có nhiều định nghĩa, giống nhiều tên gọi hội chứng Dưới định nghĩa chung Hội chứng chuyển hoá tập hợp biểu bệnh lý chuyển hoá làm tăng nguy mắc bệnh tim mạch, tiểu đường xơ vữa động mạch Trong hội chứng chuyên hoá, bật rối loạn chuyển hoá lipid glucid vốn phụ thuộc trực tiếp vào chức insulin Phát phân định hội chứng chuyển hoá bước tiến lớn đường dự phòng khống chế bệnh gây tử vong cao kỷ XXI 1.3 PHÁT HIỆN VÀ XÁC ĐỊNH HỘI CHỨNG CHUYỂN HOÁ _ Năm 1988 hội nghị thường niên Hội tiểu đường M, Gerald Reaven nêu hội chứng chuyển hoá ơng gọi hội chứng X, gồm có: - Tích mỡ thân (tăng số đo vịng bụng), - Cao huyết áp = Và rối loạn lipid - huyết Về sau, nghiên cứu sâu bổ sung thêm nhiều đữ kiện, tên gọi khác đề nghị cho hội chứng Ví dụ: hội chuyển hố X (dysmetabolic syndrome X), hội chứng kháng insulin, tiểu đường, hội chứng rối loạn chuyển hố liên quan tìm mạch dysmetabolhc syndrome) gần Hội chứng Reaven có chứng rối loạn hội chứng tiểu: (cardiovascular ` II DÁC YẾU Tố Năm 2001 NCEP (Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia, viết tắt NaIional Chlesterol Educcation Programme) Mỹ đưa tiêu chuẩn có tên ATP HII (Adult Treatment Panel HH) năm 2005 Liên đoàn tiểu đường quốc tế Œ(DE lmernaHonal Diabetes Federation) đưa tiêu chuẩn cho hội chứng chuyển hoá, bổ sung cho tiêu chuẩn WHO chuyền hoá gồm có: 96 m_ Ở nhóm người mà ơng theo dõi bệnh tiểu đường từ tiền phát bệnh xuất (1999) Tổng hợp lại, hội chứng lới 2.1 BÉO TRUNG TÂM Tức tích mỡ bụng nội tạng trọng bụng khiến vòng bụng tăng lên Con số khác tuỳ địa dư Con số WHO: - BMI (body mass index) > 30 kg/m2; sau có nơi đưa 25kg/m2; - Vịng bụng đạt vượt 102 cm (nam) 88 cm (nữ); ìm - Tỷ lệ (vịng) bụng/hơng >0,9 (nam) >0,85 (nữ) (Nói chung, số nhân trắc đây, số dưới, người xứ nóng thường thấp người au, Mỹ Chưa có số cho người Việt Nam) 2.2 HUYẾT ÁP 90 140 mmHg Có nơi đưa số 85 130 mmHg 2.3 NỒNG ĐỘ GLUCOSE - HUYẾT Đo đói: 110 mg/100ml ren Nếu đo khả dụng nạp gÌucosc: thấy giảm giảm rõ Trên thực tế người ta suy luận gián tiếp mức kháng insulin từ tỷ lệ nồng độ íriglycerid ! HDL : >2 báo động; đạt chắn có kháng insulin 2.4 NỒNG ĐỘ BẤT THƯỜNG CÁC LOẠI LIPID - HUYẾT - Tăng nồng độ triglycerid, 1,695 mmolJlit, 150 mg/100ml số WHO đưa đạt Và VƯỢT - Tăng nồng độ chung cholesterol có ›ạn tên lar - Giảm nồng độ HDL-C Con số WHO: thấp 0,9 mmol/Hi;