RỐI L0AN PHUYỂN HúA §LUCID Mục tiêu 1 Trình bày tình trạng mất cân bằng glucose máu 2 Trình bày bệnh nguyên, bệnh sinh của bệnh tiểu đường 1 ĐẠI GƯƠNG 1 1 VAI TRÒ CỦA GLUCID ĐỐI VỚI CƠ THỂ Glucid chiế[.]
RỐI L0AN PHUYỂN HúA §LUCID Mục tiêu Trình bày tình trạng cân glucose máu Trình bày bệnh nguyên, bệnh sinh bệnh tiểu đường ĐẠI GƯƠNG 1.1 VAI TRÒ CỦA GLUCID ĐỐI VỚI CƠ THỂ Glucid chiếm tỷ lệ cao phần ăn hàng ngày: 50% lượng phần từ glucid Trong thể, glucid nguồn lượng chủ yếu trực tiếp cho hoạt động tế bào, mô quan Glucid dạng 8lycogen nguồn lượng dự trữ quan trọng để sử dụng — thể Ở người động vật cao cấp, glucid tồn ba dạng chủ yếu: * Dạng dự trữ: Glycogen, tập trung nhiều gan * Dạng vận chuyển: Glucose máu dịch ngoại bào * Dạng tham gia cấu tạo tế bào chất khác: Pentose thành phần acid nucleic (ADN, ARN), giucid phức tạp tham gia cấu tạo màng tế bào, màng bào quan (glycoprotein, ølycolipid) Acid hyaluronic đisaccarid có dịch thủy tinh thể mắt, cuống rau, có tác dụng ngăn chặn xâm nhập chất độc hại Heparin mucopolysaccarid có tác dụng chống đơng mu Condroitin mucopolysaccarid acid có nhiều sua, mô liên kết da, gân, van tim, thành động mạch Chuyển hoá glucid cung cấp nhiều sản phẩm trung gian quan trọng, liên quan chặt chẽ với chuyển hoá chất khác, nguồn tạo lipid số acid amin 1.2 TIÊU HOÁ, HẤP THU, VẬN CHUYỂN Trừ cellulose (vì thể khơng có enzym thuỷ phân) hầu hết dạng glucid khác thức ăn thể tiêu hoá hấp thu Các polysaccarid, disaccarid thức ăn enzym ruột tụy (disaccaridase, arylase) biến thành rnonosaccarid: glucose, galactose, fructose, pentose; tinh bột glycogen biến thành maltose, isomaltose, dextrin giới hạn hấp thu ruột Các monosaccarid hấp thu đoạn đầu ruột non theo hai chế: (1) Khuếch tán thụ động: Do chênh lệch nồng độ cá: monosaccarid có lịng ruột so với tế bào màng ruột œ St (2) Vận chuyển tích cực: ruột non, øglucose, galactose hấp thu nhanh qua màng tế bào thành ruột Tốc độ hấp thu phụ thuộc vào có mặt lon natri Năng lượng cung cấp cho vận chuyển tích cực này, lượng vận chuyển ion natri qua màng đáy tế bào (bơm natri) để nồng độ natri tế bào luôn thấp Sau hấp thu, monosaccarid theo hệ thống tĩnh mạch cửa đến gan phần lớn giữ lại để chuyển thành dạng cao phân tử: glycogen dự trữ Gan quan đự trữ glucid quan trọng thể để trì cân đường huyết Dù thu nhận loại monosaccarid thoái hố glÌycogen gan đưa vào máu loại monosaccarid nhất, glucose : lăng yếu 'ạng Glucose máu khuếch tán tự qua thành mạch vào gian bào Một số tế bào như: hồng cầu, tế bào gan, tế bào não, glucose thấm vào cách dễ dàng, khơng cần có mặt ¡insulin Hầu hết tế bào khác, muốn thu nhận glucose địi hỏi phải có insulin Trong tế bào, glucose chuyển thành glucose-6- ˆ phosphat nhờ hexokinase sau biến thành lượng (ATP) để sử dụng cho hoạt động tế bào Trong trường hợp bổ sung nhiều glucid, thể chuyển phần thừa để tổng hợp acid béo, acid amin Ngược lại, bổ sung glucid không đủ so với nhu cầu lượng thể thối hố lipid protid để bù đắp hao hụt lượng Khi đường huyết cao (trên 1,6 ø/1), vượt khả tái hấp thu ống thận đường bị đào thải vào nước tiểu Ruột Ù Giucid l Acid lactic tan ị Glucose "= 47 1,6 Glycogen Tế bào — Nước tiểu | Ỷ Giucose Giucose Gan quan điêu hồ chuyển hố glucid thể Nó tiếp nhận giucose từ ruột để sản xuất 8lcogen đưa gÌucose vào máu khí nơng độ máu thấp 0,8gllit, nhận từ máu nồng độ 1,2gllí: Mơ mỡ nhận glucose để tổng hợp lipid nông độ máu 1,2gllit nồng độ 1,7g!lít &Ìucose bắt đầu đào thải theo nước tiểu 1.3 CHUYỂN HỐ Vào tế bào, gÌucose (cả fructose galactose) biến thành glucose-6-phosphat (G-6-P) Tùy theo nhu cầu, tùy loại tế bào mà G-6-P theo đường khác nhau: - Tổng hợp thành glycogen dự trữ: chủ yếu xẩy gan - Khử phosphat cung cấp lại glucose cho máu: xẩy gan - Thoái biến thành acid pyruvic acetyl CoA vào chu trình Krebs cho lượng, CO; H;O: xẩy ty lạp thể tế bào : gọi đường đường phân (glycolyse) - Tham gia chu trình pentose tạo acid béo: xẩy gan mô mỡ với hỗ trợ Insulin Glycogen Galactose G.1.P Giucose Pructlose >@G.6.P | F.6.P —¬ Protein ——— Acid pyruUvIC > Acid lactic V Acid amin Acetyl CoA e1 ^^ Lhpid Thể Cetonic Ỷ a.oxalo acetic cholesterol A.CITIC a œcefOglufarIc Các bước chủ yếu chuyển hố gÌucid tế bào 60 Oxy hố glucose, chủ yếu theo đường đường phân Còn đường pentose chiếm tỷ lệ 7-I0% Riêng hồng cầu, tế bào gan, 18 tổ chức mỡ, tế bào tuyến sữa thời kỳ hoạt động glucose oxy hố theo đường pentose chiếm ưu Chu trình pentose cho NADPH; (Nicotinamid Adenin Dinucleotid Phosphat), cung cấp hydro cho phản ứng để tổng hợp acid béo, cholesterol, hormon steroid, cung cấp pen(ose phosphat nguyên liệu tổng hợp acid nucleic Ngồi NADPH; cịn có vai trị đặc biệt quan trọng: chống tự oxy ng hoá hồng cầu ân 1.4 ĐIỀU HOÀ CÂN BẰNG GLUCOSE MÁU Bình thường, glucose máu khoảng g/1 Khi thể sử dụng mạnh giucid (lao động nặng, hưng phấn thần kinh, sốt, ) glucose máu lên tới 1,2 - 1,5 g/1 trợ Khi nghỉ ngơi, ngủ, glucose máu giảm tới 0,8 g/1 Nếu vượt 1,6 g/1 glucose bị đào thải qua thận, giảm xuống 0,6 g/1 tế bào thiếu S2 obt 4P tớ lượng, dẫn đến mê Bằng chế điều hồ, cân lượng glucid cung cấp với lượng glucid tiêu thụ mà thể người bình thường trì gÌucose máu mức thích hợp từ 0,8 — 1,2 g/1 Hệ nội tiết hệ thần kinh quan trực tiếp điều hoà glucose máu Nguồn cung cấp Tiêu thu - Glucid thức ăn - Thoái - Glycogen gan: lượng glycogen dự trữ hoá tế bào cho lượng, CO,, H,O gan bổ sung trì glucose máu | - Tổng hợp lipid, acid amin 5-6 - Thải qua thận glucose - Glycogen cơ: co tạo a.lacHc; BAN; mắấu vượt 1,6g tổng hợp lại thành giucose - Tân tạo glucose từ sản phẩm chuyển hoá protid (và lipid) 1.4.1 Vai trị điều hồ nội tiết Một số nội tiết tố có tác dụng lên số enzym chuyển hoá glucid nên ảnh hưởng đến mức glucose máu Có hai nhóm đối lập : (1) Một bên insulin làm giảm glucose máu (2) Một bên tập hợp gồm nhiều nội tiết tố số chất khác có tác dụng làm tăng glucose máu 6l 1,0g/lft — (Giảm) huyết CJ / (Tăng) Sự cân glucose huyết Trong điều hòa nồng độ glucose huyết người ta chia hormon thành hai nhóm: A: Insulin (đàm giảm glucose huyết) tru B: Hệ đối kháng insulin (làm tăng glucose huyết) ví cân hai bên đĩa cân Bệnh tiểu đường xảy insulin giảm chức hệ đối kháng Insulin vượt trội lên &) Insulin: Do tế bào beta đảo tụy tiết có tác dụng làm giảm glucose máu nhanh mạnh tất đt Insulin làm glucose nhanh chóng vào tế bào nhanh chóng sử dụng (thối hố cho lượng, tổng hợp glycogen, tổng hợp lipid, acid amin) : - Hoạt hố hexokinase làm glucose nhanh chóng vào tế bào - Tăng khả thấm ion kali phosphat vô vào tế bào, tạo điều kiện thuận lợi cho trình phosphor hố sử dụng glucose - Trực tiếp chuyển glycogen synterase từ dạng không hoạt động sang dạng hoạt động để tổng hợp glycogen từ glucose - Ức chế số enzym xúc tác tân tạo đường pyruvat carboxylase - Gắn với thụ thể đặc hiệu màng tế bào đích, tạo nên cÈkất trung gian (mediator) oligoglycopeptid có tác dụng vận chuyển glucose vào tế bào - Làm giảm thối hố chất có khả tạo glucose như: glycosen, lipid, proud 62 thị dư b) Hệ đối kháng với insulin: Có tác dụng làm tăng glucose mu - Adrenalin: kích thích tạo AMP vịng tế bào đích, tăng hoạt hố enzym phosphorylase gan làm tăng thoái hoá glycogen tạo glucose - Glucagon: tác dụng tương tự adrenalin mạnh kéo dài Glucagon cịn kích thích phân huỷ mỡ enzym lipase hoạt hố AMP vịng - Glucocorticord: ngăn cản glucose thấm vào tế bào (trừ tế bào não) Tăng hoạt hoá G-6-phosphatase làm tăng giải phóng glucose gan vào máu Tăng tân tạo ølucose từ protid, - Thyroxin: tăng hấp thu đường ruột, tăng phân huỷ glycogen - 9ƒH: tăng thoái hoá glycogen cách ức chế enzym hexokinase STH cịn hoạt hố insulinase - Insulinase kháng thể chống insulin: trực tiếp huỷ insulin (gặp số trường hợp bệnh lý) Bệnh 1.4.2 Thần kinh - Thí nghiệm cổ điển Claude Bernard: Bernard châm vào não thất gây hanh tăng đường điều kiện huyết Bykov gây tăng đường huyết phản xạ có dụng - Đường huyết tăng số trường hợp hưng phấn vỏ não hệ giao cảm (hồi hộp, xúc động, stress) - Vai trò vùng đồi: đến người ta phát hai trung tâm (A B) vùng đồi tham gia điều hoà đường huyết thông qua hormon: ¡ kiện g hoạt + Trung tâm A: Gồm tế bào thần kinh, khơng có mặt insulin thu nhận glucose từ máu Trung tâm nàu đại diện cho tế bào “không cân” insulin thu nhận glucose, như: tế bào não, gan, hồng cầu Khi glucose máu giảm xuống 0,8 g/1 trung tâm A bị kích thích làm tăng tiết glucagon, adrenalin, ACTH, - ĐKMH (Lipid mobilising hormon) để tăng tạo glucose cho đạt nồng độ I g/1 gian , lipđ, + Trung tâm B: Đại điện cho tất tế bào lại thể, “phải có” Insulin thu nhận glucose Các tế bào loại sử dụng thể ceton nguồn lượng bổ sung quan trọng Khi thiếu insulin, trung tâm B huy động chế nội tiết làm glucose máu tăng cao, đủ thấm vào tế bào nhờ chênh lệch lớn nồng độ glucose tế bào Tuy nhiên trông cậy vào 63 khuếch tán nhờ nồng độ cao nồng độ phải tăng gấp lần bình thường đủ Khi lượng glucose bị thận đào thải lớn (gặp irong bệnh tiểu đường thiếu insulin) 2, Rối LOẠN PHUYỂN H0Á BLU01D Rối loạn chuyển hoá glucid phản ánh lượng glucose máu: tăng giảm 2.1 RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU 2.1.1 Giảm glucose máu Khi nồng độ glucose máu 0,8 gi a) Nguyên nhân: -C ung cấp thiếu: phần hàng ngày thiếu lượng: (xem đói) - Rối loạn khả hấp thu giuckd: + Thiếu enzym tiêu glucid tụy ruội + Giảm diện tích hấp thu ruột: cắt đoạn ruột, tắc ruột, viêm ruột, + Giảm q trình phosphor hố tế bào thành ruột: ngộ độc, viêm ruột mạn tính + Thiếu bẩm sinh enzym galactose uridyl transferase nên galactose không chuyển thành Glucose Trẻ không chịu sữa, nôn sau bú, tiêu chảy, suy định dưỡng - Rối loạn khả dự trữ: s + Gan giảm khả dự trữ glucid: gan kho dự trữ đường thể Trong bênh lý gan: viêm gan, xơ gan glucose máu giảm + Thiếu bẩm sinh số enzym gan như: phosphorylase, amyÌo-l-6- glucosidase làm ứ đọng glycogen sản phẩm thoái hoá đở dang (dextrin giới hạn), gây hạ glucose máu đói + Gan giảm khả tân tạo glucid từ sản phẩm khác làm giảm lượng ølucose máu - Tăng mức tiêu thụ: tiêu thụ glucid tăng tất trường hợp đòi hỏi tăng lượng thể: co.cơ, run (chống rét), sốt kéo dài - Rối loạn điêu hoà hệ thần kinh, nội tiết: cường phó giao cảm, ức chế giao cảm Giảm tiết nội tiết tố có tác dụng làm tăng glucose máu, tăng tiết 1nsuÌm 64 ới ` - Thận giảm khả tái hấp thu gÌucose (hay thận hạ thấp ngưỡng hấp thu ˆ glucose) Nguyên nhân: rối loạn q trình phosphoryl hố tế bào ống thận (bệnh lo bẩm sinh) Ngoài ra, bệnh u tế bào beta đảo tụy (u thân tụy) tăng tiết Insulin gây hạ đường máu kịch glucose mấu phát Bệnh thường nặng, dễ bị hôn mê hạ b) Biểu hậu quả: - Thiếu GP tế bào, kích thích não gây cảm giác đói - Run tay chân, tìm nhanh, vã mồ hơi: đo kích thích giao cảm - Ruột tăng co bóp (cồn cào), dày tăng i'ất dịch, mắt hoa, rã rời chân tay, bị xỉu - Khi glucose máu giảm nặng (dưới 0,6 g/l), tế bào thiếu lượng, chức phận bị rối loạn tế bào não, tim , người bệnh bị sây sầm bị mê Trường hợp giảm glucose máu nặng đột ngột bị co giật, mê, chết 2.1.2 Tăng øglucose máu Khi lượng glucose máu 1,2 gi 4) Nguyên nhân: Thường ngược với tình trạng giảm glucose máu - Xây sau bữa ăn, ăn nhiều disaccarid monosaccarid - Giảm tiêu thụ: trường hợp thiếu oxy (ngạt, gây mê) Thiếu vitamin B,: B,là coenzym nhiều enzym (multienzym) khử carboxyl oxy hoá acid pyruvic acid aÌpha ce(ogiutaric Thiếu Bị gây ứ trệ acid pyrUuvic - Hưng phấn thần kinh, hệ giao cảm (tức giận, hồi hộp) - U não, trung tâm B nhậy cảm với insulin - Bệnh nội tiết: giảm tiết insulin, tăng tiết hormon đối lập, tăng hoạt tính Insulinase, có kháng thể chống insulin b) Hậu quả: Tăng glucose máu, nói chung khơng có độc cho tế bào làm tăng áp lực thẩm thấu gây đái nhiều, đồng thời natri, kali, đặc biệt lượng glucose máu cao vượt ngưỡng hấp thu thận gây glucose niệu x1aO tiết Tăng glucose máu rối loạn nội tiết rối loạn tiết insulin tế bào Beta đảo tụy rối loạn chuyển hố glucid trầm trọng, gặp bệnh tiểu đường 65 2.2 BỆNH TIỂU ĐƯỜNG Từ kỷ XI, y văn mô tả bệnh lạ, với triệu chứng chính: ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy nhiều Về sau, nhờ quan sát thấy kiến bu vào bãi nước tiểu nên thêm triệu chứng nước tiểu Từ tên thức bệnh tiểu đường 2.2.1 Quá trình phát nguyên nhân gây bệnh - Với kính hiển vi thơ sơ, năm 1877 Lancereau người mô tả tổn thương người bệnh, gợi ý để Von Mering Minkowsky làm thí nghiệm cắt vào năm 1889 gây bệnh tiểu đường thực nghiệm chó Năm 1900 Sabolov xác định đảo Langherhans liên quan tới chức nội tiết năm 192] Banting Best phân, lập insulin Năm 1956 Sanger xác định cấu trúc cấp Ï chất này; năm 1965 tổng hợp nhân tạo Trung Quốc Nay, biết insulin tạo từ tiền chất proinsulin trước 'chất preproinsulin cách cắt bỏ đoạn peptid 24 acid amin, cắt thêm đoạn peptid khác chuỗi - Tiểu đường thực nghiệm động vật tiểu đường người điều trị hiệu tiêm insulin chứng minh thiếu insulin nguyên nhân bệnh - Cơ chế tác dụng insulin sáng tỏ: giúp 8lucose vào tế bào nhờ gắn kết _insulin lê thụ thể ‹của hormon bề mặt tế bào - Về sau, đo nồng độ 1nsulin mấu, người ta phát nhiều bệnh nhân tiểu đường nồng độ Insulin máu khơng thấp, mà cịn cao người bình thường "Từ đây, phát nguyên nhân gây tiểu đường: insulin bị kháng, địi hỏi nồng độ cao bình thường đưa đủ glucose vào tế bào Có nhiều chế gây tượng kháng insulin: đo thân thụ “thể giảm nhạy cảm với insulin; tình trạng mơ mỡ tích lại tạng (béo thân), hay gặp đo đo stress thần kinh, làm mô giảm nhạy với insulin; tuyến đối kháng insulin cường tiết - Mức độ kháng insulin đo nghiệm pháp dung nạp glucose: cho uống nước đường, theo đối nồng độ glucose -huyết, giảm chậm có kháng n giản hơn, đo nồng độ glucose -huyết lúc đói: thấy cao có kháng - Những điều nêu tóm tắt sở để phân loại bệnh tiểu đường thành hai typ chính: í H 2.2.2 Bệnh nguyên phân loại bệnh tiểu đường a) Tiểu dường typ Ï (do thật sản xuất insulin) - Bệnh có tính chất di truyền rõ rệt, phát bệnh tự nhiên, phụ thuộc vào điều kiện môi trường Bệnh gặp 0, 2_ 0,5% số người quần thể chiếm 5-10% tổng số bệnh nhân tiểu đường Nếu gia đình có cha mẹ bị bệnh số có nguy mắc bệnh - 10%; cha mẹ mắc tới 40% SỐ mắc bệnh Các gen liên quan HUA-DR3, HUA-D4 DQW-S§, gen kháng HLADRW2, B7 - Tuổi: xuất sớm: 20 tuổi; theo dõi chặt chẽ phát tuổi 11 hay 12, nhờ điều trị sớm 66 tở œ - Cơ chế nhú: bệnh: Cơ chế miễn dịch chứng minh Ở động vật, thấy dòng chuột cống BB (Bio-Breeding) dịng chuột NOD (non obese diabetic) có tự phát sinh bệnh chúng đạt tuổi định với chứng tự miễn đòng T Nếu loại bỏ dịng tế bào bệnh không xuất Với nhận tế báo T từ chuột thường Ở người, phát và/hoặc chống insulin, chuột NOD, khơng phát bệnh cịn non tuổi, trưởng thành (đã phát bệnh) phát bệnh sớm bình máu bệnh nhân có kháng thể chống tế bào bẹa, và/hoặc chống thụ thể insulin Có tác giả tìm tế báo T cảm ứng sinh kháng thể trên, trực tiếp thâm nhiễm vào đảo gây độc cho tế bào T người, phát số bệnh tiểu đường typ I đo nhiễm virus (quai bị, rubeole) chưa rõ chế cụ thể - Diễn biến: Khởi phát nhanh, cấp Bệnh nhân sống tiêm liên tục đủ liều, insulin Do vậy, trước typ Ï có tên tiểu đường phụ thuộc IHSHÙIH b)Tiểu đường typ lÏ: - Nổi bật tượng kháng insulin, đồng thời gặp tăng nồng độ insulin máu Bệnh phát sinh muộn (trên 40 tuổi) phụ thuộc vào điều kiện thuận lợi thói quen môi trường Tuy nhiên, từ đầu phát bệnh, muộn sau, có thiếu insulin Do vậy, việc điều trị cần insulin chưa cần, tuỳ loại bệnh tuỳ giai đoạn Do trên, chia typ II tiểu đường thành hai typ nhỏ: tuỳ theo kháng Insulin hay thiếu insulin - Thống kê: Từ nhiều năm trước, thống kê 997 trường hợp tiểu đường, Bell nhận thấy tuổi bệnh nhân 20 100% có tổn thương đảo (sau gọi typ I) Trong đó, bệnh nhân tiểu đường 50-60 tuổi có 48% tốn thương đảo tuy; cịn nhóm bệnh nhân 60 tuổi 34% tồn thương đảo nhóm cuối, có người mắc bệnh từ trẻ sống nhưngđa số người mắc bệnh muộn Trước có thống kê biết tiểu đường thiếu tuyệt đối insulin Nay, biết thêm loại tiểu tương đối insulin, gọi tiểu đường không phụ thuộc insulin tên typ H sót tới tuổi đó, này, y học đường thiếu gọi thức - Nghiên cứu giải phẫu bệnh lý vi thể, cho thấy: 25% đảo thể giảm tiết, 25% khơng giảm tiết, cịn lại 50% có tăng tiết Ngồi tổn thương đảo tuy, đa Số bệnh nhân hay nhiều có ưu tuyến đối lập Insulin: phản ứng, nguyên nhân gây bệnh Từ đó, phát nhóm bệnh tiểu đường tuyến ngồi tụy - Triệu chứng khơng rầm rộ điền mơ tả y văn cổ điển Có vai trị di truyền, vai trò ngoại cảnh quan trọng Tác động vào ngoại cảnh làm bệnh xuất muộn (chế độ ăn, tập, giảm béo), chí phát bệnh làm bệnh thuyên giảm ` ` x * ^Z ^ ^ + đo insulin máu (bình thường, thấp, (cần) khơng Chẩnx đốn: có thấy cao), mà chủ yếu dựa vào lâm sàng, đồng thời đo glucose -huyết đói, khả dung nạp glucose h Xà G7 c) Các thể tiểu đường khác Ngồi typ [ H nói trên, gần ——- Đo tổn thương gen chi phối (maturity Onset điabetes of young), Ù nhiễm sắc thể 20, hay 7, 12 hay sản xuất insulin, không Biểu lâm sàng điều trị cịn có thể đặc biệt, tế bào beta: Khởi phát sớm (trẻ), gọi MODY chia MODY-I, -2, -4, tuỳ theo tốn thương DNA ty lạp thể 'Té bào beta khả phải chế miễn dịch giống typ Ì - Ðo đột biến gen gây tốn thương thụ thể Tuy phản ứng sản xuất nhiều insulin - Đo bệnh ngoại tiết lan sang nội tiết: sau viêm cấp, chấn thương vùng tuy, sỏi có số trường hợp phát sinh tiểu đường - Bệnh cường tuyến nội tiết đối lập insulin - Do thuốc, hoá chất gây tổn thương đảo (glucôcrticoid, acid nicotinic, pentamidin - Nhiễm khuẩn: quai bị, adenovirus, coxsakie B, cytomegalovirus - Tiểu đường có thai: thể bệnh phát có thai Tóm tắt số đặc điểm hai thể tiểu đường chủ yếu Đặc điểm Tuổi Typ Í Trẻ: thiếu niên Typ li Trung niên già Cơ chế Do miễn dịch (tự miễn) Do kháng insulin Thể trạng | Gầy Nội tiết Giảm hay khơng có insulin Béo mập Bình thường hay tăng; tiến tới giảm cÌ Tế bào mỡ vân nhạy với ẩi insulin Di truyền Lâm sàng Hậu quả, biến chứng Điều trị - Gen lặn, liên kết HLA - Tạo thuận virus - Gen trội, không liên kết HLA - Liên quan địa béo mập rối loạn mỡ -huyết - Tạo thuận: sống tĩnh ăn nhiều đường Xuất sớm, cấp Các triệu chứng | Khởi phát không ồn ào; tiệm tiến cổ điển Nhiễm acid, suy-mòn, bội nhiễm Hậu hay gặp: xơ vữa, đục thuỷ th tinh thể Nguồn insulin ngoại sinh, đủ liều | Chế độ ăn tập; thuốc sulphamid kéo dài suốt đời chống tiểu đường; insulin hỗ trợ 2.2.3 Bệnh sinh a) Bệnh sinh typ Ï: Nếu không điều trị insulin đủ liều lượng, diễn biến bệnh thường nhanh với nhiều biến chứng nặng ° Cơ chế khởi đầu glucose không hỗ trợ insulin để qua màng tế bào vào bên Cũng thiếu insulin, gan tăng cường thối hóa ølycogen mô mỡ tăng huy động, giảm tổng hợp lipid dẫn đến hai hậu trực tiếp: (1) Nồng độ ØÌucose tăng máu, làm tăng áp lực thẩm thấu (kháO gây ngưỡng thận (đa niệu thấm thấu) Lượngø ølucose theo nước tiểu lớn chế quan trọng, kết hợp với huy động mỡ ¡làm bệnh nhân gầy 68 cÈ (2) Tế bào thiếu lượng, khuếch tán thụ động vào tế bào nhờ nồng độ cao glucose máu tỏ không đủ, gây cảm giác đói thường xuyên (ăn nhiều) - Lipid bị huy động tăng lipid máu (các glycerid acid béo) tăng nhập gan Gan tăng cường tạo mẩu acetyl CoA, từ tạo thể cetonic đưa máu nIcC, tế bào khơng tiếp nhận thiếu glucose để chuyển hoá chúng thành: lượng Sự ứ đọng máu thể cetonic làm chúng xuất nước tiểu, đồng thời chế chủ yếu gây toan máu Sự ứ đọng gan mẩu acetyl CoA làm gan tăng cường tổng hợp cholesterol Đó yếu tố nguy lớn gây xơ vữa mạch người tiểu đường typ I tổn thương mạch nhỏ toàn thân chủ yếu (ví dụ võng mạc gây giảm thị lực) - Các rối loạn (cân nitơ âm penfose ngừng chậm lại ngừng khác : Thiếu insulin, protein tổng hợp mà tăng thối hố tính, người bệnh mau gầy suy kiệt đồng thời đường trệ (do thiếu nguyên liệu ban đầu : GỐP) khiến tổng hợp lipid góp phần làm gầy người bệnh - Biến chứng hậu : + Nhiễm khuẩn : Đường máu cao suy giảm đề kháng điều kiện thuận lợi cho vi sinh vật phát triển: liên cầu, tụ cầu, trực khuẩn lao bệnh đường thường bị mụn nhọt, loét hoại tử, lao phối nhân tiểu + Nhiễm toan, nhiễm độc : Nhiễm acid chuyển hoá, nhiễm độc, giảm kali máu, nước + Xơ vữa động mạch đo tăng cholesterol máu, dẫn đến hoại tử chân, thiếu máu tim, xơ thận, chảy máu đáy mắt + Cuối dẫn đến suy kiệt tồn thân, nhiễm acid, bệnh nhân bị hôn mê tử vong : | _b) Bệnh sinh typ lĩ: Về bản, giống typ I, nhẹ diễn biến chậm Hay gặp hậu xơ vữa mạch lớn trước tuổi, đưa đến biến chứng nặng tim não (đột quy) trước biến chứng trực tiếp tiểu đường (rối loạn chuyển hoá, nhiễm acid, nhiễm khuẩn, lao ) làm chết bệnh nhân 69 Tình trạng giảm Tỉnh trạng Z——> Tình trạng tăng tiết insulin kháng insulin tiết insulin Rối loạn chuyển hóa Lipid Tăng Glucose huyết —— phì Béo _ — Cao huyết áp * Hĩ ' MÀ Xơ vữa động mạch Cơ chế bệnh sinh biến chứng chủ yếu bệnh tiểu đường Các khâu giao thoa nhiều Biến chứng (2) họa Hết hình đây: Thiếu insulin -C Me mg ) Kháng insulin Gan_ ¬—> ` _ (sẵn xuất) | — Tăng mỡhuyết T Ổ ¡an /Ẩ‡ | Tăng cholesterol huyết (sản xuất) Ỹ Tăng Glucose huyết 70 `4 Tích đọng cholesterol vách động mạch Tóm tắt rối loạn chuyển hố bệnh tiểu đườn < Khâu sản xuất hormon Khâu (ở tụy) (ở máu) (ở tế bào đích) Phân biệt typ Phân biệt typ Phân biệt typ Typ Í Typ ii vận Typ Í - Giảm | - Insulin giảm | - Kháng không sản | tác dụng xuất Insulin - Tế chuyển hormon | Khâu tác dụng hormon Typ ll thể Typ Ï |- Xuất chống thụ thể | chất bào |- Tựp II Tăng số |- Giảm insulin b2 1z - Có kháng | thể nhạy b ”„ ; thể - chống ¡ cảm với say „ - Tiết nguyên , phát hormon |VỚI nông độ | _.; |, : giâm insuln máu) › cảm lại insulin đối lập insulin |- tương đối (thứ béo HIYNN ¬ - Có tăng tiết ` - Tăng phát) glucagon số kháng | lượng thụ thể | lượng thụ thể tự lệ nghịch Giảm (hậu quả: ức | chế sử dụng Nội bào nhạy l (hoặc vận | tăng „ | chuyển acid - kháng) : ` đề với vào | Imsulin ' - Tăng sản xuất glucose glucose tế bào) giảm tiêu thụ glucose cơ, gan mô go mỡ và tế bào Giảm tổng hợp | Tăng Gan Insulin | - Giảm số lượng - Giảm chất thoái hoá Huy động Tế bào thể Tăng glucose huyết Tăng ceton huyết 71 Am Mô mỡ Huy đện x Ỉ - Giảm tiếp nhận glucose - Tăng thoái hoá protein ,„ Tăng cholesterol huyết T1 Ỷ Tăng !ipid huyết - Tế bào suy kiệt - Đói (ăn nhiều) Gầy | À-4 - Nhiễm khuẩn Nhiễm acid Xơ vừa mạch -Lao X - Đường niệu - Tăng áp lực thẩm thấu nước tiểu (tăng lượng nước tiểu) Cơ chế bệnh sinh tiểu đường 71 ... dụng cho hoạt động tế bào Trong trường hợp bổ sung nhiều glucid, thể chuyển phần thừa để tổng hợp acid béo, acid amin Ngược lại, bổ sung glucid không đủ so với nhu cầu lượng thể thối hố lipid protid... xuống 0,6 g/1 tế bào thiếu S2 obt 4P tớ lượng, dẫn đến mê Bằng chế điều hồ, cân lượng glucid cung cấp với lượng glucid tiêu thụ mà thể người bình thường trì gÌucose máu mức thích hợp từ 0,8 — 1,2... giới hạn), gây hạ glucose máu đói + Gan giảm khả tân tạo glucid từ sản phẩm khác làm giảm lượng ølucose máu - Tăng mức tiêu thụ: tiêu thụ glucid tăng tất trường hợp đòi hỏi tăng lượng thể: co.cơ,