QUY TẮC BẢO HIỂM TAI NẠN NHÓM

QUY TẮC BẢO HIỂM TAI NẠN NHÓM QUY TẮC BẢO HIỂM TAI NẠN NHÓM NỘI DUNG Chương I Định nghĩa Chương II Phạm vi bảo hiểm Chương III Điểm loại trừ Chương IV Điều kiện chung Chương V Bồi thường Chương VI Điề[.]

QUY TẮC BẢO HIỂM TAI NẠN NHÓM NỘI DUNG Chương I: Chương II: Chương III: Chương IV: Chương V: Chương VI: Định nghĩa Phạm vi bảo hiểm Điểm loại trừ Điều kiện chung Bồi thường Điều khoản mở rộng CHƯƠNG I ĐỊNH NGHĨA PJICO Công ty Cổ phần Bảo hiểm Petrolimex (gọi tắt PJICO) Các hoạt động thể thao chuyên nghiệp hoạt động thể thao mang lại nguồn thu nhập sống thường xuyên cho người bảo hiểm Các hoạt động thể thao nguy hiểm hoạt động không (trừ lại đường hàng không), môn thể thao mùa đông, môn thể thao bay lượn, săn bắn, hockey băng, nhảy dù, đấu vật, mơn bóng ngựa, mơn lướt ván, bơi thuyền buồm cách xa bờ km, đua (không bao gồm đua mang tính chất từ thiện, đua mang tính chất nội cơng ty tổ chức) Chi phí thơng lệ hợp lý chi phí y tế cần thiết khơng vượt q mức chi phí chung nhà cung cấp dịch vụ y tế có mức độ phạm vi địa lý Hợp đồng, nơi phát sinh chi phí đó, cung cấp dịch vụ điều trị tương đương mức độ điều trị, dịch vụ, hay việc cung cấp dịch vụ bệnh tật tương tự Chi phí y tế thực tế chi phí hợp lý cần thiết mặt y tế theo định Bác Sĩ điều trị, phát sinh Người bảo hiểm phải điều trị tổn thương thân thể gây tai nạn Chủ hợp đồng đơn vị ký kết hợp đồng Bảo hiểm với PJICO ghi tên Chủ hợp đồng Hợp đồng bảo hiểm Cơ sở y tế sở khám chữa bệnh hợp pháp nhà nước cơng nhận, có giấy phép điều trị nội trú, ngoại trú, nơi dùng để nghỉ ngơi điều dưỡng hay sở đặc biệt dành riêng cho người già, để cai nghiện rượu, ma túy, chất kích thích Mất tích Người bảo hiểm xem chết tích 12 tháng liền có chứng đầy đủ cho việc kết luận chết Tai nạn gây Tuy nhiên, vào thời điểm sau PJICO chi trả bồi thường cho chết mà Người bảo hiểm phát cịn sống số tiền phải hoàn lại cho PJICO Ngày hiệu lực bảo hiểm ngày mà thời hạn bảo hiểm bắt đầu Đối với Hợp đồng bảo hiểm tái tục liên tục hàng năm, ngày Hiệu lực hợp đồng ngày tái tục hợp đồng Trong Hợp đồng bảo hiểm này, Hiệu lực hợp đồng tính từ 00:01h ngày Ngày hiệu lực bảo hiểm người bảo hiểm ngày người tham gia tái tham gia vào Hợp đồng bảo hiểm 10 Người bảo hiểm người PJICO chấp nhận bảo hiểm ghi Danh sách Người bảo hiểm 11 Những Người phụ thuộc bao gồm vợ, chồng, hợp pháp Con người từ 12 tháng tuổi đến 18 tuổi đến 23 tuổi theo học khóa học dài hạn tồn thời gian, chưa kết sống phụ thuộc vào Người bảo hiểm Tất người phụ thuộc phải có tên hợp đồng bảo hiểm Người bảo hiểm Quy tắc Bảo hiểm Tai nạn nhóm 12 Số tiền bảo hiểm số tiền tối đa PJICO trả cho Người bảo hiểm nêu Hợp đồng bảo hiểm 13 Tai nạn kiện bất ngờ gây tác nhân bên hữu hình lên thân thể Người bảo hiểm xảy thời hạn bảo hiểm Sự kiện gây tổn hại thân thể người bảo hiểm xảy ngồi ý muốn, ngồi tầm kiểm sốt Người bảo hiểm, nguyên nhân trực tiếp làm cho Người bảo hiểm bị chết thương tật thân thể 14 Thương tật phận vĩnh viễn thương tật liệt kê Phụ lục 2- Bảng tỷ lệ trả tiền thương tật vĩnh viễn (mục Thương tật Bộ phận Vĩnh viễn) – đính kèm hợp đồng bảo hiểm tổn thương thân thể tai nạn gây làm cho người bảo hiểm vĩnh viễn phần khả lao động hậu việc bị cắt mất/mất khả sử dụng/liệt phần thể Theo quy định Hợp đồng bảo hiểm này, Thương tật phận vĩnh viễn xác định sau điều trị tổn thương thân thể gây thương tật kết thúc 15 Thương tật tạm thời tổn thương thân thể tai nạn gây làm cho Người bảo hiểm thực công việc liên quan đến nghề nghiệp thời gian điều trị y tế 16 Thương tật toàn vĩnh viễn thương tật liệt kê Phụ lục 2- Bảng trả tiền tỷ lệ thương tật vĩnh viễn (mục Thương tật Tồn Vĩnh viễn) - đính kèm hợp đồng bảo hiểm tổn thương thân thể tai nạn gây làm cho người bảo hiểm hồn tồn vĩnh viễn khơng thể thực công việc để tạo lợi nhuận kiếm sống suốt 104 tuần liên tục Theo quy định Hợp đồng bảo hiểm này, Thương tật toàn vĩnh viễn xác định sau điều trị tổn thương thân thể gây thương tật kết thúc 17 Tổn thương thân thể tổn thương xảy thời hạn bảo hiểm nguyên nhân Tai Nạn mà không bệnh tật, ốm đau, suy giảm sức khoẻ thần kinh, theo thời gian, tuổi tác 18 Trợ cấp ngày nghỉ trình điều trị số tiền PJICO trả bồi thường theo số ngày thực nghỉ để điều trị tổn thương thân thể theo định bác sĩ, tối đa không vượt số tiền thời hạn ghi Hợp đồng bảo hiểm CHƯƠNG II – PHẠM VI BẢO HIỂM Hợp đồng bảo hiểm bảo hiểm cho tử vong/thương tật vĩnh viễn, lương thời gian điều trị, chi phí y tế tai nạn xảy vòng 24/24h hậu tai nạn vòng 104 tuần kể từ ngày xảy tai nạn Tử vong, thương tật vĩnh viễn Nếu người bảo hiểm bị Thương tật thân thể liệt kê Phụ lục 2- Bảng tỷ lệ trả tiền thương tật vĩnh viễn, PJICO vào Bảng tỷ lệ để trả tiền bảo hiểm cho Người bảo hiểm theo điều kiện áp dụng sau: a Chỉ bồi thường 50% quyền lợi bảo hiểm tương ứng thương tổn bị đứt lìa thể Bảng trả tiền tỷ lệ thương tật vĩnh viễn trường hợp bị cứng khớp ngón tay (ngoại trừ ngón ngón trỏ) ngón chân (ngoại trừ ngón chân cái) b Trường hợp có nhiều thương tật phận thể, tổng số tiền trả cho thương tật không vượt tỷ lệ phận thể c Nếu người bảo hiểm Qua Đời (trong vịng 104 tuần tính từ ngày bị tổn thương) sau nhận quyền lợi bảo hiểm theo quy định nêu Phần A PJICO trả phần tiền bảo hiểm lại tiền bồi thường cho Tử Vong nhiều tiền bồi thường nêu Phần A nhận d Tổng chi phí bồi thường bảo hiểm cho người bảo hiểm không vượt 100% số tiền bảo hiểm e Các trường hợp thương tật không liệt bồi thường theo tỉ lệ phần trăm mức độ thương tật vào trường hợp liệt kê, không kể đến nghề nghiệp Người Quy tắc Bảo hiểm Tai nạn nhóm bảo hiểm Trong trường hợp không thống tỉ lệ thương tật, bên đồng ý đưa vụ việc Hội đồng giám định y khoa để giải f Những trường hợp tổn thương bị khả sử dụng chi phận chi đánh giá tương tự thương tổn bị đứt lìa g Trong trường hợp Người bảo hiểm người có mắt trước có tai nạn xảy ra, sau bị tai nạn bị thị lực hồn tồn mắt nhất, tiền bồi thường tăng lên 80% thay 40% h Trong trường hợp thương tật vĩnh viễn chưa xác định, trước số tiền bảo hiểm trả cho thương tật vĩnh viễn thương tật phải diễn biến kéo dài 52 tuần i Trường hợp hậu tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm bị trầm trọng bệnh tật có sẵn người bảo hiểm điều trị thương tật thân thể không kịp thời không theo dẫn sở y tế PJICO trả tiền bảo hiểm loại thương tật tương tự người có sức khỏe bình thường điều trị cách hợp lý j Trường hợp tai nạn xảy người mang thai, PJICO trả tiền bảo hiểm loại thương tật tương tự người có sức khỏe bình thường khơng mang thai Các tổn thương có cho thai nhi và/hoặc cho người mẹ từ biến chứng thai sản phát sinh vụ tai nạn không thuộc phạm vi bảo hiểm Lương trình điều trị thương tật Trong trường hợp người bảo hiểm bị Thương tật tạm thời định nghĩa, PJICO trả số tiền ngày nêu Hợp đồng bảo hiểm (cho dù sau thương tật có xác định vĩnh viễn hay không) Tiền bảo hiểm trả cho thời gian nghỉ điều trị không số tiền thời hạn chọn Hợp đồng Tính từ ngày thương tật xảy ra, số tiền chi trả bảo hiểm vào số tiền mặt chi trả chọn số tiền lương ngày vào mức lương tháng người bảo hiểm ghi Hợp đồng bảo hiểm Số tiền lương ngày tính sở mức lương tháng hợp đồng lao động theo khai báo Người bảo hiểm (đã PJICO xác nhận) thời điểm xảy tai nạn (không tính tiền thưởng, tiền thêm hay khoản thu nhập không cố định khác v.v ) theo công thức sau: Lương tháng (như thoả thuận Hợp đồng bảo hiểm)/30 ngày Chi phí y tế Là mức bồi thường cho chi phí y tế cần thiết hợp lý đến mức giới hạn chi phí y tế Hợp đồng bảo hiểm cho thời hạn bảo hiểm Chi phí y tế chi phí để trả cho phí tổn điều trị và/hoặc dịch vụ chuyên môn cung cấp bác sĩ y tá có trình độ chun mơn giấy phép hành nghề hợp pháp sở y tế CHƯƠNG III – ĐIỂM LOẠI TRỪ Các chi phí điều trị bất hợp lý, không cần thiết mặt y tế, không theo thông lệ hợp lý không theo định bác sĩ Hành động cố ý gây thiệt hại Người bảo hiểm người thừa kế hợp pháp Người bảo hiểm Người bảo hiểm cố ý vi phạm pháp luật, nội quy, quy định quyền địa phương tổ chức xã hội Hậu tình trạng thai sản, sanh đẻ, ốm đau, bệnh tật, bệnh nghề nghiệp Người bảo hiểm tham gia hoạt động thể thao chuyên nghiệp hoạt động thể thao nguy hiểm, hoạt động lực lượng vũ trang Quy tắc Bảo hiểm Tai nạn nhóm Điều khiển thi hành cơng vụ máy bay, trừ hành khách mua vé máy bay hãng hàng không chở khách thuê chuyến hoạt động Chiến tranh, nội chiến, đình cơng, khủng bố Người bảo hiểm bị tác động chất kích thích, chất gây nghiện, thuốc cai nghiện, thuốc không bác sĩ chuyên môn kê toa, rượu, bia chất có cồn việc ảnh hưởng nguyên nhân gây tai nạn Người bảo hiểm điều khiển phương tiện giao thơng tình trạng có nồng độ cồn vượt quy định Luật giao thông 10 Các chấn thương tác nhân hạt nhân gây bị nhiễm chất phóng xạ 11 Bất kỳ hành động cố ý phạm pháp ẩu đả Người bảo hiểm, trừ hành động cứu người, bảo vệ tài sản tự vệ 12 Hậu phát sinh từ việc ăn, uống hít phải độc, khí độc, chất độc 13 Các chi phí điều trị từ trước ngày có hiệu lực hợp đồng 14 Các chi phí điều trị cho đối tượng không đủ điều kiện tham gia bảo hiểm CHƯƠNG IV - ĐIỀU KIỆN CHUNG Phạm vi địa lý Phạm vi địa lý bảo hiểm hợp đồng bảo hiểm lãnh thổ nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam, trừ có thỏa thuận khác Phạm vi địa lý sử dụng Hợp đồng bảo hiểm không phụ thuộc vào thoả thuận ngoại giao Đối tượng bảo hiểm Độ tuổi để tham gia bảo hiểm từ 12 tháng tuổi 65 tuổi loại trừ người bị bệnh tâm thần, thương tật vĩnh viễn từ 80% trở lên Đối với Người phụ thuộc, PJICO nhận bảo hiểm vào ngày bắt đầu bảo hiểm, không chấp nhận trường hợp tham gia bảo hiểm vào thời hạn hợp đồng, ngoại trừ: - Người phụ thuộc nhân viên làm việc cho Chủ hợp đồng bảo hiểm; - Vợ/chồng cưới thời hạn bảo hiểm; - Con đủ tuổi tham gia bảo hiểm thời hạn bảo hiểm Thời hạn bảo hiểm Là năm kể từ ngày hiệu lực bảo hiểm, trừ trường hợp có thỏa thuận khác với PJICO Xác Minh PJICO có quyền định chuyên gia y khoa và/hoặc chuyên gia giám định tổn thất để tiến hành kiểm tra sức khoẻ Người bảo hiểm thông tin có liên quan đến việc giải khiếu nại vào lúc Thêm vào đó, PJICO có quyền yêu cầu tiến hành khám nghiệm tử thi trường hợp xảy tử vong việc không vi phạm pháp luật hành không ảnh hưởng đến tín ngưỡng phong mỹ tục Quyền lợi bảo hiểm a Thời hạn bảo hiểm lớn năm không chẵn năm, quyền lợi bảo hiểm cho khoảng thời gian vượt số chẵn năm quy định sau: - Được sử dụng mức quyền lợi bảo hiểm năm phí bảo hiểm cho khoảng thời gian vượt q tính theo phí ngắn hạn Quy tắc Bảo hiểm Tai nạn nhóm - Được sử dụng mức quyền lợi bảo hiểm theo tỷ lệ khoảng thời gian vượt với năm phí bảo hiểm tính theo tỷ lệ b Thời hạn bảo hiểm năm: sử dụng quyền lợi bảo hiểm năm c Thời hạn bảo hiểm năm: sử dụng mức quyền lợi năm áp dụng phí bảo hiểm ngắn hạn Phí bảo hiểm ngắn hạn a Đối với thời hạn tháng = 1/4 phí bảo hiểm năm b Đối với thời hạn tháng = 3/8 phí bảo hiểm năm c Đối với thời hạn tháng = 1/2 phí bảo hiểm năm d Đối với thời hạn tháng = 5/8 phí bảo hiểm năm e Đối với thời hạn tháng = 3/4 phí bảo hiểm năm f Đối với thời hạn tháng = 7/8 phí bảo hiểm năm g Đối với thời hạn từ tháng trở lên = Phí bảo hiểm năm Thông báo uỷ quyền thông báo chuyển nhượng PJICO không bị bắt buộc phải chấp nhận thông báo điều khoản liên quan đến việc tín thác, khoản phí tổn, chấp, chuyển nhượng giao dịch khác với có liên quan đến Hợp đồng bảo hiểm Chấm dứt hợp đồng a Nếu Người bảo hiểm Người thừa kế hợp pháp không trung thực việc thực quy định quy tắc này, hợp đồng bảo hiểm khơng cịn hiệu lực người Người bảo hiểm khơng hưởng quyền lợi thuộc Hợp đồng bảo hiểm Khoản phí bảo hiểm đóng khơng hồn lại b Trường hợp hai bên đề nghị chấm dứt hợp đồng bảo hiểm, bên yêu cầu chấm dứt phải thông báo văn cho bên biết trước 30 ngày kể từ ngày có ý định chấm dứt Việc chấm dứt hợp đồng phải phù hợp với quy định Luật kinh doanh bảo hiểm Bộ luật dân tuân thủ theo hai trường hợp sau: - Nếu hợp đồng hai bên thỏa thuận chấm dứt theo yêu cầu chấm dứt hợp đồng bảo hiểm Chủ hợp đồng bảo hiểm, PJICO hồn trả 80% phí bảo hiểm thời gian hiệu lực cịn lại, với điều kiện đến thời điểm hợp đồng bảo hiểm có tỷ lệ bồi thường/phí bảo hiểm 40% - Nếu hợp đồng hai bên thỏa thuận chấm dứt theo yêu cầu chấm dứt hợp đồng bảo hiểm PJICO, PJICO hoàn trả 100% phí bảo hiểm thời gian hiệu lực cịn lại Trách nhiệm Chủ hợp đồng bảo hiểm Người bảo hiểm a Kê khai trung thực, đầy đủ thông tin bảo hiểm theo yêu cầu PJICO, tuân thủ điều khoản điều kiện nộp phí bảo hiểm đúng, đủ theo quy định Hợp đồng bảo hiểm b Thơng báo sớm tình dẫn đến yêu cầu trả tiền bảo hiểm, trung thực việc khai báo cung cấp chứng từ xác rủi ro bảo hiểm xảy c Trường hợp người bảo hiểm ủy quyền cho người khác nhận tiền bảo hiểm, phải có giấy ủy quyền hợp pháp 10 Điều khoản tự động thêm bớt nhân sự, điều chỉnh lương Quy tắc Bảo hiểm Tai nạn nhóm Bất kỳ nhân viên Chủ hợp đồng bảo hiểm tự động bảo hiểm với số tiền bảo hiểm không vượt số tiền bảo hiểm ghi Hợp đồng bảo hiểm Sửa đổi bổ sung có hiệu lực Hợp đồng tự loại bỏ nhân viên bảo hiểm khỏi danh sách nhân viên Chủ hợp đồng bảo hiểm, với điều kiện Chủ hợp đồng thông báo cho PJICO việc điều chỉnh nhân vào cuối tháng thời hạn bảo hiểm Việc thông báo phải thực văn phải PJICO xác nhận Phí bảo hiểm tính sở tỷ lệ thời hạn bảo hiểm ngừng bảo hiểm sau Chủ hợp đồng khai báo việc điều chỉnh nhân Điều khoản không áp dụng nhân viên có số tiền bảo hiểm cho phần tử vong/thương tật vĩnh viễn vượt mức USD 100.000, với người nước thân nhân Bảo hiểm cho đối tượng cung cấp sau Chủ hợp đồng yêu cầu PJICO chấp thuận Các bên thỏa thuận nhân viên bảo hiểm phải có thỏa thuận lao động với Chủ hợp đồng bảo hiểm phù hợp với Luật lao động Việt Nam Các bên thỏa thuận áp dụng điều khoản tự động điều chỉnh lương theo thỏa thuận lao động Chủ hợp đồng bảo hiểm với nhân viên, với điều kiện Chủ hợp đồng bảo hiểm phải cập nhật việc thay đổi tổng quĩ lương chi tiết lương tháng Phí bảo hiểm điều chỉnh theo mức lương thay đổi 11 Điều khoản tiền tệ: - Theo điều khoản này, bên thỏa thuận rằng, phí bảo hiểm tiền bồi thường theo điều khoản điều kiện hợp đồng tốn loại tiền tệ khác với loại tiền tệ thể hợp đồng bảo hiểm với tỷ giá tỷ giá bán Ngân hàng ngoại thương Việt Nam thời điểm tốn phí thời điểm nhận tiền bồi thường - Trong trường hợp điều chỉnh phí bảo hiểm, tỷ giá áp dụng theo nguyên tắc - Trong trường hợp phí bảo hiểm bồi thường trả VND, tỷ giá tỷ giá bán US$ / VND Ngân hàng ngoại thương Việt Nam thời điểm chuyển tiền 12 Điều khoản đảm bảo tốn phí: a Các bên thỏa thuận ghi nhận rằng, cho dù có điều kiện trái ngược Hợp đồng bảo hiểm này, sở tuân theo Mục b quy định (nhưng không phương hại đến quyền lợi bên theo Hợp đồng bảo hiểm này), điều kiện tiên để ràng buộc trách nhiệm PJICO theo Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm, Sửa đổi bổ sung, Giấy Chứng nhận bảo hiểm tạm thời phí bảo hiểm tốn thực tế chuyển trả đầy đủ tới PJICO, Môi giới Đại lý bảo hiểm cấp thu xếp Hợp đồng bảo hiểm theo quy định sau: i thời hạn bảo hiểm 30 ngày dài hơn, vòng 30 ngày kể từ: - ngày bắt đầu hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm Giấy chứng nhận bảo hiểm tạm thời; - ngày hiệu lực quy định Sửa đổi bổ sung (nếu có) cấp theo Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm, Giấy chứng nhận bảo hiểm tạm thời - ngày phát hành Hợp đồng bảo hiểm Sửa đổi bổ sung (nếu có) cấp theo Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm Giấy chứng nhận bảo hiểm tạm thời ngày phát hành tài liệu xảy sau 30 ngày kể từ ngày hiệu lực quy định tài liệu đó, ii PJICO chấp nhận việc tốn phí bảo hiểm theo kỳ, 30 ngày kể từ: - ngày bắt đầu hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm Giấy chứng nhận bảo hiểm tạm thời cho kỳ toán ngày thỏa thuận cho kỳ toán tiếp sau đó, Quy tắc Bảo hiểm Tai nạn nhóm - ngày hiệu lực quy định Sửa đổi bổ sung cấp theo Hợp đồng bảo hiểm cho kỳ toán ngày thỏa thuận cho kỳ tốn sau đó, - ngày phát hành Hợp đồng bảo hiểm Sửa đổi bổ sung, có, cấp theo Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm, Giấy Chứng nhận bảo hiểm tạm thời ngày phát hành tài liệu xảy sau 30 ngày kể từ ngày hiệu lực quy định tài liệu cho kỳ toán ngày thỏa thuận cho kỳ tốn sau iii thời hạn bảo hiểm 30 ngày, phí bảo hiểm phải tốn có Giấy báo nợ không chậm 15 ngày kể từ ngày hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm Sửa đổi bổ sung, có, cấp theo Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm Giấy Chứng nhận bảo hiểm tạm thời b Trong trường hợp khoản phí bảo hiểm đề cập chưa tốn đầy đủ cho PJICO, Mơi giới, Đại lý bảo hiểm kê khai theo tính chất thời gian quy định (thời hạn đảm bảo toán phí bảo hiểm), hiệu lực bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm, Sửa đổi bổ sung, Giấy chứng nhận bảo hiểm tạm thời coi chấm dứt kể từ ngày hết hạn thời hạn đảm bảo tốn phí bảo hiểm PJICO miễn trách nhiệm kể từ trường hợp này, PJICO hưởng khoản phí bảo hiểm tính theo tỷ lệ ngày Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực khơng nhỏ US$ 25 c Các bên thỏa thuận trường hợp phí bảo hiểm nói tốn thực tế chuyển trả đầy đủ cho PJICO, Môi giới Đại lý bảo hiểm sau thời hạn tốn phí quy định (thời hạn bảo đảm tốn phí), Hợp đồng Bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm, Sửa đổi bổ sung Giấy Chứng nhận bảo hiểm tạm thời có hiệu lực trở lại PJICO có trách nhiệm bảo hiểm từ thời điểm trở miễn trách nhiệm phát sinh trước ngày tốn phí muộn 13 Người thụ hưởng quyền lợi tử vong PJICO trả tiền bồi thường tử vong cho Người Thụ Hưởng theo định trước Người bảo hiểm cho Người Thừa Kế hợp pháp Người bảo hiểm theo Luật Thừa kế Người bảo hiểm không định Người Thụ Hưởng Người Thụ Hưởng qua đời tích thời gian định CHƯƠNG V: BỒI THƯỜNG Thủ tục bồi thường Khi yêu cầu PJICO bồi thường, người bảo hiểm người thừa kế hợp pháp người ủy quyền phải gửi chứng từ sau vòng 180 ngày kể từ ngày chấm dứt việc điều trị, viện tử vong Quá thời hạn trên, hồ sơ bồi thường bị từ chối phần toàn số tiền bồi thường, trừ trường hợp bất khả kháng: a Giấy yêu cầu bồi thường kê khai đầy đủ theo mẫu PJICO, có chữ ký dấu cơng ty đứng tên Chủ hợp đồng bảo hiểm (trừ có thỏa thuận khác) b Giấy chứng thương (trường hợp thương tật vĩnh viễn), giấy chứng tử (trường hợp tử vong) c Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp (trường hợp tử vong khơng có định Người Thụ Hưởng trước) d Chỉ định nghỉ bác sĩ điều trị (trường hợp Người bảo hiểm phải nghỉ việc để điều trị sau tai nạn) e Các chứng từ y tế (đối với hoá đơn, chứng từ tốn, PJICO chấp nhận chính): - Giấy viện, Giấy chứng nhận phẫu thuật (trường hợp phải phẫu thuật) - Chỉ định kết xét nghiệm, XQ, CT Quy tắc Bảo hiểm Tai nạn nhóm - Toa thuốc, hóa đơn mua thuốc, biên lai thu viện phí, phiếu thu (theo mẫu Bộ Tài chính) f Biên tai nạn (nếu có) g Giấy phép lái xe hợp lệ (trong trường hợp Người bảo hiểm bị tai nạn điều khiển xe từ 50cc trở lên) h Bảng chấm công, hợp đồng lao động/thỏa thuận lao động, bảng lương có xác nhận Chủ hợp đồng lao động kê tài khoản lương Đối với nhân viên thử việc, cung cấp thư mời làm việc hợp lệ i Các giấy tờ liên quan khác có yêu cầu Thời hạn bồi thường PJICO thông báo kết giải bồi thường cho người bảo hiểm, người thừa kế, người đại diện hợp pháp thời hạn tối đa 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ đầy đủ hợp lệ Thời hạn khiếu nại Thời hạn Người bảo hiểm hay Người thừa kế hợp pháp khiếu nại PJICO việc trả tiền bảo hiểm năm, kể từ ngày Người bảo hiểm Người thừa kế hợp pháp Người ủy quyền hợp pháp nhận giấy thông báo kết giải PJICO Quá thời hạn trên, khiếu nại khơng có giá trị Các bên đồng ý tranh chấp hay mâu thuẫn xảy bên có liên quan đến Hợp đồng bảo hiểm giải tòa án Nhà Nước CHXHCN Việt Nam theo Luật Nhà Nước CHXHCN Việt Nam Thông tin chung bồi thường Tất chứng từ tài liệu, (bao gồm hóa đơn gốc, giấy chứng nhận, chiếu chụp X-quang) mà PJICO yêu cầu hỗ trợ cho việc chi trả bảo hiểm (bồi thường), bao gồm kết sức khỏe chi tiết tiền sử sức khỏe Người bảo hiểm cung cấp miễn phí cho PJICO, yêu cầu, trước việc chi trả bảo hiểm (bồi thường) hồn tất Trường hợp thiếu thơng tin y tế cần làm rõ hồ sơ, Người bảo hiểm phải có trách nhiệm bổ sung thơng tin cho PJICO PJICO khơng phải chịu chi phí cho việc có thêm thơng tin Đồng bảo hiểm / Bảo hiểm trùng Đồng bảo hiểm, Bảo hiểm trùng áp dụng cho chi phí y tế điều trị sau tai nạn, không áp dụng quyền lợi bảo hiểm chi trả cho thương tật tử vong tai nạn Nếu thời điểm xảy kiện bảo hiểm, người bảo hiểm bảo hiểm chương trình bảo hiểm khác (ngoại trừ Bảo hiểm xã hội), chi phí y tế liên quan đến việc điều trị tình trạng thương tật khơng đồng thời chi trả từ nhà bảo hiểm CHƯƠNG VI: ĐIỀU KHOẢN MỞ RỘNG Quyền lợi bảo hiểm không tăng phí a Thỏa thuận đặc biệt việc ứng trước tiền bồi thường Trường hợp người bảo hiểm phải nhập viện, tình đặc biệt: - PJICO đồng ý ứng trước tiền bồi thường theo số tiền bồi thường ước tính đến mức tối đa VND 10,000,000 với điều kiện số tiền bồi thường ước tính dựa chẩn đốn bệnh viện vượt qua mức VND 5,000,000 - Nếu PJICO khơng thể cung cấp tiền ứng trước vịng 24h sau xảy tai nạn khẩn cấp, Chủ hợp đồng bảo hiểm dựa vào xác nhận văn PJICO, cung cấp cho nhân viên bị tai nạn khoản ứng trước hợp lý Quy tắc Bảo hiểm Tai nạn nhóm - Chủ hợp đồng bảo hiểm sau thơng báo kịp thời với PJICO số tiền ứng trước, cung cấp Chứng từ y tế, Giấy đề nghị tạm ứng (đã PJICO xác nhận) , PJICO có trách nhiệm bồi hoàn cho Chủ hợp đồng bảo hiểm khoản ứng trước vòng 15 ngày b Bảo hiểm bệnh nghề nghiệp Theo điều khoản này, PJICO đồng ý mở rộng bảo hiểm chi phí y tế điều trị Bệnh nghề nghiệp qui định Luật Lao động Danh mục Bệnh nghề nghiệp nêu Thông tư số 08/TT-LB ngày 19 tháng năm 1976 Thông tư số 29/TT-LB ngày 25 tháng 12 năm 1991 Bộ Y tế Bộ Lao động Thương binh xã hội Quyết định số 27/2006/QĐ-BYT ngày 21 tháng năm 2006 Bộ Y tế Danh mục bệnh nghề nghiệp - Bệnh bụi phổi - Silic nghề nghiệp (BP-silic) - Bệnh bụi phổi Atbet (amiăng) (BP-amiăng) - Bệnh bụi phổi (BP-bông) - Bệnh viêm phế quản mãn tính nghề nghiệp (viêm PQ- NN) - Bệnh nhiễm độc chì hợp chất chì - Bệnh nhiễm độc benzen hợp chất đồng đẳng benzene - Bệnh nhiễm độc thuỷ ngân hợp chất thuỷ ngân - Bệnh nhiễm độc mangan hợp chất mangan - Bệnh nhiễm độc TNT (trinitro toluen) - Bệnh nhiễm độc asen hợp chất asen nghề nghiệp - Bệnh nhiễm độc nicotin nghề nghiệp - Bệnh nhiễm độc hóa chất trừ sâu nghề nghiệp - Bệnh quang tuyến X chất phóng xạ - Bệnh điếc tiếng ồn (điếc NN) - Bệnh rung chuyển nghề nghiệp - Bệnh giảm áp mãn tính nghề nghiệp - Bệnh sạm da nghề nghiệp - Bệnh loét da, loét vách ngăn mũi, viêm da, chàm tiếp xúc - Bệnh lao nghề nghiệp - Bệnh viêm gan virút nghề nghiệp - Bệnh xoắn khuẩn leptospira nghề nghiệp - Bệnh hen phế quản nghề nghiệp - Bệnh nhiễm độc cacbonmonoxit nghề nghiệp - Bệnh nốt dầu nghề nghiệp - Bệnh viêm loét da, viêm móng xung quanh móng nghề nghiệp Quyền lợi bảo hiểm có tăng phí a Mở rộng bảo hiểm phạm vi toàn giới i Điều khoản mở rộng áp dụng với điều kiện tăng 10% phí bảo hiểm việc áp dụng điều khoản ghi rõ Hợp đồng bảo hiểm ii Theo điều khoản này, PJICO đồng ý mở rộng bảo hiểm phạm vi tồn giới Quy tắc Bảo hiểm Tai nạn nhóm b Bảo hiểm trường hợp ngộ độc i Điều khoản mở rộng áp dụng với điều kiện tăng 5% phí bảo hiểm Việc áp dụng điều khoản ghi rõ Hợp đồng bảo hiểm ii Theo điều khoản này, PJICO đồng ý mở rộng bảo hiểm kiện ngộ độc (bao gồm không hạn chế ngộ độc thức ăn, thức uống hít phải độc, khí độc, chất độc) iii Tổng mức trách nhiệm bảo hiểm cao PJICO (tổn thất tích tụ) khơng vượt q US$100.000/vụ ĐẠI DIỆN CƠNG TY BẢO HIỂM Quy tắc Bảo hiểm Tai nạn nhóm 10 PHỤ LỤC BẢNG TRẢ TIỀN TỶ LỆ THƯƠNG TẬT VĨNH VIỄN (áp dụng bảo hiểm tai nạn SỰ CỐ ĐỐI VỚI NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM Tổn thương thân thể dẫn đến hậu nhóm) QUYỀN LỢI BẢO HIỂM Là tỷ lệ phần trăm số tiền bảo hiểm nêu Hợp đồng Bảo Hiểm 100% TỬ VONG THƯƠNG TẬT TOÀN BỘ VĨNH VIỄN Mất thị lực vĩnh viễn hai mắt Rối loạn tâm thần hồn tồn khơng thể chữa Mất hai bàn tay hai cánh tay Mất thính lực hồn toàn hai tai Mất hàm Mất khả phát âm Mất cánh tay bàn chân; cánh tay chân; bàn tay chân; bàn tay bàn chân Mất hai chân hai bàn chân Mất hoàn toàn khả lao động mà khơng thể làm việc (tồn bị tê liệt, bị thương dẫn đến tình trạng nằm liệt giường dẫn đến tàn tật toàn vĩnh viễn) 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 10 Cắt toàn bên phổi phần phổi bên 100% 100% THƯƠNG TẬT BỘ PHẬN VĨNH VIỄN PHẦN ĐẦU VÀ MẶT 11 Khuyết xương sọ (chưa có biểu thần kinh, tâm thần) Diện tích bề mặt hộp sọ bị tổn thương nhật cm2 Diện tích bề mặt hộp sọ bị tổn thương từ đến cm2 12 Nói ngọng, nói lắp, nói khó khăn ảnh hưởng đến giao tiếp 13 Mất khả giao dịch chữ viết, nhận biết ngôn ngữ tổn hại vùng Werricke 14 Mất phần hàm 40% 20% 21% 15 16 17 18 19 20 21 22 36% 40% 55% 30% 18% 9% 12% 24% 11% 18% Mất mắt Mất thính lực hồn tồn tai Mất vành tai bên Mất vành tai bên Sẹo rúm vành tai, chít hẹp ống tai Mất mũi hoàn toàn Biến dạng mũi Vết thương họng sẹo hẹp ảnh hưởng đến nuốt CHI TRÊN 23 Mất cánh tay bàn tay 24 Mất phần khung xương quan trọng phần cẳng chân (thương tổn vĩnh viễn khơng chữa được) 25 Liệt hồn tồn cánh tay (tổn thương thần kinh chữa được) 26 Dây thần kinh circoflex bị liệt hoàn toàn 27 Cứng khớp bả vai Quy tắc Bảo hiểm Tai nạn nhóm PHẢI TRÁI 60% 50% 50% 40% 65% 20% 40% 55% 15% 30% 11 28 Cứng khớp khuỷ tay Ở vị trí 15 độ xung quanh khớp phải 25% 20% Ở vị trí bất lợi 40% 35% 29 Mất bị tổn thương vĩnh viễn phần khung xương hai chi 40% 30% 30 Liệt hoàn toàn dây thần kinh trung gian 40% 35% 31 Liệt hoàn toàn dây thần kinh quay vị trí rãnh xoắn 45% 35% 32 Liệt hoàn toàn dây thần kinh quay phần cẳng tay 30% 25% 33 Liệt hoàn toàn dây thần kinh quay bàn tay 20% 15% 34 Liệt hoàn toàn dây thần kinh xương trụ 30% 25% 35 Cứng khớp cổ tay vị trí thường (thẳng sấp úp) 20% 15% 36 Cứng khớp cổ tay vị trí khó vận động (vị trí gấp lật ngửa) 30% 25% 37 Mất hồn tồn ngón 20% 15% 38 Đứt hồn tồn ngón trỏ 15% 15% 39 Đứt đồng thời ngón trỏ ngón 35% 25% 40 Đứt ngón trỏ ngón tay khác ngoại trừ ngón trỏ 25% 20% 41 Mất ba ngón tay có ngón 35% 30% 42 Mất ba ngón tay ngoại trừ ngón ngón trỏ 20% 15% 43 Đứt bốn ngón tay có ngón 45% 40% 44 Đứt bốn ngón tay ngoại trừ ngón 40% 35% 45 Đứt ngón tay ngoại trừ ngón ngón trỏ 10% 05% 46 Mất đốt ngón tay (một đốt) 04% 04% 47 Ngón (hai đốt) 04% 04% 48 Ngón (một đốt) 02% 02% 49 Ngón nhẫn (hai đốt) 04% 04% 50 Ngón nhẫn (một đốt) 02% 02% 51 Ngón út (hai đốt) 03% 03% 52 Ngón út (một đốt) 02% 02% Khi người bị nạn xác nhận người sử dụng tay trái, chế độ bồi thường chi áp dụng ngược lại, mức độ bồi thường cho phần chi phải áp dụng cho phần chi trái ngược lại Quy tắc Bảo hiểm Tai nạn nhóm 12 CHI DƯỚI 53 Đứt phần đùi (nửa trên) 54 Đứt phần đùi (nửa dưới) 55 Mất bàn chân 56 Mất phần bàn chân 57 Mất phần bàn chân 58 Mất phần bàn chân 59 Liệt hoàn toàn chi 60 Liệt hoàn toàn vùng kheo dây thần kinh ngoại biên hơng 61 Liệt hồn tồn vùng kheo dây thần kinh nội biên hơng 62 Liệt hồn tồn hai dây thần kinh (dây thần kinh hông, vùng kheo nội ngoại biên) 63 Cứng khớp hông 64 Cứng khớp gối 65 Tổn thất trầm trọng khung xương phần đùi xương phần chân dươi (không phục hồi được) 66 Tổn thương trầm trọng khung xương phần nắp gối vết nứt lớn, hậu hạn chế cử động phần đùi chân 67 Tổn thương trầm trọng phần khung xương nắp gối với hạn chế cử động 68 Làm phần chi bị ngắn 5cm 69 Làm phần chi bị ngắn từ 3cm - 5cm 70 Đứt bốn ngón, có ngón chân 71 Đứt ba ngón, có ngón chân 72 Đứt hai ngón, có ngón chân 73 Đứt ngón chân 74 Đứt đốt ngón chân 75 Đứt ngón chân khác CỘT SỐNG 76 Cắt bỏ cung sau đốt sống 77 Cắt bỏ cung sau - đốt sống trở lên LỒNG NGỰC 78 Cắt bỏ – xương sườn 79 Cắt bỏ xương sườn (mỗi xương sườn cắt bỏ 03 xương sườn tăng thêm 5%) 80 Cắt bỏ đoạn xương sườn (mỗi đoạn xương sườn cắt bỏ thêm tăng 3%) 81 Cắt toàn bên phổi 82 Cắt nhiều thùy phổi bên, dung tích sống giảm 50% 83 Cắt nhiều thùy phổi bên 84 Cắt thùy phổi BỤNG 85 Cắt toàn dày 86 Cắt phần dày 87 Cắt gần hết ruột non (còn lại m) 88 Cắt đoạn ruột non 89 Cắt toàn đại tràng 90 Cắt đoạn đại tràng 91 Cắt bỏ gan phải Hợp đồng 92 Cắt bỏ gan trái Hợp đồng Quy tắc Bảo hiểm Tai nạn nhóm 60% 50% 45% 40% 35% 30% 60% 30% 20% 40% 40% 20% 60% 40% 20% 30% 20% 20% 15% 10% 5% 2% 3% 21% 30% 10% 15% 5% 45% 42% 33% 24% 48% 33% 48% 27% 48% 33% 45% 39% 13 93 Cắt ½ thùy gan 94 Cắt 1/3 thùy gan 95 Cắt 1/3 thùy gan 96 Cắt bỏ túi mật 97 Cắt bỏ lách 98 Cắt bỏ đuôi tụy, lách CƠ QUAN TIẾT NIỆU, SINH DỤC 99 Cắt bỏ thận, thận cịn lại bình thường 100 Cắt bỏ thận, thận lại bị tổn thương bệnh lý 101 Cắt phần thận trái phải 102 Mất dương vật tinh hoàn người 55 tuổi chưa 103 Mất dương vật tinh hoàn người 55 tuổi có 104 Mất dương vật tinh hoàn người 55 tuổi 105 Cắt bỏ buồng trứng bên người 45 tuổi chưa 106 Cắt bỏ buồng trứng bên người 45 tuổi có 107 Cắt bỏ buồng trứng bên người 45 tuổi 108 Cắt vú nữ 45 tuổi bên 109 Cắt vú nữ 45 tuổi bên 110 Cắt vú nữ 45 tuổi bên 111 Cắt vú nữ 45 tuổi bên 112 Cắt phần bàng quang KHOANG MIỆNG 113 Mất không lắp giả 114 Mất lắp giả 115 Mất từ đến 116 Mất từ đến 117 Mất từ đến 118 Mất ¾ lưỡi gốc lưỡi (từ đường gai V trở ra) 119 Mất 2/3 lưỡi từ đầu lưỡi 120 Mất 1/3 lưỡi ảnh hưởng đến phát âm 121 Mất phần nhỏ lưỡi (dưới 1/3) ảnh hưởng đến phát âm VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM – BỎNG 122 Bỏng sâu (độ III, độ IV) diện tích 5% diện tích từ - 15% diện tích lớn 15% Quy tắc Bảo hiểm Tai nạn nhóm 36% 24% 18% 30% 27% 39% 33% 45% 21% 45% 36% 24% 39% 21% 16% 15% 30% 10% 21% 18% 21% 15% 12% 6% 2%-3% 48% 33% 12% 6% 13% 24% 42% 14 ... hạn Quy tắc Bảo hiểm Tai nạn nhóm - Được sử dụng mức quy? ??n lợi bảo hiểm theo tỷ lệ khoảng thời gian vượt với năm phí bảo hiểm tính theo tỷ lệ b Thời hạn bảo hiểm năm: sử dụng quy? ??n lợi bảo hiểm. .. trị sau tai nạn, không áp dụng quy? ??n lợi bảo hiểm chi trả cho thương tật tử vong tai nạn Nếu thời điểm xảy kiện bảo hiểm, người bảo hiểm bảo hiểm chương trình bảo hiểm khác (ngoại trừ Bảo hiểm xã... TY BẢO HIỂM Quy tắc Bảo hiểm Tai nạn nhóm 10 PHỤ LỤC BẢNG TRẢ TIỀN TỶ LỆ THƯƠNG TẬT VĨNH VIỄN (áp dụng bảo hiểm tai nạn SỰ CỐ ĐỐI VỚI NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM Tổn thương thân thể dẫn đến hậu nhóm) QUY? ??N