8Ìucid và muối nước 2 Giải thích cơ chế rối loạn chức phận chống độc của gan 3 Trình bày rối loạn chức phận cấu tạo và bàt tiết mật của gan ` 4 Phân tích rối loạn tuân hoàn và chức phận tạo máu của sa[.]
8Ìucid muối nước Giải thích chế rối loạn chức phận chống độc gan Trình bày rối loạn chức phận cấu tạo bàt tiết mật gan ` Phân tích rối loạn tn hồn chức phận tạo máu san $ Trình bày nguyên nhân biểu suy gan cấp mạn ĐẠI CƯƠNG Gan quan lớn thể, đảm nhiệm nhiều chức quan trọng phức tạp Gan đứng vị trí cửa ngõ, nối liền ống tiêu hố với tồn thể Gan tích luỹ chuyển hố hầu hết chất hấp thu ruột vào cung cấp chất cần thiết cho thể Các chức gan thực nhờ hai loại tế bào (tế bào nhu mô gan tế bào Kupffer thuộc hệ thống liên võng nội mạc) nhờ có lượng máu qua gan lớn (mỗi phút gan nhận 1500 ml máu) Các chức gan có mối liên quan với chặt chẽ, rối loạn chức kéo theo rối loạn chức khác làm cho hình ảnh bệnh lý thêm phức tạp Khả hoạt động bù tái sinh tế bào gan mạnh Mặc dù có nhiều kỹ thuật phương tiện xét nghiệm đại chẩn đoán bệnh gan giai đoạn sớm song cịn nhiều bệnh gan địi hỏi phải có phối hợp xét nghiệm dấu hiệu lâm sàng NGUYÊN NHÂN EÂY RốI LBẬN CHỨC NẴNG BAN Do gan vị trí cửa ngõ thể nên yếu tố gây bệnh đường xâm nhập yếu tố vào thể đễ đàng 2.1 CÁC YẾU TỐ GÂY BỆNH _ 2.1.1 Yếu tố bên - Nhiễm khuẩn (vi rút, vi khuẩn, ký sinh trùng), độc tố tác động trực tiếp nhu mô gan gián tiếp tình trạng nhiễm khuẩn gây suy sụp tồn thân CĨ Øan - Nhiễm vi rút gan bao gồm vi rút Epstein Bar (MI = Mononucleous infection) gây viêm gan nhẹ phase cấp, nhiễm vi rút Herpes Cytomegalo trẻ sơ sinh bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch đặc biệt nhiễm vi rút viêm gan 390 (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV HGV) gây tổn thương gan để lại hậu độ nhiễm phản nặng, viêm gan HBV HCV, Tùy theo mức tràn gây hoại tử lan ứng miễn dịch thể mà viêm gan vi rút cấp tính gan Bệnh nhân viêm nhu mô gan gây viêm gan mạn tính chuyển thành xơ gan HBV HCV có nguy dẫn đến ung thư gan vi rút - Việt Nam nước nằm vùng dịch viêm lưu hành cao Tỷ lệ người lành mang HBsÀg 15 ~20% dẫn đến xơ Nhiễm khuẩn : Các loại vi khuẩn gây viêm gan mạn tính gan cohi lao gan ký sinh trùng Nhiễm ký sinh trùng : Các loại ký sinh trùng gây xơ cầu, nhiều sắt sốt rét, sán gan giun Ký sinh trùng sốt rét gây vỡ hồng sinh trùng sốt rét Sán tích đọng lại gan phản ứng miễn dịch ký hoá tiến triển gan giun tạo thành kén làm tắc nh mạch gan gây Xơ thành xơ gan tổn thương tổ - Nhiễm độc : Nhiễm độc cấp tính hay mạn tính gây chức nhu mô gan tetraclorua cacbon, Nhiễm độc cấp tính nhiễm độc chì, đồng, clorofoc, gan gây tử vong, phospho Nếu bị nhiễm độc nặng gây hoại tử nhu mơ kéo dài dẫn đến bị nhẹ gan phục hồi hồn toàn song bị nhẹ mà XƠ gan g trực tiếp lên Nhiễm độc mạn tính nhiễm độc rượu làm tổn thươn n thay đối protei tiểu bào quan dạng ống, ty lạp thể, màng bào tương làm protein gan fạo gan chất độc hoạt động hapten kết hợp với có HLUA-B8§ thành tự kháng ngun, gây nên viêm gan tự miễn, gặp nhiều người kháng ;A» K=) thể kháng nhân, HUA-DRw¿, huyết họ có tự kháng gan rượu trơn, kháng ty lạp thể Các Iympho bào bệnh nhân viêm , chất chuyển hoá gây độc trực tiếp cho tế bào nhu mô gan Các acetaldehyde cịn có vai trị kích thích rượu khơng ngừng chất độc với enzym gan mà sinh kháng thể chống kháng nguyên màng tế bào gan 2.1.2 Yếu tố bên - mật : Tổn thương gan đo ứ mật tiên phát thứ phát : khác, huyết + Ứ mật tiên phát thường phối hợp với bệnh tự miễn bị tổn thương, xơ xuất kháng thể tự miễn, biểu mô đường mật nhỏ bị hoại tử gây hoá phát triển khoảng cửa lan vào tiểu thùy gan số tế bào gan dần khoảng cửa nên ứ mật tế bào gan Hiện tượng xơ hố phát triển tăng rìa khoảng cửa, cuối xơ gan hình thành kÀ 1© 3n 391 + Ứ mật thứ phát thường ứ mật lâu ngày sỏi mật, viêm xơ đường mật làm cho đường mật giãn rộng, kết hợp với nhiễm khuẩn đường mật, ứ mật tế bào gan gây phá hủy tế bào dẫn đến xơ hoá lâu dần dẫn đến xơ gan - Ưtrệ tuần hoàn : _ Tắc tĩnh mạch gan chèn ép từ bên khối u ác tính, áp xe gan amífp, ổ tụ máu, kén giun sán gây nên hội chứng Budd- Chiari Các tế bào gan chủ yếu trung tâm tiểu thùy bị hoại tử thiếu OXY VÌ xoang gan giãn, lụt máu, cuối xơ hoá xơ gan Tác nh mạch gan hậu điều trị thuốc chống ung thư, thuốc giảm miễn dịch sau tia xạ Các tổn thương nhu mô gan tiến triển thành xơ gan tương tự hội chứng Budd-Chiar! Do tim : Viêm ngoại tâm mạc co thắt dày dính, suy tim phải, bệnh phổi mạn tính (hen, xơ phổi, giãn phế quản ) gây nên thiếu oxy ứ máu kéo dài gan dân đến xơ gan Trong thực nghiệm người ta gây ứ máu gây sung huyết gan cách làm hẹp fĩnh mạch chủ Gan to ra, xuất huyết vỏ gan tổn thương tế bào gan trung tâm tiểu thùy gan , - Rối loạn chuyển hoá: Gian kho dự trữ nhiều chất, đồng thời nơi chuyển hoá chất điễn mạnh Các phản ứng chuyển hoá gan nhờ hệ thống enzym nội bào Rối loạn chức phận chuyển hố gan thiếu thừa enzym chất chun hố Ví dụ : l Bệnh Vol Gierke thiếu G.6 Phosphatase nên glycogen bị tích lại gan, làm chương to tế bào gan, gây nên rối loạn chức gan Nhiễm mỡ gan thiếu chất hướng mỡ methyonin, cholin (nguyên liệu tạo phospholipid vận chuyển mỡ khỏi gan) gây rối loạn chuyên hoá mỡ đưa đến XƠ gan h th rối loạn chuyển hoá sắt, sản phẩm hemosiderin hemofuschin tích đọng lại nhiều thể gan, gây tượng xơ hoá cuối xơ gan 2.2 ĐƯỜNG XÂM NHẬP CỦA CÁC YẾU TỐ GÂY BỆNH Các yếu tố gây bệnh xâm nhập vào gan nhiều đường : 2.2.1 Đường tĩnh mạch cửa Yếu tố gây bệnh từ ống tiêu hoá (vi khuẩn, chất độc từ thúc ăn) Đường đường quan trọng Ví dụ viêm gan trực khuẩn coli, thoái hoá mỡ gan đo ngộ độc phospho, rượu 392 2.2.2 Đường ống dẫn mật Viêm sinh trùng thành kén, máu gan ống dẫn mật giun, sán ổ áp xe chèn đưa đến thiếu vi khuẩn dẫn đến rối loạn chức gan xơ gan Ký theo đường lên gan gây tắc mật cấp tính tạo ép tĩnh mạch gan, fĩnh mạch trung tâm tiểu thùy gây ứ oxy xơ gan 2.2.3 Đường tuần hoàn máu Các vi khuẩn vi rút theo đường tuần hoàn máu tới gan lao, nhiễm khuẩn huyết, viêm gan vị rút B Ngộ độc thuốc tới gan gây thoái hoá mỡ gan mê clorofoc theo đường 2.2.4 Đường bạch huyết Các yếu tố gây bệnh từ ống tiêu hoá theo đường bạch huyết tới gan gây túi mủ gan amip RI LBẬN PHỨP PHẬN CỦA GAN 3.1 RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ DO BỆNH GAN Mọi chức chuyển hoá thực tế bào nhu mô, nhờ hệ thống enzym phong phú có tế bào 3.1.1 Rối loạn chuyển hoá protid - Giảm khả tổng hợp protid: Một số bệnh gan gây hậu giảm tổng hợp protid, trước albumin (95% albumin huyết tương gan sản xuất), globulin huyết tương không giảm nên tỷ lệ A/G hạ thấp hay đảo ngược (bình thường tỷ lệ 1,2 — 1,5), làm thay đổi cân keo loại huyết tương nên huyết tương để bị kết tủa muối kim loại nặng sở xét nghiệm lên kết tủa dùng để thăm dị chức phận chuyển hố protid gan (xem chương rối loạn chuyển hoá protid) Giảm tổng hợp proid tham gia phản ứng gây đông máu yếu tô đông máu HH, VI, IX, X, yếu tố chống chảy máu A, B, €, phức hợp prothrombin fibrinogen Ðo bệnh nhân suy gan dễ bị xuất huyết da chảy máu - Giảm khả phân hủy protid (polypepiid, điamin) từ ống tiêu hố vào chúng khơng bị cản lại mà vào máu gây nên hội chứng màng não, thường thấy bệnh nhân hôn mê suy gan, gây tình trạng dị ứng với proiid mẩn, ngứa I Gì Đ2/ 3.1.2 Rối loạn chuyển hố lipid Gan khơng giúp cho hấp thu mỡ qua ống tiêu hố nhờ mật tiết mà cịn có nhiệm vụ chuyền hố mỡ hấp thu đưa tới gan qua đường máu (nh mạch gánh tuần hồn chung) Vì chức phận chuyển hoá lipid gan bị rối loạn có biểu sau : 393 - Lượng mỡ dự trữ thể giảm nhanh giảm hấp thu giảm tân tạo mỡ từ protid glucid - Mỡ lưu hành thành phần lipoprotein huyết tương với chất vận chuyển mỡ tế bào gan tổng hợp cholesterol tự este hoá giảm - Trong tắc mật lượng mỡ cholesterol máu tăng Cơ chế phần cholesterol bình thường đào thải ruột qua mật, bị giữ lại; phần ứ muối mật máu làm cho mỡ đễ tan >Acid béo Acetat Thể Cetonic Ï_—Y Acid béo PạA - \ —œ Apoprotein Lipoprotein tt f5 Acid amin A6 ca Triglycerid Cơ chế nhiễm mỡ tế bào gan Acid báo tự (từ thức ăn, mô mỡ) tế bào gan thu giữ, biến thành acetat thể cetonic cholesterol Nếu thừa, acid béo ester hoá thành triglycerid, kết hợp với apoprotein (cũng gan sản xuất) để khỏi gan dạng lipoprotein tỉ trọng thấp (VLDL) Tế bào gan nhiễm mỡ do: Suy, sản xuất apoprolein H Lượng acid béo thâm nhập gan lớn (chếđộ ăn, thuốc hoá chất huy động mỡ Corticoid, rượu, bệnh tiểu đường ) Hiện nay, người ta đề cập nhiều đến chế ức chế phản hồi tuần hồn gan ruột acid mật Bình thường acid mật tổng hợp từ cholesterol nên mật bị tắc, ứ lại ức chế phản hồi trình tổng hợp đó, làm cho cholesterol máu tăng, (một tiêu phân biệt với vàng da nguyên nhân khác) - Giảm hấp thụ vitamin tan mỡ A, D, E K giảm hấp thu mỡ nói chung Hậu thiếu vitamin bệnh khô mắt thiếu vitamin A, chảy máu thiếu vitamin K, còi xương thiếu vitamin D 394 tạo hất Aceta ———+ Cholesterol ; Acid hố Tuần hồn ruột - gan chế ÌạI; `» Cung cấp cho tế bào (tạo màng) Cung cấp cho tuyến (tạo steroid) ACETAT ———> CHOLESTEROL ————ACID MẬT Việc sản xuất acid mật từ cholesterol phụ thuộc vào lượng acid mật Irong tuần hoàn rHỘI - gan 3.1.3 Rối loạn chuyển hoá giucid - Giảm khả chuyển đường hấp thụ từ ống tiêu hoá đường thừa thành glycogen dự trữ Nghiệm pháp tăng glucose máu bệnh nhân cho đường biểu diễn tăng vọt nhanh chóng tụt xuống Nếu tính diện tích hình tam giác biểu diễn đường huyết bệnh nhân suy gan lớn diện tích tam giác biểu diễn đường huyết người thường g/1000ml À › sản 1,8 1,4 mỡ 12 X "` 1,0 a a b _—_ 0,8 Be phút 30 60 90 120 150 Gáy tăng gÌucose máu người bình thường ( -) người suy gan ( 180 ) Theo J Moran Camg;ill Nghiệm pháp tăng glucose máu khơng hồn tồn đặc hiệu cho gan Vì người ta thường sử dụng nghiệm pháp galactose niệu, nghiệm pháp đặc biệu với gan galactose bị giữ gan, khơng chịu tác dụng dịch tiêu hố 395 khơng có ngưỡng tiết thận Sau cho bệnh nhân uống hay tiêm galactose, đường xuất nhiều hay nước tiểu tùy thuộc tình trạng bệnh lý gan 3.1.4 Rối loạn chuyển hoá nước muối Thể rối loạn chuyển hoá nước muối suy gan phù Phù giảm áp lực keo, tăng áp lực thủy tĩnh (trong trường hợp có tăng áp lực fính mạch cửa) nước bị đẩy ngồi lịng mạch giảm khả phân hủy số hormon ADH có tác dụng giữ nước, Aldosteron giữ muối kéo theo giữ nước 3.2 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CHỐNG ĐỘC Chức chống độc gan thực hai phương thức : Cố định thải trừ (nhờ phản ứng hố học) tế bào nhu mơ gan tế bào tổ chức liên vống đảm nhiệm Các phản ứng hố học tế bào nhu mơ gan đảm nhiệm lối loạn chức chống độc gan thể : - Giảm phân hủy số hormon : kích tố sinh đục (bệnh nhân SUY gan có triệu chứng teo tỉnh hồn, giãn mạch, kích dục tính), kích tố vỏ thượng thận (17hydroxysteroid) bệnh nhân suy gan có tượng ứ muối ứ nước, hormon chống lợi tiểu tuyến yên (ADH) bệnh nhân có biểu thiểu niệu ứ nước gian bào gây phù báng nước - Giảm khả cố định chất màu : Chất màu iưu hành máu nhiều thời gian quy định Thử nghiệm tiêm chất mầu Bengali cho bệnh nhân SUY gan, sau thời gian quy định BSP (Bromosunfophtalein) sau 45 phút, chất màu cịn nhiều máu Ngồi khả cố định chất màu, gan giảm khả cố định vi khuẩn bị suy - Giảm khả chuyển chất độc thành chất không độc độc phản ứng hoá học : oxy hoá phenylbutazon, hexobarbital Khử OXV chioramphenicol Thủy phân fethidin Acetyl hoá sunphonamii Liên hợp bilirubin tự do, amoniac, acid benzoic 3.3 RỐI LOẠN CHỨC PHẬN CẤU TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT 3.3.1 Chuyển hoá sắc tố mật Sắc tố mật từ nguồn hemoglobin giáng hoá phần từ nhân porphyrin đổ vào máu tới gan chuyển thành bilirubin kết hợp nhờ phản ứng liên hợp với acid 396 m ^^ - Tăng sản phẩm chuyển hoá trung gian glucid acid lactic, acid pyruvic Vì gan thiểu nên khơng sử dụng vitamin B„, để hình thành coenzym phospho hố đưa sản phẩm vào vịng Krebs mả - Giảm khả dự trữ glycogen, người bệnh dễ bị hạ glucose máu xa bữa ăn OS©, h lý uridin diphospho-glucoronic với tham gia enzym Bilirubin kết hợp tiết đường mật Ở acid lành ruột, bilirubin kết hợp khử oxy (nhờ vi khuẩn đường ruột) thành urobilinogen stercobilinogen Một phần urobilinogen tái hấp thu gan, tạo nên chu trình ruột gan sắc tố mật Urobilinogen stercobilinogen ruột tiếp tục oxy hoá để thành urobilin siercobilin đào thải phân (mỗi ngày phân có chừng 0,1 - 0,2g) ỞẨ T** Bilirubin tự 1ấp sửa) z glucuronyl- transferase Glucuronyl Tại gan Bilirubin kết hợp ` Acid uridin dị P glucuronic Transferase Uridin di P + Glucose J>» hoá /ˆL_ Urobilinogen Ầ Sfercobilinogen Tại ruột | Oxy hoá À- Urobilin Stercobin Sơ đồ chuyển hoá sắc tế mật gan ruột 3.3.2 Rối loạn chuyển hoá sắc tố mật Vàng đa tình trạng bệnh lý xảy sắc tố mật máu cao bình thường ngấm vào đa niêm mạc 2XV với Có nhiều cách xếp loại vàng da cách xếp loại theo chế bệnh sinh hợp lý Có khâu chuyển vận sắc tố mật từ máu sang ống dẫn mật - Vàng da nguyên nhân trước gan : Là vàng da tăng dung huyết nên hemoglobin chuyển thành bilirubin tự nhiều Nguyên nhân : Nhiễm khuẩn (liên cầu khuẩn dung huyết, xoắn khuẩn ), ký sinh trùng (sốt rét), nhiễm độc (phenylhydrazin, truyền nhầm nhóm máu sunfamit dinitrophenol ), 39/7 Tế bào gan Những khâu chuyển vận sắc tố mật từ máu sang ống đẫn mật (1) Vận tải mẫu (2) Chuyển vận qua màng (3) Kết hợp microsom (4) Bài tiết VVVVVVVVV Đặc điểm loại vàng da nàylà bilirubin tự tăng cao máu nước tiểu bilirubin tự khơng fan nước Gan bình thường nên făng cường thực khả kết kợp Vì vậy, bilirubin kết hợp tăng, urobilinogen tăng stercobilinogen, phân sẵẫm màu ~ Vàng da đo tổn thương gan : Loại vàng da phức tạp chia làm ba nhóm : Nhóm thứ : (do rối loạn khâu chuyển vận sắc tố mật), rối loạn vận chuyển bilirubin tự đo qua màng tế bào nhu mô gan Ví dụ : Bệnh vàng da có + Ï^* k Ẩ ° tính chất dị truyền Gibert Nhóm thứ hai : (do rối loạn khâu 3), rối loạn trình chuyển bilirubin tự thành bilirubin kết hợp Ví dụ bệnh Crigler Najjara (thiếu enzym transferase) nên bilirubin tự đo tăng cao máu Bệnh Dubin Johnson tăng hoạt động enzym transferase) nên bilirubin kết hợp tăng máu nước (iểu Nhóm thứ ba: Do tổn thương tế bào nhu mô gan rối loạn tiết mật nên máu tăng bilirubin tự (tế bào gan bị tổn thương) lẫn bilirubin kết hợp (rối loạn tiết mật) nên có vàng da phân nhạt màu Nguyên nhân gây vàng da loại thường nhiễm độc (phospho, benzol, iodofoc v.v.), nhiễm khuẩn (virut gây viêm gan, nhiễm khuẩn huyết, giang mai) - Vàng đa nguyên nhân sau gan: (vàng da tắc mật) mật không xuống ruột, vào máu gây vàng da, phân trắng, nước tiểu vàng Các thành phần khác mật như: cholesterol, acid mật tăng ứ mật 398 Nguyên nhân: Cơ học (sỏi ống mật, giun chui ống mật, u đầu tụy, hạch to chèn ép đường dẫn mật v.v.) viêm sẹo, chằng, rối loạn thần kinh thực vật gây co thắt oddi Đặc điểm: vàng da đậm, phân trắng, nước tiểu vàng, cholesterol, acid mật bilirubin kết hợp tăng Nếu bị hư hại khả thành bilirubin kết hợp bilirubin kết hợp tăng tình trạng, tác mật diễn biến lâu ngày, nnhu mô gan ngày liên hợp tế bào nhu mô gan để chuyển bilirubin tự dần Do đó, bilirubin tự tăng giai đoạn đầu vàng da, chưa có tổn thương tế bào nhu mơ gan 3.4 RỐI LOẠN TUẦN HOÀN VÀ CHỨC PHẬN TẠO MÁU 3.4.1 Đặc điểm tuần hoàn gan Máu tới gan hai nguồn cung cấp: động mạch gan nhánh to ba nhánh thân tạng, động mạch tách từ động mạch chủ trước đốt sống 12 tuyến tụy Động mạch gan cung cấp cho gan phút 300ml máu: tính ngày máu tới gan 400-500 lít Máu động mạch giàu ơxy, lít máu động mạch chứa 0,2 lít ơxy, ngày gan hưởng 80 - 90 lít ơxy Cũng quan khác, gan không lấy 100% Ôxy máu động mạch mà lấy 3Ị 40% mà thơi, gan ngày lấy 30 - 35 lít ơxy, chiếm 1/10 tổng thu nhập ơxy tồn thể (360 lít), gan nặng 1/40 trọng lượng thể Tuy vậy, với số ôxy gọi nhiều nói hồn tồn khơng đủ đáp ứng nhu cầu gan Gan phải nhờ vào nguồn ôxy khác tính mạch cửa cung cấp Tĩnh mạch cửa gồm tĩnh mạch mạc treo tràng dẫn máu ruột non nửa phải ruột già; tính mạch lách dẫn máu lách dày; fính mạch mạc treo fràng dẫn máu nửa trái ruột già hợp với tính mạch lách thành tính mạch lách mạc treo tràng, thân với fính mạch mạc íreo tràng hợp thành nh mạch Tĩnh mạch cửa cung cấp máu cho gan gấp lần động mạch gan, nghĩa ngây cung cấp 1400 - 1600 lít Vì tổng số máu qua gan ngày gần 2000 lít ưng Ờng 118, a ba loạn a có in tự nên zym nên › (rối nzol, uống khác - Máu nh mạch cửa giàu ôxy nh mạch khác, nh mạch cờn nhiều ơxy thừa hai tĩnh mạch mạc treo cịn nhiều ơxy thừa Hơn khả tận dụng ôxy gan lại tốt nên gan lấy đủ ôxy cần thiết máu nh mạch cửa Máu động mạch gan tĩnh mạch cửa trộn lẫn xoang máu kế tế bàc dồn tính mạch gan fính mạch gan Ở súc vật, người ta thấy máu thùy trái gan máu lách, đạ dày tĩnh mạch mạc treo tràng Còn máu thùy phải từ tính mạch mạc treo tràng tức máu ruột non đại tràng phải Đặc điểm tuần hoàn người chưa chứng minh Nhưng dù giúp giải thích ˆ chế lan tràn số trường hợp bệnh lý từ ruột tới gan amip hay gây túi mủ Ở thùy gan phải thùy gan trái amip hay sống manh tràng Viêm gan hay bắt đầu thùy trái có lẽ máu đại tràng xuống có nhiều vi khuẩn chất độc bơi đại tràng khác 399 3.4.2 Rối loạn tuần hoàn gan - Giảm lưu lượng tuần hoàn: _Nguyên nhân gây giảm tuần hồn gan giảm lưu lượng tuần hoàn chung toàn thân sốc, troy tim mạch hay giảm lưu lượng tuần hoàn cục co thắt động mạch gan, co thắt tĩnh mạch cửa Hậu giảm lưu lượng tuần hồn gan ảnh hưởng đến tuần hồn chung, gan thiếu ơxy, gan sản xuất VDM (vaso-dilatator giãn mạch, hạ huyết áp material) làm - Ứ máu gan: Tất nguyên nhân cán trở máu tuần hoàn tim phải, làm cho ứ máu Ở gan, suy tim phải, viêm ngoại tâm mạc co thất; bệnh phổi mạn tính, tắc tĩnh mạch chủ tính mạch gan viêm chèn ép, làm rối loạn chức gan " Hậu tùy thuộc vào thời gian ứ máu` Đầu tiên gan to Tình trạng gan lúc gọi gan đàn xếp Khi máu ứ gan lâu ngày, gan bị thiếu ôxy kéo dài dẫn đến hoại tử tế bào nhu mô gan quanh tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, tổ chức xơ phát triển dẫn đến hình thái bệnh lý gan hạt cau Cứ kéo dài gan bị thoái hoá mỡ, xơ hoá, to, rắn bờ sắc - Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Gan quan trữ máu, điều hoà hoạt động tim, làm giảm áp lực tính mạch chủ áp lực lên cao mao mạch gan lại gây trở lực lớn cho tuần hồn gan (áp lực tĩnh mạch cửa bình thường - 10 cm nước) cao áp lực tất tĩnh mạch khác Trong bệnh lý áp lực tăng lên tới 25 - 30cm nước Nguyên nhân gây tăng áp lực fĩnh mạch cửa huyết áp tĩnh mạch tồn có độ chênh lệch áp lực thấp tĩnh mạch gan lách Hậu tăng áp lực tính mạch cửa: Tổ chức xơ gan dễ phát triển trung tâm tiểu thùy thiếu dinh đưỡng, 1/3 máu qua gan phải theo tuần hoàn bên nhánh tĩnh mạch gánh quanh tiểu thùy nhánh tính mạch gan, tổ chức gan nuôi đưỡng nhờ động mạch gan Tuần hoàn bên gan phát triển: 400 < xơ gan, u chèn ép Tăng áp lực tĩnh mạch cửa lấy xoang làm mốc dựa sở nghiên cứu huyết động cấu tạo mao mạch gan Giúp cho việc xác định rõ nguyên nhân chọn phương pháp điều trị thích hợp Tăng áp lực lách đặc trưng cho tăng áp lực máu trước xoang, có độ chênh lệch áp lực cao fĩnh mạch gan lách tăng áp lực máu gan đặc trưng cho tăng áp lực mấu sau xoang, =#ẰGẰ, * HC thân tăng, hệ thống tĩnh mạch cửa bị tắc đoạn trước sau xoang, Gây nơn máu đo tăng áp lực vòng nối thực quản fính mạch vành vị hệ thống cửa với tĩnh mạch đơn hệ thống chủ, đổ tính mạch chủ Gây nên trĩ tăng áp lực vịng nối trực tràng tính mạch trĩ hệ thống cửa với tĩnh mạch trĩ hệ thống chủ đổ tính mạch chủ Gây nên tuần hoàn bàng hệ tăng áp lực vịng nối quanh rốn tính mạch rốn cạnh rốn hệ thống cửa với tĩnh mạch thượng vị, hạ vị fnh mạch chủ Biểu lâm sàng chùm tĩnh mạch ngoằn ngoèo đa bụng ` © ` ⁄⁄ `1 ⁄ _sỹ #1 Tính mạch địn lẾ Í S\ế Thực quản chủ =Ì Tĩnh mạch thành bụng | Phồng tĩnh mạch thực quản /S < Tĩnh mạch rốn; , T (đầu xứa) t “` Trực tràng Những chỗ nối hệ thống tĩnh mạch chủ hệ thống tĩnh mạch cửa Tuần hoàn bên gan thấy 97% trường hợp có tăng áp lực tnh mạch cửa song tuần hồn khơng làm thay đổi áp lực hệ thếng cửa Theo Russelot 1959, đường kính tiết diện bình thường tĩnh mạch cửa 2cm theo định luật Poiseuille cần phải có 400 tĩnh mạch bên có đường kính 0,5cm đảm bảo đồng máu tương đương Điều khơng thể có được, tuần hồn bên làm giảm áp lực khơng nhiều mà gây tượng giãn mạch vịng nối, quan trọng vòng nối thực quản Giãn tĩnh mạch thực quả: tăng áp lực cửa 52% (Nguyễn Trinh Cơ), 50% (Palmer), 67% (Brick), 90; (Đỗ Kim Sơn), gây tử vong 24 đầu chảy máu 50% (Việt Đức) Cơ chế giãn tĩnh mạch thực quản áp lực vành vị lớn, áp lực tĩnh mạch đơn - cm H;O, thành nh mạch cửa sợi trơn, mỏng nên dễ bị giãn lịng tính mạch cửa khơng có van nên bị tắc, máu hệ thống cửa trào ngược hệ,thống chủ qua vịng nối Báng nước kết phối hợp nhiều rối loạn: Đo tăng áp lực thủy tĩnh hệ thống tĩnh mạch cửa _ Do tăng tính thấm thành mạch tình trạng thiếu ôxy nhiễm độc mạn tính bệnh nhân suy gan l Đo giảm áp lực keo huyết tương (gan giảm chức tổng hợp protid) Đo gan không phân hủy số hormon giữ muối aldosteron giữ nước ADH Xơ gan Giảm tổng hợp albumin K.c Tắc fnạch gan Giảm albumin Nh tương Cần trở tĩnh mạch gan Giảm áp lực keo Tăng áp lực l Ỷ tĩnh mạch gánh - Thay đổi màng phúc — TT Tăng bạch mạch gan Báng Giảm dịch aơ thể ống thận ị ⁄ Gần (?) Z ` BS « Xa (Aldosteron} Giữ Na H;O Ỳ Tăng dịch thể Cơ chế bệnh sinh báng gan xơ gánh (theo Scherlock Seraldon 1963) Báng nước xơ gan báng nước nhiều nước, màu chanh sánh Báng nước gây chèn ép tạng ổ bụng, ảnh hưởng đến hoạt động hồnh gây khó thở Nước báng dịch thấm, rivalta (-), đậm độ protein dịch lên tới 1000Omg/I Vì vậy, chọc nước báng liên tục không lợi cho người bệnh, gây thiếu protein, làm cho người bệnh sụt cân nhanh Chỉ nên chọc 402 nước báng nhiều ảnh hưởng đến tạng ổ bụng Khi chọc phải rút cách từ từ tốt nên truyền trả lại cách dẫn lưu vào tổ chức da (Calla 1916) nay, người ta thường tạo van 5pIz-Holter chiều vào nh mạch cho kết tốt 3.4.3 Rối loạn chức phận cấu tạo máu Bình thường gan nơi tổng hợp protein, cần thiết cho trình cấu tạo hồng cầu Gan nơi vừa có tác dụng tăng hấp thu vitamin tan mỡ nhờ chức tiết mật, lại vừa kho dự trữ vitamin 80% vitamin À thể dự trữ gan đưới dạng este retlol với acid panmitc Vitamin D dạng ergocalciferol hấp thu từ ống tiêu hoá hay cholecalciferol tổng hợp đa dự trữ gan Vitamin E dự trữ gan chủ yếu ty lạp thể tế bào gan, hàm lượng dự trữ vitamin Bị; gan cao vận chuyển đến tủy xương để tạo hồng cầu Sắt dự trữ gan dạng kết hợp với apoferitin Vitamin K vị khuẩn đường ruột tổng hợp dự trữ gan khơng nhiều, đùng kháng sinh vài ngày thấy khả đông mấu giảm xuống, vitamin K cần thiết cho hình thành yếu tố đơng máu Gan nơi sản xuất yếu tố đông máu huyết tương, yếu tố chống chảy máu A, B, €, phức hợp prothrombin, fibrinogen Trong bệnh lý gan thường có biểu thiếu máu thiếu proiei, sắt, vitamin Chảy máu thiếu yếu tố đông máu chống chảy máu Hội chúng chảy máu suy gan tăng áp lực nh mạch cửa, giãn mạch làm tăng tính thấm thành mạch lách xơ : š, SUY GẦN Suy gan tình trạng bệnh lý gan khơng làm trịn chức ảnh hưởng đến hoạt động quan khác Biểu lâm sàng mức độ rối loạn chức tùy thuộc suy gan cấp tính hay suy gan mạn tính 4.1 Suy gan cấp tính 4.1.1 Định nghĩa Là tình trạng suy gan người trước khơng có bệnh gan, VỚI Các biểu bật não Nhu mơ gan có khả hoạt động bù tái sinh mạnh (có thể cắt bỏ 70 hay 80% gan mà chưa gây hậu xấu), suy gan người khơng có bệnh rạn tính gan thường phải nguyên nhân gây hoại tử phần lớn nhu mô gan thời gian tương đối ngắn khiến gan (eo nhỏ lại 4.1.2 Phân loại nh lịch Trong gây vàng - Suy triệu chứng trình hoại tử, vách đường dẫn mật bị huỷ, dịch mật vào máu da coi mốc để phân loại mức độ cấp điển gan tối cấp: Xảy vòng ngày kể từ vàng da, với xuất biên não Nguy phù não dẫn tới hôn mê cao 'ƯỜI 403 Triệu chứng giống vật thí nghiệm bị cắt tồn gan: Glucose-huyết tụt thấp, phù não, hôn mê nhanh - Suy gan cấp: Bệnh lý não xuất sau tuần đến tuần Nguy phù não phải coi cao - Suy gan bán cấp: Bệnh lý não thể sau đến 26 tuần Rất nguy phù não hôn mê 4.1.3 Nguyên nhân: Tất tác nhân phá huỷ nhanh nhu mô gan - Virus viêm gan loại Hôn mê viêm nặng lan toả toàn gan đưa đến hôn mê gặp "phổ biến (chiếm 40% trường hợp suy gan cấp ưu, M) - Nhiễm độc: phosphor, arsenic - Thuốc: Paracetamol, Rifampicin, Isoniazid, Valproate, Co-Trimoxazole, Phenytoin, Halothane - Thiếu máu gan đột ngột 4.1.4 Biểu - Lâm sàng: Bệnh nhân có dấu hiệu nặng từ đầu, hình thành đầy đủ nhanh tùy theo mức độ suy gan: dấu hiệu nôn dấu hiệu thần kinh xuất sớm (như mệt lả, ngủ gà, ngủ, nói lẫn, có nhiều hành vi khơng bình thường, giấy giụa, la hét nhanh vào co giật, hôn mê), xuất xuất huyết da, dày ruột, sốt tăng lên - Xét nghiệm máu: glucose huyết giảm, cholesterol este hoá giảm nhiều, armnonlac tăng cao Giải phẫu bệnh: nhu mô gan bị hoại tử toàn kiểu mối găm, hoại tử có cầu nối, hoại tử vùng trung tâm tiểu thùy - Tiến triển bệnh: bệnh nhân chết sau - ngày suy gan thể tối cấp VỚI TỐI loạn thể cắt gan thực nghiệm súc vật Nhưng thực tế người, bệnh cảnh phức tạp nhiều, tùy thuộc tác nhân gây tổn thương gan mức độ mà ảnh hưởng đến quan khác thận, tiêu hoá làm cho điễn biến tiên lượng bệnh khác 4.2 SUY GAN MẠN TÍNH 4.2.1 Ngun nhân Suy gan mạn tính thường gặp người bị bệnh gan kéo dài, nhu mô gan bị tổn thương làm ảnh hưởng “đến chức gan Tùy theo mức độ tổn thương mà gan suy hồn tồn suy khơng hồn tồn dù mức độ nhiều gây rối loạn chức tiêu hoá, tuần hoàn, nước muối thần kinh 4.2.2 Biểu - Rối loạn chức tiêu hoá: thiếu mật dẫn đến giảm co bóp tiết dịch ruột gây chán ăn, buồn nơn, chướng hơi, đầy bụng, táo bón ỉa lỏng ; khơng nhũ tương hố mỡ gây giảm hấp thu mỡ tạo tượng phân mỡ ; giảm nhu động ruột Tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển, rối loạn hấp thu, dẫn đến suy dinh dưỡng (xem chương tiêu hoá) - Rối loạn chức tuần hoàn : 404 =9 m3 + Thiểu tim mạch tăng lưu lượng tuần hoàn ngộ độc tìm chất độc chung cho tồn thể + Chảy máu biểu hay gặp người bị suy gan mạn tính Có thể xuất huyết đa hay nội tạng gây nôn máu, ỉa máu thiếu yếu tổ đông mấu, yếu tố chống chảy mấu, mạch giãn tăng áp lực tính mạch cửa chất độc gan khơng trung hồ + Giảm số lượng hồng cầu thiếu protein, thiếu sắt, thiếu viamin B„; chảy máu Giảm số lượng bạch cầu tiểu cầu lách táng hoạt động + Thay đổi thành phần máu: giảm albumin, tăng globulin tùy nguyên nhân gây suy gan khác mà gây rối loạn enzym khác cholesterase giảm xơ gan, viêm gan, gan tim Phosphatase kiểm tăng viêm gan tắc mật, glucose - phosphat dehydrogenase, 1P-Fructoaldonase, GPT (glutamopyruvic - transaminase), G.O.T (glutamo - oxalic transaminase) tăng thường hợp tồn thương tế bào gan - Rối loạn chức thận: thận bị tổn thương chất độc chung thể tăng người suy gan nên gây hội chứng gan thận có thiểu niệu, urÊ mâu cao - Rối loạn chức phận thần kinh : Tổ chức thần kinh bị nhiễm độc chất độc gan chất độc gan khơng phân hủy Biêu loạn thần kinh đa dạng từ nhẹ (run chân tay, rối loạn ý thức ) đến nặng (hôn mê) 4.3 HỘI CHỨNG NÃO VÀ THẬN DO GAN 4.3.1 Bệnh lý não đo gan (hepatic encephalopathy) 4.3.1.1 Định nghĩa Hội chứng với biểu bệnh lý não gặp số người xơ gan, thể thay đổi cá tính, suy giảm trí tuệ ý thức 4.3.1.2 Cơ chế bệnh sinh - Chủ yếu máu hệ tĩnh mạch cửa bị hạn chế qua gan (do mơ xơ lan tộ làm chít hẹp khoang cửa Kiernan) mà sang thẳng hệ tĩnh mạch chủ, đem theo tác nhân có hại từ đường tiêu hố Tuy nhiên, có số trường hợp mắc hội chứng mà khơng có xơ gan : chế chung là: a) có với - Bệnh sinh: Có số thuyết cắt nghĩa hội chứng biến đổi chuyển hố lượng não; b) có tăng thấm hàng rào máu não khiến nhiều chất độc thần kinh tới não Các chất bị coi có vai trị gồm: acid béo chuỗi ngắn, mercaptan, chất giả dẫn truyền thần kinh (như tyramin, ôctopamin, beta-phnylethanolamin), ammoniac gamma-aminobutyric acid (GABA) - Thuyết ammoniac: Chất sản phẩm lên men vi khuẩn số chất ruột (các amines, amino acids, purines, urê) không qua gan đầy đủ đề chuyền thành urê, mà vào hệ tuần hoàn chung Thực tế, bệnh nhân thường có nồng độ cao ammoniac máu loại trừ cải thiện rõ rệt tình trạng bệnh nhân Tuy nhiên, có khoảng 10% hội chứng não gan mà không kèm nông cao ammoniac máu; đồng thời có trường hợp có ammoniac đạt nơng cao hội chứng lại không xuất - Thuyết gamma-aminobuyric acid (GABA) Chất sản phẩm vi khuẩn ống tiêu hoá, vào máu tạo nồng độ cao tăng tính thấm hàng độ độ 4O5 máu não để lên não Giả thuyết cho tác dụng lên thụ thể GABA sau _Synap để đưa đến ức chế nặng nề đường dẫn truyền Có ý kiến nói thực tế nồng độ GABA não người xơ gan không cao, gắn vào thụ thể GABA neurosferoid với nồng độ thực tế cao người xơ gan chế chủ yếu gây bệnh 4.3.2 Hội chứng gan - thận (Hepatorenal syndrome: hội chứng gan - thận; hội chứng tận gan) 4.3.2.1 Định nghĩa ' Suy giảm chức thận có khả hồi phục bệnh nhân xơ gan tiến triển, bệnh nhân suy gan cấp Đặc trưng: Giảm lượng huyết tương qua thận biểu giảm khả lọc cầu thận, khơng có dấu hiệu khác suy thận (khơng có albumin -niệu, khơng tổn thương mơ thận ống thận) Thăm dò cho thấy mạch mấu tới thận bị co thất nặng, đồng thời có dấn mạch ngoại VI 4.3.2.2 Phân loại Có hai thể: - Typ 1: nặng, biểu nồng độ creatinin- huyết cao gấp đôi mức lọc chất cầu thận 20 ml/phút, kéo dài tới tuần; phân ánh tình trạng tiến triển nhanh bệnh lý thận - lyp 2: nhẹ hơn, hồi phục, thường gặp có báng nước dai dẳng phản ánh tiến triển bệnh lý gan 4.3.2.3 Sinh lý bệnh Rất hay gặp gặp sớm xơ gan Có tăng co mạch thận xuất chất co mạch máu, đồng thời có dấn mạch ngồi thận Có yếu tố liên quan sinh lý bệnh hội chứng gan - thận, Vai trị`2 yếu tẾ khơng ngang Tnhau tùy trường hợp cụt thể NA a) Dãn động mạch ngoại vi gây tăng tuần hoàn máu, tiếp sau co động mạch thận b) Kích thích hệ giao cảm nội thận c) Suy giảm chức tim đưa đến rối loạn tuần hoàn giảm tưới máu thận đ) Tác dụng cytokin chất hoạt mạch hệ tuần hoàn thận tuần hoàn chung Cơ chế giả định sau: - Gan điver) bệnh mạn tính quan khởi đầu (xem hình dưới): sản xuất nhiều NO cao áp lực hệ tĩnh mạch cửa dẫn đến dãn hệ mạch nội tạng, gây giảm thể tích tuần hồn Từ đó, ảnh hưởng tới: a) hệ renin -angiotensin-aldosteron; b) não; c) thụ thể áp lực (ở cung động mạch chủ xoang cảnh) Não giải phóng ADH (vasopressin), cung động mạch chủ phản xạ kích thích hệ giao cảm tiết chất co mạch tác động lên tim (đập nhanh) Rốt giảm nồng độ chất dãn mạch tăng nồng độ chất co mạch thận 406 Dap độ ì ^“ yếu AM gỦ Pa Z ị 1 Hurual RƯờïG š gugbde ca soduu Ì an "` SSAH84 _ Tắc Š #, Ì Capacity tụ oxCsotej s0h/đ0 fieu viet k Hyponatromia | ` ï GFR gan lọc mịn Renat vò&ebla - Pútt tĐuytiaOiaian tạch Các chế sinh lý bệnh hội chúng gan - thân Chú thích: Renal VD: chất gây dãn mạch thận; renal VC: chất co mạch thận; SNS: hệ thần kinh giao cảm angiotensin - aldosteron RAAS (the renin-angiotensin-aldosíerone system): hệ renin —~ Hơn mê suy gan bất đầu từ rối loạn thần kinh chân tay run rẩy, phản xạ tăng, ý thức giảm sút, mơ màng, nói lắp bắp, co giật cuối hôn mê 4.4.2 Cơ chế hôn mê gan - Tăng amoniac (NH;) máu: NH; sản xuất từ - gam/24 từ nguồn: +NH; nội sinh (do chuyển hoá) từ q trình khử nhóm amin acid amun +NH; ngoại sinh (đo vi khuẩn đường ruột gây ra) Bình thường NH3 có máu thấp (0,02- -9, 18mg/100ml) nhờ #an, quan chuyển thành urê không độc NH, +NH; + CO, —> (NH;)„,CO + H;O Trong bệnh lý xơ gan NH3 tăng lên 0,30 mg/100ml tiơn rnê gan tăng tới 0,54mg/100ml Đặc biệt thường tăng cao bệi :h nhân có rối loạn tiêu hố, vi khuẩn đường ruột làm tăng NH; ngoại sinh 407 D ⁄ —- —~+ NH; 2ò Glutamin Cơ chế tăng nông độ NH, máu bệnh nhân xơ (suy) gan: NH; ruột sẵn phẩm lên men vi khuẩn lên protid thức ăn urê từ máu tới Lễ ra, hấp thụ theo tĩnh mạch phải gan chuyển thành urê Nhưng chức gan suy giảm hệ tắc nghẽn, theo đường tuần hồn bàng hệ vào hệ tuân hoàn chung Một phần NH thận sản xuất (từ ghitamin tác dụng ghlaminase) vào máu chậm gan biến thành urê - Făng chất dẫn truyền thần kinh giả: Các chất dẫn truyền thần kinh giả dẫn xuất bất thường chất dẫn truyền thần kinh trình B, hydroxyl hố enzym khơng đặc hiệu tổ chức thần kinh, tích luỹ chất dẫn truyền thân kinh não gây nên hội chứng tâm thần kinh ý thức, chân tay run lẩy bẩy Nếu tích ngoại vi gây giảm trương lực tiểu động mạch, hình thành mạch tắt ngoại vi, giảm máu nội tạng gây nên hội chứng gan thận 408 Phenylamin —— Phenylethylamin Tyrosin ———> Tyramin DOPA Dopamin | hydroxylase | Phenylethacnolamin w Oclopamin Noradrenalin Chất dẫn truyền thân kinh giả Cơ chế chuyển hố hình thành chất dẫn truyền thần kinh giả - Một glucose máu loạn chuyển định thải số điều kiện thuận lợi tham gia vào chế hôn mê gan giảm (do gan chức điều hoà ølucose máu), phù tổ chức não (do rối hóa nước muối), sản phẩm độc từ ống tiêu hố khơng gan cố trừ tình trạng suy sụp thể Tóm lại: „2 ủq vi Gan quan quan trọng thể, bao gồm chức phận lớn: tuyển (1) Chuyển hố !ợ hệ 4s) (2) Chống độc (3) Tuần hồn (4) Cấu tạo tiết mật Nguyên nhân gây rối loạn chức phận gan lại phong phú Mỗi nguyên nhân lại có chế khác gây nên bệnh cảnh lâm sàng gan dẫn ú tổ nên đa dạng Hiểu biết nguyên nhân chế bệnh sinh _BIÚp cho việc chẩn đốn sớm, có hướng điều trị thích hợp hạn chế tổn thương nặng nỀ gan 31 VI IU Ở 409 ... máu kéo dài gan dân đến xơ gan Trong thực nghiệm người ta gây ứ máu gây sung huyết gan cách làm hẹp fĩnh mạch chủ Gan to ra, xuất huyết vỏ gan tổn thương tế bào gan trung tâm tiểu thùy gan , - Rối... tổn thương gan để lại hậu độ nhiễm phản nặng, viêm gan HBV HCV, Tùy theo mức tràn gây hoại tử lan ứng miễn dịch thể mà viêm gan vi rút cấp tính gan Bệnh nhân viêm nhu mơ gan gây viêm gan mạn tính... ôxy gan lại tốt nên gan lấy đủ ơxy cần thiết máu nh mạch cửa Máu động mạch gan tĩnh mạch cửa trộn lẫn xoang máu kế tế bàc dồn tính mạch gan fính mạch gan Ở súc vật, người ta thấy máu thùy trái gan