QUY TẮC BẢO HIỂM TAI NẠN VÀ SỨC KHOẺ THUYỀN VIÊN (BẢO MINH – SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN )

QUY TẮC BẢO HIỂM TAI NẠN VÀ SỨC KHOẺ THUYỀN VIÊN (BẢO MINH – SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN ) (Ban hành kèm theo Quyết định số 3848/2007-BM/BHCN ngày 29/11/2007 Tổng Giám đốc Tổng Công ty Cổ phần Bảo Minh) BẢO MINH – SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN 1/9 I NGUYÊN TẮC CHUNG Điều 1: Phạm vi địa lý Các tàu sông, thuyền đánh bắt cá, tàu ven biển tàu biển hoạt động vùng biển theo quy định quan đăng kiểm nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam Điều 2: Đối tượng bảo hiểm Thuyền viên bao gồm thuyền trưởng, thuyền phó, máy trưởng, máy phó, thuỷ thủ, thợ máy, nhân viên phục vụ làm việc, sinh hoạt thuyền đánh bắt cá, tàu sông, tàu ven biển, tàu biển có tên danh bạ đăng ký với quan chức trước lần xuất bến Điều 3: Tuổi tiêu chuẩn thuyền viên Mọi thuyền viên Việt Nam, nước ngòai sinh sống làm việc thuyền quy định điều phải có độ tuổi đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn theo quy định Pháp luật nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam tham gia bảo hiểm Điều 4: Các định nghĩa / giải thích từ ngữ Bác sĩ người có giấy phép hành nghề khám chữa bệnh hợp pháp theo luật nước sở nơi Người bảo hiểm điều trị theo quy định Loại trừ trường hợp bác sĩ Người bảo hiểm, vợ/chồng họ hàng huyết thống Người bảo hiểm Bảo Minh Tổng Cơng ty Cổ phần Bảo Minh Bệnh có sẵn có nghĩa tất bệnh tật, phương diện y học tồn và/hoặc có nguồn gốc từ trước ngày hiệu lực hợp đồng bảo hiểm Bệnh đặc biệt bệnh ung thư loại u ác tính, cao hay hạ huyết áp, bệnh tim mạch, viêm loét dày mạn tính, viêm loét ruột mạn tính, hen phế quản, viêm đa khớp mạn tính, viêm gan mạn tính, viêm nội mạc tử cung, bệnh trĩ, lao, sỏi loại hệ thống tiết, đục nhân mắt, viêm xoang, đái tháo đường Bệnh viện Tây y sở khám chữa bệnh hợp pháp: Có khả phương tiện chẩn đoán bệnh, điều trị phẫu thuật (kể trường hợp chẩn đoán, điều trị theo phương pháp y học cổ truyền) - Có điều kiện thuận lợi cho việc điều trị nội trú có phiếu theo dõi sức khỏe ngày cho bệnh nhân - Không phải nơi dùng để nghỉ ngơi điều dưỡng hay sở đặc biệt dành riêng cho người già, để cai nghiện rượu, ma túy, chất kích thích để điều trị rối loạn tâm thần, bệnh phong BẢO MINH – SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN 2/9 - Bệnh viện đơng y Chi phí y tế Khơng phải trạm y tế xã, phường, y tế quan, phịng mạch bác sĩ, phịng chẩn trị Đơng y, phòng mạch lương y sở khám chữa bệnh hợp pháp - Có khả phương tiện chẩn đoán bệnh, điều trị theo phương pháp y học cổ truyền - Không phải nơi dùng để nghỉ ngơi điều dưỡng hay sở đặc biệt dành riêng cho người già, để cai nghiện rượu, ma túy, chất kích thích để điều trị bệnh rối loạn tâm thần, phong - Không phải trạm y tế xã, phường, y tế quan hay trung tâm chẩn đốn đơng y chi phí phát sinh từ việc điều trị cần thiết phương diện y khoa cho tổn thương bệnh Người bảo hiểm Chủ hợp đồng bảo hiểm người đứng tên Hợp đồng bảo hiểm, thay mặt Người bảo hiểm ký kết hợp đồng bảo hiểm với Bảo Minh Điều trị thẩm mỹ phương pháp điều trị y khoa nhằm làm thay đổi hình dáng, kích thuớc, cấu trúc hay màu sắc quan thể Điều trị thẩm mỹ không bao gồm điều trị tình trạng dị ứng ngồi da, nhiễm trùng da (ngoại trừ mụn, mụn cóc, viêm nang lơng) điều trị chỉnh hình sau tai nạn Điều trị cần thiết phương diện y khoa Điều trị công việc cần thiết phương diện y khoa mang tất ý nghĩa sau: - cần thiết phù hợp với triệu chứng, chẩn đoán điều trị bệnh - thực để chẩn đoán chăm sóc điều trị bệnh Giấy yêu cầu bảo hiểm có nghĩa mẫu giấy yêu cầu ký tên với lời khai thông tin người yêu cầu bảo hiểm hay người thay mặt người yêu cầu bảo hiểm hay Người bảo hiểm cung cấp thêm vào Giấy yêu cầu bảo hiểm hay sửa đổi bổ sung tiếp sau Ghép quan thể có nghĩa tất chi phí tốn cho phẫu thuật ghép quan bao gồm chi phí cho phẫu thuật viên, chi phí gây mê, phịng mổ chi phí mua quan ghép tất chi phí khác phát sinh từ việc hiến quan chi phí mua, ghép tim nhân tạo thiết bị dưỡng khí chiều hay hai chiều khơng bảo hiểm theo hợp đồng BẢO MINH – SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN 3/9 Hợp đồng bảo hiểm nhóm hợp đồng bảo hiểm bao gồm: Người bảo hiểm người lao động thuộc công ty, quan, xí nghiệp, đồn thể, hiệp hội hay tổ chức tương tự Lương y người có giấy phép hành nghề khám chữa bệnh đông y hợp pháp theo luật nước sở nơi Người bảo hiểm điều trị theo quy định Loại trừ trường hợp lương y Người bảo hiểm, vợ (chồng) họ hàng huyết thống Người bảo hiểm Nằm viện việc Người bảo hiểm cần lưu trú liên tục 24 bệnh viện để điều trị lâm sàng Người bảo hiểm tổ chức, cá nhân có tài sản, trách nhiệm dân sự, tính mạng bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm Người bảo hiểm người thụ hưởng Người thân bao gồm vợ chồng (hiện đăng ký kết hôn theo quy định pháp luật), cái, giá thú, riêng vợ (hoặc chồng), người nuôi dưỡng, nuôi hợp pháp cha mẹ ruột Người bảo hiểm Ốm đau, bệnh tật ốm đau bệnh bất ngờ, không đốn biết trước, bộc phát có nguồn gốc sau ngày hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực Đồng thời, ốm đau bệnh đó, Người bảo hiểm hay người đại diện Người bảo hiểm cần phải yêu cầu điều trị y tế Phẫu thuật phương pháp khoa học để điều trị tổn thương thân thể thực phẫu thuật viên có cấp thơng qua ca mổ tay với dụng cụ y tế máy móc y tế bệnh viện Số tiền bảo hiểm số tiền tối đa Bảo Minh trả cho Người bảo hiểm kiện bảo hiểm, nêu Hợp đồng bảo hiểm Tai nạn tai nạn xảy lực bất ngờ, ý muốn Người bảo hiểm, từ bên tác động lên thân thể Người bảo hiểm nguyên nhân trực tiếp làm cho Người bảo hiểm bị chết tổn thương thân thể Tai nạn bao gồm trường hợp Người bảo hiểm có hành động cứu người, cứu tài sản nhà nước, nhân dân tham gia chống hành động phạm pháp BẢO MINH – SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN 4/9 Tiền lương khoản thu nhập Người bảo hiểm nhận tháng trước xảy kiện bảo hiểm khoản khác (nếu có) chia từ nguồn lương Chủ hợp đồng bảo hiểm Tiền lương không bao gồm tiền thưởng, tiền làm thêm hay khoản thu nhập không cố định khác Thương tật phận vĩnh viễn có nghĩa người bảo hiểm bị vĩnh viễn phần khả lao động Thương tật toàn tạm thời có nghĩa Người bảo hiểm bị khả lao động hồn tồn liên tục, khơng thực công việc liên quan đến nghề nghiệp Thương tật tồn vĩnh viễn có nghĩa Người bảo hiểm bị khả lao động hồn tồn liên tục, khơng thực công việc phù hợp với trình độ học vấn, đào tạo kinh nghiệm người để tạo lợi nhuận hay tiền lương suốt 12 tháng liên tục kể từ thời điểm kết thúc việc điều trị tổn thương thân thể Tổn thương thân thể có nghĩa tổn thương thân thể gây tai nạn hay ốm đau, bệnh tật phát sinh thời hạn hiệu lực hợp đồng bảo hiểm II RỦI RO VÀ QUYỀN LỢI BẢO HIỂM Điều 5: Phạm vi bảo hiểm Tai nạn: Phạm vi A: Chết thương tật vĩnh viễn tai nạn Phạm vi B: Chi phí y tế tai nạn Ốm đau, bệnh tật Phạm vi C: Chết thương tật vĩnh viễn ốm đau, bệnh tật Phạm vi D: Chi phí y tế ốm đau, bệnh tật phải nằm viện phẫu thuật Mất giảm thu nhập: Phạm vi E: Mất giảm thu nhập ốm đau, bệnh tật tai nạn Điều 6: Quyền lợi bảo hiểm Quyền lợi bảo hiểm quy định Phụ lục (đính kèm quy tắc này) III KHƠNG THUỘC PHẠM VI BẢO HIỂM Điều 7: Loại trừ áp dụng chung cho tai nạn ,ốm đau bệnh tật Bảo hiểm không trả tiền bảo hiểm trường hợp sau: Hành động cố ý gây thiệt hại Người bảo hiểm người thừa kế hợp pháp (trừ trường hợp người thừa kế trẻ em 14 tuổi) Người bảo hiểm có sử dụng rượu, bia vượt nồng độ cho phép theo quy định pháp luật, ma túy chất kích thích tương tự khác vượt nồng độ cho phép theo BẢO MINH – SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN 5/9 quy định pháp luật việc ảnh hưởng chất nói nguyên nhân trực tiếp gây tai nạn Người bảo hiểm vi phạm pháp luật, nội quy, quy định quyền địa phương tổ chức xã hội ngòai nước Người bảo hiểm điều khiển phương tiện giới mà giấy phép hợp lệ theo quy định pháp luật Việt Nam Điều trị sử dụng thuốc không theo định bác sĩ, lương y Các hoạt động hàng không (trừ với tư cách hành khách có vé), diễn tập, huấn luyện quân sự, tham gia chiến đấu lực lượng vũ trang Người bảo hiểm tham gia đánh trừ xác nhận phịng vệ đáng Động đất, núi lửa, nhiễm phóng xạ, chiến tranh, nội chiến, bạo động dân sự, đình công, khủng bố Chiến tranh, xâm lược, hành động thù địch nước ngồi (dù có tun chiến hay không), nội chiến, bạo loạn, cách mạng, khởi nghĩa hay hành động quân hay tiếm quyền loạn, rối loạn trật tự trị an 10 Người bảo hiểm tự tử hay có ý định tự tử hay cố ý dấn thân vào nơi nguy hiểm không cần thiết trừ có ý định cứu người Điều 8: Loại trừ áp dụng riêng cho bảo hiểm tai nạn Bảo hiểm không trả tiền bảo hiểm trường hợp sau gây bởi: Cảm đột ngột, trúng gió, bệnh tật, sẩy thai, bệnh nghề nghiệp, tai biến trình điều trị bệnh thai sản Ngộ độc thức ăn, đồ uống hít phải ga độc hại Điều 9: Loại trừ áp dụng riêng cho bảo hiểm ốm đau bệnh tật Bảo hiểm không trả tiền bảo hiểm trường hợp sau gây bởi: Tất chi phí vượt chi phí hợp lý, theo thông lệ điều trị cần thiết phương diện y khoa Điều dưỡng, an dưỡng, chủng ngừa, nằm viện để kiểm tra sức khỏe khám giám định y khoa mà không liên quan đến việc điều trị bệnh tật Điều trị phẫu thuật bệnh tật bẩm sinh, thương tật định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm Điều trị bất thường sinh hóa, chuyển hóa thể tăng lipid máu, men gan cao, nồng độ calci thấp hay tình trạng tương tự Chi phí xét nghiệm thực theo ý muốn Người bảo hiểm Điều trị chưa khoa học cơng nhận điều trị thử nghiệm.Tạo hình thẩm mỹ, chỉnh hình, phục hồi chức năng, làm chân, tay giả, mắt giả, giả, dụng cụ trợ thính Điều trị tật khúc xạ mắt Kế hoạch hóa gia đình, điều trị vơ sinh Điều trị tình trạng suy nhược thể Điều trị tai nạn BẢO MINH – SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN 6/9 Bệnh đặc biệt (chỉ áp dụng năm tham gia bảo hiểm) Bệnh có sẵn Tuy nhiên, điểm loại trừ này: - áp dụng năm kể từ ngày tham gia bảo hiểm hợp đồng bảo hiểm nhóm 30 thành viên - không áp dụng hợp đồng bảo hiểm nhóm có từ 30 thành viên trở lên - người tham gia bổ sung sau ngày hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực, loại trừ bệnh có sẵn loại trừ bệnh đặc biệt áp dụng năm 10 Người bảo hiểm mắc bệnh giang mai, lậu, nhiễm vi rút HIV, sốt rét, lao bệnh nghề nghiệp IV HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM, PHÍ BẢO HIỂM, SỐ TIỀN BẢO HIỂM VÀ HIỆU LỰC BẢO HIỂM Điều 10: Cấp hợp đồng bảo hiểm Khi có Giấy yêu cầu bảo hiểm, Bảo Minh cấp hợp đồng bảo hiểm kèm theo danh sách Người bảo hiểm Giấy chứng nhận bảo hiểm cho Người bảo hiểm Điều 11: Sửa đổi bổ sung Trong trường hợp Giấy chứng nhận bảo hiểm / phụ lục sửa đổi bổ sung (nếu có) quy định điểm khác với Quy tắc bảo hiểm hai bên phải tuân thủ theo điều ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm / phụ lục sửa đổi bổ sung (nếu có) chúng khơng trái với quy định Pháp luật Nhà nước Việt Nam Điều 12: Phí bảo hiểm Số tiền bảo hiểm Phí bảo hiểm Số tiền bảo hiểm ghi Hợp đồng bảo hiểm Giấy chứng nhận bảo hiểm kèm theo Quy tắc Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực chủ hợp đồng bảo hiểm toán phí bảo hiểm (trừ có chấp thuận văn Bảo Minh) Điều 13: Hiệu lực bảo hiểm Đối với hợp đồng bảo hiểm tái tục, hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực thời điểm tái tục trừ có thỏa thuận khác Đối với hợp đồng bảo hiểm hợp đồng bảo hiểm không liên tục, hiệu lực bảo hiểm tuân theo quy định sau (trừ có thỏa thuận khác): a Bảo hiểm tai nạn có hiệu lực sau ký hợp đồng; b Bảo hiểm ốm đau bệnh tật có hiệu lực sau 30 ngày kể từ ngày ký hợp đồng bảo hiểm Quy định điểm 2b Điều không áp dụng hợp đồng bảo hiểm nhóm có từ 30 thành viên tham gia bảo hiểm trở lên Điều 14: Chấm dứt hợp đồng bảo hiểm Việc chấm dứt hợp đồng bảo hiểm phải phù hợp với quy định Luật Kinh doanh bảo hiểm Bộ luật Dân Trường hợp muốn chấm dứt hợp đồng bảo hiểm, bên yêu cầu chấm dứt phải thông báo văn gửi cho bên trước 30 ngày kể từ ngày có ý định chấm dứt Hai bên thỏa thuận chấm dứt hợp đồng bảo hiểm, Bảo Minh có trách nhiệm hồn trả tối đa 80% phí bảo hiểm thời gian hiệu lực lại, với điều kiện đến BẢO MINH – SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN 7/9 thời điểm hợp đồng bảo hiểm chưa có lần Bảo Minh chấp nhận trả tiền bồi thường V TRÁCH NHIỆM CỦA NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM Kê khai trung thực, đầy đủ khoản mục quy định Giấy yêu cầu bảo hiểm nộp phí bảo hiểm Khi xảy kiện bảo hiểm, Người bảo hiểm thân nhân Người bảo hiểm phải áp dụng biện pháp cần thiết thực để ngăn ngừa hạn chế tổn thất Trung thực việc khai báo cung cấp chứng từ liên quan đến kiện bảo hiểm VI THỦ TỤC TRẢ TIỀN BẢO HIỂM Điều 15: Hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm Khi yêu cầu Bảo Minh trả tiền bảo hiểm, Người bảo hiểm / người thừa kế hợp pháp phải gửi cho Bảo Minh chứng từ sau đây: Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm theo mẫu Bảo Minh Giấy chứng nhận bảo hiểm hợp đồng bảo hiểm (bản sao) Biên tai nạn có xác nhận thuyền trưởng, quan, quyền địa phương công an nơi Người bảo hiểm bị tai nạn, kháng cáo hàng hải có xác nhận Cảng vụ Các chứng từ y tế: đơn thuốc, giấy viện, phiếu điều trị (trường hợp điều trị nội trú), phiếu mổ (trường hợp phẫu thuật) người có thẩm quyền sở y tế ký, đóng dấu Các chứng từ chi phí y tế: biên lai, hố đơn bệnh viện, phịng khám Giấy chứng tử (trường hợp Người bảo hiểm chết) Trường hợp Người bảo hiểm tích phải có Phán Tòa án Chứng từ chứng minh quyền thừa kế hợp pháp (trường hợp Người bảo hiểm chết) Trường hợp Người bảo hiểm ủy quyền cho người khác nhận tiền bảo hiểm, phải có giấy ủy quyền hợp pháp Điều 16: Trả tiền bảo hiểm Tiền bảo hiểm trả cho Người bảo hiểm người Người bảo hiểm ủy quyền Trường hợp Người bảo hiểm bị chết người thừa kế hợp pháp nhận số tiền Điều 17: Nghĩa vụ trung thực Trường hợp Người bảo hiểm người thừa kế hợp pháp không trung thực việc thực điều quy định Quy tắc này, Bảo Minh có quyền từ chối phần tồn tiền bảo hiểm trả cho người tùy theo mức độ vi phạm Điều 18: Bảo hiểm trùng, đòi người thứ ba Bảo hiểm trùng đòi người thứ ba không áp dụng quyền lợi bảo hiểm chi trả cho thương tật vĩnh viễn chết BẢO MINH – SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN 8/9 Nếu thời điểm xảy kiện bảo hiểm, Người bảo hiểm bảo hiểm nhiều hợp đồng bảo hiểm người khác (trừ bảo hiểm xã hội) Trong trường hợp chi phí điều trị y tế cho tổn thương thân thể / khoản thu nhập tổn thương thân thể gây bảo hiểm trả tiền bảo hiểm theo tỉ lệ tương ứng số tiền bảo hiểm bảo hiểm tổng số tiền bảo hiểm hợp đồng bảo hiểm người khác Điều 19: Thời hạn thông báo kiện bảo hiểm thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm Trong vòng 30 ngày kể từ thời điểm xảy kiện bảo hiểm, Người bảo hiểm người thừa kế hợp pháp phải thông báo cho Bảo Minh văn Quá thời hạn trên, Người bảo hiểm người thừa kế hợp pháp bị từ chối phần hay toàn số tiền bảo hiểm trừ trường hợp bất khả kháng Trong vòng năm kể từ thời điểm xảy kiện bảo hiểm, Người bảo hiểm người thừa kế hợp pháp phải gửi đến Bảo Minh hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm Quá thời hạn trên, Người bảo hiểm người thừa kế hợp pháp quyền yêu cầu trả tiền bảo hiểm trừ trường hợp bất khả kháng Điều 20: Thời hạn giải yêu cầu trả tiền bảo hiểm Bảo Minh có trách nhiệm xem xét, giải toán tiền bảo hiểm vòng 15 ngày kể từ nhận đầy đủ hồ sơ hợp lệ trừ có thỏa thuận khác Điều 21: Thời hiệu khởi kiện Thời hiệu khởi kiện hợp đồng bảo hiểm 03 năm kể từ ngày phát sinh tranh chấp VII GIẢI QUYẾT TRANH CHẤP Điều 22: Giải tranh chấp Mọi tranh chấp có liên quan đến quy tắc bảo hiểm này, bên không thỏa thuận thương lượng hai bên quyền đưa vụ việc giải tòa án theo quy định pháp luật nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam TỔNG GIÁM ĐỐC TS TRẦN VĨNH ĐỨC BẢO MINH – SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN 9/9