QUY TẮC BẢO HIỂM SỨC KHỎE GIA ĐÌNH (BẢO MINH - SỨC KHỎE GIA ĐÌNH)

PHỤ LỤC SỐ 07 QUY TẮC BẢO HIỂM SỨC KHỎE GIA ĐÌNH (BẢO MINH - SỨC KHỎE GIA ĐÌNH) (Ban hành kèm theo Quyết định số: 1508/2018-BM/CN ngày 17/08/2018 Tổng Giám đốc Tổng Công ty Cổ phần Bảo Minh) I Điều 1: NGUYÊN TẮC CHUNG Phạm vi địa lý Phạm vi địa lý bảo hiểm lãnh thổ nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam (trừ có thỏa thuận khác) Điều 2: Đối tượng bảo hiểm Đối tượng bảo hiểm Mọi công dân Việt Nam người nước sinh sống Việt Nam từ đủ 14 ngày tuổi đến 70 tuổi (sau gọi Người bảo hiểm) Người tham gia bảo hiểm từ trước 70 tuổi quyền tái tục bảo hiểm tối đa 75 tuổi Bảo Minh không nhận bảo hiểm: a Những người bị bệnh tâm thần, phong, ung thư; b Những người bị tàn phế thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên; c Những người thời gian điều trị bệnh tật, thương tật; d Những người 70 tuổi (ngoại trừ trường hợp tái tục bảo hiểm) Trong trường hợp Bảo Minh phát người tham gia bảo hiểm thuộc đối tượng nêu trên, kể Bảo Minh cấp Giấy Chứng Nhận Bảo Hiểm / Đơn bảo hiểm / Hợp đồng bảo hiểm (gọi chung Hợp đồng bảo hiểm), BẢO MINH không chịu trách nhiệm bảo hiểm đối tượng Điều 3: Các quyền lợi bảo hiểm khác Người bảo hiểm theo Quy tắc bảo hiểm tham gia hưởng quyền lợi loại hình bảo hiểm khác hợp đồng ký độc lập với Điều 4: Các định nghĩa Những thuật ngữ sau Quy tắc bảo hiểm hiểu: Người bảo hiểm người có tên Giấy yêu cầu bảo hiểm, Bảo Minh chấp nhận cấp Giấy chứng nhận bảo hiểm hưởng quyền lợi rủi ro bảo hiểm xảy cho người Bảo Minh Chủ hợp đồng bảo hiểm Tổng Công ty Cổ phần Bảo Minh người đứng tên Giấy yêu cầu bảo hiểm đại diện cho gia đình chịu trách nhiệm nộp phí bảo hiểm Số tiền bảo hiểm số tiền tối đa Bảo Minh trả cho Người bảo hiểm năm bảo hiểm, bên mua bảo hiểm Công ty bảo hiểm thỏa thuận Hợp đồng bảo hiểm Gia đình người chung nhà, bao gồm: BẢO MINH - SỨC KHỎE GIA ĐÌNH 1/8 Bệnh viện Bệnh viện đơng y Tai nạn - Vợ chồng, (bao gồm nuôi), cha mẹ vợ chồng - Ngồi người nêu trên, gia đình cịn bao gồm thêm người nhà cháu, người quen thân khác, người làm công - Tất thành viên gia đình tham gia bảo hiểm gọi chung Người bảo hiểm sở khám chữa bệnh hợp pháp Việt Nam: - Có khả phương tiện chẩn đốn bệnh, điều trị phẫu thuật - Có điều kiện thuận lợi cho việc điều trị nội trú có phiếu theo dõi sức khỏe ngày cho bệnh nhân - Khơng phải nơi dùng để nghỉ ngơi điều dưỡng hay sở đặc biệt dành riêng cho người già, để cai nghiện rượu, ma túy, chất kích thích để điều trị bệnh rối loạn tâm thần, phong - Không phải trạm y tế xã, phường, y tế quan sở khám chữa bệnh hợp pháp Việt Nam: - Có khả phương tiện chẩn đoán bệnh, điều trị theo phương pháp y học cổ truyền - Không phải nơi dùng để nghỉ ngơi điều dưỡng hay sở đặc biệt dành riêng cho người già, để cai nghiện rượu, ma túy, chất kích thích để điều trị bệnh rối loạn tâm thần, phong - Không phải trạm y tế xã, phường, y tế quan hay trung tâm chẩn đốn đơng y Tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm tai nạn xảy Việt Nam do: - Một lực bất ngờ, ý muốn Người bảo hiểm, từ bên tác động lên thân thể Người bảo hiểm nguyên nhân trực tiếp làm cho Người bảo hiểm bị chết tổn thương thân thể - Người bảo hiểm có hành động cứu người, cứu tài sản Nhà nước, nhân dân tham gia chống hành động phạm pháp Mất khả BẢO MINH - SỨC KHỎE GIA ĐÌNH 2/ lao động tạm thời việc khả lao động kéo dài liên tục, nguyên nhân tổn thương thân thể tai nạn, ốm đau, bệnh tật, thai sản, ngăn cản người bảo hiểm thực cơng việc liên quan đến nghề nghiệp Nằm viện việc Người bảo hiểm cần lưu trú 24 bệnh viện tính từ lúc nhập viện để điều trị khỏi lâm sàng, bao gồm việc sinh đẻ điều trị thời kỳ có thai Điều trị ngoại trú trường hợp Người bảo hiểm nhận dịch vụ khám chữa bệnh sở y tế hợp pháp, không làm thủ tục nhập viện điều trị nội trú không nằm giường bệnh 24 liên tục Phẫu thuật phương pháp khoa học để điều trị tổn thương thân thể bệnh tật thực phẫu thuật viên có cấp thông qua ca mổ tay với dụng cụ y tế máy móc y tế bệnh viện Bệnh đặc biệt bệnh ung thư u loại, cao hay hạ huyết áp, tim mạch, viêm loét dày, viêm đa khớp mạn tính, viêm loét ruột, viêm gan mạn tính, viêm màng con, trĩ, sỏi loại hệ thống tiết, lao phổi, đục nhân mắt, viêm xoang Bệnh có sẵn có nghĩa tất bệnh tật, phương diện y học tồn / có nguồn gốc từ trước ngày tham gia hợp đồng bảo hiểm năm bảo hiểm Thời gian chờ: Là khoảng thời gian mà quyền lợi bảo hiểm có liên quan khơng chi trả bảo hiểm kiện bảo hiểm xảy ra, thường áp dụng cho bảo hiểm ốm đau, thai sản PHẠM VI BẢO HIỂM II Điều 5: Phạm vi bảo hiểm Chết nguyên nhân Thương tật thân thể tai nạn Ốm đau, bệnh tật, thai sản phải nằm viện phẫu thuật III Điều 6: QUYỀN LỢI BẢO HIỂM Bảo hiểm Bảo hiểm trả tiền bảo hiểm cho Người bảo hiểm theo mục sau đây: BẢO MINH - SỨC KHỎE GIA ĐÌNH 3/ Trường hợp chết: Người bảo hiểm chết tai nạn, ốm đau, bệnh tật hay thai sản thuộc phạm vi bảo hiểm, Bảo Minh trả toàn Số tiền bảo hiểm Thương tật thân thể: Người bảo hiểm bị thương tật thân thể tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, Bảo Minh trả tiền bảo hiểm theo quy định Bảng phụ lục quyền lợi bảo hiểm Ốm đau, bệnh tật, thai sản: Người bảo hiểm ốm đau, bệnh tật, thai sản (không phải tai nạn) thuộc phạm vi bảo hiểm phải: a Nằm viện: Bảo Minh trả tiền bảo hiểm theo quy định Bảng phụ lục quyền lợi bảo hiểm b Phẫu thuật: Bảo Minh trả tiền bảo hiểm theo quy định Bảng phụ lục quyền lợi bảo hiểm Điều 7: Bảo hiểm mở rộng Bảo Minh cung cấp bảo hiểm mở rộng với điều kiện Người bảo hiểm mua Bảo Hiểm Chính nộp thêm phí bảo hiểm Bảo hiểm điều trị ngoại trú Trong thời hạn bảo hiểm Người bảo hiểm bị ốm đau, bệnh tật, thai sản thuộc phạm vi bảo hiểm phải điều trị ngoại trú, Bảo Minh trả tiền bảo hiểm, bao gồm: a Tiền khám bệnh; b Thuốc điều trị vật tư y tế theo định bác sĩ; c Các xét nghiệm cận lâm sàng Hạn mức chi phí cụ thể quy định Bảng phụ lục trả tiền bảo hiểm Bảo hiểm giảm thu nhập Trường hợp thời hạn bảo hiểm, Người bảo hiểm phải nằm viện thuộc phạm vi bảo hiểm, Bảo Minh trả tiền bảo hiểm nêu Bảng phụ lục trả tiền bảo hiểm Tiền bảo hiểm trả cho thời gian nằm viện trường hợp không kéo dài 60 ngày tiền bảo hiểm trả từ ngày thứ trở Điều 8: Hiệu lực bảo hiểm Đối với hợp đồng bảo hiểm liên tục từ năm thứ hai trở đi, hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực sau Người bảo hiểm đóng phí bảo hiểm đầy đủ (trừ có thỏa thuận khác) Đối với hợp đồng bảo hiểm năm tham gia hợp đồng bảo hiểm không liên tục, hiệu lực bảo hiểm tuân theo quy định sau (trừ có thỏa thuận khác): a Tai nạn: bảo hiểm có hiệu lực sau Người bảo hiểm đóng phí bảo hiểm đầy đủ b Ốm đau, bệnh tật, thai sản: BẢO MINH - SỨC KHỎE GIA ĐÌNH 4/ - Trường hợp ốm đau bệnh tật (không phải tai nạn): bảo hiểm có hiệu lực sau 30 ngày kể từ ngày Người bảo hiểm đóng phí bảo hiểm đầy đủ - Trường hợp sẩy thai, nạo thai theo định bác sĩ, lấy u nang buồng trứng, điều trị thai sản: bảo hiểm có hiệu lực sau 90 ngày kể từ ngày Người bảo hiểm đóng phí bảo hiểm đầy đủ - Trường hợp sinh đẻ: bảo hiểm có hiệu lực sau 270 ngày kể từ ngày Người bảo hiểm đóng phí bảo hiểm đầy đủ IV Điều 9: LOẠI TRỪ BẢO HIỂM Những điểm loại trừ Bảo hiểm không trả tiền bảo hiểm trường hợp sau gây bởi: Bệnh có sẵn bệnh đặc biệt (chỉ áp dụng năm tham gia bảo hiểm) Hành động cố ý Người bảo hiểm người thụ hưởng Người bảo hiểm vi phạm pháp luật, vi phạm luật lệ an tồn giao thơng, vi phạm quy định quyền địa phương tổ chức xã hội dẫn đến tai nạn (trừ trường hợp vi phạm pháp luật vơ ý) Người bảo hiểm có sử dụng rượu, bia vượt nồng độ theo quy định pháp luật, sử dụng ma túy chất kích thích tương tự khác Việc điều trị trung tâm điều dưỡng, khu điều dưỡng bệnh viện, trung tâm dưỡng lão, suối nước nóng, suối nước khống Nằm viện để kiểm tra sức khỏe khám giám định y khoa mà không liên quan đến việc điều trị bệnh tật Điều trị phẫu thuật bệnh tật bẩm sinh, thương tật định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm Điều trị chưa khoa học công nhận điều trị thử nghiệm Người bảo hiểm điều trị sử dụng thuốc không theo dẫn sở y tế/ bác sĩ điều trị 10 Tạo hình thẩm mỹ, chỉnh hình, phục hồi chức năng, làm chân, tay giả, mắt giả, giả 11 Kế hoạch hóa gia đình 12 Điều trị bệnh giang mai, lậu, nhiễm vi rút HIV, sốt rét, lao bệnh nghề nghiệp 13 Động đất, núi lửa, nhiễm phóng xạ 14 Chiến tranh, nội chiến, đình cơng khủng bố BẢO MINH - SỨC KHỎE GIA ĐÌNH 5/ Điều 10: Trả tiền bảo hiểm Trường hợp, Người bảo hiểm bị chết hậu tai nạn bảo hiểm trước đó, vịng năm, Bảo Minh trả thêm phần chênh lệch Số tiền bảo hiểm với tiền bảo hiểm trả trước Trường hợp hậu tai nạn thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm làm trầm trọng tình trạng bệnh tật tàn tật có sẵn Người bảo hiểm điều trị vết thương không kịp thời không theo dẫn quan y tế làm tăng chi phí điều trị tình trạng tổn thương thân thể, Bảo Minh trả tiền bảo hiểm loại vết thương tương tự người có sức khỏe bình thường điều trị cách hợp lý V HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM, PHÍ BẢO HIỂM VÀ SỐ TIỀN BẢO HIỂM Điều 11: Hợp đồng bảo hiểm Giấy yêu cầu bảo hiểm, Giấy chứng nhận bảo hiểm, Quy tắc bảo hiểm, Phụ lục bảo hiểm (nếu có) danh sách người tham gia bảo hiểm phận tách rời tạo thành hợp đồng bảo hiểm Hợp đồng ký kết Chủ hợp đồng bảo hiểm Bảo Minh Điều 12: Sửa đổi bổ sung Trong trường hợp Bảo Minh Người bảo hiểm có thỏa thuận khác với điều kiện hợp đồng bảo hiểm ký, hai bên lập phụ lục sửa đổi bổ sung Phụ lục sửa đổi bổ sung phần tách rời hợp đồng bảo hiểm Điều 13: Chấm dứt hợp đồng bảo hiểm Trường hợp Người bảo hiểm người ủy quyền người thụ hưởng không trung thực việc thực quy định hợp đồng bảo hiểm Bảo Minh có quyền đơn phương chấm dứt hợp đồng bảo hiểm Điều 14: Phí bảo hiểm Số tiền bảo hiểm Biểu phí bảo hiểm Số tiền bảo hiểm qui định Biểu phí Số tiền bảo hiểm theo Qui tắc ghi Hợp đồng bảo hiểm Giấy chứng nhận bảo hiểm phải tính Việt Nam Đồng Việc tốn phí bảo hiểm thực theo qui định nhà nước hành Phí bảo hiểm thời điểm tái tục điều chỉnh Bảo Minh, tùy thuộc vào tỷ lệ bồi thường tiêu chí khác liên quan (nếu có) VI TRÁCH NHIỆM CỦA NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM Điều 15: Trách nhiệm Người bảo hiểm BẢO MINH - SỨC KHỎE GIA ĐÌNH 6/ Người bảo hiểm phải kê khai trung thực, đầy đủ danh sách người tham gia bảo hiểm, khoản mục quy định Giấy yêu cầu bảo hiểm đóng phí bảo hiểm đủ theo thỏa thuận Hợp đồng bảo hiểm Trường hợp có tăng/giảm người tham gia bảo hiểm gia đình, Chủ Hợp đồng bảo hiểm có trách nhiệm thơng báo văn cho Bảo Minh, thời gian 15 ngày, để Bảo Minh có hướng dẫn cụ thể việc bổ sung/hồn phí bảo hiểm Khi xảy kiện bảo hiểm, Người bảo hiểm thân nhân Người bảo hiểm phải áp dụng biện pháp cần thiết thực để ngăn ngừa hạn chế tổn thất Trung thực việc khai báo cung cấp chứng từ liên quan đến kiện bảo hiểm Trường hợp Người bảo hiểm người ủy quyền người thụ hưởng không trung thực việc thực quy định hợp đồng bảo hiểm, Bảo Minh có quyền từ chối phần toàn Số tiền bảo hiểm tùy theo mức độ vi phạm VII THỦ TỤC TRẢ TIỀN BẢO HIỂM Điều 16: Hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm Khi yêu cầu Bảo Minh trả tiền bảo hiểm, Người bảo hiểm người thụ hưởng phải gửi cho Bảo Minh giấy tờ sau đây: Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm theo mẫu Bảo Minh Giấy chứng nhận bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm (bản sao) Biên tai nạn có xác nhận quan, đơn vị quyền địa phương Cơng an nơi Người bảo hiểm bị tai nạn (trường hợp bị tai nạn) Các chứng từ y tế: giấy viện (trường hợp điều trị nội trú), phiếu mổ (trường hợp phẫu thuật) Giấy chứng tử (trường hợp Người bảo hiểm chết) Chứng từ chứng minh quyền thụ hưởng hợp pháp trường hợp Người bảo hiểm chết hay giấy ủy quyền nhận tiền bảo hiểm trường hợp thay mặt Người bảo hiểm nhận tiền bảo hiểm Điều 17: Thời hạn thông báo kiện bảo hiểm thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm Trong vòng 30 ngày kể từ thời điểm xảy kiện bảo hiểm, Người bảo hiểm thơng báo cho Bảo Minh (có thể thơng báo trực tiếp, điện thoại, thư, fax) sau văn Quá thời hạn trên, Người bảo hiểm bị từ chối phần hay toàn số tiền bảo hiểm trừ trường hợp bất khả kháng BẢO MINH - SỨC KHỎE GIA ĐÌNH 7/ Trong vòng năm kể từ thời điểm xảy kiện bảo hiểm, Người bảo hiểm phải gửi văn đến Bảo Minh yêu cầu trả tiền bảo hiểm.Quá thời hạn trên, Người bảo hiểm quyền yêu cầu trả tiền bảo hiểm trừ trường hợp bất khả kháng Điều 18: Thời hạn trả tiền bảo hiểm Bảo Minh có trách nhiệm xem xét, giải hồ sơ yêu cầu bồi thường bảo hiểm vòng 15 ngày kể từ nhận đầy đủ hồ sơ hợp lệ trừ có thỏa thuận khác Điều 19: Thời hiệu khởi kiện Thời hiệu khởi kiện hợp đồng bảo hiểm 03 năm kể từ ngày phát sinh tranh chấp VIII GIẢI QUYẾT TRANH CHẤP Điều 20: Giải tranh chấp Mọi tranh chấp có liên quan đến quy tắc bảo hiểm này, bên khơng thỏa thuận thương lượng hai bên quyền đưa giải quan Tịa án có thẩm quyền giải theo quy định pháp luật Việt Nam BẢO MINH - SỨC KHỎE GIA ĐÌNH 8/