QUY TẮC BẢO HIỂM SỨC KHỎE BẢO VIỆT

Bảo hiểm sức khoẻ Ban hnh kốm theo Q s: 1927 / 2011/QĐ/TGĐ-BHBV ngày 22 tháng năm 2011 Tổng Giám đốc Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt Phần I: quy định chung I định nghĩa Tai nạn Là kiện bất ngờ hay không lường trước, gây lực từ bên ngoài, mạnh nhìn thấy xảy thời hạn bảo hiểm nguyên nhân trực tiếp dẫn đến thương tật thân thể chết cho Người bảo hiểm xảy ngồi kiểm sốt Người bảo hiểm Thương tật thân thể Thương tật thân thể gây trực tiếp tai nạn thời hạn bảo hiểm dẫn đến Người bảo hiểm bị thương tật 3.Thương tật toàn tạm thời Là tình trạng mà Người bảo hiểm bị thương tật thực công việc mình, tình trạng thương tật khơng phải vĩnh viễn Thương tật phận tạm thời Là tình trạng mà Người bảo hiểm bị thương tật thực vài nhiệm vụ liên quan đến cơng việc thời gian định Thương tật toàn vĩnh viễn Là thương tật làm cho Người bảo hiểm bị cản trở hồn tồn tham gia vào cơng việc người hay bị hồn tồn khả lao động loại lao động kéo dài 52 tuần liên tục không hy vọng vào tiến triển thương tật Thương tật phận vĩnh viễn Tư vấn bảo hiểm thu xếp bồi thường www.VietLife.com.vn Tel: 04 3200 6055 Là thương tật làm cho hay nhiều phận thể Người bảo hiểm khơng có khả phục hồi chức hoạt động bình thường Ốm đau Là tình trạng thể có dấu hiệu bệnh lý khác với tình trạng sức khỏe bình thường Bệnh / thương tật có sẵn Là bệnh thương tật có từ trước ngày bắt đầu nhận bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm bệnh/thương tật mà người bảo hiểm: a phải điều trị vòng năm gần b triệu chứng bệnh / thương tật xuất xảy trước ngày ký hợp đồng mà Người bảo hiểm biết ý thức cho dù Người bảo hiểm có thực khám, điều trị hay không Bệnh đặc biệt Là bệnh ung thư u loại, huyết áp, tim mạch, loét dày, viêm đa khớp mãn tính, loét ruột, viêm gan loại, viêm màng con, trĩ, sỏi hệ thống tiết niệu đường mật, đục thủy tinh thể, viêm xoang, Parkinson, bệnh đái tháo đường, bệnh liên quan đến hệ thống tái tạo máu lọc máu, thay máu, chạy thận nhân tạo 10 Tàn tật toàn vĩnh viễn ốm đau bệnh tật Là biến đổi hoàn toàn thể chất tinh thần Người bảo hiểm làm cho người khơng thể thực nhu cầu cá nhân, xã hội hay công việc, đáp ứng yêu cầu Luật pháp hay Quy định 11 Dịch vụ xe cứu thương Là việc sử dụng xe cứu thương bệnh viện phòng khám trường hợp Người bảo hiểm tình trạng ốm đau/tai nạn nguy kịch ảnh hưởng đến tính mạng buộc phải đưa người bệnh đến Bệnh viện/phòng khám gần từ bệnh viện đến bệnh viện khác ( dịch vụ vận chuyển đường hàng không) 12 Điều trị cấp cứu Là việc điều trị khẩn cấp sở y tế vịng 24h sau có tai nạn triệu chứng ốm đau/bệnh tật nguy hiểm đến tính mạng, sức khỏe cần thiết phải điều trị khẩn cấp phịng cấp cứu, có phát sinh chi phí giường bệnh hồ sơ có dấu xác nhận cấp cứu sở y tế Trường hợp điều trị phịng cấp cứu lý ngồi phục vụ phịng khám/ bệnh viện coi điều trị ngoại trú 13 Bệnh viện Tư vấn bảo hiểm thu xếp bồi thường www.VietLife.com.vn Tel: 04 3200 6055 Là sở khám điều trị bệnh hợp pháp nhà nước công nhận và: - có khả phương tiện chẩn đốn bệnh, điều trị phẫu thuật - có điều kiện thuận lợi cho việc điều trị nội trú có hệ thống theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho bệnh nhân điều trị nội trú - nơi để an dưỡng phục hồi sức khỏe nơi đặc biệt có mục đích phục vụ cho người già giúp đỡ cai nghiện rượu, thuốc phiện, ma tuý để điều trị rối loạn tâm thần, điều trị bệnh phong 14 Nằm viện Là việc bệnh nhân cần thiết nằm bệnh viện 24 để điều trị viện kể việc sinh đẻ điều trị thời gian thai kỳ Trong trường hợp bệnh viện không cấp Giấy nhập viện xuất viện, hồ sơ y tế hóa đơn tốn thể rõ thời gian điều trị coi chứng từ thay Đơn vị ngày nằm viện tính 24h theo đơn vị giường nằm Giấy ra/ xuất viện chứng từ viện phí chi tiết 15 Phòng Giường điều trị Các chi phí tiền giường nằm điều trị phịng đơn (khơng bao gồm phịng VIP) khoản chi phí liên quan khác, bao gồm phịng chăm sóc đặc biệt chi phí chăm sóc y tế cần thiết khác y tá có cấp chăm sóc 16 Phẫu thuật Là phương pháp khoa học để điều trị thương tật bệnh tật thực phẫu thuật viên có cấp thơng qua ca mổ tay với dụng cụ y tế thiết bị y tế bệnh viện bao gồm không giới hạn mổ nội soi, mổ tia laser 17 Cấy ghép nội tạng Là việc phẫu thuật để cấy ghép tim, phổi, gan, tuyến tụy, thận tủy xương cho Người bảo hiểm tiến hành bệnh viện bác sỹ có trình độ phẫu thuật Các chi phí mua quan cấy ghép toàn chi phí phát sinh cho người hiến phận thể không bảo hiểm theo đơn bảo hiểm 18 Điều trị nội trú Là việc Người bảo hiểm nhập viện phát sinh chi phí chi phí trước nằm viện, chi phí nằm viện, chi phí điều trị ngày, chi phí phẫu thuật (bao gồm phẫu thuật ngày), chi phí sau xuất viện, chi Tư vấn bảo hiểm thu xếp bồi thường www.VietLife.com.vn Tel: 04 3200 6055 phí y tá chăm sóc nhà quyền lợi khác (nếu có) theo giới hạn quy định Bảng tóm tắt hợp đồng bảo hiểm 19 Chi phí điều trị trước nhập viện Là chi phí khám, kiểm tra, siêu âm, chụp chiếu, xét nghiệm tiền thuốc theo định bác sỹ, liên quan trực tiếp đến bệnh/thương tật cần phải nhập viện cần theo dõi, thực vòng 30 ngày trước nhập viện 20 Bác sỹ Một bác sỹ cấp giấy phép hành nghề hợp pháp, luật pháp nước sở cơng nhận bác sỹ điều trị, hành nghề phạm vi Giấy phép cấp phạm vi chuyên ngành đào tạo mình, loại trừ bác sỹ Người bảo hiểm, hay vợ (chồng) người thân Người bảo hiểm Một bác sỹ bác sỹ chuyên khoa hay cố vấn y tế 21 Thuốc kê theo đơn bác sĩ Là thuốc, dược phẩm bán sử dụng theo đơn Bác sỹ theo quy định pháp luật, không bao gồm thực phẩm chức năng, dược mỹ phẩm loại vitamin trừ trường hợp loaiị vitamin có định bác sỹ chi phí cho loại vitamin khơng lớn chi phí thuốc điều trị 22 Chi phí y tế hợp lý Các chi phí y tế phát sinh cần thiết cho việc điều trị y tế Người bảo hiểm trường hợp ốm đau, bệnh tật, tai nạn 23 Điều trị sau xuất viện Các chi phí điều trị sau xuất viện theo định bác sỹ theo yêu cầu trực tiếp bênh viện tối đa không vượt 30 ngày liên quan trực tiếp đến việc điều trị nội trú trước Những chi phí bao gồm phí khám, kiểm tra, siêu âm, chụp chiếu, xét nghiệm tiền thuốc 24 Chăm sóc y tế nhà Là dịch vụ chăm sóc y tế y tá cấp giấy phép hành nghề hợp pháp thực nhà Người bảo hiểm sau viện (thời gian nằm viện tối thiểu ngày) Dịch vụ phải thực theo định bác sỹ điều trị lý đặc thù ngành y 25 Điều trị ngày Tư vấn bảo hiểm thu xếp bồi thường www.VietLife.com.vn Tel: 04 3200 6055 Người bảo hiểm nhập viện để điều trị có phát sinh chi phí giường bệnh khơng lưu lại bệnh viện qua đêm 26 Điều trị y tế Là việc phẫu thuật, điều trị chữa trị theo yêu cầu với mục đích chữa trị làm giảm nhẹ tình trạng bệnh tật 27 Điều trị phục hồi chức Không phải phương pháp điều trị y tế thông thường, phương pháp điều trị nhằm mục đích khơi phục lại tình trạng bình thường và/hay chức sau tổn thương cấp tính bệnh kể từ người bệnh bác sĩ định chuyển sang điều trị chuyên khoa phục hồi chức năng, giới hạn điều trị cho mục không 10% STBH/người/năm 28 Các phận/ thiết bị y tế hỗ trợ điều trị Là tất phận hay thiết bị đặt/cấy/trồng vào phận thể để hỗ trợ cho chức hoạt động phận đó, hay dụng cụ y tế dùng để hỗ trợ cho việc điều trị phẫu thuật, bao gồm không giới hạn đĩa đệm, nẹp,vis,trong phẫu thuật kết xương, máy hỗ trợ tim, dao cắt trĩ theo phương pháp mổ Longo, stent phẫu thuật nong động mạch, dụng cụ hỗ trợ chức vận động nạng, xe đẩy, thiết bị trợ thính, kính thuốc dụng cụ chỉnh hình mang tính chất thẩm mỹ khác Bộ phận giả: Là vật làm giả để thay cho phận thể bao gồm không giới hạn giả, chân tay giả, thủy tinh thể giả 29 Chăm sóc thai sản Là chi phí y tế liên quan đến trình sinh nở sẩy thai phá thai theo định bác sỹ thủ thuật mở thông buồng trứng không liên quan đến việc điều trị vô sinh biến chứng phát sinh từ trình mang thai Người bảo hiểm sinh thường sinh mổ 30 Chăm sóc trẻ sinh Là chi phí y tế cần thiết cho việc điều trị nội trú cho trẻ sơ sinh liên quan đến triệu chứng xuất sinh có biểu vịng ngày sau sinh với điều kiện người mẹ nằm viện 31 Biến chứng thai sản Điều trị y tế phát sinh khoảng thời gian mang thai sinh nở thủ thuật sản khoa (loại trừ mổ đẻ theo yêu cầu) Tư vấn bảo hiểm thu xếp bồi thường www.VietLife.com.vn Tel: 04 3200 6055 32 Điều trị Ngoại trú Là việc điều trị y tế sở y tế, có giấy phép hoạt động hợp lệ (đăng ký với Sở y tế tỉnh/thành phố Cục thuế), không nhập viện điều trị khơng phát sinh chí phí giường bệnh nội trú điều trị ngày 33 Lần khám/điều trị Mọi chi phí y tế khám, xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh thuốc điều trị có chẩn đốn bệnh bác sỹ phát sinh lần Người bảo hiểm đến sở y tế thời điểm định không 24 tiếng coi chi phí lần khám, khơng phụ thuộc vào số bệnh hay số bác sỹ mà Người bảo hiểm khám điều trị lần 34 Người bảo hiểm Là người có tên danh sách Người bảo hiểm đính kèm ghi Bảng tóm tắt hợp đồng bảo hiểm 35 Người phụ thuộc Là vợ/chồng, bố mẹ bố mẹ chồng hay vợ theo luật pháp 66 tuổi kể từ ngày bắt đầu bảo hiểm đơn bảo hiểm Con Người bảo hiểm có độ tuổi từ 12 tháng tuổi đến 18 tuổi 23 tuổi theo học khóa học dài hạn chưa kết hơn, kể từ ngày có hiệu lực bảo hiểm ngày tái tục bảo hiểm Tất người phụ thuộc phải có tên Danh sách người bảo hiểm 36 Chủ hợp đồng bảo hiểm Là cá nhân tổ chức mà Công ty bảo hiểm ký Hợp đồng bảo hiểm 37 Công ty bảo hiểm Là Bảo hiểm Bảo Việt Công ty thành viên Bảo hiểm Bảo Việt 38 Hợp đồng bảo hiểm Là hợp đồng ký kết Công ty bảo hiểm chủ hợp đồng bảo hiểm, cung cấp dịch vụ bảo hiểm liệt kê Quy tắc bảo hiểm Bảng tóm tắt hợp đồng bảo hiểm phần cấu thành nên hợp đồng bảo hiểm cần phải xem xét với quy tắc bảo hiểm 39 Bảng tóm tắt hợp đồng bảo hiểm Bảng tóm tắt hợp đồng bảo hiểm cung cấp thông tin chi tiết chủ hợp đồng Người bảo hiểm, tóm tắt quyền lợi bảo hiểm 40 Ngày có hiệu lực bảo hiểm Tư vấn bảo hiểm thu xếp bồi thường www.VietLife.com.vn Tel: 04 3200 6055 Là ngày qui định Bảng tóm tắt hợp đồng bảo hiểm bảo hiểm theo Đơn bảo hiểm bắt đầu có hiệu lực quyền lợi bảo hiểm cụ thể Bảo hiểm có hiệu lực 00:01 h sáng ngày qui định Bảng tóm tắt hợp đồng bảo hiểm, ký vào lần ngày tái tục không liên tục 41 Thời hạn bảo hiểm Thời hạn bảo hiểm qui định cụ thể Bảng tóm tắt hợp đồng bảo hiểm 42 Ngày tái tục bảo hiểm Là ngày có hiệu lực hợp đồng bảo hiểm 43 Thời gian chờ Có nghĩa thời gian mà quyền lợi bảo hiểm có liên quan khơng chi trả bảo hiểm 44 Phạm vi lãnh thổ Đơn bảo hiểm cung cấp bảo hiểm trường hợp bị tai nạn/ ốm đau chi phí y tế liên quan phát sinh lãnh thổ Việt Nam ngoại trừ có quy định khác Giấy chứng nhận bảo hiểm phụ lục 45 Mạng lưới giải bảo lãnh viện phí Là nơi mà người bảo hiểm bảo lãnh tốn chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm Người bảo hiểm phải tự chi trả cho chi phí vượt Mức trách nhiệm tham gia đơn bảo hiểm thời điểm điều trị Tư vấn bảo hiểm thu xếp bồi thng www.VietLife.com.vn Tel: 04 3200 6055 Ii đối tượng tham gia b¶o hiĨm Người bảo hiểm cơng dân Việt Nam người nước ngồi cư trú Việt Nam từ 12 tháng đến 65 tuổi Bảo hiểm Bảo Việt không nhận bảo hiểm không chịu trách nhiệm trường hợp sau: a Người bị bệnh tâm thần, thần kinh, bệnh phong b Người bị thương tật vĩnh viễn 50% c Người thời gian điều trị bệnh thng tt iii ký kết Hợp đồng bảo hiểm v TÁI TỤC HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM Khi có yêu cầu tham gia bảo hiểm, đại diện nhóm Người bảo hiểm điền đầy đủ nội dung Giấy yêu cầu bảo hiểm gửi cho Bảo hiểm Bảo Việt kèm theo danh sách Người bảo hiểm Danh sách Người bảo hiểm phận không tách rời Hợp đồng bảo hiểm Trường hợp tham gia cá nhân, Người bảo hiểm phải kê khai trung thực tồn thơng tin cá nhân Giấy yêu cầu bảo hiểm Trường hợp hai bên muốn huỷ bỏ Hợp đồng bảo hiểm phải thông báo văn cho bên biết trước 30 ngày kể từ ngày định huỷ bỏ Nếu Người bảo hiểm yêu cầu huỷ bỏ Hợp đồng, Bảo hiểm Bảo Việt hồn trả 80% phí bảo hiểm thời gian lại Nếu Bảo hiểm Bảo Việt yêu cầu huỷ bỏ Hợp đồng, Bảo hiểm Bảo Việt hồn trả tồn phí bảo hiểm thời gian lại Trong trường hợp, Bảo hiểm Bảo Việt hồn trả phí bảo hiểm với điều kiện thời gian hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm chưa có khiếu nại địi trả tiền bảo hiểm xảy Cuối thời hạn bảo hiểm, Bảo hiểm Bảo Việt có quyền từ chối tái tục hợp đồng điều chỉnh phí bảo hiểm điều kiện, giới hạn phụ quyền lợi hợp đồng bảo him Iv bảo hiểm trùng bảo hiểm khác Trong trường hợp chi phí y tế liên quan tới thương tật, bệnh tật bảo hiểm theo qui tắc địi bồi thường từ loại hình bảo hiểm khác, Tư vấn bảo hiểm thu xếp bồi thường www.VietLife.com.vn Tel: 04 3200 6055 Bảo hiểm Bảo Việt toán khoản tiền vượt mức bồi thường theo đơn khác theo tỷ lệ số tiền bảo hiểm đơn bảo hiểm với tổng giới hạn trách nhiệm tất c n bo him khỏc v phí bảo hiểm Sè tiỊn b¶o hiĨm Biểu phí Số tiền bảo hiểm (STBH) quy định Bảng Quyền lợi Biểu phí bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm tính đồng Đơ la Mỹ Việc tốn phí bảo hiểm chi trả tiền bảo hiểm thực theo quy định Nhà nước hành quản lý ngoại hối Phí bảo hiểm thời điểm tái tục điều chỉnh Bảo Việt, tùy thuộc vào tỷ lệ bồi thường tiêu chí khác Thay đổi quyền lợi Giới hạn trách nhiệm tất điều kiện Quyền lợi điều trị ngoại trú thay đổi suốt thời hạn Hợp đồng bảo hiểm Những quyền lợi thay đổi vào ngày tái tục Hp ng bo him vi Phí bảo hiểm ngắn hạn Thời hạn bảo hiểm Đến tháng Đến tháng Đến tháng Trên tháng Tỷ lệ phí bảo hiểm so với mức phí năm 30% 60% 85% 100% VII kết thúc quyền lợi bảo hiểm Tt c cỏc quyền lợi bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm chấm dứt hiệu lực vào 12 đêm ngày cuối thời hạn bảo hiểm vào ngày chấm dứt hiệu lực bảo hiểm tùy theo thời im no n trc vIII Trường hợp đặc biệt Trong trường hợp Người bảo hiểm tham gia trận thi đấu đua chuyên nghiệp đua xe, đua ngựa, đá bóng quyền anh, leo núi, lướt ván, lướt sóng tham gia vào hoạt động khám phá không gian, khám phá vùng đất khám phá khoa học, hoạt động khác, vv… săn bắn, thám hiểm núi, nam/bắc cực, lực lượng thám hiểm xảy tai nạn, Bảo Việt không bảo hiểm trừ trường hợp chấp nhận văn Bảo Việt phí bảo hiểm bổ sung toán Tư vấn bảo hiểm thu xếp bồi thường www.VietLife.com.vn Tel: 04 3200 6055 IX nghÜa vơ cđa người bảo hiểm Ngi tham gia bo him kê khai trung thực đầy đủ nội dung Giấy yêu cầu bảo hiểm Bảo hiểm Bảo Việt Trung thực việc kê khai thông tin cung cấp chứng rủi ro bảo hiểm Trường hợp Người tham gia bảo hiểm, Người bảo hiểm Người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm không trung thực việc thực quy định Quy tắc bảo hiểm này, Bảo hiểm Bảo Việt từ chối phần tồn mức chi trả tiền bảo hiểm X thêi h¹n khiÕu nại trả tiền bảo hiểm Bo him Bo Việt có trách nhiệm giải chi trả tiền bảo hiểm vòng mười lăm (15) ngày kể từ ngày nhận hồ sơ yêu cầu bồi thường đầy đủ, hợp lệ Người bảo hiểm có quyền khiếu nại việc trả tiền bảo hiểm Bảo hiểm Bảo Việt vòng sáu (06) tháng kể từ ngày nhận thông báo Bảo hiểm Bảo Việt khiếu nại không vượt ba (03) năm kể từ ngày xảy kiện dẫn đến khiếu nại Mọi tranh chấp phát sinh từ Quy tắc bảo hiểm mà giải thương lượng giải án Việt Nam theo luật pháp Việt Nam Phần iI: điều kiện bảo hiểm i Điều kiÖn A: BẢO HIỂM SINH MẠNG Phạm vi bảo hiểm : Bảo hiểm trường hợp chết tàn tật tồn vĩnh viễn khơng phải tai nạn xảy thời hạn bảo hiểm trừ điểm loại trừ quy định Phần III Hiệu lực bảo hiểm : Bảo hiểm có hiệu lực sau ba mươi (30) ngày kể từ ngày đóng phí bảo hiểm Các hợp đồng bảo hiểm tái tục liên tục có hiệu lực sau Người tham gia bảo hiểm đóng phí cho kỳ Tư vấn bảo hiểm thu xếp bồi thường www.VietLife.com.vn Tel: 04 3200 6055 10 Đối với trường hợp chết bệnh đặc biệt, bệnh có sẵn Quy tắc bảo hiểm có hiệu lực Người bảo hiểm tham gia theo Quy tắc bảo hiểm liên tục sau 12 tháng tham gia Quyền lợi bảo hiểm : Trường hợp Người bảo hiểm chết tàn tật toàn vĩnh viễn thuộc phạm vi bảo hiểm, Bảo hiểm Bảo Việt trả toàn số tiền bảo hiểm ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm II.ĐIỀU KIỆN B: CHẾT HOẶC THƯƠNG TẬT VĨNH VIỄN DO TAI NẠN Phạm vi bảo hiểm Bảo hiểm trường hợp chết, thương tật toàn vĩnh viễn thương tật phận vĩnh viễn tai nạn xảy thời hạn bảo hiểm trừ điểm loại trừ quy định Phần III Hiệu lực bảo hiểm Bảo hiểm có hiệu lực sau Người tham gia bảo hiểm đóng phí bảo hiểm theo quy định Quyền lợi người bảo hiểm : a Trường hợp Người bảo hiểm chết thương tật toàn vĩnh viễn tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, Bảo hiểm Bảo Việt trả toàn số tiền bảo hiểm Giấy chứng nhận bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm b Trường hợp Người bảo hiểm bị thương tật phận vĩnh viễn tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, Bảo hiểm Bảo Việt trả theo bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật Phụ lục I thuộc Quy tắc bảo hiểm c Trường hợp Người bảo hiểm bị tai nạn dẫn đến thương tật phận vĩnh viễn trả tiền bảo hiểm, vòng (01) năm kể từ ngày xảy tai nạn Người bảo hiểm bị chết hậu tai nạn đó, Bảo hiểm Bảo Việt trả phần chênh lệch số tiền bảo hiểm ghi Hợp đồng Giấy chứng nhận bảo hiểm với số tiền trả trước III ĐIỀU KIỆN C : CHI PHÍ Y TẾ DO TAI NẠN Phạm vi bảo hiểm Tư vấn bảo hiểm thu xếp bồi thường www.VietLife.com.vn Tel: 04 3200 6055 11 Bảo hiểm chi phí y tế nội trú ngoại trú phát sinh trường hợp tai nạn xảy thời hạn bảo hiểm, trừ điểm loại trừ quy định Phần III Hiệu lực bảo hiểm Bảo hiểm có hiệu lực sau Người tham gia bảo hiểm đóng phí bảo hiểm theo quy định Quyền lợi Người bảo hiểm : Trường hợp Người bảo hiểm bị tai nạn phát sinh chi phí y tế thuộc phạm vi bảo hiểm, Bảo hiểm Bảo Việt trả tồn chi phí y tế thực tế hợp lý theo giới hạn ghi Hợp đồng bảo hiểm Giấy chứng nhận bảo hiểm iv ĐIỀU KIỆN D: ĐIỀU TRỊ NỘI TRó DO ỐM ĐAU, BỆNH TẬT, THAI SẢN Phạm vi bảo hiểm Trường hợp ốm đau, bệnh tật, thai sản xảy thời hạn bảo hiểm khiến Người bảo hiểm phải nằm điều trị nội trú và/hoặc phẫu thuật bệnh viện, trừ trường hợp loại trừ quy định Phần III Hiệu lực bảo hiểm Bảo hiểm có hiệu lực sau thời gian chờ kể từ ngày Người tham gia bảo hiểm đóng phí bảo hiểm đầy đủ theo quy định: a 30 ngày trường hợp ốm đau, bệnh tật b 12 tháng bệnh đặc biệt bệnh có sẵn c 90 ngày trường hợp xảy thai cần thiết phải nạo thai theo định bác sĩ, điều trị thai sản d 270 ngày trường hợp sinh đẻ e Các hợp đồng tái tục liên tục có hiệu lực sau người tham gia bảo hiểm đóng phí cho thời gian Quyền lợi người bảo hiểm a Trường hợp nằm viện - Trường hợp Người bảo hiểm phải nằm viện thuộc phạm vi bảo hiểm Bảo hiểm Bảo Việt tốn chi phí điều trị, tiền phịng, tiền ăn theo tiêu chuẩn điều trị nội trú bệnh viện ( có), chi phí xét Tư vấn bảo hiểm thu xếp bồi thường www.VietLife.com.vn Tel: 04 3200 6055 12 nghiệm, X-quang, thuốc điều trị, truyền máu, ô xy, huyết thanh, quần áo bệnh viện chi phí y tế liên quan khác tối đa không 5% STBH nằm viện /ngày điều trị tổng số tiền không vượt STBH quy định Điều kiện bảo hiểm nằm viện Quy tắc bảo hiểm b Trường hợp phẫu thuật - Trường hợp Người bảo hiểm phải phẫu thuật thuộc phạm vi bảo hiểm gồm có phẫu thuật ốm bệnh,sinh mổ biến chứng thai sản, cấy ghép nội tạng( không bảo hiểm cho chi phí mua phận nội tạng chi phí hiến nội tạng), Bảo hiểm Bảo Việt tốn tồn chi phí hội chẩn, gây mê, hồi sức, chi phí phẫu thuật Giới hạn số tiền chi trả cho trường hợp phẫu thuật không vượt mức giới hạn tối đa Số tiền bảo hiểm phẫu thuật Người bảo hiểm lựa chọn tham gia bảo hiểm ghi cụ thể Giấy chứng nhận bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm c Các Quyền lợi bảo hiểm khác ( giới hạn liệt kê chi tiết bảng quyền lợi bảo hiểm ) - Chi phí điều trị trước nhập viện vòng 30 ngày trước nhập viện Chi phí điều trị sau xuất viện vịng 30 ngày kể từ ngày xuất viện Chi phí y tá chăm sóc nhà sau xuất viện Trợ cấp nằm viện tối đa 60 ngày/năm Phục hồi chức Dịch vụ xe cứu thương loại trừ đường hàng khơng Chi phí mai táng Chăm sóc em bé sau sinh vòng ngày( áp dụng cho nhóm 50 người trở lên) Tổng quyền lợi a,b,c không vượt giới hạn trách nhiệm tối đa chương trình PhÇn iiI: điều khoản loại trừ chung i loại trừ áp dụng cho tất điều kiện bảo hiểm bao gồm cC điều khoản sửa đổi bổ sung Bo him Bảo Việt không chịu trách nhiệm chi trả tiền bảo hiểm rủi ro xảy nguyên nhân sau: Hành động cố ý Người bảo hiểm người thừa kế hợp pháp; Người bảo hiểm từ 14 tuổi trở lên vi phạm nghiêm trọng pháp luật phải thụ án hình vi phạm luật lệ an tồn giao thơng; Tư vấn bảo hiểm thu xếp bồi thường www.VietLife.com.vn Tel: 04 3200 6055 13 Hậu việc uống rượu bia vượt nồng độ qui định 50 miligam/100mililit máu 0,25 miligam/ lít khí thở Người bảo hiểm bị ảnh hưởng chất kích thích khác nguyên nhân trực tiếp tai nạn; Các hành động đánh Người bảo hiểm, trừ chứng minh hành động đánh với mục đích tự vệ; Điều trị y tế sử dụng thuốc khơng có đơn thuốc dẫn bác sỹ; Tham gia vào hoạt động hàng không (trừ với tư cách hành khách), tham gia diễn tập huấn luyện quân sự, tham gia chiến đấu lực lượng vũ trang; Những rủi ro mang tính chất thảm họa động đất, núi lửa, sóng thần nhiễm phóng xạ, dịch bệnh theo khuyến cáo WHO từ cấp trở lên Chiến tranh, nội chiến, đình cơng, khủng bố, bạo động, dân biến, phiến loạn hoạt động dân hành động người cầm đầu tổ chức nhằm lật đổ, đe dọa quyền, kiểm sốt vũ lực; Tham gia tập luyện tham gia thi đấu môn thể thao chuyên nghiệp, hoạt động đua nào; 10 Bệnh giang mai, bệnh lậu, bệnh lao phổi, bệnh sốt rét; 11 Điều trị bệnh lây lan qua đường tình dục, ốm đau liên quan đến bệnh thuộc hội chứng suy giảm miễn dịch (HIV) bao gồm hội chứng liên quan đến AIDS và/hoặc biến chứng biến đổi nào, điều trị bệnh liệt dương bệnh lây truyền qua đường tình dục hay hội chứng liên quan đến AIDS bệnh liên quan đến AIDS khác; 12 Điều trị và/hoặc phẫu thuật cho bệnh di truyền, dị tật, khuyết tật bẩm sinh, bệnh dị dạng gien, định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm; 13 Kiểm tra sức khỏe định kỳ (nội trú hay ngoại trú); Giám định y khoa tư vấn y tế không liên quan đến điều trị ốm đau thương tật, bao gồm kiểm tra phụ khoa/nam khoa; Xét nghiệm định kỳ, khám định kỳ cho trẻ sinh, tất hình thức tiêm chủng, vắc-xin thuốc phòng ngừa (trừ trường hợp tiêm vắc-xin sau bị tai nạn hay súc vật, côn trùng cắn) 14 Kiểm tra thị lực, thính giác thơng thường, điều trị suy biến tự nhiên/khơng phải lý bệnh lý cho việc suy giảm thính thị lực, bao gồm không giới hạn cho tật khúc xạ cận thị, viễn thị Tư vấn bảo hiểm thu xếp bồi thường www.VietLife.com.vn Tel: 04 3200 6055 14 loạn thị phẫu thuật để phục hồi hiệu chỉnh khuyết tật thoái hóa thính giác thị giác; 15 Điều trị phẫu thuật theo yêu cầu Người bảo hiểm mà điều trị theo cách thông thường; 16 Phẫu thuật thẩm mỹ, chỉnh hình thẩm mỹ 17 Các điều trị mang tính chất thẩm mỹ bao gồm không giới hạn việc điều trị tăng sắc tố (nám da), điều trị mụn, trứng cá, điều trị chứng rụng tóc … bị loại trừ riêng điều kiện ngoại trú Trường hợp người bảo hiểm bị bệnh phải điều trị nội trú giải theo điều kiện D- Chi phí y tế ốm đau , bệnh tật, thai sản 18 Chi phí để cung cấp, bảo dưỡng, sửa chữa hay thay thiết bị hỗ trợ điều trị hay phận định nghĩa Tuy nhiên riêng phần sử dụng địa đệm, nẹp, vis cố định vào thể trường hợp tai nạn áp dụng giới hạn 10% STBH chi phí y tế tai nạn 19 Các chất bổ sung thay phục vụ cho việc ăn kiêng có sẵn tự nhiên mua mà khơng cần định, bao gồm khơng giới hạn với loại vitamin, khống chất chất hữu cơ( trừ trường hợp loại vitamin có định bác sỹ chi phí cho cac loại thuốc khơng lớn chi phí thuốc điều trị) 20 Thực biện pháp kế hoạch hóa gia đình, hậu phá thai nguyên nhân tâm lý hay xã hội, điều trị vô sinh nam/ nữ, thụ tinh nhân tạo, điều trị bất lực, thay đổi giới tính hậu hay biến chứng từ điều trị trên; 21 Điều trị kiểm soát trọng lượng thể (tăng giảm cân); 22 Điều trị bệnh tâm thần/ thần kinh rối loạn tâm thần…Điều trị rối loạn giấc ngủ, ngủ, suy nhược hội chứng căng thẳng cơng việc (stress) bệnh có liên quan từ hội chứng đó; 23 Điều trị phịng mạch bác sĩ tư, phịng nha tư nhân khơng có giấy phép hành nghề không cung cấp chứng từ/hóa đơn tài theo quy định luật pháp trừ trường hợp có quy định khác ghi rõ Bảng tóm tắt hợp đồng bảo hiểm Sửa đổi bổ sung; 24 Bệnh đặc biệt bệnh có sẵn 12 tháng tham gia năm PhÇn iv: thủ tục yêu cầu trả tiền bảo hiểm i.H SƠ Y£U CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM Tư vấn bảo hiểm thu xếp bồi thường www.VietLife.com.vn Tel: 04 3200 6055 15 Khi yêu cầu Bảo hiểm Bảo Việt trả tiền bảo hiểm, Người bảo hiểm / người thừa kế hợp pháp phải gửi chứng từ sau cho Bảo hiểm Bảo Việt vòng 60 ngày ( thời hạn bị từ chối phần toàn Số tiền bảo hiểm trừ trường hợp bất khả kháng) kể từ ngày điều trị cuối tử vong: Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm( theo mẫu Bảo Việt) Biên tai nạn / Bản tường trình tai nạn có xác nhận của: Chủ hợp đồng bảo hiểm/ quyền địa phương công an nơi Người bảo hiểm bị tai nạn Đăng ký xe giấy phép lái xe trường hợp Người bảo hiểm bị tai nạn điều khiển xe giới 50cc; Các chứng từ liên quan đến việc điều trị: đơn thuốc, sổ khám bệnh, giấy viện, phiếu điều trị, phiếu xét nghiệm, phiếu mổ (trong trường hợp phải mổ) Trường hợp khơng cung cấp chính, cung cấp photo có xác nhận đơn vị tham gia bảo hiểm xác nhận y Bảo hiểm Bảo Việt Trong trường hợp, Bảo hiểm Bảo Việt có quyền yêu cầu cung cấp để kiểm tra; Các chứng từ liên quan đến việc tốn chi phí y tế: hóa đơn tài chính, biên lai, phiếu thu theo Qui định Bộ Tài Chính, Cục thuế Các giấy tờ phải gốc thuộc sở hữu Bảo hiểm Bảo Việt; Các chứng từ liên quan đến Trợ cấp giảm thu nhập : + Chỉ định nghỉ Bác sỹ điều trị (hoặc Giấy nghỉ hưởng bảo hiểm xã hội), + Bảng chấm công (hoặc Bản xác nhận ngày nghỉ thực tế Nhân sự) trường hợp yêu cầu bồi thường trợ cấp/lương; Hợp đồng lao động (hoặc Thông báo tăng lương) mức lương bảo hiểm không cung cấp cụ thể Hợp đồng chưa cập nhật; Giấy chứng tử Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp (trường hợp người bảo hiểm chết) II.Thđ tơc tr¶ tiỊn b¶o hiĨm Trường hợp điều trị nội trú ngoại trú hệ thống bảo lãnh Bảo Việt: (Dịch vụ bảo lãnh tốn trực tiếp khơng bảo lãnh chi phí phát sinh nằm ngồi phạm vi vượt hạn mức bảo hiểm) Trước nhập viện  Người bảo hiểm xuất trình thẻ bảo hiểm BảoViệt Health Care Giấy tờ tùy thân có ảnh /giấy khai sinh Trước xuất viện Tư vấn bảo hiểm thu xếp bồi thường www.VietLife.com.vn Tel: 04 3200 6055 16  Người bảo hiểm người ủy quyền Người bảo hiểm ký chứng từ điều trị  Người bảo hiểm tốn khoản chi phí vượt q khơng thuộc phạm vi bảo hiểm trước rời bệnh viện Trường hợp điều trị nội trú ngoại trú hệ thống bảo lãnh Bảo Việt:  Người bảo hiểm tự tốn trước với phịng khám/bệnh viện Sau thu thập tồn hồ sơ chứng từ yêu cầu bồi thường gửi cho Bảo hiểm Bảo Việt  Thời gian tiến hành thủ tục toán bồi thường tối đa 15 ngày kể từ ngày nhận chứng từ đầy đủ Tổng giám đốc Trần Trọng Phúc Tư vấn bảo hiểm thu xếp bồi thường www.VietLife.com.vn Tel: 04 3200 6055 17 QuYền lợi bảo hiểm bổ sung Bảo hiểm sức khoẻ Cỏc iu khon b sung sau cấp với Quy tắc bảo hiểm phận tách ri Quy tc bo him ny I bảo hiểm điều trị ngoại trú I.quyền lợi bảo hiểm Bo him Bo Việt toán cho Người bảo hiểm tham gia Điều khoản bổ sung chi phí y tế phát sinh điều trị ngoại trú ốm đau, bệnh tật thời hạn bảo hiểm loại trừ chi phí phần III Qui tắc bảo hiểm này, bao gồm: Tiền khám bệnh, tiền thuốc theo kê đơn bác sỹ (hoá đơn tiền thuốc phải thể số lượng thuốc liều thuốc bác sỹ điều trị định), tiền chụp X-quang làm xét nghiệm chẩn đoán bác sỹ định Việc trị liệu học xạ, liệu pháp ánh sáng phương pháp điều trị tương tự khỏc bỏc s ch nh Giới hạn điều trị ngoại trú áp dụng cho mục : - Giới hạn lần điều trị ngoại trú: 20% STBH /lần/người - Số lần điều trị tối đa: 10 lần /năm iu tr rng cho cỏc trng hp: khỏm chụp XQ răng, điều trị viêm nướu (lợi);nha chu, trám (hàn) chất liệu thông thường amalgam, composite, fuji ; Điều trị tuỷ răng; cạo vôi (lấy cao răng) nhổ bệnh lý (bao gồm tiểu phẫu) - Giới hạn điều trị /năm: 20% STBH/ng/năm - Giới hạn cạo vôi tối đa 20$/ng/năm II hiệu lực bảo hiểm Quyền lợi bảo hiểm ngoại tró sÏ cã hiƯu lùc sau thêi gian chê nh­ sau: Tư vấn bảo hiểm thu xếp bồi thường www.VietLife.com.vn Tel: 04 3200 6055 18 - 30 ngµy kĨ từ ngày nộp phí bảo hiểm ốm, bệnh thông thường 12 tháng k t ngy nộp phí bảo hiểm bệnh đặc biệt có sẵn II vËn chuyÓn y tÕ cÊp cøu Bảo hiểm Bảo Việt toán cho Người bảo hiểm tham gia Điều khoản bổ sung chi phí dịch vụ cứu trợ khẩn cấp phạm vi lãnh thổ Việt Nam phát sinh Người bảo hiểm bị tai nạn khỏi nơi cư trú khai báo khơng q chín mươi (90) ngày liên tục Giới hạn chi phí vận chuyển tối đa khơng vượt US$50.000 cho thời hạn bảo hiểm tuân thủ theo điều kiện đơn qui định điều khoản bổ sung I QUYỀN LỢI BẢO HIỂM Hỗ trợ nhắn tin khẩn cấp Trong trường hợp khẩn cấp hay nhập viện, có yêu cầu Người bảo hiểm, Công ty cứu trợ nhắn tin cho người nhà Người bảo hiểm biết Cung cấp thông tin dịch vụ y tế Công ty Cứu trợ sẽ, có yêu cầu, cung cấp tên, địa chỉ, số điện thoại và, có thể, làm việc bác sỹ, bệnh viện, phòng khám, nha sỹ, phòng khám phạm vi lãnh thổ Việt nam Công ty cứu trợ khơng trực tiếp điều trị hay chẩn đốn Công ty cứu trợ cung cấp thông tin “Người cung cấp dịch vụ y tế” quyền định lựa chọn bác sỹ sở khám thuộc Người bảo hiểm Tuy nhiên Công ty cứu trợ cố gắng cẩn trọng tư vấn “Người cung cấp dịch vụ y tế” cho Người bảo hiểm Bảo lãnh tốn chi phí y tế phát sinh thời gian nằm viện, theo dõi sức khoẻ sau nằm viện Công ty cứu trợ thu xếp nhập viện cho Người bảo hiểm họ yêu cầu với điều kiện Người bảo hiểm phải tham gia bảo hiểm sức khoẻ Công ty cứu trợ cũng, có ủy quyền Bảo hiểm Bảo Việt, thay mặt Bảo hiểm Bảo Việt bảo lãnh tốn viện phí cho Người bảo hiểm phạm vi quyền lợi Chi phí y tế mà Người bảo hiểm hưởng Ngồi ra, Cơng ty cứu trợ giám sát tình trạng sức khoẻ Người bảo hiểm Tư vấn bảo hiểm thu xếp bồi thường www.VietLife.com.vn Tel: 04 3200 6055 19 với bác sỹ điều trị, đảm bảo tuân thủ nghĩa vụ bảo mật thông tin thực thi trách nhiệm phạm vi quyền hạn cho phép Thu xếp tốn chi phí vận chuyển y tế cấp cứu Công ty cứu trợ thu xếp vận chuyển cứu trợ máy bay/đường bộ, chăm sóc Người bệnh di chuyển, trao đổi thông tin Người bệnh, thiết bị phụ trợ cần thiết cho việc di chuyển cấp cứu Người bảo hiểm tình trạng nguy kịch tới bệnh viện gần nhất, phạm vi lãnh thổ qui định Giấy chứng nhận bảo hiểm, có phương tiện điều trị hợp lý Bảo hiểm Bảo Việt toán chi phí cần thiết liên quan tới việc di chuyển cấp cứu Cơng ty cứu trợ có quyền định liệu tình trạng sức khoẻ Người bảo hiểm nguy cấp đến mức phải vận chuyển cấp cứu hay khơng Ngồi ra, Cơng ty cứu trợ có quyền định địa điểm vận chuyển Người bảo hiểm đến, phương tiện phương thức vận chuyển dựa hoàn cảnh thực tế phát sinh mà Công ty cứu trợ nhận biết thời điểm Việc vận chuyển cấp cứu thực điều trị cần thiết khơng thể có nơi xảy tai nạn với điều kiện phải có phê chuẩn Bảo hiểm Bảo Việt trước vận chuyển chứng nhận Bác sỹ Chuyên gia điều trị khẳng định điều trị cần thiết khơng thể có nơi xảy tai nạn Thu xếp tốn chi phí vận chuyển y tế trở nơi cư trú Công ty cứu trợ thu xếp vận chuyển Người bảo hiểm trở nơi cư trú họ sau chuyến di chuyển y tế cấp cứu đưa Người bảo hiểm điều trị nội trú nơi nơi cư trú Người bảo hiểm lãnh thổ Việt nam Bảo hiểm Bảo Việt tốn chi phí cần thiết, hợp lý phát sinh trình thu xếp vận chuyển Cơng ty cứu trợ có quyền định phương tiện hay phương thức vận chuyển hồi hương dựa hồn cảnh thực tế phát sinh mà Cơng ty cứu trợ nhận biết thời điểm Thu xếp toán vận chuyển thi hài trở nơi cư trú Công ty cứu trợ thu xếp vận chuyển thi hài Người bảo hiểm từ nơi chết nơi cư trú họ mai táng nơi chết theo đề nghị thân quyến lãnh thổ Việt Nam phải có chấp thuận trước Bảo hiểm Bảo Việt Bảo hiểm Bảo Việt tốn tồn chi phí cần thiết hợp lý phát sinh cho việc hồi hương hay mai tỏng ú ii nghĩa vụ người bảo hiểm trường hỵp cÊp cøu u cầu cứu trợ Trong trường hợp khẩn cấp, người bảo hiểm người đại diện phải gọi điện đến trung tâm cứu trợ Công ty Cứu trợ đây: Tư vấn bảo hiểm thu xếp bồi thường www.VietLife.com.vn Tel: 04 3200 6055 20 Điạ Điểm thường trực Số điện thoại Số fax 167A Nam Ky Khoi Nghia, Quận 3, TP Hồ Chí Minh (84) 83 823 24 29 (84) 83 829 85 51 Để Công ty cứu trợ định biện pháp trợ giúp, Người bảo hiểm phải cung cấp thông tin sau liên hệ: Tên Người bảo hiểm, số Hợp đồng bảo hiểm ngày hết hạn Số điện thoại địa điểm liên hệ Mơ tả vắn tắt tình trạng chất tình trạng cần cứu trợ * * * Trường hợp tính mạng bị đe dọa: Trường hợp tính mạng Người bảo hiểm tình trạng nguy kịch, Người bảo hiểm người đại diện họ phải cố gắng thu xếp vận chuyển cấp cứu tới bệnh viện gần nơi xảy tai nạn phương tiện thích hợp nhất, phải thơng báo cho Cơng ty cứu trợ sớm tốt Nhập viện trước Thông báo cho Công ty Cứu trợ: Trường hợp Người bảo hiểm bị thương tật thân thể cần thiết phải nhập viện, Người bảo hiểm người đại diện họ phải thông báo cho Công ty Cứu trợ biết vòng 24 kể từ nhập viện Trường hợp không thực thông báo thời hạn quy định trên, Công ty cứu trợ có quyền yêu cầu Người bảo hiểm phải chịu phần chi phí vượt trội khơng hợp lý phát sinh việc thơng báo chậm trễ Trường hợp yêu cầu Vận chuyển y tế cấp cứu Nếu Người bảo hiểm yêu cầu vận chuyển y tế cấp cứu hồi hương, điều kiện sau phải tuân thủ: a Để giúp Trung tâm Cứu trợ có biện pháp kịp thời, Người bảo hiểm người đại diện họ phải thông báo: - tên, địa chỉ, số điện thoại bệnh viện mà Người bảo hiểm chuyển đến tên, địa chỉ, số điện thoại bác sỹ điều trị, cần bác sỹ gia đình, có b Nhóm chuyên gia y tế Công ty Cứu trợ phép tiếp xúc với Người bảo hiểm để nắm tình trạng sức khoẻ họ Nếu Người bảo hiểm không tuân thủ trách nhiệm trên, Người bảo hiểm khơng nhận hình thức cứu trợ y tế nào, có lý hợp lý để chứng minh họ thực nghĩa vụ III PHÍ BẢO HIỂM VÀ GIỚI HẠN BẢO HIỂM Giới hạn trách nhiệm: 50.000 USD/người/vụ Phí bảo hiểm: 20 USD/người/năm Tư vấn bảo hiểm thu xếp bồi thường www.VietLife.com.vn Tel: 04 3200 6055 21 III bảo hiểm trợ cấp giảm thu nhËp - Do tai nạn: Bồi thường trợ cấp/lương thời gian điều trị nội trú và/hoặc ngoại trú không vượt thời gian người bảo hiểm lựa chọn - Do ốm đau: Bồi thường trợ cấp/lương thời gian điều trị nội trú (nằm viện), không vượt thời gian người bảo hiểm lựa chọn Bồi thường theo điều khoản mở rộng dựa sở số ngày nghỉ thực tế để điều trị nội trú/ngoại trú tai nạn điều trị nội trú ốm đau, bệnh tật Số ngày nghỉ phải có định bác sỹ xác nhận phận Nhân sự.Số tiền bồi thường /ngày/người (bao gồm ngày thứ bảy, chủ nhật, ngày lễ) tính sau: (Lương tháng /người) / 30 ngày x số ngày nghỉ thực tế Hoặc (Giới hạn trách nhiệm tối đa/người) /số ngày nghỉ bảo hiểm qui định Bảng tóm tắt hợp đồng bảo hiểm x số ngày nghỉ thực tế Tư vấn bảo hiểm thu xếp bồi thường www.VietLife.com.vn Tel: 04 3200 6055 22