QUY TẮC ĐIỀU KHOẢN SẢN PHẨM BỔ TRỢ BẢO HIỂM BỆNH HIỂM NGHÈO

QUY TẮC ðIỀU KHOẢN SẢN PHẨM BỔ TRỢ BẢO HIỂM BỆNH HIỂM NGHÈO (ðược phê chuẩn theo công văn số: 3668 /BTC-QLBH Bộ Tài ngày 21/03/2011) ðây Quy tắc ñiều khoản Sản phẩm bổ trợ bảo hiểm bệnh hiểm nghèo (sau ñây gọi tắt “Quy tắc điều khoản”) dành cho khách hàng có u cầu bổ sung thêm Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ Bảo hiểm bệnh hiểm nghèo vào Hợp ñồng bảo hiểm Xin vui lịng kiểm tra đọc kỹ để chắn Q khách hàng hiểu tồn nội dung ñược quy ñịnh Quy tắc ñiều khoản Chúng tơi vui lịng giải đáp nội dung Quy tắc ñiều khoản với Quý khách hàng Xin lưu ý, việc Quý khách hàng ký vào Giấy yêu cầu bảo hiểm chứng xác nhận việc Quý khách hàng ñã hiểu rõ tất nội dung ñược quy ñịnh Quy tắc ñiều khoản Cam kết dịch vụ Chúng tơi mong muốn cung cấp dịch vụ có tiêu chuẩn chất lượng cao giải khiếu nại phát sinh cách trung thực, công nhanh chóng MỤC LỤC ðiều Các định nghĩa ðiều Quy ñịnh chung ðiều ðiều kiện Người ñược bảo hiểm ðiều Quyền lợi bảo hiểm ðiều ðiều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm ðiều Phí bảo hiểm phương thức đóng phí ðiều Những thay ñổi liên quan ñến việc tham gia bảo hiểm 10 ðiều Chấm dứt tái tục Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ 10 ðiều Giải quyền lợi bảo hiểm 11 ðiều 10 ðịa điểm phương thức tốn 12 ðiều 11 Giải tranh chấp 12 ðiều Các định nghĩa 1.1 “Cơng ty” Cơng ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ Prévoir Việt Nam, có trụ sở tầng 9, Tịa nhà Mặt trời Sơng Hồng, 23 Phan Chu Trinh, Hà Nội, có Giấy phép thành lập hoạt ñộng số 31 GP/KDBH Bộ Tài cấp ngày 17/03/2005 1.2 “Hợp đồng bảo hiểm bổ trợ” toàn giao kết quyền lợi trách nhiệm bảo hiểm Công ty Bên mua bảo hiểm theo Quy tắc ñiều khoản Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ ñược bán kèm với Hợp đồng bảo hiểm bao gồm không giới hạn Giấy yêu cầu bảo hiểm, Giấy chứng nhận bảo hiểm, Bản câu hỏi sức khỏe, Quy tắc ñiều khoản tài liệu sửa ñổi bổ sung có liên quan khác tài liệu khác Công ty Bên mua bảo hiểm thỏa thuận 1.3 “Hợp đồng bảo hiểm chính” hợp ñồng bảo hiểm ñã ñược Công ty giao kết với Bên mua bảo hiểm mà sản phẩm bảo hiểm bổ trợ ñược bán kèm ñược ghi nhận Giấy chứng nhận bảo hiểm và/hoặc Giấy chứng nhận bảo hiểm sửa ñổi 1.4 “Giấy yêu cầu bảo hiểm” giấy yêu cầu bao gồm tất thông tin có liên quan đến việc u cầu bảo hiểm, ñó thể ñồng ý Bên mua bảo hiểm/ Người ñược bảo hiểm ñiều kiện ñiều khoản Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ 1.5 “Giấy chứng nhận bảo hiểm” “Giấy chứng nhận bảo hiểm sửa đổi” tài liệu xác định thơng tin chi tiết Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ phận khơng tách rời Hợp đồng bảo hiểm bổ trợ 1.6 “Bên mua bảo hiểm” Bên mua bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm chính, ñồng thời người ký tên Giấy yêu cầu bảo hiểm nộp phí bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm bổ trợ Bên mua bảo hiểm ñồng thời Người ñược bảo hiểm 1.7 “Người ñược bảo hiểm” Người ñược bảo hiểm Hợp ñồng bảo hiểm Người bảo hiểm thơng tin chi tiết Người ñược bảo hiểm ñược ghi nhận Giấy chứng nhận bảo hiểm 1.8 “Tuổi” Người bảo hiểm tuổi tính theo ngày sinh nhật liền trước ngày Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ bắt đầu có hiệu lực Ngày đáo hạn (Ngày tái tục) 1.9 “Người thụ hưởng” Người ñược bảo hiểm Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ người thụ hưởng Hợp ñồng bảo hiểm trường hợp Người bảo hiểm chết 1.10 “Số tiền bảo hiểm” số tiền ñược xác ñịnh ñể chi trả cho Người thụ hưởng theo quy ñịnh tương ứng Quy tắc ñiều khoản này, Bên mua bảo hiểm lựa chọn yêu cầu bảo hiểm/ u cầu tái tục Cơng ty chấp nhận Số tiền bảo hiểm ñược ghi nhận Giấy chứng nhận bảo hiểm thông báo chấp nhận bảo hiểm Trong trường hợp, Số tiền bảo hiểm lựa chọn khơng lớn (1) tỷ ñồng số tiền bảo hiểm hợp ñồng bảo hiểm (tính theo giá trị thấp hơn), khơng nhỏ năm (5) triệu đồng (a) Bên mua bảo hiểm thay đổi Số tiền bảo hiểm tái tục Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ với điều kíện Số tiền bảo hiểm thấp Số tiền bảo hiểm Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ vừa ñáo hạn Số tiền bảo hiểm ñược áp dụng ñối với Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ ñược tái tục (b) Khi tái tục Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ, Nếu Bên mua bảo hiểm muốn lựa chọn Số tiền bảo hiểm cao Số tiền bảo hiểm Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ vừa đáo hạn, Cơng ty Bên mua bảo hiểm khơng tái tục Hợp đồng bảo hiểm bổ trợ vừa ñáo hạn tiến hành giao kết Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ Trong trường hợp này, Công ty thực lại thủ tục thẩm ñịnh bảo hiểm Thời gian chờ ñược áp dụng lại từ ñầu ñối với Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ ñược giao kết 1.11 “Ngày hiệu lực” ngày Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ bắt đầu có hiệu lực, Bên mua bảo hiểm Cơng ty thỏa thuận, ghi nhận Giấy chứng nhận bảo hiểm, với ñiều kiện Bên mua bảo hiểm Người bảo hiểm cịn sống vào thời điểm hồ sơ u cầu bảo hiểm Cơng ty chấp nhận Ngày hiệu lực “Ngày tái tục” Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ ñược tái tục 1.12 “Ngày hợp đồng bắt đầu có hiệu lực” Ngày hiệu lực ñầu tiên Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ 1.13 “Ngày ñáo hạn” ngày Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ ñáo hạn Ngày ñáo hạn ñược xác ñịnh “Ngày tái tục” Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ ñược tái tục 1.14 “Thời hạn hiệu lực” khoảng thời gian tính từ Ngày hiệu lực ñến Ngày ñáo hạn ngày chấm dứt Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ theo quy ñịnh ðiều 8.1 tùy theo ngày ñến trước Trong trường hợp, Người ñược bảo hiểm ñược bảo hiểm theo Quy tắc ñiều khoản Thời hạn hiệu lực 1.15 “Ngày đến hạn đóng phí” ngày Bên mua bảo hiểm phải đóng Phí bảo hiểm theo thỏa thuận với Cơng ty ghi nhận Giấy chứng nhận bảo hiểm theo quy ñịnh Quy tắc điều khoản 1.16 “Phí bảo hiểm“ khoản tiền mà Bên mua bảo hiểm phải trả cho Cơng ty theo Quy tắc điều khoản 1.17 “Thời gian chờ” khoảng thời gian 180 ngày kể từ Ngày hợp đồng bắt đầu có hiệu lực, khoảng thời gian này, dấu hiệu triệu chứng Bệnh hiểm nghèo xuất lần ñầu Bệnh hiểm nghèo xảy lần ñầu ñược chẩn đốn lần đầu, Cơng ty khơng giải quyền lợi bảo hiểm cho Sự kiện bảo hiểm liên quan ñến Bệnh hiểm nghèo ñó Việc xác ñịnh dấu hiệu, triệu chứng chẩn đốn nêu ðiều phải ñược thực Bác sĩ hành nghề hợp pháp 1.18 “Sự kiện bảo hiểm” kiện Người ñược bảo hiểm bị mắc Bệnh hiểm nghèo mà dấu hiệu triệu chứng Bệnh hiểm nghèo xuất lần ñầu Bệnh hiểm nghèo xảy lần đầu chẩn đốn lần ñầu Bằng chứng Sự kiện bảo hiểm phải ñược xác nhận kết luận bởi: (a) Một Bệnh Viện với ñiều kiện kết luận/xác nhận phải Bác sĩ hành nghề hợp pháp Bệnh viện thực hiện; (b) Các nghiên cứu, phân tích, kiểm tra xác nhận, bao gồm khơng giới hạn phân tích phịng thí nghiệm, chứng mơ học, phóng xạ, lâm sàng, cần tiến hành phẫu thuật ñó phải ñiều trị phổ biến ñối với tình đồng thời phải Hợp lý cần thiết mặt y khoa 1.19 “Ngày xảy kiện bảo hiểm” ngày Bác sĩ hành nghề hợp pháp xác ñịnh kết luận Người ñược bảo hiểm mắc Bệnh hiểm nghèo 1.20 “Bệnh viện” bệnh viện sở y tế ñược thành lập hoạt ñộng hợp pháp Việt Nam, nằm danh sách bệnh viện Cơng ty chấp thuận thời ñiểm giao kết tái tục Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ, có chức chăm sóc, điều trị sức khỏe, điều trị nội trú cho bệnh nhân, có bệnh án hồ sơ bệnh án ñược lưu trữ theo quy ñịnh pháp luật Danh sách bệnh viện ñược ñính kèm Giấy chứng nhận bảo hiểm văn thơng báo tái tục Hợp đồng bảo hiểm bổ trợ (nếu có thay đổi) 1.21 “Bệnh hiểm nghèo” bệnh nằm danh sách bệnh quy ñịnh Phụ lục Bênh hiểm nghèo (ngoại trừ loại trừ trách nhiệm bảo hiểm ñối với Bệnh hiểm nghèo cụ thể) đính kèm theo Quy tắc ñiều khoản (“Phụ lục Bệnh hiểm nghèo”) 1.22 “Bệnh bẩm sinh” bệnh ñược hình thành thai nhi trình mang thai người mẹ tác động yếu tố mơi trường lên phát triển thai nhi quan y tế mơ tả nhiều tên gọi khác “bệnh bẩm sinh”, “dị tật bẩm sinh”, “khuyết tật bẩm sinh”, “khiếm khuyết bẩm sinh” Việc xác ñịnh Bệnh bẩm sinh phải Bác sỹ hành nghề hợp pháp thực 1.23 “Bệnh có sẵn” thương tật, bệnh lý, dấu hiệu triệu chứng mà Người ñược bảo hiểm ñã bị trước Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ có hiệu lực lần ñầu tiên, cho dù Người bảo hiểm biết khơng biết tình trạng thương tật, bệnh lý, triệu chứng ñó 1.24 “Phẫu thuật theo yêu cầu” (các) thủ thuật, phẫu thuật y tế có liên quan đến sức khỏe sinh mạng Người ñược bảo hiểm, ñược thực hoàn toàn theo mong muốn riêng Người ñược bảo hiểm nhằm ñáp ứng nhu cầu ñó Người ñược bảo hiểm phẫu thuật thẩm mỹ, kế hoạch hóa gia đình, khơng phải nhằm mục ñích chữa khỏi Bệnh tật ñể phục hồi sức khỏe, khơng phải định độc lập Bác sỹ hành nghề hợp pháp mà phẫu thuật ñược lựa chọn từ thỏa thuận bác sỹ với Người ñược bảo hiểm theo yêu cầu Người ñược bảo hiểm 1.25 “Bác sỹ hành nghề hợp pháp” bác sỹ cấp phép hành nghề chẩn đốn, điều trị bệnh thực phẫu thuật theo quy ñịnh pháp luật, có giấy phép, cấp chun mơn phù hợp với việc ñiều trị Bệnh hiểm nghèo, bao gồm không giới hạn việc khám bệnh, xét nghiệm, chẩn đốn, điều trị, phẫu thuật Bác sĩ hành nghề hợp pháp khơng phải Người bảo hiểm Bên mua bảo hiểm bố/mẹ/vợ/chồng/con/anh/chị/em Người ñược bảo hiểm Bên mua bảo hiểm 1.26 “Hợp lý cần thiết mặt y khoa” việc ñiều trị phẫu thuật y tế ñúng với chẩn ñoán bệnh lý buộc Người ñược bảo hiểm cần thiết phải nhập viện nhằm mục đích chữa khỏi bệnh ñể phục hồi sức khỏe, ñồng thời việc ñiều trị hay phẫu thuật phải phù hợp với tình trạng bệnh lý thực tế Người ñược bảo hiểm việc điều trị phẫu thuật áp dụng cho người có tình trạng bệnh lý tương tự thời ñiểm Người ñược bảo hiểm phải nhập viện 1.27 “ðiều” ñiều, khoản, mục tương ứng Quy tắc ñiều khoản ðiều Quy ñịnh chung 2.1 Quy tắc ñiều khoản quy ñịnh ñiều kiện ñiều khoản bảo hiểm chúng tơi, CƠNG TY TNHH BẢO HIỂM NHÂN THỌ PRÉVOIR VIỆT NAM, Bên mua bảo hiểm ñược ghi tên Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ 2.2 Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ có thời hạn (một) năm kể từ Ngày hiệu lực Tùy thuộc vào việc tái tục ñược quy ñịnh Quy tắc ñiều khoản này, Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ ñược tái tục hàng năm cho thời hạn hợp ñồng (một) năm vào Ngày ñáo hạn 2.3 Hợp đồng bảo hiểm bổ trợ giao kết vào ngày kể từ ngày Hợp đồng bảo hiểm bắt đầu có hiệu lực cho ñến trước ngày chấm dứt hiệu lực Hợp ñồng bảo hiểm 2.4 Tại thời điểm, người ñược tham gia với tư cách Người ñược bảo hiểm (một) Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ Trong trường hợp người Người ñược bảo hiểm (hai) Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ cịn hiệu lực trở lên Cơng ty chấp nhận bảo hiểm cho Người ñược bảo hiểm theo Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ có hiệu lực sớm số Hợp đồng bảo hiểm bổ trợ có Người bảo hiểm Cơng ty chấm dứt hiệu lực tất (các) Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ cịn lại mà khơng trả quyền lợi bảo hiểm theo Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ hoàn lại cho Bên mua bảo hiểm khoản phí bảo hiểm ñóng (các) Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ bị chấm dứt 2.5 Các quyền lợi bảo hiểm theo Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ không ñược chuyển nhượng cho bên thứ ba 2.6 Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ khơng chia lãi, khơng có giá trị giải ước khơng có giá trị hồn lại 2.7 Trừ trường hợp có quy định khác Quy tắc ñiều khoản này, ñịnh nghĩa, ñiều khoản ñiều kiện Hợp đồng áp dụng cho Hợp đồng bảo hiểm bổ trợ 2.8 Nếu có khác Quy tắc ñiều khoản Hợp đồng quy định Quy tắc điều khoản ñược áp dụng ðiều kiện Người ñược bảo hiểm ðiều Ngoài ñiều kiện khác ñược quy ñịnh Quy tắc ñiều khoản này, Người ñược bảo hiểm ñược bảo hiểm theo Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ ñáp ứng ñầy ñủ ñiều kiện sau: ðiều − Là cá nhân ñang cư trú Việt Nam; − Nằm ñộ tuổi Cơng ty chấp nhận bảo hiểm từ ñến 64 Tuổi, không lớn 58 Tuổi vào Ngày hợp đồng bắt đầu có hiệu lực Nếu người 18 Tuổi phải có đồng ý trước văn cha, mẹ người giám hộ hợp pháp người đó; − Chấp thuận tham gia bảo hiểm theo ñiều kiện ñiều khoản bảo hiểm Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ việc kê khai thơng tin đầy đủ, xác ký xác nhận Giấy yêu cầu bảo hiểm, ñiền ký xác nhận vào Bản câu hỏi sức khỏe, thực việc kiểm tra sức khỏe (nếu Cơng ty yêu cầu) Quyền lợi bảo hiểm 4.1 Nếu Sự kiện bảo hiểm xảy lần ñầu sau kết thúc Thời gian chờ, ñồng thời Người ñược bảo hiểm sống sau 30 ngày kể từ Ngày xảy kiện bảo hiểm, Công ty chi trả Số tiền bảo hiểm cho Người thụ hưởng 4.2 Việc chi trả quyền lợi bảo hiểm theo ðiều 4.1 ñược thực lần độc lập với q trình ñiều trị y tế, thương tật hay tử vong, ñộc lập với việc chi trả quyền lợi bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm ðiều ðiều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm Trừ trường hợp có quy ñịnh khác Quy tắc ñiều khoản quy định pháp luật, Cơng ty có quyền không chi trả Quyền lợi bảo hiểm Sự kiện bảo hiểm xảy tình trạng Bệnh hiểm nghèo trở nên trầm trọng thuộc (hoặc có nguyên nhân từ) trường hợp/yếu tố sau ñây, dù trực tiếp gián tiếp: 5.1 Người ñược bảo hiểm khơng đáp ứng điều kiện Người bảo hiểm theo quy ñịnh ðiều 3; 5.2 Trong năm Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ, Người ñược bảo hiểm sống nước từ 13 tuần liên tục trở lên trừ Người bảo hiểm thơng báo trước cho Công ty sinh sống nước vùng lãnh thổ sau: Mỹ, Canada, nước Liên minh Châu Âu, Thụy ðiển, Nhật, Hồng Kông, Singapore, Brunei, Úc, New Zealand, Các Tiểu Vương Quốc Ả Rập Thống Nhất Malaysia; 5.3 Người ñược bảo hiểm không khám bệnh không thực theo hướng dẫn y khoa; 5.4 Người ñược bảo hiểm mắc Bệnh hiểm nghèo hành vi cố ý và/hoặc bất hợp pháp Người thụ hưởng, Bên mua bảo hiểm và/hoặc Người bảo hiểm; 5.5 Sử dụng thuốc khơng theo dẫn Bác sĩ hành nghề hợp pháp, lạm dụng rượu, bia chất có cồn, chất kích thích, ma túy tình trạng nghiện thuộc thể loại uống chất ñộc; 5.6 Người ñược bảo hiểm tham gia vào lực lượng vũ trang; 5.7 Người ñược bảo hiểm tham gia vào hoạt động bạo loạn, biểu tình, đình cơng Người bảo hiểm vi phạm pháp luật hình tham gia ñánh trừ ñược quan nhà nước có thẩm quyền xác nhận hành động tự vệ để bảo vệ tính mạng, sức khỏe người khác; 5.8 Chiến tranh (dù có tun bố hay khơng), hành động thù địch mang tính chiến tranh, nội chiến, loạn, cách mạng, bạo lực, bạo ñộng hay phá rối, khủng bố, bắt cóc tống tiền, cơng, hành hành động bạo lực nào; 5.9 ðộng đất, núi lửa, nhiễm phóng xạ, vụ nổ phóng xạ vũ khí, trang thiết bị lắp đặt hạt nhân, ngun tử hay hố học, tổng hợp hạt nhân, phân tách hạt nhân, chất thải hạt nhân chất phóng xạ phóng xạ ion nào; 5.10 Người ñược bảo hiểm mắc Bệnh hiểm nghèo thực Phẫu thuật theo yêu cầu trừ phẫu thuật cần thiết hậu từ tai nạn, ñiều trị chấn thương hay bệnh tật khác; 5.11 Bệnh hiểm nghèo có nguyên nhân trực tiếp từ Bệnh bẩm sinh, khiếm khuyết bẩm sinh, Bệnh có sẵn, bệnh nghề nghiệp (“bệnh nghề nghiệp” ñược xác ñịnh theo quy ñịnh Bộ Y tế Bộ Lao ñộng - Thương Binh Xã hội) Việc xác ñịnh/kết luận nguyên nhân phải ñược thực Bác sĩ hành nghề hợp pháp; 5.12 Các trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm ñối với Bệnh hiểm nghèo cụ thể ñược quy ñịnh Phụ luc Bệnh hiểm nghèo; 5.13 Bệnh hiểm nghèo phát sinh trực tiếp gián tiếp từ có liên quan ñến virus HIV, dạng ñột biến hay biến thể nó, bao gồm Hội chứng Suy giảm Miễn dịch Mắc phải (AIDS) Hội chứng phức hợp có liên quan đến Aids (ARC); 5.14 Người bảo hiểm tham gia vào cơng việc có tính rủi ro cao, tiếp xúc với chất amiăng, tham gia tháo dỡ, phá hủy cơng trình xây dựng, phòng chống cháy nổ, làm việc hầm mỏ tham gia hành động nguy hiểm đóng phim; 5.15 Người ñược bảo hiểm tham gia hình thức đua, thể thao chun nghiệp, hoạt ñộng leo núi hoạt ñộng nước có sử dụng mặt nạ thở, bình khí ép; Người ñược bảo hiểm tham gia hoạt ñộng khơng trừ với tư cách hành khách có mua vé chuyến bay có giấy phép hoạt động bay theo lịch trình bay thương mại Phí bảo hiểm phương thức đóng phí ðiều 6.1 6.2 6.3 Phí bảo hiểm (a) Phí bảo hiểm ghi nhận Giấy chứng nhận bảo hiểm thông báo chấp nhận bảo hiểm thông báo tái tục bảo hiểm (b) Mức phí bảo hiểm tương ứng với mức Số tiền bảo hiểm cụ thể, tuổi, giới tính Người bảo hiểm, định kỳ đóng phí xác định biểu phí bảo hiểm Cơng ty quy ñịnh ngày giao kết Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ Ngày tái tục (c) Biểu phí bảo hiểm thay đổi tái tục bảo hiểm có chấp thuận Bộ Tài (d) Trong trường hợp có thay đổi biểu phí bảo hiểm nói ðiều 6.1 (c), Cơng ty gửi văn thông báo cho Bên mua bảo hiểm trước Ngày tái tục 30 ngày nêu rõ mức phí bảo hiểm tái tục hợp ñồng bảo hiểm ñể Bên mua bảo hiểm cân nhắc ñịnh việc tái tục Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ ðóng Phí bảo hiểm (a) Phí bảo hiểm mặc định đóng định kỳ theo năm (b) Bên mua bảo hiểm thỏa thuận với Cơng ty để đóng phí bảo hiểm định kỳ hàng nửa năm, hàng q hàng tháng Gia hạn đóng phí bảo hiểm (a) Q Ngày đến hạn đóng phí Bên mua bảo hiểm khơng thể đóng phí bảo hiểm, Cơng ty gia hạn đóng phí bảo hiểm cho Bên mua bảo hiểm khoảng thời gian 60 ngày kể từ Ngày đến hạn đóng phí (b) Trong thời gian gia hạn đóng phí bảo hiểm, phát sinh Sự kiện bảo hiểm có yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm, phần phí bảo hiểm cịn thiếu (nếu có) khấu trừ vào quyền lợi bảo hiểm trước chi trả (c) ðến hết thời gian gia hạn đóng phí bảo hiểm nêu trên, Bên mua bảo hiểm khơng đóng phí bảo hiểm, Bên mua bảo hiểm khơng đóng đầy đủ phí bảo hiểm theo ñúng quy ñịnh nêu trên, Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ chấm dứt hiệu lực kể từ Ngày đáo hạn (d) Nếu phí bảo hiểm đóng ñịnh kỳ hàng tháng, Công ty không gia hạn đóng phí bảo hiểm cho kỳ đóng phí cuối năm Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ Những thay ñổi liên quan ñến việc tham gia bảo hiểm ðiều 7.1 Trong trường hợp Bên mua bảo hiểm thơng báo sai Tuổi Người bảo hiểm, Tuổi Người bảo hiểm khơng thuộc nhóm tuổi bảo hiểm Cơng ty có quyền chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm bổ trợ hồn trả lại 60% số phí bảo hiểm ñóng cho Bên mua bảo hiểm Trong trường hợp này, Công ty không giải quyền lợi bảo hiểm cho Sự kiện bảo hiểm xảy Nếu Tuổi Người bảo hiểm thuộc nhóm tuổi bảo hiểm Cơng ty ñiều chỉnh lại phí bảo hiểm tương ứng với Tuổi ñúng Người ñược bảo hiểm, trường hợp Hợp đồng bảo hiểm bổ trợ tiếp tục có hiệu lực Cơng ty hồn lại số phí khách hàng đóng thừa Hợp đồng bảo hiểm bổ trợ tiếp tục có hiệu lực Bên mua bảo hiểm đóng đủ số phí bảo hiểm cịn thiếu Nếu Bên mua bảo hiểm khơng đóng đủ số phí bảo hiểm cịn thiếu, Hợp đồng bảo hiểm bổ trợ chấm dứt Công ty không giải quyền lợi bảo hiểm cho Sự kiện bảo hiểm xảy 7.2 Nếu Bên mua bảo hiểm kê khai nhầm lẫn thông tin yêu cầu bảo hiểm nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, thơng tin nhầm lẫn ảnh hưởng đến ñịnh chấp nhận bảo hiểm Công ty, Công ty có quyền chấm dứt Hợp đồng bảo hiểm bổ trợ không giải quyền lợi bảo hiểm cho Sự kiện bảo hiểm phát sinh Trong trường hợp này, Cơng ty hồn trả lại 60% khoản phí bảo hiểm mà Bên mua bảo hiểm ñã nộp 7.3 Trong Thời hạn Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ, Bên mua bảo hiểm có quyền yêu cầu chấm dứt việc tham gia bảo hiểm theo Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ văn Trong trường hợp này, Cơng ty khơng hồn trả khoản phí bảo hiểm mà Bên mua bảo hiểm ñã nộp Chấm dứt tái tục Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ ðiều 8.1 Chấm dứt Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ chấm dứt và/hoặc khơng tái tục xảy trường hợp sau: − Xảy Sự kiện bảo hiểm; − Hợp đồng bảo hiểm chấm dứt lý gì; − Người bảo hiểm đạt 65 Tuổi; − Bên mua bảo hiểm yêu cầu chấm dứt khơng tái tục Hợp đồng bảo hiểm bổ trợ; 10 − Bên mua bảo hiểm khơng đóng phí bảo hiểm theo quy định tương ứng ðiều 6; − Các trường hợp ñược quy ñịnh ðiều 1.10 (b), ðiều 2.4, ðiều 7; − Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ quyền lợi bảo hiểm tương ứng nêu Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ bị chấm dứt nguyên nhân khác ñược quy ñịnh Hợp ñồng bảo hiểm chính, Hợp đồng bảo hiểm bổ trợ theo quy ñịnh pháp luật Việt Nam Trong trường hợp Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ chấm dứt hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm đáo hạn, Cơng ty hoàn trả lại cho Bên mua bảo hiểm 60% phí bảo hiểm khoản phí bảo hiểm ñóng cho thời gian bảo hiểm bị chấm dứt trước hạn Trong trường hợp Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ chấm dứt hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm bị hủy thời gian tự xem xét, Công ty hoàn trả lại cho Bên mua bảo hiểm 100% số phí bảo hiểm đóng cho Hợp đồng bảo hiểm bổ trợ 8.2 Tái tục Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ Trừ trường hợp Công ty Bên mua bảo hiểm có văn thơng báo khơng tái tục Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ trước ngày Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ ñáo hạn, Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ tự đơng tái tục vào Ngày đáo hạn mà khơng cần văn xác nhận Cơng ty nếu: − Hợp đồng bảo hiểm bổ trợ chưa bị chấm dứt hiệu lực theo quy ñịnh ðiều 8.1; − Người ñược bảo hiểm ñang độ Tuổi Cơng ty chấp nhận bảo hiểm; − Bên mua bảo hiểm đóng phí bảo hiểm đầy đủ Thời gian gia hạn đóng phí bảo hiểm Giải quyền lợi bảo hiểm ðiều 9.1 Hồ sơ yêu cầu giải Quyền lợi bảo hiểm: Người thụ hưởng u cầu Cơng ty giải quyền lợi bảo hiểm Người bảo hiểm cịn sống sau 30 ngày kể từ Ngày xảy kiện bảo hiểm Người thụ hưởng chi phí mình, cung cấp cho Cơng ty hồ sơ u cầu giải Quyền lợi bảo hiểm, bao gồm: (a) Thư yêu cầu giải Quyền lợi bảo hiểm theo mẫu Cơng ty cung cấp, có chữ ký Người ñược bảo hiểm; (b) Cung cấp thông tin chứng cần thiết, bao gồm: − Bản photocopy Giấy chứng nhận bảo hiểm; − Bản hợp pháp gốc tất các biên bản, chứng từ y tế gắn liền với Sự kiện bảo hiểm (bao gồm không giới hạn tất 11 kết xét nghiệm, kết chẩn đốn, kết điều trị, đơn thuốc, phim chụp) gắn liền với Sự kiện bảo hiểm; − Bản hợp pháp gốc kết luận việc Người ñược bảo hiểm bị mắc Bệnh hiểm nghèo Bệnh viện kết luận phải ñược Bác sĩ hành nghề hợp pháp thực hiện; − Bản hợp pháp Giấy chứng tử (trong trường hợp Người ñược bảo hiểm bị tử vong sau 30 ngày kể từ Ngày xảy kiện bảo hiểm) − Các giấy tờ khác có liên quan đến việc giải quyền lợi bảo hiểm (theo yêu cầu Công ty) Cơng ty có quyền, với chi phí Cơng ty chịu (trên sở hóa đơn, chứng từ hợp pháp) sử dụng chuyên gia y tế Công ty ñể xác ñịnh Sự kiện bảo hiểm ñã xảy và/hoặc yêu cầu Người ñược bảo hiểm ñi kiểm tra y tế và/hoặc thực xét nghiệm hợp lý khác ñể khẳng ñịnh Sự kiện bảo hiểm ñã xảy Kết xét nghiệm Công ty lưu giữ, kết ñược gửi tới bác sỹ ñiều trị trường hợp Người ñược bảo hiểm có u cầu Cơng ty khơng chi trả quyền lợi bảo hiểm Người ñược bảo hiểm và/hoặc Người thụ hưởng không thực yêu cầu trên, trừ có lý đáng Cơng ty chấp thuận 9.2 Thời hạn yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm 12 tháng kể từ Ngày xảy kiện bảo hiểm 9.3 Công ty có trách nhiệm giải quyền lợi bảo hiểm vịng 45 ngày kể từ ngày nhận hồ sơ yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm ñầy ñủ hợp lệ 9.4 Người thụ hưởng có nghĩa vụ hồn trả lại cho Cơng ty đầy đủ khoản tiền mà Cơng ty chi trả cho quyền lợi bảo hiểm theo Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ Công ty chứng minh ñược Người thụ hưởng ñã không trung thực và/hoặc gian dối yêu cầu giải quyền lợi bảo hiểm 9.5 Cơng ty có quyền từ chối giải quyền lợi bảo hiểm yêu cầu chứng minh khơng trung thực và/hoặc gian dối ðiều 10 ðịa điểm phương thức tốn Trừ có thỏa thuận khác, yêu cầu chi trả quyền lợi bảo hiểm ñược xem xét giải ñịa ñiểm giao dịch Cơng ty định tốn tiền mặt chuyển khoản (phí chuyển khoản Người thụ hưởng chịu) tùy theo yêu cầu Người thụ hưởng ðiều 11 Giải tranh chấp Mọi tranh chấp liên quan ñến Hợp ñồng bảo hiểm bổ trợ, khơng giải thương lượng bên bên có quyền đưa tồ án Việt Nam nơi Cơng ty có trụ sở nơi đặt trụ sở chính/nơi cư trú Bên mua bảo hiểm ñể giải Bên thua kiện chịu tồn án phí 12 PHỤ LỤC BỆNH HIỂM NGHÈO Ung thư Một khối u ác tính xác định phát triển khơng thể kiểm sốt tế bào ác tính lan với xâm lấn phá hủy mơ bình thường Việc chẩn đốn phải dựa dấu hiệu mơ học khối u ác tính phải bác sĩ chuyên khoa ung thư nhà nghiên cứu bệnh xác nhận Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trường hợp sau: − Các khối u có biến đổi ác tính ung thư biểu mơ chỗ tất giai đoạn tiền ác tính chưa xâm lấn khác ung thư biểu mô chỗ vú, nghịch sản cổ tử cung mức độ nhẹ (CIN-1), trung bình (CIN2) nặng (CIN-3) trường hợp có tính chất tương tự khác; − Da bị dầy lên, ung thư da tế bào hình vảy tế bào đáy khối u ác tính mỏng 1,5mm Breslow nhỏ mức Clark, không kể trường hợp có dấu hiệu di căn; − Các ung thư tuyến tiền liệt thuộc loại T1 hệ thống phân loại TNM hay tương ñương nhẹ theo phân loại khác, ung thư vi nhú tuyến giáp loại T1N0M0 có đường kính nhỏ 1cm, ung thư vi nhú bàng quang bệnh bạch cầu lympho mạn tính giai ñoạn 0, 1, theo hệ thống phân loại RAI; − Tất khối u người nhiễm HIV ðau tim Một phần tim bị chết khơng cung cấp đủ máu đến ni vùng tim Việc phân tích phải dựa sở có tiêu chuẩn sau (những tiêu chuẩn phù hợp với lần ñau tim xảy ra): − ðã bị ñau ngực theo dạng thường gặp ñau tim; − ðiện tâm ñồ thay ñổi chứng tỏ bị nhồi máu; − Men CK-MB tăng cao; − Lương Troponin tăng cao (T I); − Phân số tống xuất tâm thất trái nhỏ 50% ñược ño sau bị ñau tim tháng Ghép tủy xương/cơ quan Người ghép: − Tủy xương người có sử dụng tế bào gốc tạo máu sau cắt bỏ toàn tủy xương; − Một phận: tim, phổi, gan, thận, tụy phận bị hư khơng thể chữa Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trường hợp ghép tế bào gốc khác 13 Tai biến mạch máu não (ñột quỵ) ðột quỵ gồm chứng nhồi máu mô não, xuất huyết nhện xuất huyết não, tắc nghẽn mạch máu não Việc chẩn đốn phải dựa tất điều kiện sau: − Có dấu hiệu hệ thần kinh bị hư hại ñược chuyên gia thần kinh học xác nhận tuần sau bị bệnh; − Những dấu hiệu tìm thấy thơng qua chụp ảnh cộng hưởng từ, chụp X quang kỹ thuật chụp ảnh ñáng tin cậy khác phù hợp với việc chẩn đốn lần đột quỵ mới; Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trường hợp sau: − Những thiếu máu cục tạm thời; − Não bị hư hại tai nạn bị thương, nhiễm trùng bị viêm; − Bệnh liên quan ñến mạch máu ảnh hưởng ñến mắt dây thần kinh thị giác; − Sự rối loạn thiếu máu cục hệ thống tiền đình Giải phẫu bắc cầu ñộng mạch vành Việc phẫu thuật mổ lồng ngực ñể chỉnh nhiều ñộng mạch vành bị hẹp bị nghẽn cách ghép mơ Việc chẩn đốn phải dựa dấu hiệu từ hình ảnh chụp tia X cho thấy tắc nghẽn ñộng mạch vành quan trọng thủ tục phải ñược bác sĩ chuyên khoa tim coi cần thiết mặt y tế Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trường hợp sau: Giải phẫu tạo hình mạch tất kỹ thuật dựa ống thơng đường tiểu, động mạch, giải phẫu lỗ khóa lazer Tổn thương nguy hiểm ñầu ðầu bị tổn thương bất ngờ làm vài chức lâu dài quan trọng kéo dài tháng từ ngày bị tai nạn Việc bị chức cần ñược xác nhận bác sĩ cố vấn chuyên gia thần kinh học đồng tình người tu vấn y khoa Công ty, phải dẫn tới hậu người bệnh khả lâu dài việc thực số hoạt ñộng hàng ngày Các hoạt ñộng hàng ngày gồm: − Di chuyển: lên xuống ghế mà không cần trợ giúp vật lý nào; − Cơ ñộng: Khả từ phịng sang phịng khác mà khơng cần hỗ trợ vật lý nào; − Sự kiềm chế: Khả tự ý ñiều khiển chức ruột bàng quang ñể giữ vệ sinh cá nhân; − Ăn mặc: Khả tự mặc vào cởi quần áo ra; − Tắm/giặt: khả tự tắm rửa bồn tắm buồng tắm vòi hoa sen (gồm bước vào khỏi bồn tắm buồng tắm vòi hoa sen) tắm cách khác; 14 − Ăn: Tất thao tác ñể ñưa thức ăn vào thể thức ăn ñã ñược chuẩn bị xong; Tai nạn phải xảy nguyên nhân bên ngoài, hiển nhiên, bất ngờ mạnh mẽ ñộc lập với tất nguyên nhân khác Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trường hợp sau: − Tổn thương dây thần kinh tủy sống; − Tổn thương ñầu nguyên nhân khác Bệnh phổi giai ñoạn cuối Bệnh phổi giai đoạn cuối gây suy hơ hấp mạn tính Việc chẩn đốn phải dựa tất dấu hiệu sau: − Các kết thử nghiệm FEV1 thấp lít; − Ln cần liệu pháp oxy hỗ trợ tình trạng thiếu oxy máu; − Các phân tích khí máu động mạch với áp suất oxy phần nhỏ 55mmHg (PaO2 ≤ 55mmHg); − Khó thở nằm Việc chẩn đốn phải ñược bác sĩ chuyên khoa hô hấp xác nhận Suy thận Suy hai thận mạn tính khơng thể phục hồi cần phải lọc máu vĩnh viễn ghép thận ða xơ cứng Sự diện rõ ràng đa xơ cứng Việc chẩn đốn phải dựa tất phần sau: − Các ñiều tra khẳng định chắn việc chẩn đốn cho kết đa xơ cứng; − Có nhiều khiếm khuyết thần kinh xuất qua khoảng thời gian liên tục (ít tháng); − Có ghi chép đầy đủ gia tăng giảm bớt triệu chứng ñã nói khiếm khuyết thần kinh Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trường hợp sau: Các thương tổn thần kinh khác SLE HIV 10 Bệnh Alzheimer / Chứng trí nhớ nặng Khả trí óc bị suy giảm khẳng định thử nghiệm hình ảnh đánh giá lâm sàng, bệnh Alzheimer rối loạn phục hồi quan thể, dẫn ñến giảm ñáng kể hoạt ñộng xã hội tinh thần, khiến người ñược bảo hiểm phải liên tục cần người chăm sóc giám sát Việc chẩn đốn phải dựa khẳng ñịnh lâm sàng bác sĩ cố vấn thích hợp bác sĩ Cơng ty ñịnh Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trường hợp sau: − Các bệnh loạn thần kinh chức tâm thần; 15 − 11 Thương tổn não có liên quan tới rượu Hơn mê Một lần mê kéo dài 96 Việc chẩn ñoán phải dựa tất dấu hiệu sau: − Khơng đáp ứng với tác nhân kích thích bên ngồi 96 giờ; − Cần phương tiện hỗ trợ để trì sống; − Thương tổn não khiếm khuyết thần kinh vĩnh viễn mà khiếm khuyết phải đánh giá sau 30 ngày kể từ ngày bắt đầu bị mê Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trường hợp sau: Hơn mê có ngun nhân trực tiếp rượu lạm dụng thuốc 12 Bệnh Parkinson Việc chẩn ñoán bệnh Parkinson dạng tự phát ñược tiến hành bác sĩ cố vấn chuyên gia thần kinh phải dựa tất ñiều kiện sau: − Khơng thể kiểm sốt bệnh dược phẩm; − Các dấu hiệu cho thấy bệnh ngày nặng; − Người bảo hiểm khơng có khả thực (dù giúp đỡ hay khơng) “Hoạt động đời sống hàng ngày” tháng liên tục Các hoạt ñộng ñời sống hàng ngày: − Tắm/giặt: Khả tắm rửa bồn tắm buồng tắm vòi hoa sen (gồm bước vào khỏi bồn tắm buồng tắm vòi hoa sen) tắm rửa cách khác; − Ăn mặc: Mặc vào, cởi ra, buộc chặt tháo quần áo thiết bị hỗ trợ vịng đai, chân giả thiết bị phẫu thuật khác cần; − Di chuyển: Khả chuyển từ giường sang ghế thẳng ñứng xe lăn ngược lại; − Di ñộng: Khả di chuyển nhà từ phòng sang phòng khác bề mặt phẳng; − ði vệ sinh: Khả sử dụng nhà xí máy khơng kiểm sốt chức ruột bàng quang để giữ gìn tốt vệ sinh cá nhân; − Ăn: Khả tự ñưa thức ăn vào thể thức ăn ñã ñược chuẩn bị xong Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trường hợp sau: Bệnh Parkinson gây chất ñộc thuốc 13 Thiếu máu khơng tái tạo Suy tủy xương mạn tính dẫn tới thiếu máu, giảm bạch cầu trung tính giảm số lượng tiểu cầu cần điều trị phương pháp sau: − Truyền máu; 16 − Các chất kích thích tủy; − Các chất ức chế miễn dịch; − Ghép tủy xương Việc chẩn ñoán phải ñược bác sĩ chuyên khoa huyết học xác nhận 14 Khối u lành não Một khối u lành não phải có tất điều sau: − Nó làm chết người; − ðã ñang gây tổn thương cho não; − ðã ñược phẫu thuật để loại bỏ khơng phẫu thuật khối u đẵ gây khiếm khuyết thần kinh vĩnh viễn; − Sự diện khối u phải ñược chuyên gia thần kinh chuyên gia giải phẫu thần kinh xác nhận dựa dấu hiệu hình ảnh cộng hưởng từ, chụp X quang có lưu trữ máy tính kỹ thuật chụp ñáng tin cậy khác Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trường hợp sau: 15 − U nang; − U hạt; − Các dị tât liên quan ñến mạch máu; − Chảy máu não; − Các khối u tuyến yên khối dây thần kinh nằm tủy sống Bỏng nguy hiểm Bỏng ñộ ba (bỏng tồn bề dày da) bao phủ 20% bề mặt thể Người ñược bảo hiểm 16 Tăng áp ñộng mạch phổi nguyên phát Tăng áp ñộng mạch phổi nguyên phát ñi với tâm thất phải phì đại đáng kể khẳng định kiểm tra thơng tim, dẫn đến suy yếu lâu dài thể chất, loại IV hệ thống phân loại suy tim Hiệp hội tim New York (NYHA) Hệ thống phân loại suy tim NYHA (Nguồn: “Chẩn đốn lâm sàng ñiều trị - Tái lần thứ 39”): − Loại I: Khơng bị giới hạn hoạt động thể chất Hoạt động thể chất thơng thường khơng làm thể bị mệt mỏi mức, khó thở hay viêm họng; − Loại II: Hoạt ñộng thể chất bị giới hạn Hoạt động thể chất thơng thường dẫn đến dấu hiệu triệu chứng bệnh; − Loại III: Hoạt ñộng thể chất bị giới hạn rõ rệt Vẫn thoải mái nghỉ ngơi hoạt ñộng thể chất thơng thường gây dấu hiệu triệu chứng bệnh; 17 − 17 Loại IV: Tham gia vào hoạt ñộng thể chất cảm thấy khó chịu Có dấu hiệu triệu chứng bệnh nghỉ ngơi Suy gan giai ñoạn cuối Suy gan giai ñoạn cuối có dấu hiệu sau: − Vàng da vĩnh viễn; − Cổ trướng; − Bệnh não gan Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trường hợp sau: Bệnh gan gây rượu lạm dụng thuốc 18 Viêm gan tối cấp Gan nhiều bị hoại tử gây virus viêm gan, dẫn đến suy gan Việc chẩn đốn phải dựa tất yếu tố sau: 19 − Kích thước gan giảm nhanh chóng; − Sự hoại tử gồm tồn tiểu thùy, cịn lại khung dạng lưới xẹp; − Chức gan suy giảm nhanh chóng qua kết xét nghiệm; − Vàng da ñậm hơn; − Bệnh não gan Bệnh nang tủy thận ðây bệnh di truyền diễn tiến xấu ñược xác ñịnh diện nang vùng tủy thận, tình trạng teo ống thận, xơ hóa mơ kẽ thận với biểu lâm sàng thiếu máu, tiểu nhiều Natri qua thận, tiến triển thành suy thận mạn Việc chẩn đốn phải dựa sinh thiết thận 20 Bệnh thần kinh vận ñộng Bệnh thần kinh vận động thối hóa đường dẫn truyền thần kinh từ vỏ não ñến tủy sống, tế bào sừng trước tế bào thần kinh ly tâm hành tủy, bao gồm teo cột sống, từ từ liệt hành tủy, sơ cứng cột bên teo sơ cứng bên ngun phát Việc chẩn đốn phải ñược chuyên gia thần kinh xác nhận bệnh tiến triển xấu dẫn ñến khiếm khuyết thần kinh vĩnh viễn 18