QUY TẮC BẢO HIỂM SỨC KHỎE VÀ TAI NẠN CÁ NHÂN

QUY TẮC BẢO HIỂM SỨC KHỎE VÀ TAI NẠN CÁ NHÂN (Ban hành kèm theo Quyết định số 0008 /QĐ - PHH ngày 03/01/2012 Tổng Giám đốc Tổng Công ty Bảo hiểm BIDV) Trên sở Người bảo hiểm yêu cầu Tổng Công ty Bảo hiểm BIDV (dưới gọi tắt BIC) nhận bảo hiểm theo Quy tắc bảo hiểm cách kê khai vào Giấy yêu cầu bảo hiểm Người bảo hiểm đồng ý Giấy yêu cầu bảo hiểm phận cấu thành Đơn bảo hiểm Với điều kiện Người bảo hiểm toán đồng ý tốn cho BIC số phí bảo hiểm theo thoả thuận nêu Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm tuân theo điều kiện, điều khoản, điểm loại trừ quy định Đơn bảo hiểm bổ sung kèm theo (nếu có), BIC đồng ý trả tiền bảo hiểm cho Cá nhân bảo hiểm theo điều kiện, điều khoản sau: CHƯƠNG 1: MỘT SỐ KHÁI NIỆM Người bảo hiểm người có u cầu bảo hiểm, Cơng ty bảo hiểm chấp nhận bảo hiểm ghi tên Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm Cá nhân bảo hiểm người số người mô tả Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm tiêu đề “Cá nhân bảo hiểm” Nhân viên Cá nhân bảo hiểm danh nghĩa Người lao động Người bảo hiểm Thành viên gia đình Cá nhân bảo hiểm danh nghĩa con, vợ chồng, cha mẹ Nhân viên Tất thành viên gia đình liệt kê mô tả Cá nhân bảo hiểm Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm Cá nhân bảo người độ tuổi từ 01 tuổi (hay đủ 12 tháng tuổi kể từ ngày hiểm danh nghĩa sinh) đến 18 tuổi người từ 18 đến 25 tuổi chưa kết hôn, học tập dài hạn trường trung học, trung cấp, Con cao đẳng đại học sống phụ thuộc vào cha, mẹ Các chi phí y tế thực tế chi phí y tế thực tế hợp lý cần thiết phát sinh cho việc điều trị thương tật, ốm đau, bệnh tật thai sản theo định bác sỹ có cấp chun mơn Cơ sở y tế hợp pháp sở khám, chữa trị y tế hợp pháp nhà nước cơng nhận và: - có khả phương tiện chẩn đoán bệnh, điều trị và/hoặc phẫu thuật; - có điều kiện thuận lợi cho việc điều trị nội trú, theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho bệnh nhân; và/hoặc điều trị ngoại trú; - trạm/trung tâm y tế xã, phường, y tế quan (ngoại trừ trường hợp sinh đẻ thông thường); - nơi dùng để nghỉ ngơi điều dưỡng hay sở đặc biệt dành riêng cho người già, cai nghiện rượu, ma tuý, chất kích thích khác để điều trị bệnh rối loạn tâm thần, bệnh phong Nằm viện việc Cá nhân bảo hiểm phải nhập viện để điều trị thương tật, bệnh tật, sinh đẻ hay điều trị thai sản từ ngày nhập viện đến xuất viện ghi Giấy xuất viện Phẫu thuật Là phương pháp điều trị khoa học bác sĩ phẫu thuật (còn gọi phẫu thuật viên) sử dụng trang thiết bị y tế dụng cụ y tế chuyên dùng cho phẫu thuật để tác động vào thể cá nhân bảo hiểm ca phẫu thuật phòng mổ sở y tế hợp pháp không bao gồm thủ thuật Bác sỹ phẫu thuật hay phẫu thuật viên phải có cấp phù hợp với yêu cầu chuyên môn phạm vi ca phẫu thuật mà thực Bệnh đặc biệt bệnh ung thư, u, bướu loại, bệnh huyết áp, bệnh tim mạch (không bao gồm ca cấp tính cần trợ cứu y tế khẩn cấp), viêm dày mãn tính, viêm đa khớp, viêm gan, bệnh trĩ, sỏi ruột, loại sỏi hệ thống tiết niệu đường mật, đục thủy tinh thể, viêm xoang, Parkincon, bệnh đái thái đường, bệnh liên quan đến hệ thống tái tạo máu lọc máu, thay máu, chạy thận nhân tạo Bệnh có sẵn bệnh tồn trước tham gia bảo hiểm bệnh mà (i) cá nhân bảo hiểm điều trị vòng ba (03) năm trước ngày bắt đầu bảo hiểm; (ii) cá nhân bảo hiểm hay người bình thường tình tương tự nhận biết triệu chứng tồn bệnh từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm Là thoả thuận bảo hiểm bên mua bảo hiểm Công Ty bảo hiểm lập thành văn Đơn bảo hiểm Bao gồm Hợp đồng bảo hiểm, Quy tắc bảo hiểm này, Giấy yêu cầu bảo hiểm, Giấy chứng nhận bảo hiểm điều khoản sửa đổi, bổ sung hợp đồng bảo hiểm (nếu có) Ngày bắt đầu bảo hiểm ngày ghi trong mục thời hạn bảo hiểm Hợp đồng/Đơn/ Giấy chứng nhận bảo hiểm ký kết lần hay ngày tái tục liên tục, không bị gián đoạn thời hạn bảo hiểm Ngày tham gia bảo Là ngày bắt đầu bảo hiểm cá nhân ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm sửa đổi bổ hiểm sung hợp đồng bảo hiểm Ngày tái tục hợp đồng Là ngày hợp đồng bảo hiểm tiếp tục có hiệu lực sau ngày đáo hạn hợp đồng Tai nạn kiện xảy lực bất ngờ, ý muốn, tác động từ bên lên thân thể Cá nhân bảo hiểm nguyên nhân trực tiếp dẫn đến chết hay thương tật cho Cá nhân bảo hiểm tổn thương thân thể mà Cá nhân bảo hiểm phải gánh chịu, xảy phạm vi địa lý bảo hiểm, thời hạn hợp đồng có hiệu lực nguyên nhân tai nạn gây làm cho Cá nhân bảo hiểm bị cắt bỏ/bị mất/bị liệt/mất hồn tồn chức khơng thể phục hồi chức một/các phận thể Thương tật vĩnh viễn Tổn thương sức khỏe vĩnh viễn tổn thương thân thể mà Cá nhân bảo hiểm phải gánh chịu, xảy phạm vi địa lý bảo hiểm, thời hạn hợp đồng có hiệu lực mà nguyên nhân ốm đau, bệnh tật gây làm cho cá nhân bảo hiểm bị cắt bỏ/bị mất/bị liệt/mất hoàn toàn chức phục hồi chức một/các phận thể Sự tích Cá nhân bảo hiểm xem chết tai nạn tích vịng 12 (mười hai) tháng liền trở lên có chứng đầy đủ cho việc kết luận tích tai nạn thảm hoạ, thiên tai Thời hạn nêu tính từ ngày tai nạn, thảm hoạ thiên tai chấm dứt mà khơng có tin tức xác thực cá nhân bảo hiểm sống Tuy nhiên, vào thời điểm sau BIC chi trả bảo hiểm cho chết mà Cá nhân bảo hiểm trở sau thời gian tích có tin tức xác thực người cịn sống số tiền phải hoàn lại cho BIC Số tiền bảo hiểm số tiền cộng gộp tối đa mà BIC phải trả cho Cá nhân bảo hiểm thời hạn bảo hiểm Khám, Xét nghiệm trước nhập viện việc khám, xét nghiệm thông qua việc sử dụng thiết bị y tế X-quang, siêu âm, xét nghiệm, … theo yêu cầu bác sỹ thực vòng 30 ngày trước nhập viện để điều trị bệnh hay sinh đẻ bảo hiểm theo đơn Điều trị sau xuất viện điều trị theo định bác sỹ thực vòng 45 ngày sau xuất viện Những điều trị phải kết bệnh hay việc sinh đẻ điều trị nội trú sở y tế Những điều trị bao gồm chi phí khám, thuốc, xét nghiệm y khoa, siêu âm, X-quang, Ngày điều trị cuối Đối với điều trị nội trú: Ngày điều trị cuối ngày xuất viện thể giấy xuất viện Đối với điều trị ngoại trú: Ngày điều trị cuối ngày bác sỹ đưa chuẩn đoán bệnh, pháp đồ điều trị/đơn thuốc Y tá chăm sóc nhà dịch vụ y tế y tá thực nơi cư trú Cá nhân bảo hiểm theo định bác sỹ điều trị sở y tế, thực sau xuất viện Bác sỹ người cấp giấy phép hành nghề bác sỹ theo luật pháp nước sở tại, người thực việc điều trị, hành nghề phạm vi giấy phép hoạt động chuyên ngành đào tạo loại trừ người mà thân họ Cá nhân bảo hiểm vợ chồng có quan hệ họ hàng với Cá nhân bảo hiểm Một bác sỹ coi Bác sỹ tư vấn hay Bác sỹ chuyên khoa Thuốc và/hoặc dược phẩm kê đơn loại thuốc và/hoặc dược phẩm sử dụng phải tuân thủ theo dẫn bác sỹ ghi đơn thuốc, không bao gồm thực phẩm chức năng, loại vitamin thuốc bổ trừ trường hợp loại vitamin thuốc bổ có định bác sỹ chi phí cho loại vitamin thuốc bổ khơng lớn chi phí thuốc điều trị Chăm sóc thai sản việc sinh đẻ hay sẩy thai hay nạo, phá thai theo định bác sỹ biến chứng trình mang thai Cá nhân bảo hiểm sinh thường hay sinh khó Dịch vụ cấp cứu dịch vụ vận chuyển xe cứu thương bệnh viện hay phòng khám hợp pháp cung cấp trường hợp cấp cứu y tế hay tai nạn nghiêm trọng để đưa Cá nhân bảo hiểm đến bệnh viện hay phòng khám hay từ bệnh viện hay phòng khám đến nơi khác Cấy ghép phận việc phẫu thuật để cấy ghép tim, phổi, gan, tuyến tuỵ, thận tủy xương cho Cá nhân bảo hiểm tiến hành phòng mổ thể sở y tế hợp pháp bác sĩ phẫu thuật (còn gọi phẫu thuật viên) có trình độ chun mơn thực Tồn chi phí phát sinh cho người hiến phận thể không bảo hiểm theo đơn Điều trị phục hồi chức Không phải phương pháp điều trị y tế thông thường, phương pháp điều trị nhằm mục đích khơi phục lại tình trạng bình thường và/hay chức sau tổn thương cấp tính bệnh kể từ người bệnh bác sỹ định chuyển sang điều trị chuyên khoa phục hồi chức năng, giới hạn điều trị cho mục không 10% STBH/người/năm Các phận/thiết bị y Là tất phận hay thiết bị đặt/cấy/trồng vào phận thể để hỗ trợ cho chức hoạt động tế hỗ trợ điều trị phận đó, hay dụng cụ y tế dùng để hỗ trợ cho việc điều trị phẫu thuật, bao gồm không giới hạn đĩa đệm, nẹp, vis, phẫu thuật kết xương, máy hỗ trợ tim, dao cắt trĩ theo phương pháp mổ Longo, stent phẫu thuật nong động mạch, dụng cụ hỗ trợ chức vận động nạng, xe đẩy, thiết bị trợ thính, kính thuốc dụng cụ chỉnh hình mang tính chất thẩm mỹ khác… Bộ phận giả: Là vật làm giả để thay cho phận thể bao gồm không giới hạn giả, chân tay giả, thủy tinh thể giả… Lượt khám bác sĩ Là lần tư vấn y tế/đi khám bác sĩ, thực xét nghiệm/chẩn đốn hình ảnh theo định bác sĩ bác sĩ đưa chẩn đoán/kết luận bệnh cuối cùng, không phụ thuộc vào số bệnh, số ngày khám hay số bác sỹ mà Người bảo hiểm khám điều trị lần Trường hợp bệnh nhân chưa bình phục tái khám coi lượt khám Phạm vi địa lý Đơn bảo hiểm có hiệu lực phạm vi lãnh thổ Việt Nam trừ có thoả thuận khác ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm Theo Điều khoản 106 Luật lao động Việt Nam, bệnh nghề nghiệp bệnh phát sinh điều kiện lao động có hại nghề nghiệp tác động người lao động Danh sách bệnh nghề nghiệp bao gồm không giới hạn loại bệnh sau điều chỉnh tuỳ theo quy định luật pháp hành liên quan: - Nhiễm độc chì hợp chất chì; - Nhiễm độc Benzen đồng đẳng; - Nhiễm độc thuỷ ngân hợp chất thuỷ ngân; - Bụi phổi Silic; - Bụi phổi Amiăng; - Nhiễm độc Mănggan hợp chất Mănggan; - Nhiễm tia phóng xạ tia X; Bệnh nghề nghiệp Nơi cư trú Bệnh điếc nghề nghiệp tiếng ồn; Loét dạ, loét vách ngăn mũi, viêm da, tràn tiếp túc; Bệnh xạm da; Bệnh rung chuyển nghề nghiệp; Bệnh bụi phổi bông; Bệnh lao nghề nghiệp; Bệnh viêm gan Virut nghề nghiệp; Bệnh Leptospira nghề nghiệp; Bệnh nhiễm độc TNT (Trinitotolucne); Bệnh hen phế quản nghề nghiệp; Bệnh viêm phế quản mãn tính nghề nghiệp; Bệnh nhiễm độc asen hợp chất asen nghề nghiệp; Bệnh nhiễm độc Nicotin nghề nghiệp; Bệnh nhiễm độc hoá chất trừ sâu nghề nghiệp; Bệnh nhiễm độc cacbonmonoxit nghề nghiệp; Bệnh giảm áp mãn tính nghề nghiệp; Bệnh nốt dầu nghề nghiệp; Bệnh viêm loét da, viêm móng xung quanh móng nghề nghiệp; tỉnh, thành phố lãnh thổ nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam, nơi Cá nhân bảo hiểm kê khai Giấy yêu cầu bảo hiểm, hay thỏa thuận ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm CHƯƠNG 2: PHẠM VI BẢO HIỂM I BẢO HIỂM TAI NẠN CON NGƯỜI Điều kiện đặc biệt Trong trường hợp Cá nhân bảo hiểm luyện tập hay tham gia vào thi đấu có tính chất chun nghiệp như: đua xe, đua ngựa, đá bóng, đấu vật, đấm bốc, leo núi, lướt ván, đua thuyền, nhảy dù … hay tham gia vào hoạt động thám hiểm không gian, thám hiểm vùng đất mới, khám phá khoa học, hoạt động khác săn bắn, thám hiểm núi, hang động cực trái đất, tham gia vào lực lượng viễn chinh, sử dụng máy móc làm mộc, lặn nước có sử dụng thiết bị lặn, môn nhào lộn không, lướt ván hay ảo thuật Đơn bảo hiểm bị hiệu lực tai nạn xảy hoạt động này, trừ Cá nhân bảo hiểm thông báo trước BIC chấp thuận văn phải nộp thêm khoản phí bảo hiểm theo thoả thuận ĐIỀU KIỆN 1: CHẾT VÀ THƯƠNG TẬT VĨNH VIỄN DO TAI NẠN Phạm vi bảo hiểm Số tiền bảo hiểm trả cho tử vong hay thương tật vĩnh viễn tai nạn mô tả theo “Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm trường hợp chết/thương tật vĩnh viễn/tổn thương sức khoẻ vĩnh viễn” đính kèm Quy tắc Cá nhân bảo hiểm bị tử vong thương tật vòng 104 tuần kể từ xảy cố tai nạn, thương tật nguyên nhân gây tử vong hay thương tật vĩnh viễn Hạn mức chung số tiền bồi thường Trách nhiệm chi trả tiền bồi thường tổng cộng tối đa BIC Cá nhân bảo hiểm chuyến bay, chuyến xe chuyến tàu không vượt 1.000.000 USD tổng số tiền bảo hiểm phải trả cho Cá nhân bảo hiểm đó, tùy thuộc vào số nhỏ Nếu tổng số tiền chi trả cho trường hợp chết thương tật Cá nhân bảo hiểm phương tiện vận chuyển vượt 1.000.000 USD, trách nhiệm BIC Cá nhân bảo hiểm phần theo tỷ lệ 1.000.000 USD với tổng số tiền lẽ trả cho chết thương tật tất cá nhân bảo hiểm phương tiện Hạn mức số tiền bồi thường cá nhân bảo hiểm a Quyền lợi bảo hiểm cho thương tật nêu cụ thể Mục B (Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm đính kèm quy tắc này) khơng trả Cá nhân bảo hiểm nhận quyền lợi bảo hiểm cho phần thương tật lớn nêu Mục B bao gồm phần thương tật cụ thể nêu trên; b Tổng số tiền trả theo Quyền lợi bảo hiểm Mục B cho cá nhân bảo hiểm liên quan đến tai nạn không vượt 100% số tiền ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hoặc hợp đồng bảo hiểm c Nếu Cá nhân bảo hiểm qua đời (trong vịng 104 tuần tính từ ngày bị tổn thương) sau nhận quyền lợi bảo hiểm theo quy định nêu Mục B BIC trả phần tiền bảo hiểm chênh lệch lại tiền bồi thường theo Mục A (Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm đính kèm quy tắc này) nhiều tiền bồi thường nêu Mục B nhận; d Tổng số tiền chi trả bảo hiểm cho Cá nhân bảo hiểm cho hai Mục A B không vượt 100% Số tiền bảo hiểm điều kiện ĐIỀU KIỆN 2: CHI PHÍ Y TẾ DO TAI NẠN Nếu thời hạn bảo hiểm, Cá nhân bảo hiểm bị tai nạn dẫn đến thương tật hay tử vong thuộc phạm vi bảo hiểm, BIC chi trả quyền lợi quy định đây: Quyền Lợi Tuân theo Hạn mức bồi thường điều kiện ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm, BIC chi trả cho Cá nhân bảo hiểm chi phí y tế thực tế phát sinh với điều kiện chi phí phát sinh vòng 104 tuần kể từ ngày bị thương với điều kiện chi phí phát sinh cách hợp lý cần thiết cho dịch vụ chuyên nghiệp cung cấp chuyên gia y khoa, bác sỹ, bác sỹ phẫu thuật y tá đủ tiêu chuẩn có đăng ký và/hoặc sở y tế theo định chuyên gia y khoa, bác sỹ hay bác sỹ phẫu thuật Chi phí cấp cứu xe cứu thương bệnh viện hay sở y tế khác chi trả BIC trách nhiệm chi trả chi phí thu hồi Cá nhân bảo hiểm từ nguồn khác ngoại trừ số tiền vượt khoản chi trả nguồn khác ĐIỀU KIỆN 3: TRỢ CẤP ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TẬT DO TAN NẠN Trong trường hợp Cá nhân bảo hiểm điều trị thương tật hậu tai nạn bảo hiểm theo Đơn bảo hiểm BIC trả số tiền cho ngày điều trị nêu Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm Số tiền chi trả tối đa cho người năm không vượt giới hạn tối đa điều kiện ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm Giới hạn thời gian tối đa cho năm bảo hiểm không vượt thời gian ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm Số ngày hưởng trợ cấp dựa số ngày nghỉ thực tế để phục vụ cho việc điều trị nộingoại trú tai nạn Số ngày nghỉ việc phải dựa định bác sỹ điều trị Số tiền trợ cấp theo ngày (kể chủ nhật ngày lễ) tính sau: Số tiền trợ cấp/1 ngày quy định bảng quyền lợi đính kèm Giấy chứng nhận/Hợp đồng bảo hiểm nhân (x) số ngày điều trị theo định bác sỹ Việc bồi thường chấm dứt bác sỹ điều trị khơng có định thêm số ngày nghỉ và/hoặc phép xuất viện II BẢO HIỂM SỨC KHOẺ ĐIỀU KIỆN - CHI PHÍ PHẪU THUẬT, ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ DO ỐM ĐAU, BỆNH TẬT Phạm vi bảo hiểm: Bảo hiểm cho trường hợp ốm đau, bệnh tật phải nằm viện phẫu thuật bệnh viện cấp giấy phép hoạt động hợp pháp, với điều kiện phải tuân theo quy định, điểm loại trừ Hiệu lực bảo hiểm thời gian chờ: Bảo hiểm có hiệu lực sau thời gian chờ kể từ ngày tham gia bảo hiểm cá nhân bảo hiểm ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm sửa đổi bổ sung a 30 ngày trường hợp ốm đau, bệnh tật; b 365 ngày cho bệnh đặc biệt, sốt rét bệnh có sẵn Đối với Hợp đồng tái tục, điều kiện có hiệu lực sau ký hợp đồng đóng phí cho thời gian Quyền lợi Cá nhân bảo hiểm - Trường hợp Cá nhân bảo hiểm phải nằm viện thuộc phạm vi bảo hiểm, BIC trả tồn chi phí y tế hợp lý hợp lệ liên quan đến việc điều trị bệnh bao gồm không giới hạn tiền điều trị, tiền phòng, tiền ăn bệnh viện cung cấp, xét nghiệm, X-quang, thuốc, dịch truyền, huyết thanh, quần áo bệnh viện…Số tiền chi trả không vượt số tiền ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm - Trường hợp Cá nhân bảo hiểm phải phẫu thuật thuộc phạm vi bảo hiểm, BIC trả chi phí y tế hợp lý hợp lệ liên quan đến việc phẫu thuật Các chi phí trả phần phẫu thuật bao gồm khơng giới hạn chi phí hội chẩn, gây mê, gây tê, phẫu thuật, mua ghép nội tạng, kể chi phí phịng mổ Số tiền chi trả không vượt số tiền ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm Các chi phí khác tính chi phí nằm viện ghi phần - BIC chi trả chi phí xét nghiệm trước nhập viện chi phí điều trị sau xuất viện Số tiền chi trả không vượt số tiền ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm - Chi phí y tá chăm sóc nhà: BIC chi trả cho chi phí hợp lý, khơng vượt số tiền ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm; - Trong trường hợp khẩn cấp cần phải sử dụng xe cứu thương bệnh viện để chuyển viện nhập viện, BIC chi trả tồn chi phí th xe thực tế hợp lý theo hoá đơn bệnh viện Trong trường hợp Cá nhân bảo hiểm chết bệnh thuộc phạm vi bảo hiểm, BIC hỗ trợ phần chi phí mai táng Số tiền chi trả khơng vượt số tiền ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm Trong trường hợp, tổng số tiền chi trả cho cá nhân bảo hiểm không vượt Số tiền bảo hiểm ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm - ĐIỀU KIỆN 5: CHI PHÍ Y TẾ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ DO ỐM ĐAU, BỆNH TẬT Phạm vi bảo hiểm BIC tốn chi phí điều trị bệnh ngoại trú sau phát sinh sở y tế (bệnh viện, phòng khám sở y tế khác) cơng hay tư hay có yếu tố nước ngồi có giấy phép hoạt động hợp pháp lãnh thổ Việt Nam: - Tiền khám bệnh; - Tiền thuốc theo kê đơn Bác sỹ; - Tiền chụp X-quang, xét nghiệm, xạ trị, hoá trị, phương pháp khác cần thiết cho chẩn đoán điều trị bác sỹ định; - Vật lý trị liệu bác sỹ định Hiệu lực bảo hiểm thời gian chờ: Bảo hiểm có hiệu lực sau thời gian chờ kể từ ngày tham gia bảo hiểm cá nhân bảo hiểm ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm sửa đổi bổ sung a 30 ngày trường hợp ốm đau, bệnh tật c 365 ngày cho bệnh đặc biệt, sốt rét bệnh có sẵn Giới hạn bồi thường - Giới hạn tối đa cho lần khám điều trị: ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm - Số lần điều trị tối đa năm: ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm Giải bồi thường BIC chịu trách nhiệm chi bồi thường cho trường hợp điều trị ngoại trú Cá nhân bảo hiểm cung cấp đầy đủ chứng từ quy định đây: - Nộp chứng từ gốc hay hóa đơn gốc Bộ Tài Chính ban hành Việc điều trị phải tiến hành sở y tế, với điều kiện tất sở y tế có giấy phép hành nghề đăng ký kinh doanh lãnh thổ Việt Nam - Các hóa đơn, chứng từ phải có tên chữ ký bác sỹ, thông tin người điều trị, loại bệnh, chi tiết mục điều trị ngày điều trị Đơn thuốc phải kê tên thuốc rõ ràng, hoá đơn tiền thuốc phải ghi rõ giá đơn vị giá tổng cộng, có dấu hiệu thuốc, số lượng ghi đơn thuốc Hoá đơn, chứng từ gốc hồ sơ khám điều trị bệnh thuộc sở hữu BIC ĐIỀU KIỆN 6: TRỢ CẤP TRONG THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ DO ỐM ĐAU, BỆNH TẬT Trong trường hợp Cá nhân bảo hiểm nằm viện phẫu thuật ốm đau, bệnh tật bảo hiểm theo điều kiện Hợp đồng bảo hiểm (loại trừ thai sản) BIC trả số tiền cho ngày điều trị nội trú theo ngày nêu Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm Số tiền chi trả tối đa cho cá nhân bảo hiểm năm không vượt giới hạn tối đa điều kiện ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm Giới hạn thời gian tối đa cho năm bảo hiểm không vượt thời gian ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm Số ngày hưởng trợ cấp dựa Số ngày nghỉ việc để điều trị nội trú theo giấy xuất viện Bệnh viện cấp cho Cá nhân bảo hiểm Số tiền trợ cấp theo ngày (kể chủ nhật ngày lễ) tính sau: Số tiền trợ cấp/1 ngày quy định bảng quyền lợi đính kèm Giấy chứng nhận/Hợp đồng bảo hiểm nhân (x) số ngày điều trị theo định bác sỹ Việc bồi thường chấm dứt người bệnh Bác sỹ tuyên bố phục hồi sức khoẻ phép xuất viện CHƯƠNG 3: CÁC ĐIỀU KIỆN CHUNG Các điều kiện xuất Quy tắc bảo hiểm hay Sửa đổi bổ sung phận Đơn bảo hiểm phải tuân thủ Đó điều kiện tiên quyền nhận bồi thường từ BIC Đối tượng bảo hiểm Đơn bảo hiểm bảo hiểm cho công dân Việt Nam Người nước học tập làm việc Việt Nam từ tuổi (12 tháng) đến tròn 65 tuổi (được gọi Cá nhân bảo hiểm) theo điều khoản, điều kiện Quy tắc bảo hiểm Loại trừ: - Những người bị bệnh tâm thần, phong; - Những người bị thương tật vĩnh viễn 50% Đơn bảo hiểm tái tục từ năm sang năm khác sở thoả thuận bên, trường hợp Đơn bảo hiểm chấm dứt Cá nhân bảo hiểm thời điểm kết thúc thời hạn bảo hiểm mà thời hạn Cá nhân bảo hiểm đạt 65 tuổi Thời hạn bảo hiểm Là 01 năm kể từ ngày hiệu lực bảo hiểm, trừ trường hợp có thoả thuận khác với BIC Phí bảo hiểm Số tiền bảo hiểm Phí bảo hiểm Số tiền bảo hiểm ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm Đơn bảo hiểm có hiệu lực Người bảo hiểm tốn phí bảo hiểm, trừ trường hợp có thoả thuận khác Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm Phí bảo hiểm ngắn hạn Thời hạn Phí bảo hiểm Dưới tháng 30% phí bảo hiểm năm Từ đến tháng 60% phí bảo hiểm năm Từ đến tháng Trên tháng Điều chỉnh phí bảo hiểm 90% phí bảo hiểm năm 100% phí bảo hiểm năm Nếu khoản phí bảo hiểm tính sở Người bảo hiểm ước tính, Người bảo hiểm cần giữ lại số liệu xác chi tiết liên quan cho phép BIC kiểm tra số liệu Trong vịng tháng kể từ ngày hết hạn bảo hiểm, Người bảo hiểm phải cung cấp cho BIC thông tin BIC yêu cầu, phí bảo hiểm điều chỉnh tương ứng Phí bảo hiểm thời điểm tái tục điều chỉnh BIC, tùy thuộc vào tỷ lệ bồi thường tiêu chí khác a b c Huỷ bỏ bảo hiểm Các bên hợp đồng phép huỷ bỏ Đơn bảo hiểm sửa đổi bổ sung kèm theo (nếu có) cách thơng báo văn cho bên vòng 30 ngày - Nếu Đơn bảo hiểm bị hủy bỏ Người bảo hiểm BIC phép hồn lại 70% phần phí bảo hiểm tương ứng với phần thời gian cịn lại khơng cịn hiệu lực đơn bảo hiểm, với điều kiện đến thời điểm BIC chưa chi trả chưa đồng ý chi trả cho khiếu nại theo Đơn bảo hiểm trừ có thỏa thuận khác văn - Nếu Đơn bảo hiểm bị hủy BIC Người bảo hiểm hồn lại tồn số phí bảo hiểm tương ứng với thời hạn cịn lại khơng có hiệu lực Đơn bảo hiểm Trường hợp cá nhân bảo hiểm hủy bỏ chừng không hồn trả phí bảo hiểm cá nhân chi trả tiền bảo hiểm theo đơn bảo hiểm này, trừ đồng ý BIC Trường hợp Nhân viên hủy bỏ bảo hiểm chừng thành viên gia đình cá nhân tự động bị hủy bỏ theo Đơn bảo hiểm phí bảo hiểm hoàn lại áp dụng theo quy định điều a b Thay đổi Người bảo hiểm phải thông báo văn cho BIC Người bảo hiểm nhận biết thay đổi việc thuê mướn lao động, nghề nghiệp, nhiệm vụ hay công việc theo đuổi Người bảo hiểm, thay đổi khác mà làm tăng khả khiếu nại theo Đơn bảo hiểm Người bảo hiểm phải trả thêm khoản phí bảo hiểm bổ sung cho thay đổi Các biện pháp phòng ngừa hợp lý Người bảo hiểm Cá nhân bảo hiểm, chi phí riêng mình, phải thực biện pháp phòng ngừa hợp lý để ngăn ngừa tai nạn, tuân theo yêu cầu nghĩa vụ theo luật định tuân theo kiến nghị hợp lý BIC CHƯƠNG 4: ĐIỀU KIỆN KHIẾU NẠI Việc toán khiếu nại theo Đơn bảo hiểm phụ thuộc vào việc Cá nhân bảo hiểm người khiếu nại khác chừng mực thực tuân thủ điều kiện, điều khoản hợp đồng Thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm: Tất chứng từ cần thiết để yêu cầu trả tiền bảo hiểm phải gửi tới BIC vòng 180 ngày (một trăm tám mươi ngày) kể từ ngày điều trị cuối bao gồm cho trường hợp mang thai sinh nở Đối với trường hợp cần bổ sung chứng từ, chứng từ thiếu cần gửi tới BIC vòng 240 ngày kể từ ngày điều trị cuối Tuy nhiên thời gian xảy kiện bất khả kháng trở ngại khách quan khác khơng tính vào thời gian u cầu trả tiền bảo hiểm Quá thời hạn trên, BIC từ chối phần tồn Số tiền bồi thường tuỳ theo mức độ vi phạm Chứng khiếu nại a Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (theo mẫu BIC) 10 b Bản tường trình tai nạn có xác nhận người chịu trách nhiệm nơi làm việc hay quyền địa phương hay công an nơi xảy tai nạn (trong trường hợp bị tai nạn) Đăng ký xe giấy phép lái xe trường hợp Người bảo hiểm bị tai nạn điều khiển xe giới 50cc c Chứng từ tài chứng từ y tế: i Chứng từ tài (yêu cầu cung cấp gốc): + Biên lai thu tiền viện phí, hóa đơn tài chính, hóa đơn đặc thù ban hành theo quy định Bộ Tài chính, Cục thuế + Phiếu thu, biên lai thu tiền, hóa đơn bán lẻ: chi phí mức quy định hành Bộ tài khơng bắt buộc phải xuất hóa đơn tài ii Chứng từ y tế: - Giấy viện (trong trường hợp nằm viện), giấy chứng nhận phẫu thuật (trong trường hợp phẫu thuật), đơn thuốc sau xuất viện (nếu có) Sổ khám bệnh/phiếu khám, định/kết chẩn đốn hình ảnh, xét nghiệm, đơn thuốc…(trong trường hợp khám ngoại trú); phiếu điều trị phải thể chi tiết điều trị phương pháp điều trị (trong trường hợp điều trị răng) Các hóa đơn, chứng từ sở y tế phải có tên chữ ký bác sĩ, thông tin người điều trị, chi tiết mục điều trị ngày điều trị Đơn thuốc phải kê tên thuốc rõ ràng; hóa đơn tiền thuốc phải ghi rõ giá đơn vị, giá tổng cộng, ghi số lượng, tên thuốc theo định bác sĩ có dấu hiệu thuốc… d Giấy chứng tử giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp (trong trường hợp chết); e Các chứng từ khác có liên quan theo yêu cầu BIC Thời hạn chi trả tiền bảo hiểm BIC có trách nhiệm xem xét, giải tốn tiền bảo hiểm vịng 15 ngày làm việc kể từ ngày nhận đầy đủ hồ sơ hợp lệ Thời hiệu khởi kiện Thời hiệu khởi kiện về Đơn bảo hiểm 03 (ba) năm kể từ thời điểm phát sinh tranh chấp Quá thời hạn khiếu nại khơng có giá trị Khiếu nại gian lận BIC khơng có trách nhiệm toán khoản tiền theo Đơn bảo hiểm phát Người bảo hiểm, Cá nhân bảo hiểm hay người đại diện cho họ đưa khiếu nại gian lận, sai hay phóng đại Điều trị Cá nhân bảo hiểm phải tiến hành điều trị chuyên gia y khoa có đăng ký, Cá nhân bảo hiểm cần phải trải qua điều trị mà chuyên gia y khoa cho cần thiết Số tiền bảo hiểm trả theo thứ tự ưu tiên sau: Cá nhân bảo hiểm, Người định thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm, người thừa kế hợp pháp cá nhân bảo hiểm Trường hợp Cá nhân bảo hiểm Người định thụ hưởng bảo hiểm người thừa kế hợp pháp không trung thực việc thực quy định hợp đồng này, BIC có quyền từ chối phần toàn Số tiền bồi thường tuỳ theo mức độ vi phạm Giải tranh chấp 11 Trong trình thực hợp đồng, có vướng mắc phát sinh tranh chấp, hai bên bàn bạc giải tinh thần hợp tác, thương lượng Trường hợp hai bên không giải thương lượng, tranh chấp phát sinh từ liên quan đến hợp đồng giải Trung tâm Trọng tài Quốc tế Việt Nam bên cạnh Phòng Thương mại Công nghiệp Việt Nam theo Quy tắc tố tụng trọng tài Trung tâm (Trường hợp lựa chọn Trọng tài để giải tranh chấp) Phán Trọng Tài xem định cuối buộc bên phải thực CHƯƠNG 5: CÁC ĐIỂM LOẠI TRỪ LOẠI TRỪ CHUNG Áp dụng cho tất điều kiện bảo hiểm, BIC không trả tiền bảo hiểm cho: Chết, thương tật, ốm đau bệnh tật, tổn thương sức khoẻ gây bởi: a ngun liệu vũ khí hạt nhân; b i phóng xạ ion hoá hay nhiễm xạ từ nhiên liệu hạt nhân từ chất thải hạt nhân việc đốt cháy nhiên liệu hạt nhân Riêng cho mục đích điểm loại trừ 1(b) này, đốt cháy bao gồm trình tự phân huỷ phản ứng phân hạch hạt nhân ii tính phóng xạ, tính nổ hay thuộc tính nguy hiểm khác thành phần nổ hạt nhân c động đất, núi lửa phun Chết, thương tật, ốm đau bệnh tật, tổn thương sức khoẻ trực tiếp hay gián tiếp gây kết của, có liên quan đến hoạt động sau nguyên nhân kiện khác tác động đồng thời theo trình tự khác: a chiến tranh, xâm lược, hành vi thù địch nước ngoài, chiến (dù có tun chiến hay khơng), nội chiến; b dậy, bạo động dân dẫn đến có tính chất dậy quần chúng, binh biến, khởi nghĩa, loạn, cách mạng hành động quân cướp quyền, thiết quân luật hay tình trạng bị bao vây hay kiện hay nguyên nhân xác lập lên tình trạng thiết quân luật hay tình trạng bị bao vây; c hành động khủng bố: Cho mục đích Đơn bảo hiểm này, “hành động khủng bố” hành động bao gồm không giới hạn việc sử dụng vũ lực đe doạ vũ lực, cá nhân hay nhóm người hành động đơn lẻ hay đại diện cho có liên quan đến (các) tổ chức hay (các) phủ, vận động cho bè phái trị, tôn giáo, ý thức hệ hay cho mục đích tương tự bao gồm mưu toan nhằm tác động đến phủ và/hoặc gieo rắc nỗi sợ hãi dân chúng phận dân chúng Điểm loại trừ áp dụng chết,thương tật, ốm đau, bệnh tật, tổn thương sức khoẻ, chi phí và/hoặc phí tổn dù trực tiếp hay gián tiếp gây hay có liên quan đến hành động thực việc kiểm soát, ngăn ngừa, trấn áp hay cách có liên quan đến điểm loại trừ a., b., và/hoặc c kể Trong hành động hay trình kiện tụng mà BIC cho rằng, quy định điểm loại trừ ghi mục a., b., c., kể trên, mà chết thương tật, ốm đau bệnh tật, tổn thương sức khoẻ, chi phí và/hoặc phí tổn khơng thuộc trách nhiệm Đơn bảo hiểm việc chứng minh chúng thuộc phạm vi bảo hiểm phải Người bảo hiểm thực Trong trường hợp có phần điều khoản loại trừ khơng có hiệu lực khơng thể thi hành phần lại giữ nguyên hiệu lực Chết tai nạn, thương tật thân thể gây Cá nhân bảo hiểm tham gia vào: 12 a lại đường hàng không ngoại trừ với tư cách hành khách máy bay có giấy phép chở hành khách; b hoạt động phi hành đoàn, thương vụ, kỹ thuật hay thể thao liên quan đến phương tiện hàng không Chết tai nạn, thương tật thân thể gây Cá nhân bảo hiểm tham gia vào hay tập luyện: a săn bắn quy mô lớn; b khơng (dù tình trạng lơ lửng hay không); c nhảy dù; d tàu lượn; e đua (trừ dùng chân) thử nghiệm nhằm kiểm tra tốc độ hay sức bền; f đi, leo núi, leo đá có sử dụng ba lơ dụng cụ leo núi, dây leo; g hoạt động nước cần phải dùng khí nén; h loại hình thể thao chuyên nghiệp Chết, thương tật, ốm đau bệnh tật, tổn thương sức khỏe gây do: a hành động tự tử tự tạo thương tật cho thân hay cố ý đặt thân vào tình hiểm nguy (trừ với mục đích cứu người) Cá nhân bảo hiểm hay người thừa kế hợp pháp; b cá nhân bảo hiểm bị ảnh hưởng thuốc ngoại trừ loại thuốc phép sử dụng theo đơn bác sỹ có thẩm quyền (mà khơng phải để điều trị bệnh nghiện ma tuý); c cá nhân bảo hiểm bị ảnh hưởng rượu, bia chất kích thích trừ người khiếu kiện chứng minh cách thoả mãn hợp lý cho BIC rượu, bia chất kích thích khơng phải yếu tố góp phần làm xảy chết,thương tật Cá nhân bảo hiểm làm việc thương thuyền, tham gia phục vụ hải quân, quân đội, không quân hay tham gia thử nghiệm phương tiện chuyên chở nào, hay tham gia vào hoạt động ngồi khơi bao gồm khơng giới hạn lặn, khoan dầu hay khai mỏ, chụp hình không hay tiến hành công việc liên quan đến chất nổ Bất kỳ tai nạn, mát, tổn thất, chi phí, chết, thương tật thân thể, ốm đau bệnh tật, tổn thương sức khoẻ, trách nhiệm thực tế hay trách nhiệm viện dẫn khiếu nại khiếu nại tổn thất hay tổn hại trực tiếp hay gián tiếp phát sinh từ, hậu của, hay cách khác có liên quan tới amiăng nguyên liệu chứa amiăng hình thức hay số lượng nào; Bất kỳ tai nạn, mát, tổn thất, chi phí, chết, thương tật thân thể, ốm đau bệnh tật, tổn thương sức khoẻ, trách nhiệm thực tế hay trách nhiệm viện dẫn khiếu nại khiếu nại tổn thất trực tiếp hay gián tiếp phát sinh từ, hậu của, hay quy cho hay bị làm trầm trọng thêm diethylstibesterol (DES), chất dioxin, urea formaldehyde, SARS (hội chứng hơ hấp cấp tính nặng), HIV, AIDS (hội chứng suy giảm miễn dịch) phức hợp có liên quan đến AIDS (ARC) hội chứng hay điều kiện tương tự cho dù chúng đặt tên nào, nhiễm cúm A (H5N1) Cá nhân bảo hiểm từ đủ 14 tuổi trở lên vi phạm pháp luật, nội quy, quy định quyền địa phương tổ chức xã hội, vi phạm nghiêm trọng luật an toàn giao thông 13 LOẠI TRỪ RIÊNG Áp dụng riêng cho Điều kiện bảo hiểm và/hoặc 5, BIC không chịu trách nhiệm đối với: Điều dưỡng, an dưỡng; Kiểm tra sức khoẻ định kỳ, khám giám định y khoa kiểm tra sức khỏe với mục đích phát chẩn đốn bệnh mà khơng liên quan đến việc điều trị ốm đau bệnh tật; Điều trị phẫu thuật bệnh tật bẩm sinh, thương tật định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm; Điều trị phẫu thuật theo yêu cầu Cá nhân bảo hiểm mà phẫu thuật cần thiết hợp lý theo định bác sỹ; Tạo hình thẩm mỹ, chỉnh hình, chuyển đổi giới tính, làm phận chân tay giả, mắt giả, giả, thủy tinh thể giả, phục hồi chức năng; trừ trường hợp phục hồi chức sau tai nạn/ốm đau/bệnh tật thuộc phạm vi bảo hiểm tai nạn/ốm đau/bệnh tật phải xảy thời hạn bảo hiểm chi trả bảo hiểm trước đó, Điều trị mụn trứng cá, tàn nhang Điều trị bệnh cận thị viễn thị, loạn thị; Kế hoạch hoá sinh đẻ, hậu phá thai nguyên nhân tâm lý hay xã hội, điều trị vô sinh nam/nữ, thụ tinh nhân tạo, điều trị bất lực, thay đổi giới tính hậu hay biến chứng từ điều trị trên; Điều trị kiểm soát trọng lượng thể (tăng giảm cân); 10 Bệnh lao, bệnh giang mai, lậu bệnh lây nhiễm qua đường tình dục khác; 11 Bệnh nghề nghiệp trừ có thoả thuận khác Người bảo hiểm đồng ý đóng thêm phụ phí bảo hiểm 12 Các chất bổ sung thay phục vụ cho việc ăn kiêng có sẵn tự nhiên mua mà khơng cần định, bao gồm không giới hạn với loại vitamin, khoáng chất chất hữu (trừ trường hợp loại vitamin có định bác sỹ chi phí cho loại thuốc khơng lớn chi phí thuốc điều trị) 13 Điều trị bệnh tâm thần/thần kinh rối loạn tâm thần… Điều trị rối loạn giấc ngủ, ngủ, suy nhược hội chứng căng thẳng công việc (stress) bệnh có liên quan từ hội chứng đó; 14 Điều trị phòng mạch bác sỹ tư, phòng nha tư nhân khơng có giấy phép hành nghề khơng cung cấp chứng từ/hóa đơn tài theo quy định trừ trường hợp có quy định khác ghi rõ Giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đông bảo hiểm 15 Các bệnh phụ khoa, nam khoa; 16 Các biện pháp phòng ngừa bệnh tiêm phòng trừ trường hợp tiêm phịng sau bị tai nạn hay súc vật, trùng cắn; 17 Cá nhân người bảo hiểm hiến, cho phận thể Nếu lý nêu Điểm loại trừ này, BIC cho khiếu nại khơng bảo hiểm theo Đơn bảo hiểm trách nhiệm chứng minh khiếu nại bảo hiểm thuộc Cá nhân bảo hiểm/Người bảo hiểm 14 BẢNG TỶ LỆ TRẢ TIỀN BẢO HIỂM TRONG TRƯỜNG HỢP CHẾT/THƯƠNG TẬT VĨNH VIỄN/TỔN THƯƠNG SỨC KHỎE VĨNH VIỄN STT SỰ KIỆN BẢO HIỂM A CHẾT B THƯƠNG TẬT VĨNH VIỄN/TỔN THƯƠNG SỨC KHOẺ VIỄN I Thương tật toàn vĩnh viễn/tổn thương sức khoẻ toàn vĩnh viễn Mù hoàn tồn mắt 100 Mất thính lực hồn tồn tai (không phục hồi được) 100 Rối loạn tâm thần hồn tồn khơng thể chữa 100 Hỏng tồn chức nhai nói, hơ hấp 100 Mất toàn xương hàm 100 Mất khả phát âm 100 Mất liệt hoàn toàn tay (từ vai khuỷu xuống) chân (từ háng đầu gối xuống) 100 Mất bàn tay chân bàn chân, cánh tay bàn chân, cánh tay cẳng chân, bàn tay cẳng chân, bàn tay bàn chân 100 Mất cánh tay bàn tay 100 10 Mất hồn tồn khả lao động mà khơng thể làm việc (tồn bị tê liệt, bị thương dẫn đến tình trạng nằm liệt giường dẫn đến tàn tật toàn vĩnh viễn) 100 11 Cắt toàn bên phổi phần phổi bên 100 II Thương tật phận vĩnh viễn/tổn thương sức khoẻ phận vĩnh viễn a 12 Tỷ lệ chi trả số tiền bảo hiểm quyền lợi tương ứng (%) 100 VĨNH Đầu Mất phần xương sọ với toàn bề dày xương - Diện tích bề mặt hộp sọ bị tổn thất cm2 40 - Diện tích bề mặt hộp sọ bị tổn thương từ cm2 đến cm2 20 13 Mất phần hàm dưới, toàn nhánh hàm nửa hàm 40 14 Mất mắt 40 15 Mất thính lực hồn tồn tai 30 b Chi Trái Phải 16 Mất cánh tay từ vai xuống (tháo khớp vai) 75 85 17 Cắt cụt cánh tay từ vai xuống 70 80 18 Cắt cụt cánh tay từ khuỷu xuống (tháo khớp khuỷu) 65 75 19 Liệt hoàn toàn cánh tay (tổn thương dây thần kinh khơng có 65 75 15 khả chữa khỏi) 20 Liệt hoàn toàn dây thần kinh circoflex 15 20 21 Mất bị tổn thương vĩnh viễn phần khung xương chi 30 40 22 Liệt hoàn toàn dây thần kinh trung gian 35 40 23 Liệt hoàn toàn dây thần kinh quay vị trí rãnh xoắn 35 45 24 Liệt hoàn toàn dây thần kinh quay phần cẳng tay 25 30 25 Liệt hoàn toàn dây thần kinh quay bàn tay 15 20 26 Liệt hoàn toàn dây thần kinh xương trụ 25 30 27 Mất trọn bàn tay ngón tay 60 70 28 Mất đồng thời ngón tay (trừ ngón cái) 40 50 29 Mất ngón tay có ngón 45 55 30 Mất đồng thời ngón ngón trỏ 35 45 31 Mất ngón tay ngồi ngón ngón trỏ 30 35 32 Mất ngón ngón khác 35 40 33 Mất ngón ngón khác ngồi ngón trỏ 30 35 34 Mất ngón trỏ ngón khác 35 40 35 Mất ngón trỏ ngón 30 35 36 Mất trọn ngón đốt bàn 25 30 Mất trọn ngón 20 25 Mất đốt ngồi 10 15 Mất ½ đốt ngồi 07 10 Mất ngón trỏ đốt bàn tay 20 25 Mất ngón trỏ 18 22 Mất đốt ngồi 10 12 Mất đốt 08 10 Mất trọn ngón ngón nhẫn (cả đốt bàn tay) 18 22 Mất trọn ngón ngón nhẫn 15 18 Mất đốt 08 12 Mất đốt ngồi 04 07 Mất ngón út đốt bàn tay 15 20 Mất ngón út 10 15 Mất đốt 08 10 Mất đốt 04 07 40 Cứng khớp bả vai 30 40 41 Cứng khớp khuỷu tay - Ở vị trí 15° xung quanh mắt khớp phải 20 25 - Ở vị trí bất lợi 35 40 Cứng khớp cổ tay vị trí thuận cử động (thẳng sấp úp) 15 20 37 38 39 42 16 43 Cứng khớp cổ tay vị trí khơng thuận cử động (vị trí gấp lật ngửa) 25 30 44 Gãy tay can lệch xương làm chi ngắn 3cm chức 25 quay sấp ngửa hạn chế tạo thành khớp giả 35 c Chi 45 Mất chân từ háng xuống (tháo khớp háng đùi) 46 Cắt cụt đùi 75 85 1/3 70 80 1/3 55 75 47 Cắt cụt chân từ gối xuống ( tháo khớp gối) 60 70 48 Tháo khớp cổ chân bàn chân 55 65 49 Mất phần bàn chân (tháo khớp xương sên) 35 40 50 Mất phần bàn chân (tháo khớp xương bàn chày giữa) 30 35 51 Mất phần bàn chân (tháo khớp xương cổ bàn chân) 25 30 52 Liệt hoàn toàn chi (dây thần kinh bị tổn thương mãn tính) 55 60 53 Liệt hồn tồn dây thần kinh hơng khoeo ngồi 35 45 54 Liệt hồn tồn dây thần kinh hơng khoeo 25 35 55 Liệt hoàn toàn hai dây thần kinh hơng khoeo ngồi 60 70 56 Mất xương gót 35 45 57 Mất đoạn xương chày, mác gây khớp giả cẳng chân 35 45 58 Mất đoạn xương mác 20 30 59 Mất mắt cá chân Mắt cá 10 15 Mắt cá 15 20 60 Mất ngón chân 45 55 61 Mất ngón chân ngón 38 48 62 Mất ngón chân trừ ngón 35 45 63 Mất ngón ngồi ngón ngón 25 30 64 Mất ngón ngón ngón 30 35 65 Mất ngón ngón 20 25 66 Mất ngón có ngón 15 20 67 Mất ngón 15 20 68 Mất ngón ngồi ngón 10 15 69 Mất đốt ngón 08 12 70 Cứng khớp háng 45 55 71 Cứng khớp gối 30 40 72 Tổn thương trầm trọng khung xương phần đùi xương phần chân 70 ( không phục hồi được) 80 73 Mất phần lớn xương bánh chè giới hạn nhiều khả duỗi cẳng chân 45 đùi 55 17 74 Tổn thương trầm trọng khung xương bánh chè cử động 25 35 75 Gãy chân can lệch xương làm ngắn chi - Ít cm 40 45 - Từ - 5cm 35 40 Cắt bỏ cung sau đốt sống 35 40 Cắt bỏ cung sau – đốt sống trở lên 45 60 d Cột sống 76 e Lồng ngực 77 Cắt bỏ 1-2 xương sườn 15 20 78 Cắt bỏ từ xương sườn trở lên 25 35 79 Cắt bỏ đoạn xương sườn 08 10 80 Cắt toàn bên phổi 70 80 81 Cắt nhiều thuỳ phổi bên, DTS giảm 50% 65 75 82 Cắt nhiều thuỳ phổi bên 50 60 83 Cắt thuỳ phổi 35 45 f Bụng 84 Cắt toàn dày 75 85 85 Cắt đoạn dày 50 60 86 Cắt gần hết ruột non (còn lại đoạn 1cm) 75 85 87 Cắt đoạn ruột non 40 50 88 Cắt toàn đại tràng 75 85 89 Cắt đoạn đại tràng 50 60 90 Cắt bỏ gan phải đơn 70 80 91 Cắt bỏ gan trái đơn 60 70 92 Cắt phần thuỳ gan, tuỳ vị trí, số lượng kết phẫu thuật 40 60 93 Cắt bỏ túi mật 45 55 94 Cắt bỏ lách 40 50 95 Cắt bỏ đuôi tuỵ, lách 60 70 g Cơ quan tiết niệu, sinh dục 96 Cắt bỏ thận, thận cịn lại bình thường 50 60 97 Cắt bỏ thận, thận lại bị tổn thương bệnh lý 70 80 98 Cắt phần thận trái phải 30 40 99 Cắt phần bàng quang 27 35 100 Mất dương vật tinh hoàn người - Dưới 55 tuổi chưa 70 80 - Dưới 55 tuổi có 55 65 - Trên 55 tuổi 35 40 101 Cắt bỏ buồng trứng bên người 18 - Dưới 45 tuổi chưa 60 70 - Dưới 45 tuổi có 30 40 - Trên 45 tuổi 25 30 - Dưới 45 tuổi: bên 20 30 bên 45 55 - Trên 45 tuổi: bên 15 30 bên 30 40 - Không lắp mắt giả 55 65 - Lắp mắt giả 50 60 - Nặng (nói to thét vào tai người nghe) 60 70 - Vừa( nói to 1-2 m cịn nghe) 35 45 - Nhẹ (nói to 2-4 m cịn nghe) 15 20 Điếc tai: + Hồn tồn khơng phục hồi 30 40 + Vừa 15 20 + Nhẹ 08 15 106 Mất vành tai bên 20 40 107 Mất vành tai bên 10 25 108 Mất mũi, biến dạng mũi 18 40 + Khác bên 80 90 + Cùng bên 70 80 110 Mất toàn xương hàm 70 80 111 Mất phần xương hàm phần xương hàm từ 1/3 đến 1/2 35 45 30 40 15 25 102 h 103 i 104 105 j 109 Cắt vú nữ Mắt Mất mù hoàn toàn mắt Tai – Mũi - Họng Điếc tai: Mắt Mất toàn xương hàm phần xương hàm từ cành cao trở xuống bị từ cành cao trở xuống 112 Mất răng: + Trên không lắp giả + Từ đến 113 Mất 3/4 lưỡi gốc lưỡi (từ đường gai V trở ra) 75 85 114 Mất 2/3 lưỡi từ đầu lưỡi 50 60 115 Mất 1/3 lưỡi ảnh hưởng đến phát âm 15 25 116 Mất phần nhỏ lưỡi (dưới 1/3) ảnh hưởng đến phát âm 10 15 19 NGUYÊN TẮC XÉT TRẢ TIỀN BẢO HIỂM Việc xét giải trả tiền theo bảng chứng từ điều trị cá nhân bảo hiểm quy định : Mất hẳn chức phận hỏng vĩnh viễn chi coi phận chi Những trường hợp thương tật, tổn thương sức khoẻ vĩnh viễn không liệt kê Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm bồi thường theo tỷ lệ sở so sánh tính nghiêm trọng với trường hợp khác có mơ tả bảng Vết thương điều trị bình thường, vết thương khơng bị nhiễm trùng trả tiền bảo hiểm tương ứng với mức thấp thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm quy định cho trường hợp Vết thương điều trị phức tạp, vết thương bị nhiễm trùng sau điều trị cịn để lại di chứng tùy theo mức độ nặng, nhẹ trả cao dần mức tối đa thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm quy định cho trường hợp Trường hợp đa vết thương trả tiền bảo hiểm cho vết thương tổng số tiền trả cho cá nhân hay người bảo hiểm không vượt số tiền bảo hiểm Trường hợp đa vết thương chi, tổng số tiền trả cho vết thương không vượt tỷ lệ chi Những trường hợp phải mổ lại, đập can xương làm lại trả thêm 50% mức tối thiểu thang tỷ lệ trả cho trường hợp tổng số tiền chi trả không vượt số tiền bảo hiểm Trường hợp bị cứng khớp ngón tay (trừ ngón ngón trỏ) khớp ngón chân (trừ ngón cái) số tiền bồi thường 50% số tiền bồi thường theo quy định trường hợp cụt ngón Những trường hợp thương tật, tổn thương sức khoẻ vĩnh viễn không liệt kê Bảng Tỷ Lệ bồi thường theo tỷ lệ phần trăm mức độ thương tật vào trường hợp liệt kê, không kể đến nghề nghiệp Cá nhân bảo hiểm Trong trường hợp thương tật, tổn thương sức khoẻ không trường hợp liệt kê, tỷ lệ bồi thường dựa đánh giá mức độ thương tật Hội đồng y khoa BIC định Những trường hợp tổn thương bị khả sử dụng chi phận chi đánh giá tương tự thương tổn bị đứt lìa hay phận Trong trường hợp Cá nhân bảo hiểm bị mắt trước xảy tai nạn nốt mắt cịn lại mức bồi thường 100% thay theo theo tỷ lệ nêu Bảng Tỷ Lệ 20