QUY TẮC BẢO HIỂM SỨC KHỎE

QUY TẮC BẢO HIỂM SỨC KHỎE (Ban hành kèm theo định số: 270 /QĐ- PTI- BHCN ngày 26 / 09 /2012 Tổng giám đốc Tổng công ty cổ phần bảo hiểm bưu điện) NỘI DUNG Chương I: Định nghĩa Chương II: Phạm vi bảo hiểm Chương III: Điểm loại trừ Chương IV: Điều kiện chung Chương V: Bồi thường Chương VI: Điều khoản mở rộng of 25 CHƯƠNG I: ĐỊNH NGHĨA Công ty bảo hiểm Tổng công ty cổ phần bảo hiểm Bưu điện Công ty thành viên, sau gọi tắt PTI Bác sĩ người có giấy phép hành nghề khám chữa bệnh hợp pháp theo quy định quốc gia mà điều trị phát sinh công nhận thực việc điều trị cho Người bảo hiểm phạm vi lĩnh vực chuyên môn với giấy phép hành nghề mình, loại trừ bác sĩ Người bảo hiểm cha, mẹ, anh chị em ruột, vợ/chồng, Người bảo hiểm Ốm đau, bệnh tật tình trạng bất thường hay khiếm khuyết chức hay nhiều quan thể biểu triệu chứng hay hội chứng Bệnh đặc biệt bệnh ung thư, u bướu loại, huyết áp, bệnh tim, loét dày, viêm khớp, viêm gan (A, B, C), sỏi loại hệ thống tiết niệu đường mật, viêm xoang mãn tính, đái tháo đường, hen phế quản, Parkinson, viêm thận, bệnh liên quan đến hệ thống tạo máu (bao gồm suy tủy, bạch cầu cấp, bạch cầu mãn tính) Bệnh có sẵn tình trạng sức khỏe Người bảo hiểm chẩn đoán; xuất triệu chứng trước ngày gia nhập bảo hiểm khiến cho người bình thường phải khám, điều trị; có tình trạng mà chuyên gia y tế khuyên người bảo hiểm cần phải điều trị Người bảo hiểm thực điều trị hay chưa Bộ phận giả thành phần nhân tạo lắp đặt, cấy ghép vào thể nhằm trì sống chức sinh lý thể người bao gồm không giới hạn thiết bị, dụng cụ, vật tư thay Duy trì sống hiểu trì tuần hồn hơ hấp Bệnh, dị tật bẩm sinh bệnh lý khởi đầu phát triển bất thường hình dạng, cấu trúc vị trí phận cấu trúc thể từ giai đoạn phát triển tử cung người mẹ trước sinh theo ý kiến bác sỹ phương diện y khoa Cấy ghép nội tạng việc phẫu thuật để cấy ghép tim, phổi, gan, tuyến tụy, thận, tủy xương cho Người bảo hiểm tiến hành bệnh viện bác sỹ có trình độ phẫu thuật Các chi phí để có quan cấy ghép tồn chi phí phát sinh cho người hiến phận thể không bảo hiểm Quy tắc bảo hiểm 10 Chi phí dưỡng nhi chi phí liên quan đến việc chăm sóc em bé bệnh viện sau sinh với điều kiện người mẹ chưa xuất viện (loại trừ chi phí xét nghiệm tầm soát, thuốc điều trị cho em bé, vật dụng cá nhân chi phí thức ăn cho em bé) 11 Chi phí y tế thực tế chi phí hợp lý cần thiết mặt y tế, theo định bác sĩ điều trị, phát sinh Người bảo hiểm phải điều trị bệnh điều tri thai sản mà việc điều trị bảo hiểm of 25 12 Chi phí thơng lệ hợp lý chi phí y tế cần thiết khơng vượt q mức chi phí chung nhà cung cấp dịch vụ y tế có mức độ phạm vi địa lý hợp đồng, nơi phát sinh chi phí đó, cung cấp dịch vụ điều trị tương đương mức độ điều trị, dịch vụ, hay việc cung cấp dịch vụ bệnh tật tương tự 13 Chủ hợp đồng đơn vị ký kết Hợp đồng bảo hiểm với Tổng công ty cổ phần bảo hiểm Bưu điện và/hoặc đơn vị thành viên (sau gọi tắt PTI) ghi tên Chủ hợp đồng Hợp đồng bảo hiểm 14 Cơ sở y tế sở khám chữa bệnh hợp pháp luật pháp nước sở cơng nhận, có giấy phép điều trị nội trú, ngoại trú, nơi dùng để nghỉ ngơi điều dưỡng, spa, thẩm mỹ, massage, xông hơi, hay sở đặc biệt dành riêng cho người già, để cai nghiện rượu, ma túy, chất kích thích 15 Bệnh viện Là sở khám chữa bệnh luật pháp nước sở công nhận, hoạt động sở khơng phải nơi để an dưỡng phục hồi sức khỏe nơi đặc biệt có mục đích phục vụ cho người già giúp đỡ cai nghiện rượu, thuốc phiện, ma tuý để điều trị rối loạn tâm thần, điều trị bệnh phong 16 Cùng chi trả/Mức miễn thường phần chi phí phát sinh mà Người bảo hiểm phải tự chi trả Mức Cùng chi trả/Mức miễn thường điều khoản bảo hiểm áp dụng liên quan ghi Bảng tóm tắt quyền lợi bảo hiểm 17 Điều trị ngoại trú việc người bảo hiểm điều trị sở y tế khám chữa bệnh có giấy phép hoạt động hợp pháp mà nằm viện, điều trị nội trú, điều trị ngày 18 Điều trị nội trú điều trị y tế Người bảo hiểm có làm thủ tục nhập viện nằm giường bệnh qua đêm Giấy xuất viện chứng từ cần thiết để yêu cầu bồi thường cho quyền lợi 19 Điều trị ngày việc điều trị y tế người bảo hiểm cần thiết phải làm thủ tục nhập viện phải điều trị giường bệnh lại bệnh viện qua đêm Giấy xuất viện chứng từ cần thiết để yêu cầu bồi thường cho quyền lợi 20 Giới hạn chi tiết (phụ) giới hạn bồi thường tối đa cho hạng mục quy định chi tiết Bảng Quyền lợi bảo hiểm.Tuy nhiên tổng giới hạn chi tiết không vượt số tiền bảo hiểm tối đa chương trình 21 Một lần khám/điều trị lần đến khám chuyên khoa Cơ sở Y tế, bác sĩ chẩn đoán, định làm xét nghiệm liên quan đến bệnh/ triệu chứng bệnh mà bệnh nhân đến khám, kê đơn thuốc để điều trị cho lần khám Chi phí tái khám sau theo định bác sỹ dù khơng cịn bệnh khơng cần điều trị coi lần khám 22 Ngày bắt đầu bảo hiểm ngày hiệu lực bảo hiểm of 25 23 Ngày hiệu lực bảo hiểm ngày mà thời hạn bảo hiểm bắt đầu Đối với Hợp đồng bảo hiểm tái tục liên tục hàng năm, ngày Hiệu lực hợp đồng ngày tái tục hợp đồng Trong Hợp đồng bảo hiểm này, Hiệu lực hợp đồng tính từ 00:01h ngày 24 Ngày gia nhập bảo hiểm ngày Người bảo hiểm bắt đầu tham gia vào hợp đồng bảo hiểm 25 Đối với Hợp đồng bảo hiểm không tái tục liên tục hàng năm, ngày bắt đầu bảo hiểm ngày Hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm giai đoạn bảo hiểm trừ có thỏa thuận riêng 26 Người bảo hiểm người PTI chấp nhận bảo hiểm ghi danh sách Người bảo hiểm đính kèm với Hợp đồng bảo hiểm / Sửa đổi bổ sung chấp thuận PTI 27 Bộ Hợp đồng bảo hiểm Bao gồm Hợp đồng bảo hiểm ký PTI Chủ hợp đồng bảo hiểm, Quy tắc bảo hiểm Sửa đổi bổ sung (nếu có) Các phận cấu thành hợp đồng xem xét đồng thời xác định kiện bảo hiểm Các điều khoản đặc biệt mở rộng ghi Hợp đồng bảo hiểm Sửa đổi bổ sung thay cho điều khoản tương ứng ghi Quy tắc bảo hiểm 28 Thời hạn bảo hiểm Là khoảng thời gian mà phát sinh rủi ro bảo hiểm PTI phải xem xét trả tiền bảo hiểm Thời hạn bảo hiểm ghi cụ thể Hợp đồng bảo hiểm và/hoặc Giấy chứng nhận bảo hiểm, Sửa đổi bổ sung, thường 12 tháng tính từ Ngày bắt đầu bảo hiểm ngày tái tục hợp đồng 29 Thời gian chờ khoảng thời gian tính kể từ ngày đàu tiên thời hạn bảo hiểm, thời gian Chủ hợp đồng/Người bảo hiểm khơng toán cho quyền lợi bảo hiểm cụ thể Thời gian chờ áp dụng cho quyền lợi phải thể Bảng tóm tắt quyền lợi bảo hiểm tương ứng với quyền lợi Thời gian chờ áp dụng cho quyền lợi mở rộng 30 Nhân viên thành viên công ty, tổ chức, có hợp đồng lao động hợp đồng thử việc thỏa thuận lao động pháp luật cơng nhận với cơng ty, tổ chức 31 Những Người phụ thuộc bao gồm vợ, chồng, hợp pháp Con người từ 12 tháng tuổi đến 18 tuổi đến 24 tuổi theo học khóa học dài hạn tồn thời gian, chưa kết hôn sống phụ thuộc vào Người bảo hiểm Tất người phụ thuộc phải có tên hợp đồng bảo hiểm Người bảo hiểm 32 Nằm viện điều trị nội trú 24 liên tục điều trị ngày Giấy xuất viện chứng từ cần thiết để yêu cầu bồi thường cho quyền lợi 33 Phẫu thuật phương pháp khoa học dùng để điều trị thương tật bệnh tật, trường hợp thai sản thực phẫu thuật viên có cấp thông of 25 qua ca mổ, bao gồm không giới hạn phương pháp mang lại kết tương đương phẫu thuật mổ nội soi, tiểu phẫu với dụng cụ y tế Cơ sở y tế 34 Thủ thuật điều trị thủ thuật (theo danh mục thủ thuật nước phát sinh điều trị) nhằm mục đích điều trị 35 Tình trạng nguy kịch tình trạng sức khỏe mà theo ý kiến bác sĩ cần phải điều trị khẩn cấp để tránh tử vong 36 Thuốc kê đơn bác sỹ loại thuốc/dược phẩm sử dụng theo kê đơn bác sỹ theo quy định Pháp luật 37 Vật lý trị liệu phương pháp chữa trị sử dụng biện pháp vật lý để giảm đau, phục hồi chức bắp hay hoạt động bình thường hàng ngày người bệnh theo định bác sĩ điều trị việc điều trị phải thực Bệnh viện 38 Vật tư thay vật tư sử dụng y tế nhằm thay hỗ trợ chức hoạt động phần thể sống cấy ghép đặt vào thể 39 Vật tư tiêu hao vật tư sử dụng lần nhiều lần nhằm mục đích hỗ trợ cho điều trị khám chữa bệnh, không lắp đặt vĩnh viễn thể, ngoại trừ trường hợp vật tư tự tiêu thể lẽ lấy khỏi thể mà không ảnh hưởng đến chức hoạt động thể (ví dụ thép, dụng cụ định hình cấy ghép, tái tạo) thể không đào thải nên không cần thiết phải lấy 40 Thương tật toàn vĩnh viễn ốm đau, bệnh tật thai sản thương tật liệt kê Bảng trả tiền tỷ lệ thương tật vĩnh viễn (mục Thương tật Toàn Vĩnh viễn) - đính kèm quy tắc bảo hiểm biến đổi hoàn toàn thể chất tinh thần ốm đau, bệnh tật thai sản người làm cho Người bảo hiểm thực nhu cầu cá nhân, xã hội hay công việc, đáp ứng yêu cầu Luật pháp hay Quy định vịng 52 tuần liên tục khơng hy vọng vào tiến triển thương tật 41 Vận chuyển y tế khẩn cấp: Là việc chuyên chở phương tiện cứu thương gặp tình trạng nguy kịch đến sở y tế gần đủ phương tiện điều trị 42 Điều trị y tế: Là việc phẫu thuật và/hoặc điều trị theo định Bác sĩ với mục đích chữa trị làm giảm nhẹ tình trạng bệnh tật/thương tật of 25 CHƯƠNG II: PHẠM VI BẢO HIỂM Hợp đồng bảo hiểm bồi thường cho Người bảo hiểm chi phí y tế để điều trị ốm đau, bệnh tật, thai sản phát sinh thời hạn bảo hiểm Quyền lợi bảo hiểm đề cập Hợp đồng bảo hiểm chi trả cho Người bảo hiểm trường hợp phát sinh chi phí y tế quy định Hợp đồng bảo hiểm Khi nhận chứng khiếu nại, PTI chi trả Quyền lợi bảo hiểm thuộc phạm vi Hợp đồng bảo hiểm theo phần Giới hạn phụ Hợp đồng bảo hiểm với mức Giới hạn tối đa ghi Hơp đồng bảo hiểm Các khoản chi phí giới hạn theo chi phí thực tế, thơng lệ, cần thiết Viện phí Nếu Người bảo hiểm phải nằm viện, PTI toán cho người bảo hiểm chi phí dịch vụ y tế hay dược phẩm cung cấp bệnh viện, bao gồm khơng giới hạn cho chi phí sau: a Giường; b Suất ăn theo tiêu chuẩn bệnh viện; c Chi phí phịng chăm sóc đặc biệt (phịng điều trị tích cực: ICU); d Chi phí hành chánh, chi phí máu, huyết tương; e Thuốc dược phẩm sử dụng nằm viện; f Băng, nẹp thông thường bột; g Vật lý trị liệu (nếu chi phí cần thiết trình điều trị nằm viện theo định bác sĩ thực bệnh viện); h Tiêm truyền tĩnh mạch; i Xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh X-quang, MRI, CT, PET (các chi phí xét nghiệm phải bác sĩ định biện pháp cần thiết để đánh giá tình trạng bệnh phải phần cuả chi phí điều trị nằm viện (điều trị nội trú điều trị ngày); j Chi phí đỡ đẻ Chi phí phẫu thuật PTI chi trả chi phí y tế liên quan đến ca phẫu thuật nội trú, phẫu thuật ngày phẫu thuật ngoại trú, bao gồm chi phí thuốc men dùng phẫu thuật, vật tư tiêu hao, dụng cụ, thiết bị vật tư thay cần thiết phải cấy ghép vào bên thể để trì sống, thiết bị cần thiết cho phẫu thuật, chi phí phịng mổ, phẫu of 25 thuật viên, chi phí gây mê chi phí thơng thường cho chẩn đốn trước mổ hồi sức sau mổ, chi phí cấy ghép nội tạng định nghĩa, chi phí tái mổ PTI đồng ý tốn chi phí thủ thuật điều trị tối đa đến năm mươi phần trăm (50%) giới hạn quyền lợi phẫu thuật quy định bảng quyền lợi bảo hiểm bao gồm giới hạn chi phí phẫu thuật Điều trị cấp cứu Là dịch vụ cấp cứu thực phòng cấp cứu bệnh viện phịng khám cho tình trạng nguy kịch Vận chuyển khẩn cấp Chi phí cho việc vận chuyển khẩn cấp sơ cấp cứu để đưa Người bảo hiểm tình trạng nguy kịch đến điều trị phòng cấp cứu bệnh viện phịng khám gần với điều kiện chăm sóc y tế thích hợp Chi phí Vận chuyển khẩn cấp khơng bao gồm chi phí vận chuyển đường khơng, dịch vụ vận chuyển SOS Trợ cấp nằm viện PTI chi trả số tiền ghi bảng quyền lợi bảo hiểm cho ngày nằm viện điều trị nội trú qua đêm điều trị ngày Chi phí y tế trước nhập viện PTI chi trả chi phí khám, chẩn đốn, xét nghiệm chi phí y tế khác cho lần khám cuối cần điều trị nội trú sau theo định bác sỹ điều trị liên quan trực tiếp đến ốm đau, bệnh tật, thai sản Người bảo hiểm chẩn đoán sở trực tiếp để bác sĩ điều trị kết luận việc điều trị nằm viện cần thiết Chi phí chi trả tối đa 15 ngày trước nhập viện Điều trị sau xuất viện PTI chi trả cho chi phí điều trị sau xuất viện theo định bác sĩ điều trị cho ốm đau, bệnh tật, thai sản Người bảo hiểm phải điều trị nằm viện, bao gồm: chi phí tái khám, chi phí xét nghiệm, tiền thuốc sau xuất viện Chi phí chi trả tối đa 30 ngày sau xuất viện Y tá chăm sóc nhà PTI chi trả chi phí cho người bảo hiểm dịch vụ chăm sóc y tế y tá cấp giấy phép hành nghề hợp pháp, hưởng sau rời bệnh viện, nơi Người bảo hiểm, thực theo định bác sĩ điều trị tối đa 30 ngày sau xuất viện Quyền lợi không áp dụng cho trường hợp xuất viện sau sinh Trợ cấp mai táng Trường hợp người bảo hiểm tử vong thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm, không kể nằm viện hay ngoại trú, PTI trả tiền trợ cấp mai táng phí ghi Hợp đồng bảo hiểm of 25 10 Chăm sóc em bé PTI chi trả chi phí dưỡng nhi thực tế phát sinh khơng vượt giới hạn ghi Hợp đồng bảo hiểm 11 Thai sản sinh đẻ a Biến chứng thai sản sinh khó PTI chi trả chi phí y tế phát sinh biến chứng trình mang thai, trình sinh nở cần đến thủ thuật sản khoa theo định bác sỹ Thủ thuật sinh mổ bảo hiểm bác sĩ định cần thiết cho ca sinh đó, khơng bao gồm việc sinh mổ theo u cầu (hoặc phải mổ lại việc yêu cầu mổ trước Người bảo hiểm) Biến chứng thai sản sinh khó bao gồm khơng giới hạn trường hợp sau: i Sẩy thai thai nhi chết tử cung; ii Thai trứng; iii Thai tử cung; iv Băng huyết sau sinh; v Sót thai tử cung sau sinh; vi Phá thai điều trị bao gồm trường hợp phá thai bệnh lý di truyền/dị tật bẩm sinh thai nhi phải chấm dứt thai kì để bảo vệ tính mạng người mẹ theo định bác sĩ vii Biến chứng nguyên nhân b Sinh thường PTI chi trả chi phí y tế phát sinh cho việc sinh thường bao gồm khơng giới hạn chi phí: đỡ đẻ, viện phí tổng hợp, bác sĩ chun khoa, chăm sóc mẹ trước sau sinh bệnh viện of 25 CHƯƠNG III: ĐIỂM LOẠI TRỪ Những điều trị, hạng mục, điều kiện, hoạt động sau chi phí phát sinh liên quan hay chi phí hậu chúng bị loại trừ Hợp đồng PTI không chịu trách nhiệm đối với: Các dịch vụ điều trị ngoại trú Điểm loại trừ không áp dụng Người bảo hiểm tham gia quyền lợi “Điều trị ngoại trú” Các hình thức điều trị thẩm mỹ, điều trị cân nặng, giải phẫu thẩm mỹ phẫu thuật tạo hình hậu liên quan Dịch vụ điều trị nhà (khơng bao gồm chi phí y tá chăm sóc nhà) viện điều trị thủy lực hay phương pháp thiên nhiên, spa, viện điều dưỡng, an dưỡng, nơi Cơ sở y tế Kiểm tra, tầm soát khám sức khỏe bao gồm kiểm tra sức khỏe tổng quát, khám kiểm tra phụ khoa/nam khoa, khám thai định kỳ, việc tiêm chủng, vacxin thuốc chủng ngừa, kiểm tra mắt thơng thường, kiểm tra thính giác thông thường, kiểm tra điều trị khuyết tật thối hóa tự nhiên mắt, tật khúc xạ mắt (bao gồm cận, viễn, loạn thị), đục thủy tinh thể không bệnh lý, phẫu thuật để hiệu chỉnh khuyết tật thối hóa thính giác thị giác, khám sức khỏe trước du lịch làm Khám xét nghiệm khơng có kết luận bệnh bác sĩ Khuyết tật bẩm sinh,dị tật bẩm sinh, bệnh bẩm sinh, bệnh dị dạng thuộc gen, tình trạng sức khỏe di truyền với dấu hiệu từ lúc sinh Các hình thức điều trị ngoại trú liên quan đến (nướu, lợi) Điểm loại trừ không áp dụng Người bảo hiểm tham gia quyền lợi “Điều trị ngoại trú” “Điều trị toàn diện" Điều trị phẫu thuật theo yêu cầu Người bảo hiểm mà không liên quan tới điều kiện điều trị phẫu thuật bình thường ngành y tế quy định Kế hoạch hóa gia đình, điều trị vơ sinh, điều trị bất lực, rối loạn chức sinh dục, thụ tinh nhân tạo, liệu pháp thay đổi hóc mơn thời kỳ tiền mãn kinh hay mãn kinh phụ nữ, thay đổi giới tính, hay hậu biến chứng điều trị Bệnh đặc biệt năm bảo hiểm kể từ ngày bắt đầu bảo hiểm Điểm loại trừ không áp dụng cho hợp đồng bảo hiểm nhóm từ 50 nhân viên trở lên 10 Bệnh có sẵn năm bảo hiểm tính từ ngày bắt đầu bảo hiểm Điểm loại trừ không áp dụng cho hợp đồng bảo hiểm nhóm từ 50 nhân viên trở lên 11 Các bệnh lý tâm thần, rối loạn tâm lý, mệt mỏi, ngủ (bao gồm rối loạn giấc ngủ), suy nhược thần kinh suy nhược thể khơng có ngun nhân bệnh lý, mỏi mắt điều tiết, stress, phong, giang mai, lậu, AIDS hội chứng liên quan, bệnh hoa liễu bệnh lây nhiễm qua đường tình dục khác, bệnh nghề nghiệp of 25 12 Các chi phí cung cấp, bảo dưỡng, sửa chữa thiết bị dụng cụ chỉnh hình, thiết bị trợ thính thị lực, nạng hay xe lăn, máy móc phục vụ cá nhân Người bảo hiểm để chẩn đoán bệnh hỗ trợ điều trị y tế (máy tạo nhịp tim, máy khí dung…) 13 Các chi phí cung cấp, bảo dưỡng, sửa chữa thiết bị, phận giả ngoại trừ dụng cụ, thiết bị cần thiết phải cấy ghép vào bên thể để trì sống quy định Quyền lợi chi phí phẫu thuật 14 Hậu việc sử dụng ma túy, chất có cồn, thuốc khơng có định bác sĩ chun môn thuốc định để điều trị bệnh nghiện 15 Chiến tranh hành động thù địch kể có tun chiến hay khơng, khủng bố, tác nhân hạt nhân chất phóng xạ 16 Các chi phí để có quan cấy ghép nội tạng cho, nhận, mua, vận chuyển, bảo quản nội tạng Tuy nhiên, hợp đồng bảo hiểm bảo hiểm cho chi phí y tế cho việc cấy ghép nội tạng vào thể 17 Thực phẩm chức năng, khoáng chất, chất hữu bổ sung cho chế độ dinh dưỡng phục vụ cho chế độ ăn kiêng có sẵn tự nhiên, sản phẩm mỹ phẩm Các điều trị liên quan đến chứng ngủ ngáy không rõ nguyên nhân 18 Việc điều trị không khoa học công nhận, điều trị thử nghiệm 19 Các chi phí điều trị cho đối tượng khơng đủ điều kiện tham gia bảo hiểm 20 Các điều trị thai sản, chăm sóc thai sản cho Người bảo hiểm có thai biện pháp thụ tinh nhân tạo, thụ tinh ống nghiệm 10 of 25 CHƯƠNG IV - ĐIỀU KIỆN CHUNG Phạm vi địa lý bảo hiểm Phạm vi địa lý bảo hiểm hợp đồng bảo hiểm lãnh thổ nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam, trừ có thỏa thuận khác Đối tượng tham gia bảo hiểm Độ tuổi để tham gia bảo hiểm từ đủ 12 tháng tuổi tới 65 tuổi (theo năm dương lịch) loại trừ người bị bệnh ung thư (chỉ áp dụng với Người phụ thuộc tham gia bảo hiểm năm đầu tiên), tâm thần, thương tật vĩnh viễn từ 80% trở lên Đối với Người phụ thuộc, PTI nhận bảo hiểm vào ngày bắt đầu bảo hiểm, không chấp nhận trường hợp tham gia bảo hiểm vào thời hạn hợp đồng, ngoại trừ: - Người phụ thuộc nhân viên làm việc cho Chủ hợp đồng bảo hiểm; - Vợ/chồng cưới thời hạn bảo hiểm; - Con đủ tuổi tham gia bảo hiểm thời hạn bảo hiểm Trường hợp trẻ em từ đủ 15 ngày tuổi đến 12 tháng tuổi bảo hiểm theo quy tắc với điều kiện phải thông báo cho PTI văn PTI chấp thuận văn Thời hạn bảo hiểm Là (01) năm kể từ ngày hiệu lực bảo hiểm, trừ trường hợp có thỏa thuận khác với PTI Xác minh PTI có quyền định chuyên gia y khoa và/hoặc chuyên gia giám định tổn thất để tiến hành kiểm tra sức khoẻ Người bảo hiểm thơng tin có liên quan đến việc giải khiếu nại vào lúc Thêm vào đó, PTI có quyền yêu cầu tiến hành khám nghiệm tử thi trường hợp xảy tử vong việc không vi phạm pháp luật hành không ảnh hưởng đến tín ngưỡng phong mỹ tục Quyền lợi bảo hiểm a Thời hạn bảo hiểm lớn năm không chẵn năm, quyền lợi bảo hiểm cho khoảng thời gian vượt số chẵn năm quy định sau: - Được sử dụng mức quyền lợi bảo hiểm năm phí bảo hiểm cho khoảng thời gian vượt q tính theo phí ngắn hạn; - Được sử dụng mức quyền lợi bảo hiểm theo tỷ lệ khoảng thời gian vượt với năm phí bảo hiểm tính theo tỷ lệ b Thời hạn bảo hiểm năm: sử dụng quyền lợi bảo hiểm năm c Thời hạn bảo hiểm năm: sử dụng mức quyền lợi năm áp dụng phí bảo hiểm ngắn hạn 11 of 25 Phí bảo hiểm ngắn hạn a Đối với thời hạn đến đủ tháng = 1/4 phí bảo hiểm năm b Đối với thời hạn đến đủ tháng = 3/8 phí bảo hiểm năm c Đối với thời hạn đến đủ tháng = 1/2 phí bảo hiểm năm d Đối với thời hạn đến đủ tháng = 5/8 phí bảo hiểm năm e Đối với thời hạn đến đủ tháng = 3/4 phí bảo hiểm năm Đối với thời hạn đến đủ tháng = 7/8 phí bảo hiểm năm = Phí bảo hiểm năm f g Đối với thời hạn tháng Thông báo uỷ quyền thông báo chuyển nhượng PTI không bị bắt buộc phải chấp nhận thông báo điều khoản liên quan đến việc tín thác, khoản phí tổn, chấp, chuyển nhượng giao dịch khác với có liên quan đến Hợp đồng bảo hiểm Hiệu lực bảo hiểm/Thời gian chờ Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực sau thời gian chờ tính từ Ngày gia nhập bảo hiểm a Đối với Hợp đồng bảo hiểm 50 nhân viên: i Điều trị bệnh tật: 30 ngày kể từ ngày tham gia bảo hiểm; ii Điều trị bệnh đặc biệt, bệnh có sẵn: 12 tháng kể từ ngày tham gia bảo hiểm; iii Thai sản: - 60 ngày trường hợp sẩy thai, cần thiết phải nạo thai theo định bác sĩ điều trị thai sản; - 270 ngày trường hợp sinh đẻ b Đối với Hợp đồng bảo hiểm từ 50 nhân viên trở lên: i Điều trị bệnh tật: không áp dụng thời gian chờ; ii Điều trị bệnh có sẵn: khơng áp dụng thời gian chờ (ngoại trừ trường hợp điều trị nội trú Ngày bắt đầu bảo hiểm) iii Điều trị bệnh đặc biệt: không áp dụng thời gian chờ iv Thai sản: không áp dụng thời gian chờ, quyền lợi bảo hiểm toán sau: - Trường hợp sẩy thai, cần thiết phải nạo thai theo định bác sĩ điều trị thai sản: quyền lợi bảo hiểm toán theo tỷ lệ thời gian tính từ ngày gia nhập bảo hiểm đến ngày bắt đầu điều trị thai sản với 60 ngày - Trường hợp sinh đẻ: quyền lợi bảo hiểm tốn theo tỷ lệ thời gian tính từ ngày gia nhập bảo hiểm đến ngày sinh với 270 ngày 12 of 25 Chấm dứt hợp đồng a Nếu Người bảo hiểm Người thừa kế hợp pháp không trung thực việc thực quy định quy tắc này, hợp đồng bảo hiểm khơng cịn hiệu lực Người bảo hiểm không hưởng quyền lợi thuộc Hợp đồng bảo hiểm Khoản phí bảo hiểm đóng khơng hồn lại b Trường hợp hai bên đề nghị chấm dứt hợp đồng bảo hiểm, bên yêu cầu chấm dứt phải thông báo văn cho bên biết trước 30 ngày kể từ ngày có ý định chấm dứt; Việc chấm dứt hợp đồng phải phù hợp với quy định Luật kinh doanh bảo hiểm Bộ luật dân tuân thủ theo hai trường hợp sau: - Nếu hợp đồng hai bên thỏa thuận chấm dứt theo yêu cầu chấm dứt hợp đồng bảo hiểm người bào hiểm, PTI hồn trả 80% phí bảo hiểm thời gian hiệu lực lại, với điều kiện đến thời điểm hợp đồng bảo hiểm có tỷ lệ bồi thường/phí bảo hiểm 40% - Nếu hợp đồng hai bên thỏa thuận chấm dứt theo yêu cầu chấm dứt hợp đồng bảo hiểm PTI, PTI hoàn trả 100% phí bảo hiểm thời gian hiệu lực lại 10 Trách nhiệm Chủ hợp đồng bảo hiểm Người bảo hiểm a Kê khai trung thực, đầy đủ thông tin bảo hiểm theo yêu cầu PTI, tuân thủ điều khoản điều kiện nộp phí bảo hiểm đúng, đủ theo quy định Hợp đồng bảo hiểm b Thông báo sớm tình dẫn đến u cầu trả tiền bảo hiểm, trung thực việc khai báo cung cấp chứng từ xác rủi ro bảo hiểm xảy c Trường hợp người bảo hiểm ủy quyền cho người khác nhận tiền bảo hiểm, phải có giấy ủy quyền hợp pháp 11 Điều khoản tự động thêm bớt nhân Bất kỳ nhân viên Chủ hợp đồng bảo hiểm tự động bảo hiểm với số tiền bảo hiểm không vượt số tiền bảo hiểm ghi Hợp đồng bảo hiểm Sửa đổi bổ sung có hiệu lực Hợp đồng tự loại bỏ nhân viên bảo hiểm khỏi danh sách nhân viên Chủ hợp đồng bảo hiểm, với điều kiện Chủ hợp đồng thông báo cho PTI việc điều chỉnh nhân vào cuối tháng thời hạn bảo hiểm Việc thông báo phải thực văn phải PTI xác nhận Phí bảo hiểm tính sở tỉ lệ thời hạn bảo hiểm ngừng bảo hiểm sau Chủ hợp đồng nêu rõ việc điều chỉnh nhân Điều khoản bảo hiểm tự động không áp dụng nhân viên có số tiền bảo hiểm vượt số tiền bảo hiểm cao thành viên nhóm, khơng áp dụng người nước thân nhân Bảo hiểm cho đối tượng cung cấp sau Chủ hợp đồng yêu cầu văn PTI chấp thuận văn 13 of 25 Các bên thỏa thuận nhân viên bảo hiểm phải có Hợp đồng lao động với Chủ hợp đồng bảo hiểm phù hợp với Bộ luật lao động Việt Nam Các bên thỏa thuận áp dụng điều khoản tự động điều chỉnh lương theo thỏa thuận lao động Chủ hợp đồng bảo hiểm với nhân viên, với điều kiện Chủ hợp đồng bảo hiểm phải cập nhật hàng tháng văn việc thay đổi tổng quĩ lương chi tiết lương tháng chi PTI Phí bảo hiểm điều chỉnh theo mức lương thay đổi 12 Điều khoản tiền tệ tỉ giá: Quyền lợi bảo hiểm Phí bảo hiểm theo Quy tắc bảo hiểm toán Đồng Việt Nam Trường hợp số tiền bảo hiểm phí bảo hiểm quy định đô la Mỹ, Bên tham gia bảo hiểm PTI thỏa thuận tỉ giá quy đổi ngày bắt đầu bảo hiểm Tỉ giá ghi Hợp đồng bảo hiểm Đồng thời tỉ giá sử dùng để tốn quyền lợi bảo hiểm phí bảo hiểm suốt Thời hạn bảo hiểm ghi Hợp đồng bảo hiểm Sửa đổi bổ sung gia hạn hợp đồng (nếu có) 13 Điều khoản đảm bảo tốn phí: a Các bên thỏa thuận ghi nhận rằng, cho dù có điều kiện trái ngược Hợp đồng bảo hiểm này, sở tuân theo Mục b quy định điều kiện tiên để ràng buộc trách nhiệm PTI theo Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm, Sửa đổi bổ sung, Giấy Chứng nhận bảo hiểm tạm thời phí bảo hiểm tốn thực tế chuyển trả đầy đủ tới PTI, Môi giới Đại lý bảo hiểm cấp thu xếp Hợp đồng bảo hiểm theo quy định sau: i thời hạn bảo hiểm 30 ngày dài hơn, vòng 30 ngày kể từ: - ngày bắt đầu hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm Giấy chứng nhận bảo hiểm tạm thời; - ngày hiệu lực quy định Sửa đổi bổ sung (nếu có) cấp theo Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm, Giấy chứng nhận bảo hiểm tạm thời - ngày phát hành Hợp đồng bảo hiểm Sửa đổi bổ sung (nếu có) cấp theo Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm Giấy chứng nhận bảo hiểm tạm thời ngày phát hành tài liệu xảy sau 30 ngày kể từ ngày hiệu lực quy định tài liệu đó, ii PTI chấp nhận việc tốn phí bảo hiểm theo kỳ, 30 ngày kể từ: - ngày bắt đầu hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm Giấy chứng nhận bảo hiểm tạm thời cho kỳ toán ngày thỏa thuận cho kỳ tốn tiếp sau đó, - ngày hiệu lực quy định Sửa đổi bổ sung cấp theo Hợp đồng bảo hiểm cho kỳ toán ngày thỏa thuận cho kỳ tốn sau đó, 14 of 25 - ngày phát hành Hợp đồng bảo hiểm Sửa đổi bổ sung, có, cấp theo Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm, Giấy Chứng nhận bảo hiểm tạm thời ngày phát hành tài liệu xảy sau 30 ngày kể từ ngày hiệu lực quy định tài liệu cho kỳ toán ngày thỏa thuận cho kỳ tốn sau iii thời hạn bảo hiểm 30 ngày, phí bảo hiểm phải tốn có Giấy báo nợ khơng chậm 15 ngày kể từ ngày hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm Sửa đổi bổ sung, có, cấp theo Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm Giấy Chứng nhận bảo hiểm tạm thời b Trong trường hợp khoản phí bảo hiểm đề cập chưa toán đầy đủ cho PTI, Môi giới, Đại lý bảo hiểm kê khai theo tính chất thời gian quy định mục a (thời hạn đảm bảo tốn phí bảo hiểm), hiệu lực bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm, Sửa đổi bổ sung, Giấy chứng nhận bảo hiểm tạm thời chấm dứt hiệu lực kể từ hết hạn thời hạn đảm bảo tốn phí bảo hiểm PTI miễn trách nhiệm kể từ Đồng thời trường hợp này, PTI hưởng khoản phí bảo hiểm tính theo tỷ lệ ngày Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực không nhỏ USD 25 c Các bên thỏa thuận trường hợp phí bảo hiểm nói tốn thực tế chuyển trả đầy đủ cho PTI Môi giới Đại lý bảo hiểm sau thời hạn tốn phí quy định (thời hạn bảo đảm tốn phí), Hợp đồng Bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm, Sửa đổi bổ sung Giấy Chứng nhận bảo hiểm tạm thời có hiệu lực trở lại PTI có trách nhiệm bảo hiểm từ thời điểm trở miễn trách nhiệm phát sinh trước ngày tốn phí muộn d Trong thời hạn đảm bảo tốn phí theo quy định điểm a,b,c nói trên, yêu cầu bồi thường phát sinh (nếu có) PTI tiếp nhận giải sau Chủ Hợp đồng bảo hiểm tốn đầy đủ phí bảo hiểm cho PTI 15 of 25 CHƯƠNG V: BỒI THƯỜNG Thủ tục bồi thường (áp dụng cho tất chương trình sửa đổi bổ sung) Trường hợp NĐBH bị ốm đau, bệnh tật thai sản NĐBH/người thụ hưởng/người thừa kế hợp pháp phải thông báo cho Công ty bảo hiểm băng văn (theo mẫu thông báo tổn thất PTI) vòng 120 ngày kể từ ngày viện ngày khám bệnh (trường hợp điều trị ngoại trú) ngày tử vong Nếu NĐBH/người thụ hưởng/người thừa kế hợp pháp không thông báo thời hạn quy định PTI từ chối tốn u cầu trả tiền bảo hiểm Khi yêu cầu PTI bồi thường, Người bảo hiểm người thừa kế hợp pháp người ủy quyền Người bảo hiểm phải gửi chứng từ sau vòng 12 tháng kể từ ngày khám bệnh, ngày nhập viện tử vong Người bảo hiểm Quá thời hạn trên, hồ sơ bồi thường bị từ chối bồi thường, trừ trường hợp bất khả kháng a Giấy yêu cầu bồi thường kê khai đầy đủ theo mẫu PTI, có chữ ký dấu công ty đứng tên Chủ hợp đồng bảo hiểm (trừ có thỏa thuận khác); b Giấy chứng thương (trường hợp thương tật vĩnh viễn); giấy chứng tử (trường hợp tử vong); c Giấy tờ chứng minh quyền thừa kế hợp pháp theo yêu cầu Pháp luật quyền thừa kế (trường hợp tử vong); d Giấy định nghỉ bác sĩ điều trị (trường hợp Người bảo hiểm phải nghỉ việc để điều trị bệnh) e Các chứng từ y tế (PTI xem xét chấp nhận chứng thực): - Giấy viện (đối với điều trị nội trú điều trị ngày), - Giấy chứng nhận phẫu thuật (trường hợp phải phẫu thuật theo định bác sỹ); - Chỉ định kết xét nghiệm, XQ, CT… (nếu có xét nghiệm, chụp chiếu…) - Sổ khám bệnh/Phiếu khám/Toa thuốc có chẩn đốn bệnh định điều trị, f Bản gốc chứng từ tốn (hóa đơn, biên lai, phiếu thu) theo quy định Bộ Tài chính; Bảng chấm cơng, hợp đồng lao động/ thỏa thuận lao động, bảng lương có xác nhận chủ hợp đồng lao động kê tài khoản lương Đối với nhân viên thử việc, cung cấp thư mời thử việc hợp lệ g Dịch vụ y tá chăm sóc nhà: Chỉ định Y tá Chăm sóc nhà bác sĩ điều trị, hóa đơn, phiếu thu hợp lệ h Cung cấp giấy tờ chứng minh nhân thân (đối với hồ sơ yêu cầu bồi thường người thân cán đóng phí tham gia bảo hiểm) trường hợp PTI yêu cầu i Các giấy tờ khác có liên quan có yêu cầu 16 of 25 Thời hạn bồi thường PTI thông báo kết giải bồi thường cho người bảo hiểm, người thừa kế, người đại diện hợp pháp thời hạn tối đa 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ đầy đủ hồ sơ hợp lệ Thời hiệu khởi kiện Thời hạn Người bảo hiểm hay Người thừa kế hợp pháp khởi kiện PTI việc trả tiền bảo hiểm năm kể từ ngày phát sinh tranh chấp Quá thời hạn trên, khiếu nại khơng có giá trị Các bên đồng ý tranh chấp hay mâu thuẫn xảy bên có liên quan đến Hợp đồng bảo hiểm giải tòa án Nhà Nước CHXHCN Việt Nam theo Luật Nhà Nước CHXHCN Việt Nam Thông tin chung bồi thường Tất chứng từ tài liệu (bao gồm hóa đơn gốc, giấy chứng nhận, chiếu chụp X-quang) mà PTI yêu cầu hỗ trợ cho việc chi trả bảo hiểm (bồi thường), bao gồm kết sức khỏe chi tiết tiền sử sức khỏe Người bảo hiểm phải cung cấp miễn phí cho PTI, yêu cầu, trước việc chi trả bảo hiểm (bồi thường) hoàn tất Trường hợp thiếu thông tin y tế cần làm rõ hồ sơ, Người bảo hiểm phải có trách nhiệm bổ sung thơng tin cho PTI PTI khơng phải chịu chi phí cho việc có thêm thơng tin Đồng bảo hiểm / Bảo hiểm trùng Đồng bảo hiểm, Bảo hiểm trùng áp dụng cho chi phí y tế điều trị bệnh thai sản, không áp dụng quyền lợi bảo hiểm chi trả cho thương tật tử vong bệnh tật Nếu thời điểm xảy kiện bảo hiểm, người bảo hiểm bảo hiểm chương trình bảo hiểm khác (ngoại trừ Bảo hiểm xã hội), chi phí y tế liên quan đến việc điều trị tình trạng bệnh không đồng thời chi trả từ nhà bảo hiểm 17 of 25 CHƯƠNG VI: ĐIỀU KHOẢN MỞ RỘNG Quyền lợi bảo hiểm không tăng phí Thỏa thuận đặc biệt việc ứng trước tiền bồi thường: Trường hợp người bảo hiểm phải nhập viện, tình đặc biệt: - Nguyên nhân nhập viện thuộc phạm vi bảo hiểm Hợp đồng Bảo hiểm - PTI đồng ý ứng trước tiền bồi thường theo số tiền bồi thường ước tính đến mức tối đa 10 triệu đồng với điều kiện số tiền bồi thường ước tính dựa chẩn đoán bệnh viện vượt qua mức 5.000.000 triệu đồng - Nếu PTI cung cấp tiền ứng trước vòng 24h sau xảy kiện bảo hiểm, Chủ hợp đồng bảo hiểm dựa vào xác nhận văn PTI, cung cấp cho nhân viên bảo hiểm khoản ứng trước hợp lý - Chủ hợp đồng bảo hiểm sau thơng báo kịp thời với PTI số tiền ứng trước, cung cấp Chứng từ y tế, Giấy đề nghị tạm ứng (đã PTI xác nhận), PTI có trách nhiệm bồi hồn cho Chủ hợp đồng bảo hiểm khoản ứng trước vòng 15 ngày Quyền lợi bảo hiểm có tăng phí a Điều trị ngoại trú Trên sở Người bảo hiểm đóng phụ phí bảo hiểm, PTI đồng ý bảo hiểm cho trường hợp điều trị ngoại trú sau với mức bảo hiểm ghi rõ Hợp đồng bảo hiểm i Điều trị ngoại trú: PTI tốn chi phí điều trị ngoại trú phát sinh sở y tế, bao gồm: - Chi phí khám bệnh - Chi phí thuốc men theo kê toa Bác sĩ - Chi phí chụp X – Quang, xét nghiệm, trị liệu học xạ, liệu pháp ánh sáng bác sỹ định cần thiết cho việc chẩn đoán điều trị bệnh ii Điều trị bản: PTI toán chi phí Điều trị sau phát sinh sở y tế, bao gồm: - Khám chẩn đoán bệnh - Chụp X-quang - Điều trị bệnh lý nha chu - Trám (amalgam, composite, fuji chất liệu tương đương) - Điều trị tủy 18 of 25 Nhổ bệnh lý (không cần phẫu thuật) - iii Vật lý trị liệu: PTI tốn chi phí Vât lý tri liệu theo định bác sĩ điều trị, thực bệnh viện theo giới hạn phụ Hợp đồng bảo hiểm Quyền lợi mở rộng cho điều trị phương pháp châm cứu, xoa bóp, bấm huyệt phương pháp trị liệu thần kinh cột sống theo định bác sỹ iv Khám thai (áp dụng cho nhóm từ 50 nhân viên trở lên) : PTI tốn chi phí khám thai sau qúa trình mang thai phát sinh tai sở y tế, bao gồm : - Chi phí khám thai; - Siêu âm 2D/3D; - Chi phí xét nghiệm nước tiểu; - Xét nghiệm công thức máu b Điều trị toàn diện Trên sở Người Bảo Hiểm đóng phụ phí bảo hiểm, PTI tốn chi phí Chăm sóc sau phát sinh các sở y tế với giới hạn bảo hiểm ghi hợp đồng bảo hiểm, bao gồm: i Điều trị - Khám chẩn đoán bệnh; - Chụp X-quang; - Điều trị bệnh lý nha chu; - Trám (amalgam, composite, fuji chất liệu tương đương); - Điều trị tủy răng; - Nhổ bệnh lý (không cần phẫu thuật) ii Điều trị đặc biệt - Lấy vôi (2 lần /1 năm); - Nhổ bệnh lý cần phẫu thuật; - Lấy chân bệnh lý; - Lấy u vôi (lấy vôi sâu nướu); - Phẫu thuật cắt chóp (phẫu thuật lấy đỉnh chân răng) Khi Người bảo hiểm tham gia quyền lợi bảo hiểm này, chi phí Điều trị Răng Quyền lợi điều trị Ngoại trú không áp dụng iii Loại trừ: Các chi phí điều trị sau không bảo hiểm theo quyền lợi bảo hiểm - Răng giả (sửa, làm mới, chữa hay thay giả); 19 of 25 - Chỉnh hình hàm mặt thẩm mỹ; - Tổn thương răng, trồng giả hậu tai nạn c Tử vong, thương tật toàn vĩnh viễn ốm đau, bệnh tật thai sản i Phạm vi bảo hiểm Theo điều khoản này, PTI đồng ý mở rộng bảo hiểm trường hợp Người bảo hiểm tử vong bị thương tật toàn vĩnh viễn ốm đau, bệnh tật thai sản với điều kiện phải có kết luận rõ ràng tình trạng bệnh lý quan y tế ốm đau, bệnh tật nguyên nhân trực tiếp dẫn đến NĐBH tử vong, thương tật vĩnh viễn không thuộc điều khoản loại trừ liệt kê (không áp dụng điều khoản loại trừ chung Quy định Chương III – ĐIỂM LOẠI TRỪ) với Số tiền bảo hiểm ghi Hợp đồng bảo hiểm Trong trường hợp Người bảo hiểm không định Người thụ hưởng, Người thụ hưởng qua đời tích thời gian định, PTI trả tiền bồi thường cho Người thừa kế hợp pháp theo quy định Luật pháp quyền thừa kế ii Các điều khoản loại trừ PTI khơng có trách nhiệm bồi thường trường hợp tử vong thương tật vĩnh viễn nguyên nhân trực tiếp gián tiếp sau đây: - Do nguyên nhân tai nạn - Hành động cố ý Người bảo hiểm người thừa hưởng quyền lợi bảo hiểm gây - Người bảo hiểm bị ảnh hưởng trực tiếp sử dụng rượu, bia, ma túy chất kích thích tương tự khác - Bệnh có sẵn, trừ Người bảo hiểm tham gia bảo hiểm suốt 24 tháng liên tục - Bệnh đặc biệt, trừ Người bảo hiểm tham gia bảo hiểm suốt 24 tháng liên tục - Dị tật bẩm sinh, bệnh tâm thần - Điều trị sử dụng thuốc không theo hướng dẫn bác sĩ điều trị - Điều trị chưa khoa học công nhận, điều trị thử nghiệm - Người bảo hiểm vi phạm pháp luật, nội quy, quy định quyền địa phương tổ chức xã hội - Nguyên nhân thai sản, trừ người bảo hiểm bảo hiểm 12 tháng - Chiến tranh (có tuyên chiến hay không tuyên chiến), hành động thù địch mang tính chiến tranh, nội chiến, bao loạn, bạo động hay bạo loạn dân 20 of 25 - Do hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), bệnh có liên quan đến AIDS hay vi-rút gây bệnh AIDS; bệnh lậu, bệnh giang mai, bệnh lây nhiễm qua đường tình dục khác - Tử vong không rõ nguyên nhân Việc xác định tỷ lệ thương tật vĩnh viễn dựa Phụ lục số – Bảng tỷ lệ trả tiền thương tật vĩnh viễn TỔNG CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM BƯU ĐIỆN KT TỔNG GIÁM ĐỐC PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC (Đã ký) Nguyễn Đức Bình 21 of 25 BẢNG TRẢ TIỀN TỶ LỆ THƯƠNG TẬT VĨNH VIỄN (Áp dụng bảo hiểm sức khỏe) (Ban hành theo Quyết định số 270 /QĐ-PTI-BHCN, ngày 26 / 09 /2012 Tổng Giám đốc Tổng công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu điện) THƯƠNG TẬT TOÀN BỘ VĨNH VIỄN Chết 100% Mù hoàn toàn hai mắt 100% Rối loạn tâm thần hồn tồn khơng thể chữa 100% Hỏng toàn chức nhai nói 100% Mất liệt hoàn toàn tay (từ vai khuỷu xuống) chân (từ háng đầu gối xuống) 100% Mất bàn tay bàn chân, cánh tay bàn chân, cánh tay cẳng chân, bàn tay cẳng chân, bàn tay bàn chân 100% Cắt toàn bên phổi phần phổi bên 100% Mất hoàn toàn khả lao động mà làm việc (tồn bị tê liệt, bị thương dẫn đến tình trạng nằm liệt giường dẫn đến tàn tật toàn vĩnh viễn) 100% THƯƠNG TẬT BỘ PHẬN VĨNH VIỄN Chi Mất cánh tay từ vai xuống (tháo khớp vai) 64% 10 Cắt cụt cánh tay từ vai xuống 60% 11 Cắt cụt cánh tay từ khuỷu xuống (tháo khớp khuỷu) 56% 12 Mất trọn bàn tay ngón tay( tháo khớp cổ tay) 52% 13 Mất ngón ngón khác 30% 14 Mất ngón ngón khác 26% 15 Mất ngón trỏ ngón khác 30% 16 Mất ngón trỏ ngón 26% 17 Mất trọn ngón 18% Mất trọn đốt ngón 10% Mất ngón trỏ 17% 18 Mất ngón trỏ 17% - Mất đốt 8% - Mất đốt 7% 19 Mất trọn ngón ngón nhẫn (cả đốt bàn) 16% - Mất trọn ngón ngón nhẫn 14% - Mất đốt 8% - Mất đốt 4% 20 Mất ngón út đốt bàn 14% - Mất ngón út 10% - Mất đốt 7% - Mất đốt 4% 22 of 25 Chi Dưới 21 Cắt cụt chân qua háng, chậu hông 64% 22 Cắt cụt xương đùi vị trí 55 % 23 Cắt cụt chân từ gối xuống (tháo khớp gối) 52% 24 Tháo khớp cổ chân bàn chân 48% 25 Cắt đoạn xương chày, mác gây khớp giả cẳng chân 32% 26 Cắt đoạn xương mác 20% 27 Cắt mắt cá chân 10% 28 Mất ngón chân 40% 29 Mất ngón ngón 34% 30 Mất ngón trừ ngón 32% 31 Mất ngón - - 22% 32 Mất ngón - - 26% 33 Mất ngón ngón 18% 34 Mất ngón 14% 35 Mất ngón ngồi ngón 10% 36 Mất đốt ngón 8% 37 Cứng khớp háng 40% 38 Cứng khớp gối 28% 39 Cắt phần lớn xương bánh chè giới hạn nhiều khả duỗi cẳng chân đùi 40% 40 Liệt hoàn toàn dây thần kinh hơng khoeo ngồi 32% 41 Liệt hoàn toàn dây thần kinh hông khoeo 24% Cột Sống 42 Cắt bỏ đĩa đệm đường trước sau 26% 43 Cắt bỏ cung sau đốt sống 28% 44 Cắt bỏ cung sau - đốt sống trở lên 40% Sọ Não 45 Cắt bỏ bán cầu não 48% 46 Cắt bỏ phận hay toàn thùy não 40% Lồng Ngực 47 Cắt bỏ - xương sườn 14% 48 Cắt bỏ xương sườn (mỗi xương sườn cắt bỏ 03 xương sườn tăng thêm 5%) 20% 49 Cắt bỏ đoạn xương sườn (mỗi đoạn xương sườn cắt bỏ thêm tăng 3%) 7% 50 Cắt toàn bên phổi 60% 51 Cắt nhiều thùy phổi bên, dung tích sống giảm 50% 56% 52 Cắt nhiều thùy phổi bên 44% 53 Cắt màng phổi thành 24% 54 Cắt thùy phổi 32% Bụng 55 Cắt toàn dày 64% 56 Cắt ¾ 2/3 kèm tho cắt dây thần kinh phế vị 32% 23 of 25 57 Cắt gần hết ruột non (còn lại m) 64% 58 Cắt đoạn ruột non 36% 59 Cắt toàn đại tràng 64% 60 Cắt đoạn đại tràng 44% 61 Cắt bỏ gan phải đơn 60% 62 Cắt bỏ gan trái đơn 52% 63 Cắt ½ thùy gan 48% 64 Cắt 1/3 thùy gan 32% 65 Cắt 1/3 thùy gan 24% 66 Cắt bỏ túi mật 21% 67 Cắt bỏ lách 36% 68 Cắt bỏ đuôi tụy, lách 52% 69 Cắt bỏ tụy kèm mở thông tụy hổng tràng 32% 70 Cắt ruột thừa 12% 71 Cắt thực quản, cắt đoạn thực quản kèm theo nối dày 40% Cơ quan tiết niệu, sinh dục 72 Cắt bỏ thận, thận cịn lại bình thường 44% 73 Cắt bỏ thận, thận lại bị tổn thương bệnh lý 60% 74 Cắt phần thận trái phải 28% 75 Cắt bỏ niệu quản 24% 76 Mất dương vật tinh hoàn người 55 tuổi chưa 60% 77 Mất dương vật tinh hoàn người 55 tuổi có 48% 78 Mất dương vật tinh hoàn người 55 tuổi 32% 79 Cắt bỏ buồng trứng bên người 45 tuổi chưa 52% 80 Cắt bỏ buồng trứng bên người 45 tuổi có 28% 81 Cắt bỏ buồng trứng bên người 45 tuổi 22% 82 Cắt vú nữ 45 tuổi bên 20% 83 Cắt vú nữ 45 tuổi bên 40% 84 Cắt vú nữ 45 tuổi bên 14% 85 Cắt vú nữ 45 tuổi bên 28% 86 Cắt phần bàng quang 24% 87 Cắt bỏ tuyến, u tuyến bartholin 5% 88 Cắt mở âm đạo bị cắt hoàn toàn 14% 89 Cắt bỏ hồn tồn vịi-buồng trứng bên 17% 90 Cắt bỏ tử cung qua đường bụng khơng kèm theo vịi hay buồng trứng 20% 91 Cắt bỏ buồng trứng kèm theo mạc nối 16% 92 Cắt bỏ tinh hoàn 8% 93 Cắt bỏ tinh hoàn 11% Mắt 94 Mất mù hồn tồn mắt, khơng lắp mắt giả 48% 95 Mất mù hoàn toàn mắt, lắp mắt giả 44% 96 Mất mù hoàn toàn mắt trước xảy bệnh lý mù mắt 72% 97 Cắt bỏ túi lệ 13% 24 of 25 Tai –Mũi – Họng 98 Điếc tai hồn tồn khơng phục hồi 64% 99 Cắt xương chũm 28% 100 Điếc tai hồn tồn khơng phục hồi 28% 101 Cắt vành tai bên 24% 102 Cắt vành tai bên 12% 103 Cắt mũi hoàn toàn 32% 104 Cắt bỏ bấm dây nói 10% Răng - Hàm - Mặt 105 Cắt bỏ toàn xương hàm phần xương hàm từ cành cao trở xuống khác bên 68% 106 Cắt bỏ toàn xương hàm phần xương hàm từ cành cao trở xuống bên 60% 107 Cắt bỏ toàn xương hàm 60% 108 .Cắt bỏ phần xương hàm phần xương hàm từ 1/3 đến ½ bị từ cành cao trở xuống 32% 109 Cắt bỏ ¾ lưỡi cịn gốc lưỡi (từ đường gai V trở ra) 64% 110 Cắt bỏ 2/3 lưỡi từ đầu lưỡi 44% 111 Cắt bỏ 1/3 lưỡi ảnh hưởng đến phát âm 16% 112 Cắt bỏ phần nhỏ lưỡi (dưới 1/3) ảnh hưởng đến phát âm 8% CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM BƯU ĐIỆN PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC (Đã ký) NGUYỄN ĐỨC BÌNH 25 of 25 ... hiểm khơng toán cho quy? ??n lợi bảo hiểm cụ thể Thời gian chờ áp dụng cho quy? ??n lợi phải thể Bảng tóm tắt quy? ??n lợi bảo hiểm tương ứng với quy? ??n lợi Thời gian chờ áp dụng cho quy? ??n lợi mở rộng 30... phí thủ thuật điều trị tối đa đến năm mươi phần trăm (50%) giới hạn quy? ??n lợi phẫu thuật quy định bảng quy? ??n lợi bảo hiểm bao gồm giới hạn chi phí phẫu thuật Điều trị cấp cứu Là dịch vụ cấp cứu... tỉ giá: Quy? ??n lợi bảo hiểm Phí bảo hiểm theo Quy tắc bảo hiểm toán Đồng Việt Nam Trường hợp số tiền bảo hiểm phí bảo hiểm quy định đô la Mỹ, Bên tham gia bảo hiểm PTI thỏa thuận tỉ giá quy đổi