QUY TẮC BẢO HIỂM SỨC KHỎE TOÀN DIỆN

QUY TẮC BẢO HIỂM SỨC KHỎE TOÀN DIỆN Ban hành theo CV số 6476/BTC- QLBH ngày 20 tháng 05 năm 2015 Cục Quản lý giám sát Bảo hiểm - Bộ Tài Chính Đây Quy tắc Bảo hiểm Sức khỏe Toàn diện dành cho khách hàng cá nhân có u cầu tham gia bảo hiểm Xin vui lịng kiểm tra đọc kỹ để chắn Quý khách hàng hiểu toàn nội dung quy định Quy tắc Xin lưu ý, việc Quý khách hàng ký vào Giấy yêu cầu bảo hiểm chứng xác nhận việc Quý khách hàng hiểu rõ tất nội dung quy định Quy tắc MỤC LỤC Phần I : Quy định chung Phần II: Quyền lợi bảo hiểm Phần III: Quyền lợi bảo hiểm bổ sung Phần IV: Các điểm loại trừ chung Phần V: Thủ tục yêu cầu bồi thường bảo lãnh viện phí Phần VI: Phụ lục bảng tỷ lệ thương tật vĩnh viễn tai nạn PHẦN I: QUY ĐỊNH CHUNG I ĐỊNH NGHĨA Công ty Bảo hiểm Là Bảo hiểm Bảo Việt thành lập hoạt động theo pháp luật Việt Nam Bảo hiểm Bảo Việt có quyền nghĩa vụ nêu Hợp đồng bảo hiểm bị ràng buộc điều khoản Hợp đồng bảo hiểm Người bảo hiểm Là cá nhân có tính mạng tình trạng sức khỏe bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm Người bảo hiểm hoàn thành việc kê khai Giấy yêu cầu bảo hiểm hiệu lực bảo hiểm xác nhận Người tham gia bảo hiểm Là người đại diện bố/mẹ cho người phụ thuộc 18 tuổi đứng yêu cầu ký kết Hợp đồng bảo hiểm với Bảo hiểm Bảo Việt đóng phí bảo hiểm Người phụ thuộc Là Người bảo hiểm theo luật pháp có độ tuổi từ 12 tháng tuổi đến 18 tuổi 24 tuổi theo học khóa học dài hạn chưa kết hôn, kể từ ngày có hiệu lực bảo hiểm ngày tái tục bảo hiểm Tất người phụ thuộc phải có tên Danh sách yêu cầu bảo hiểm Người thụ hưởng Là cá nhân, nhóm cá nhân người tham gia bảo hiểm định nhận toàn phần quyền lợi bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm Người thụ hưởng ghi tên Giấy yêu cầu bảo hiểm, Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm Trường hợp khơng có định người thụ hưởng Bảo hiểm Bảo Việt giải theo quy định Thừa kế Bộ Luật Dân Tuổi bảo hiểm Là tuổi Người bảo hiểm vào ngày có hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm tính theo lần sinh nhật liền trước ngày Hợp đồng có hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm Là hợp đồng ký kết Bảo hiểm Bảo Việt Người bảo hiểm, theo Người bảo hiểm phải đóng phí bảo hiểm, Bảo hiểm Bảo Việt cung cấp dịch vụ bảo hiểm liệt kê Quy tắc bảo hiểm Giấy yêu cầu bảo hiểm/Quy tắc bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm /phụ lục hợp đồng phận không tách rời Hợp đồng bảo hiểm Bảng quyền lợi bảo hiểm Bảng quyền lợi bảo hiểm cung cấp thơng tin tóm tắt quyền lợi bảo hiểm Bảng quyền lợi bảo hiểm cấp phận không tách rời Hợp đồng bảo hiểm Tổng hạn Mức Quyền lợi bảo hiểm/Số tiền bảo hiểm Là hạn mức quyền lợi bảo hiểm Bảo hiểm Bảo Việt Người bảo hiểm suốt thời hạn bảo hiểm Hạn mức quy định Giấy chứng nhận bảo hiểm Bảng quyền lợi bảo hiểm đính kèm Quy tắc 10 Giới hạn phụ Là giới hạn bồi thường tối đa cho hạng mục quy định chi tiết Bảng quyền lợi bảo hiểm Trong trường hợp, tổng số tiền bồi thường giới hạn phụ chi tiết không vượt Tổng hạn mức quyền lợi bảo hiểm 11 Ngày hiệu lực bảo hiểm Bảo hiểm có hiệu lực từ 00h:01 sáng ngày bắt đầu bảo hiểm lần ngày tái tục Hợp đồng bảo hiểm kết thúc vào 11h:59 ngày hết hạn bảo hiểm ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm Hiệu lực bảo hiểm coi liên tục trường hợp Người bảo hiểm thực tái tục Hợp đồng vào ngày trước ngày hết hạn hiệu lực Hợp đồng cũ 12 Thời hạn bảo hiểm Thời hạn bảo hiểm quy định cụ thể Hợp đồng bảo hiểm Giấy chứng nhận bảo hiểm Thời hạn bảo hiểm (01) năm, không chấp nhận trường hợp tham gia ngắn hạn bổ sung quyền lợi kỳ 13 Thời gian chờ Là thời gian mà quyền lợi bảo hiểm có liên quan khơng chi trả bảo hiểm bao gồm trường hợp thời điểm phát sinh rủi ro nằm thời gian chờ chi phí phát sinh hậu đợt điều trị rủi ro lại kéo dài thời gian chờ quy định 14 Phạm vi lãnh thổ Quy tắc bảo hiểm cung cấp bảo hiểm trường hợp bị tai nạn/ốm đau chi phí y tế liên quan phát sinh lãnh thổ Việt Nam ngoại trừ có quy định khác Giấy chứng nhận bảo hiểm phụ lục 15 Tai nạn Là kiện bất ngờ hay không lường trước, gây lực từ bên ngồi, mạnh nhìn thấy xảy thời hạn bảo hiểm, nguyên nhân trực tiếp dẫn đến thương tật thân thể chết cho Người bảo hiểm xảy kiểm soát Người bảo hiểm 16 Thương tật thân thể Thương tật thân thể gây trực tiếp tai nạn thời hạn bảo hiểm dẫn đến Người bảo hiểm bị thương tật 17 Thương tật phận vĩnh viễn Là thương tật liệt kê bảng tỷ lệ thương tật tổn thương thân thể tai nạn gây làm cho Người bảo hiểm vĩnh viễn phần khả lao động hậu việc bị cắt, mất khả sử dụng liệt phần thể mà với điều kiện y học khơng có khả khắc phục kéo dài vòng 52 tuần liên tục 18 Thương tật/tàn tật toàn vĩnh viễn Là thương tật/tàn tật làm cho Người bảo hiểm bị cản trở hoàn tồn tham gia vào cơng việc người hay bị hoàn toàn khả lao động loại lao động nào, kéo dài 104 tuần liên tục không hy vọng vào tiến triển thương tật/tàn tật 19 Ốm đau, bệnh tật Là tình trạng thể có dấu hiệu bệnh lý khác với tình trạng sức khỏe bình thường biểu triệu chứng hay hội chứng có chẩn đốn Bác sỹ 20 Bệnh/thương tật có sẵn Là bệnh thương tật có từ trước ngày bắt đầu nhận bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm bệnh/thương tật mà Người bảo hiểm: a Đã phải điều trị vòng 03 năm gần b Là tình trạng sức khỏe chẩn đoán; triệu chứng bệnh/thương tật xảy ra/xuất trước ngày ký hợp đồng mà Người bảo hiểm biết ý thức cho dù Người bảo hiểm có thực khám, điều trị hay không 21 Bệnh đặc biệt Theo Quy tắc bảo hiểm này, bệnh sau hiểu bệnh đặc biệt: Bệnh hệ thần kinh: Các bệnh viêm hệ thần kinh trung ương (não), teo hệ thống ảnh hưởng lên hệ thần kinh trung ương (bệnh Huntington, điều vận động di truyền, teo cột sống hội chứng liên quan), rối loạn vận động tháp (Parkison, rối loạn trương lực cơ, rối loạn vận động ngoại tháp khác), Alzheimer, hội chứng Apalic/mất trí nhớ, động kinh, hôn mê, bệnh bại não hội chứng liệt khác 22 Bệnh hệ hô hấp: Bệnh suy phổi, tràn khí phổi Bệnh hệ tuần hồn: Bệnh tim loại, tăng/cao huyết áp, tăng áp lực động mạch vô căn, bệnh mạch máu não/đột quỵ hậu quả/di chứng bệnh Bệnh hệ tiêu hóa: Các bệnh liên quan đến gan, mật, tụy, dày, tá tràng, đại tràng (trừ viêm ruột thừa) Bệnh hệ tiết niệu: Các bệnh thận, niệu quản, tiết niệu Bệnh hệ nội tiết: Rối loạn tuyến giáp, đái tháo đường nội tiết tuyến tụy, tuyến thượng thận, hôn mê, rối loạn tuyến nội tiết khác Bệnh khối U: Khối U/bướu lành tính loại Bệnh máu: Thiếu máu bất sản, rối loạn đông máu, bệnh khác máu quan tạo máu, ghép tủy Bệnh da mơ liên kết: Bệnh Lupus ban đỏ, xơ cứng bì tồn thân, xơ cứng rải rác, xơ cứng tiểu bì tiến triển/cột bên teo cơ, loạn dưỡng biến chứng bệnh này, Penphygus, vẩy nến, mề đay dị ứng mãn (có điều trị kháng nguyên nước ngoài) Bệnh nghề nghiệp Bệnh nghề nghiệp bệnh phát sinh điều kiện lao động có hại nghề nghiệp tác động người lao động Danh mục loại bệnh nghề nghiệp Bộ Y tế Bộ Lao động - Thương binh Xã hội ban hành 23 Bệnh di truyền Là bệnh xuất người có huyết thống hay chuyển bệnh lý bố, mẹ cho thông qua gen bố, mẹ và/hoặc truyền từ đời sang đời khác, từ hệ sang hệ khác người có huyết thống Việc xác định bệnh di truyền phải bác sỹ thực 24 Bệnh bẩm sinh Là bệnh hình thành thai nhi trình mang thai người mẹ tác động yếu tố môi trường lên phát triển thai nhi quan y tế mô tả nhiều tên gọi khác “bệnh bẩm sinh, dị tật bẩm sinh, khuyết tật bẩm sinh bất thường Nhiễm sắc thể” Việc xác định tình trạng bệnh bẩm sinh phải bác sỹ thực 25 Dịch vụ vận chuyển cấp cứu Là việc sử dụng xe cứu thương phương tiện vận chuyển khác (không phải dịch vụ vận chuyển đường hàng không) trường hợp Người bảo hiểm tình trạng ốm đau/tai nạn nguy kịch ảnh hưởng đến tính mạng buộc phải đưa người bệnh đến bệnh viện/phịng khám gần từ bệnh viện đến bệnh viện khác 26 Điều trị cấp cứu Là việc điều trị khẩn cấp sở y tế vòng 24h sau có tai nạn triệu chứng ốm đau/bệnh tật nguy hiểm đến tính mạng, sức khỏe cần thiết phải điều trị khẩn cấp phòng cấp cứu hồ sơ có dấu xác nhận cấp cứu sở y tế Trường hợp điều trị phịng cấp cứu lý ngồi phục vụ phịng khám/bệnh viện coi điều trị ngoại trú 27 Bệnh viện Là sở khám điều trị bệnh hợp pháp nhà nước cơng nhận và: - Có khả phương tiện chẩn đoán bệnh, điều trị phẫu thuật - Có điều kiện thuận lợi cho việc điều trị nội trú, ngoại trú có hệ thống theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú - Không phải nơi để an dưỡng phục hồi sức khỏe nơi đặc biệt có mục đích phục vụ cho người già, dưỡng lão giúp đỡ cai nghiện rượu, thuốc phiện, ma tuý để điều trị rối loạn tâm thần, điều trị bệnh phong nơi điều trị suối khống, xơng hơi, massage 28 Bệnh viện công lập Bệnh viện công lập tổ chức Cơ quan nhà nước có thẩm quyền thành lập quản lý theo quy định pháp luật, có tư cách pháp nhân, dấu, tài khoản tổ chức máy kế toán theo quy định pháp luật kế toán để thực nhiệm vụ cung cấp dịch vụ công phục vụ quản lý nhà nước lĩnh vực chuyên môn khám chữa bệnh 29 Phòng khám Là sở y tế cung cấp đầy đủ sở vật chất, trang thiết bị y tế phục vụ cho cơng tác chẩn đốn/khám điều trị bệnh nhân theo quy định Phòng khám phải có Giấy phép hoạt động kinh doanh hợp pháp chứng hành nghề cá nhân phòng khám Liên quan đến chứng từ hóa đơn/biên lai/phiếu thu chi phí điều trị phát sinh phịng khám hợp pháp phải tuân thủ theo quy định Bộ Tài chính/Tổng cục thuế 30 Hệ thống bảo lãnh viện phí Là hệ thống sở y tế có ký kết thỏa thuận cung cấp dịch vụ bảo lãnh với Bảo hiểm Bảo Việt Người bảo hiểm khám điều trị sở Bảo hiểm Bảo Việt bảo lãnh toán chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm theo hạn mức quy định Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm Người bảo hiểm phải tự chi trả cho chi phí vượt Mức trách nhiệm tham gia Quy tắc bảo hiểm thời điểm điều trị 31 Nằm viện Là việc bệnh nhân phải lưu trú bệnh viện 24 để điều trị Trong trường hợp bệnh viện không cấp Giấy nhập viện xuất viện, hồ sơ y tế hóa đơn tốn thể rõ thời gian điều trị coi chứng từ thay Đơn vị ngày nằm viện tính 24h theo đơn vị giường nằm Giấy ra/xuất viện chứng từ viện phí chi tiết Việc điều trị nội trú chấp nhận bệnh nhân thực điều trị bệnh viện định nghĩa, khơng phải phịng khám hay sở điều trị ngoại trú 32 Tiền phòng giường Các chi phí tiền giường nằm điều trị phịng đơn khoản chi phí liên quan khác phục vụ cho Người bảo hiểm điều trị (không chi trả chi phí phịng bao), bao gồm phịng chăm sóc đặc biệt chi phí chăm sóc y tế cần thiết khác y tá có cấp chăm sóc 33 Chi phí y tế hợp lý Các chi phí y tế phát sinh cần thiết hợp lý liên quan đến việc điều trị y tế Người bảo hiểm trường hợp ốm đau, bệnh tật, tai nạn, biến chứng thai sản theo định bác sỹ thuộc phạm vi bảo hiểm 34 Chi phí điều trị trước nhập viện Là chi phí khám, kiểm tra, siêu âm, chụp chiếu, xét nghiệm tiền thuốc theo định bác sỹ, liên quan trực tiếp đến bệnh/thương tật cần phải nhập viện cần theo dõi, chấp nhận lần gần thực vịng 30 ngày trước nhập viện 35 Chi phí điều trị sau xuất viện Là chi phí y tế phát sinh theo định bác sỹ Người bảo hiểm xuất viện có liên quan trực tiếp đến đợt điều trị nội trú trước Các chi phí bao gồm chi phí khám, xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, vật tư y tế thuốc phát sinh vòng 30 ngày kể từ ngày Người bảo hiểm xuất viện 36 Trợ cấp bệnh viện công Là khoản tiền trợ cấp trường hợp Người bảo hiểm nằm viện điều trị nội trú ốm bệnh, tai nạn bệnh viện công lập 37 Điều trị y tế Là việc phẫu thuật, điều trị chữa trị theo định bác sỹ với mục đích chữa trị làm giảm nhẹ tình trạng bệnh tật/thương tật 38 Điều trị phục hồi chức Là phương pháp điều trị nhằm mục đích khơi phục lại tình trạng bình thường và/hay chức sau tổn thương cấp tính bệnh kể từ người bệnh bác sĩ định chuyển sang điều trị chuyên khoa phục hồi chức 39 Phẫu thuật Là phương pháp khoa học để điều trị thương tật bệnh tật thực phẫu thuật viên có cấp thơng qua ca mổ tay với dụng cụ y tế thiết bị y tế bệnh viện bao gồm danh mục liệt kê và/hoặc danh mục liệt kê Sửa đổi bổ sung phận đính kèm Quy tắc/Hợp đồng bảo hiểm mổ phanh, mổ nội soi, mổ tia laser Phẫu thuật bao gồm 02 loại: a Phẫu thuật nội trú: hình thức bệnh nhân sau phẫu thuật cần phải lưu trú bệnh viện 24h b Phẫu thuật ngoại trú: hình thức bệnh nhân sau phẫu thuật lưu trú bệnh viện 24h 40 Cấy ghép nội tạng Là việc phẫu thuật để cấy ghép quan tim, phổi, gan, tuyến tụy, thận, bao gồm tủy xương cho Người bảo hiểm tiến hành bệnh viện bác sỹ có cấp phép thực loại phẫu thuật Các chi phí mua quan cấy ghép tồn chi phí phát sinh cho người hiến phận thể không bảo hiểm theo Quy tắc bảo hiểm 41 Bác sỹ Một bác sỹ cấp giấy phép hành nghề hợp pháp, luật pháp nước sở công nhận bác sỹ điều trị, hành nghề phạm vi Giấy phép cấp phạm vi chuyên ngành đào tạo mình, loại trừ bác sỹ Người bảo hiểm, hay vợ (chồng), bố mẹ, bố mẹ vợ/chồng Người bảo hiểm Một bác sỹ bác sỹ chuyên khoa hay cố vấn y tế 42 Thuốc kê theo Đơn bác sỹ Là thuốc, dược phẩm bán sử dụng theo Đơn Bác sỹ, theo quy định pháp luật không bao gồm thực phẩm chức năng, dược mỹ phẩm, mỹ phẩm, khoáng chất, chế phẩm không nằm danh mục thuốc điều trị Bộ Y tế, thuốc bổ, vitamin Tuy nhiên, Bảo Việt xem xét bồi thường thuốc bổ, vitamin thỏa mãn điều kiện sau: 43 - Các loại thuốc bổ vitamin định Bác sỹ điều trị - Hỗ trợ cho việc điều trị bệnh/tai nạn - Trong toa thuốc phải có thuốc điều trị kèm - Tổng chi phí cho loại thuốc bổ/vitamin khơng lớn 20% tổng chi phí toa thuốc Các phận/thiết bị y tế hỗ trợ điều trị Là phận/thiết bị/dụng cụ y tế: - Được đặt/cấy/trồng vào phận thể để hỗ trợ cho chức hoạt động phận đó, bao gồm danh mục liệt kê và/hoặc danh mục liệt kê Sửa đổi bổ sung phận đính kèm Quy tắc/Hợp đồng bảo hiểm stent, van tim, bóng nong, đĩa đệm, nẹp, vis, chốt treo, máy tạo nhịp tim - Có tính chất đặc thù, sử dụng riêng cho loại hình điều trị phẫu thuật, sử dụng lần không khấu hao, bao gồm danh mục liệt kê và/hoặc danh mục liệt kê Sửa đổi bổ sung phận đính kèm Quy tắc/Hợp đồng bảo hiểm dao cắt sụn, lưỡi bào, dao cắt gan siêu âm, dao cắt trĩ theo phương pháp Longo, rọ tán sỏi phẫu thuật lấy sỏi - Bên ngồi thể có tác dụng hỗ trợ chức vận động chức khác thể bao gồm danh mục liệt kê và/hoặc danh mục liệt kê Sửa đổi bổ sung phận đính kèm Quy tắc/Hợp đồng bảo hiểm nạng, nẹp, xe lăn, thiết bị trợ thính, kính thuốc, máy hỗ trợ tim - Các dụng cụ chỉnh hình mang tính chất thẩm mỹ khác 44 Bộ phận giả: Là phận/thiết bị/chất liệu làm giả để thay cho phận thể bao gồm danh mục liệt kê và/hoặc danh mục liệt kê Sửa đổi bổ sung phận đính kèm Quy tắc/Hợp đồng bảo hiểm giả, chân tay giả, thủy tinh thể giả 45 Biến chứng thai sản Là tình trạng bất thường bào thai, biến chứng nguyên nhân tai nạn bệnh lý phát sinh trình mang thai Người bảo hiểm (nhưng không liên quan đến việc điều trị vô sinh, sinh non, sinh nở) phải điều trị theo định bác sỹ 46 Vật lý trị liệu Là phương pháp phòng chữa bệnh cách sử dụng tác nhân vật lí tự nhiên hay nhân tạo như: nước, khơng khí, nhiệt độ, khí hậu, độ cao, điện, tia X, tia cực tím, tia hồng ngoại, siêu âm, chất đồng vị phóng xạ, xoa bóp, thể dục - thể thao, bộ, dưỡng sinh Quy tắc bảo hiểm khơng bảo hiểm chi phí nhằm mục đích thư giãn, massage, spa, sửa dáng 47 Vật tư tiêu hao, vật tư thay thông thường Là vật tư sử dụng lần nhiều lần nhằm mục đích hỗ trợ cho điều trị khám chữa bệnh, không lắp đặt vĩnh viễn thể, ngoại trừ trường hợp vật tư tự tiêu thể lẽ lấy khỏi thể mà không ảnh hưởng đến chức hoạt động thể thể không đào thải nên không cần thiết phải lấy 48 Điều trị ngoại trú Là việc điều trị y tế sở y tế/bệnh viện/phòng khám định nghĩa không nhập viện điều trị nội trú Các trường hợp điều trị ngày, phẫu thuật/tiểu phẫu/nội soi chẩn đoán bệnh ngày giải theo quyền lợi điều trị ngoại trú 49 Lần khám/điều trị Là lần người bệnh bác sỹ thăm khám lâm sàng, thực xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh hay thủ thuật thăm dị khác sử dụng thuốc điều trị theo định bác sỹ sở y tế hợp pháp nhằm mục đích chẩn đốn bệnh/thương tật điều trị 50 - Trường hợp nhiều bác sỹ chuyên khoa hội chẩn trước người bệnh theo quy chế bệnh viện tính lần khám /điều trị - Trường hợp người bệnh khám chuyên khoa nhiều lần ngày tính lần khám/điều trị - Trường hợp người bệnh phải khám thêm số chuyên khoa khác dù có định bác sỹ sở y tế, lần khám tính lần khám/điều trị Đồng chi trả Đồng chi trả số tiền theo tỷ lệ mà Công ty bảo hiểm, Người bảo hiểm chi trả phát sinh chi phí thuộc phạm vi bảo hiểm Quy tắc bảo hiểm Đồng chi trả tính theo tỷ lệ phần trăm (%) tổng số tiền chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm mức giới hạn phụ quyền lợi ngoại trú (hoặc nội trú) tùy theo mức thấp áp dụng Giới hạn chi phí bảo hiểm sau đồng chi trả tối đa giới hạn mục quyền lợi Bảng quyền lợi bảo hiểm II ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Điều kiện tham gia bảo hiểm theo quy tắc bảo hiểm này: Người bảo hiểm công dân Việt Nam người nước cư trú Việt Nam từ mười hai (12) tháng tuổi đến sáu mươi lăm (65) năm tuổi thời điểm bắt đầu hiệu lực Quy tắc bảo hiểm Người bảo hiểm tham gia đến sáu mươi lăm (65) năm tuổi với điều kiện tham gia liên tục trước từ năm sáu mươi (60) năm tuổi Trường hợp trẻ em mười tám (18) năm tuổi nhận bảo hiểm với điều kiện phải tham gia bảo hiểm hợp đồng với Bố và/hoặc Mẹ Bố/mẹ tham gia loại hình Bảo hiểm Sức khỏe, Chi phí y tế cịn hiệu lực Bảo hiểm Bảo Việt Chương trình bảo hiểm người phụ thuộc áp dụng mức tương đương thấp chương trình Người bảo hiểm Đối tượng trẻ em tuổi, quyền lợi chi phí y tế nội trú ngoại trú áp dụng theo tỷ lệ đồng chi trả quy định Bảng Quyền lợi bảo hiểm đính kèm III KÝ KẾT/HỦY BỎ HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM VÀ TÁI TỤC HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM Khi có yêu cầu tham gia bảo hiểm, Người bảo hiểm phải kê khai trung thực đầy đủ nội dung Giấy yêu cầu bảo hiểm Giấy yêu cầu bảo hiểm phận không tách rời Hợp đồng bảo hiểm Việc kê khai trung thực xác điều kiện tiên quyết định trách nhiệm Bảo hiểm Bảo Việt với Người bảo hiểm Trên sở Giấy yêu cầu bảo hiểm, Bảo hiểm Bảo Việt cấp cho Người bảo hiểm Giấy chứng nhận bảo hiểm Giấy chứng nhận bảo hiểm coi chứng giao kết Hợp đồng bảo hiểm Trường hợp hai bên muốn huỷ bỏ Hợp đồng bảo hiểm phải thông báo văn cho bên biết trước 30 ngày kể từ ngày định huỷ bỏ  Nếu Người bảo hiểm yêu cầu huỷ bỏ Hợp đồng, Bảo hiểm Bảo Việt hồn trả 80% phí bảo hiểm thời gian lại với điều kiện thời gian hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm chưa có khiếu nại địi trả tiền bảo hiểm xảy  Nếu Bảo hiểm Bảo Việt yêu cầu huỷ bỏ Hợp đồng, Bảo hiểm Bảo Việt hoàn trả tồn phí bảo hiểm thời gian cịn lại cho dù có khiếu nại địi trả tiền bảo hiểm hay chưa  Nếu Người bảo hiểm đại diện Người bảo hiểm có khiếu nại thể gian lận hay không trung thực có hành vi gian dối có mưu kế trục lợi bảo hiểm phương diện nhằm lấy tiền bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm bị hủy bỏ Người bảo hiểm toàn Quyền lợi bảo hiểm , đồng thời Người bảo hiểm phải hoàn trả tất Giấy chứng nhận bảo hiểm thẻ bảo hiểm cho Bảo hiểm Bảo Việt Bảo hiểm Bảo Việt hồn lại 70% phí bảo hiểm thời gian cịn lại với điều kiện chưa có bồi thường chi trả trước Trong trường hợp Hợp đồng bảo hiểm tái tục liên tục, hiệu lực bảo hiểm chấm dứt vào ngày hết hạn sau ngày sinh nhật thứ sáu mươi lăm (65) Người bảo hiểm Cuối thời hạn bảo hiểm lịch sử bồi thường Người bảo hiểm, Bảo hiểm Bảo Việt có quyền từ chối tái tục hợp đồng điều chỉnh điều kiện, giới hạn phụ quyền lợi bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm IV BẢO HIỂM TRÙNG VÀ BẢO HIỂM KHÁC Trong trường hợp chi phí y tế liên quan tới thương tật, bệnh tật bảo hiểm theo quy tắc địi bồi thường từ loại hình bảo hiểm khác, Bảo hiểm Bảo Việt toán khoản tiền vượt mức bồi thường theo Quy tắc khác theo tỷ lệ số tiền bảo hiểm Quy tắc bảo hiểm với tổng giới hạn trách nhiệm tất Quy tắc bảo hiểm khác V PHÍ BẢO HIỂM VÀ SỐ TIỀN BẢO HIỂM Phí bảo hiểm quy định Biểu phí đính kèm Quy tắc bảo hiểm này, phí bảo hiểm phụ thuộc vào chương trình bảo hiểm, độ tuổi Người bảo hiểm tham gia/tái tục bảo hiểm Thay đổi quyền lợi: Giới hạn trách nhiệm quyền lợi thay đổi suốt thời hạn Hợp đồng bảo hiểm Những quyền lợi thay đổi vào ngày tái tục Hợp đồng bảo hiểm Trường hợp tái tục với Số tiền bảo hiểm cao tham gia thêm quyền lợi bổ sung so với năm trước phải chấp thuận Bảo hiểm Bảo Việt phần chênh lệch số tiền bảo hiểm quyền lợi tham gia thêm không coi tái tục liên tục áp dụng thời gian chờ theo quy định VI KẾT THÚC QUYỀN LỢI BẢO HIỂM Tất quyền lợi bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm chấm dứt hiệu lực vào 11h:59 đêm ngày cuối thời hạn bảo hiểm vào ngày chấm dứt hiệu lực bảo hiểm Chủ hợp đồng bảo hiểm yêu cầu tùy theo thời điểm đến trước bao gồm rủi ro phát sinh thời hạn bảo hiểm hậu xảy thời hạn bảo hiểm VII TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT Trong trường hợp Người bảo hiểm tham gia trận thi đấu đua chuyên nghiệp đua xe, đua ngựa, đá bóng, quyền anh, leo núi, lướt ván, lướt sóng tham gia vào hoạt động khám phá không gian, khám phá vùng đất mới, khám phá khoa học, hoạt động khác săn bắn, thám hiểm núi, Nam/Bắc Cực, lực lượng thám hiểm xảy tai nạn, Bảo hiểm Bảo Việt không bảo hiểm trừ trường hợp chấp nhận văn Bảo hiểm Bảo Việt phí bảo hiểm bổ sung tốn VIII NGHĨA VỤ CỦA NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM Người tham gia bảo hiểm kê khai trung thực đầy đủ nội dung Giấy yêu cầu bảo hiểm Bảo hiểm Bảo Việt Người bảo hiểm phải cung cấp trung thực thông tin chứng rủi ro bảo hiểm chi phí liên quan đến việc cung cấp hồ sơ không thuộc trách nhiệm Bảo hiểm Bảo Việt Ủy quyền cho Bảo hiểm Bảo Việt thay mặt Người bảo hiểm đến bệnh viện lưu hồ sơ phục vụ công tác bồi thường Người bảo hiểm có nghĩa vụ thơng báo cho Bảo hiểm Bảo Việt trường hợp sau: - Bất kỳ thay đổi địa chỉ, nghề nghiệp hay cơng việc làm - Bất trạng thương tật, ốm đau, khiếm khuyết hay khuyết tật thể phát sinh cho dù trước tham gia bảo hiểm hay sau tham gia bảo hiểm - Bất kỳ loại hình bảo hiểm khác có hiệu lực Người bảo hiểm Trường hợp Người tham gia bảo hiểm, Người bảo hiểm Người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm không trung thực và/hoặc không tuân thủ quy định Quy tắc bảo hiểm này, Bảo hiểm Bảo Việt từ chối chi trả tiền bảo hiểm IX THỜI HẠN KHIẾU NẠI VÀ TRẢ TIỀN BẢO HIỂM Thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm bồi thường theo hợp đồng bảo hiểm năm ( 01), kể từ ngày xảy kiện bảo hiểm Bảo hiểm Bảo Việt có trách nhiệm giải chi trả tiền bảo hiểm vòng mười lăm (15) ngày làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ yêu cầu bồi thường đầy đủ, hợp lệ Người bảo hiểm có quyền khiếu nại việc trả tiền bảo hiểm Bảo hiểm Bảo Việt vòng sáu (06) tháng kể từ ngày nhận thông báo Bảo hiểm Bảo Việt khiếu nại/khiếu kiện không vượt ba (03) năm kể từ ngày phát sinh tranh chấp Mọi tranh chấp phát sinh từ Quy tắc bảo hiểm mà giải thương lượng giải án Việt Nam theo luật pháp Việt Nam X KIỂM TRA Bảo hiểm Bảo Việt có quyền thơng qua chuyên viên y tế kiểm tra tình trạng sức khỏe Người bảo hiểm vào lúc cần thiết suốt thời gian khiếu nại thời hạn bảo hiểm Ngoài ra, Bảo hiểm Bảo Việt có quyền yêu cầu khám nghiệm tử thi trường hợp chết việc khám nghiệm không trái với pháp luật XI LUẬT CHI PHỐI VÀ GIẢI QUYẾT TRANH CHẤP Bất kỳ mâu thuẫn ý kiến chuyên môn y tế liên quan đến phương pháp điều trị tai nạn ốm đau giải hai (02) chuyên gia y tế bên định văn Chi phí phát sinh phục vụ công tác giải bồi thường bên thuê chịu trách nhiệm Nếu ý kiến hai chuyên gia y tế khơng thống giải thông qua (01) trọng tài hai chuyên gia y tế định văn từ ban đầu Trường hợp bên giải thương lượng giải tòa án Việt Nam theo luật pháp Việt Nam (mọi chi phí liên quan đến án phí tịa án định) PHẦN II: QUYỀN LỢI BẢO HIỂM CHÍNH ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ DO ỐM ĐAU, BỆNH TẬT, TAI NẠN a Quyền lợi bảo hiểm - Bảo hiểm cho trường hợp ốm đau, bệnh tật, tai nạn bao gồm biến chứng thai sản xảy thời hạn bảo hiểm khiến Người bảo hiểm phải nằm viện điều trị nội trú phẫu thuật nội trú bệnh viện - Đối tượng trẻ em tuổi, quyền lợi áp dụng theo tỷ lệ đồng chi trả quy định Bảng quyền lợi bảo hiểm đính kèm Trường hợp nằm viện Trường hợp Người bảo hiểm phải nằm viện thuộc phạm vi bảo hiểm, Bảo hiểm Bảo Việt toán chi phí điều trị, tiền phịng giường, tiền ăn theo tiêu chuẩn điều trị nội trú bệnh viện (nếu có), chi phí xét nghiệm, phương pháp chẩn đốn hình ảnh X-quang, MRI, CT, PET, siêu âm, nội soi (các xét nghiệm phải bác sỹ định biện pháp cần thiết để đánh giá tình trạng bệnh phải phần chi phí điều trị nằm viện), thuốc điều trị, truyền máu, ô xy, huyết thanh, quần áo bệnh viện chi phí y tế liên quan khác tối đa không giới hạn phụ cho ngày điều trị quy định Bảng quyền lợi Giấy chứng nhận bảo hiểm Tổng số ngày điều trị xét trả tiền bảo hiểm không 60 ngày/năm tổng số tiền không vượt số tiền bảo hiểm quy định quyền lợi điều trị nội trú b Trường hợp phẫu thuật Trường hợp Người bảo hiểm phải phẫu thuật phải nằm viện điều trị nội trú thuộc phạm vi bảo hiểm, Bảo hiểm Bảo Việt tốn tồn chi phí hội chẩn, gây mê, hồi sức, chi phí phẫu thuật bao gồm phẫu thuật cấy ghép nội tạng (không bảo hiểm cho chi phí mua phận nội tạng chi phí hiến nội tạng) Giới hạn số tiền chi trả cho trường hợp phẫu thuật không vượt mức giới hạn tối đa Người bảo hiểm lựa chọn tham gia bảo hiểm ghi cụ thể Giấy chứng nhận bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm Trường hợp phẫu thuật ngoại trú không chi trả quyền lợi c Các quyền lợi bảo hiểm khác (giới hạn quyền lợi liệt kê chi tiết Bảng Quyền lợi bảo hiểm) - Chi phí điều trị trước nhập viện phát sinh vòng 30 ngày trước nhập viện - Chi phí điều trị sau xuất viện vòng 30 ngày sau xuất viện - Dịch vụ xe cứu thương, xe cấp cứu đường - Phục hồi chức - Trợ cấp bệnh viện công Hiệu lực bảo hiểm Bảo hiểm có hiệu lực sau thời gian chờ kể từ ngày bắt đầu thời hạn bảo hiểm quy định Giấy chứng nhận bảo hiểm: - 30 ngày trường hợp ốm đau, bệnh tật (bao gồm thời gian phát bệnh kết thúc đợt điều trị/tính theo thời điểm có bệnh, khơng tính theo thời điểm điều trị) - 90 ngày biến chứng thai sản định nghĩa kể từ ngày tham gia bảo hiểm - 01 năm bệnh có sẵn bệnh liệt kê Điểm loại trừ chung số 36 Quy tắc bảo hiểm - 02 năm bệnh đặc biệt theo định nghĩa 10 PHẦN III: QUYỀN LỢI BẢO HIỂM BỔ SUNG Các quyền lợi bổ sung sau cấp với Quy tắc phận tách rời Quy tắc bảo hiểm Các quyền lợi bổ sung áp dụng trường hợp ghi rõ ràng bảo hiểm Bảng tóm tắt hợp đồng bảo hiểm Giấy chứng nhận bảo hiểm giải bồi thường vào định nghĩa, điểm loại trừ quy định phần Quyền lợi Quy tắc khơng có quy định khác QUYỀN LỢI BỔ SUNG 1: ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ DO ỐM ĐAU, BỆNH TẬT, TAI NẠN Quyền lợi bảo hiểm Bảo hiểm Bảo Việt toán cho Người bảo hiểm tham gia Điều khoản bổ sung chi phí y tế phát sinh điều trị ngoại trú ốm đau, bệnh tật, tai nạn bao gồm biến chứng thai sản thời hạn bảo hiểm bao gồm: a Chi phí khám, xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, thủ thuật thăm dị, vật tư y tế tiêu hao thông thường theo định bác sĩ b Chi phí thuốc theo kê đơn bác sĩ c Chi phí phẫu thuật ngoại trú, nội soi chẩn đoán định nghĩa Quy tắc d Vật lý trị liệu , trị liệu học xạ, liệu pháp ánh sáng bác sỹ định Giới hạn trách nhiệm theo quyền lợi quy định cụ thể Bảng Quyền lợi/Giấy chứng nhận bảo hiểm và/hoặc Hợp đồng bảo hiểm đính kèm Đối tượng trẻ em tuổi, quyền lợi áp dụng theo tỷ lệ đồng chi trả quy định Bảng Quyền lợi bảo hiểm đính kèm Hiệu lực bảo hiểm Bảo hiểm có hiệu lực sau thời gian chờ kể từ ngày bắt đầu thời hạn bảo hiểm quy định Giấy chứng nhận bảo hiểm: - 30 ngày trường hợp ốm đau, bệnh tật (bao gồm thời gian phát bệnh kết thúc đợt điều trị/tính theo thời điểm có bệnh, khơng tính theo thời điểm điều trị) - 90 ngày biến chứng thai sản định nghĩa kể từ ngày tham gia bảo hiểm - 01 năm bệnh có sẵn bệnh liệt kê Điểm loại trừ chung số 36 Quy tắc bảo hiểm - 02 năm bệnh đặc biệt theo định nghĩa QUYỀN LỢI BỔ SUNG 2: BẢO HIỂM TAI NẠN CÁ NHÂN Quyền lợi bảo hiểm Bảo hiểm cho trường hợp chết, thương tật toàn vĩnh viễn thương tật phận vĩnh viễn tai nạn xảy thời hạn bảo hiểm a Trường hợp Người bảo hiểm chết thương tật toàn vĩnh viễn tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, Bảo hiểm Bảo Việt trả toàn số tiền bảo hiểm Giấy chứng nhận bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm b Trường hợp Người bảo hiểm bị thương tật phận vĩnh viễn tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, Bảo hiểm Bảo Việt trả theo Phụ lục I - Bảng tỷ lệ trả tiền thương tật Quy tắc bảo hiểm c Trường hợp Người bảo hiểm bị tai nạn dẫn đến thương tật phận vĩnh viễn trả tiền bảo hiểm, vòng (01) năm kể từ ngày xảy tai nạn Người bảo hiểm bị chết hậu tai nạn đó, Bảo hiểm Bảo Việt trả phần chênh lệch số tiền bảo hiểm ghi Hợp đồng Giấy chứng nhận bảo hiểm với số tiền trả trước 11 Hiệu lực bảo hiểm Bảo hiểm có hiệu lực bắt đầu thời hạn bảo hiểm quy định Giấy chứng nhận bảo hiểm QUYỀN LỢI BỔ SUNG 3: BẢO HIỂM SINH MẠNG Phạm vi bảo hiểm Bảo hiểm trường hợp chết tàn tật toàn vĩnh viễn nguyên nhân tai nạn xảy thời hạn bảo hiểm trừ điểm loại trừ quy định Phần IV Quy tắc bảo hiểm Hiệu lực bảo hiểm Bảo hiểm có hiệu lực sau chín mươi (90) ngày kể từ ngày đóng phí bảo hiểm bệnh thơng thường Các hợp đồng bảo hiểm tái tục liên tục có hiệu lực sau Người tham gia bảo hiểm đóng phí cho kỳ Đối với trường hợp chết bệnh đặc biệt, bệnh có sẵn, biến chứng thai sản, Quy tắc bảo hiểm có hiệu lực Người bảo hiểm tham gia theo Quy tắc bảo hiểm liên tục sau hai năm (2) trở lên Quyền lợi bảo hiểm Trường hợp Người bảo hiểm chết tàn tật toàn vĩnh viễn thuộc phạm vi bảo hiểm, Bảo hiểm Bảo Việt trả toàn số tiền bảo hiểm ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm 12 PHẦN IV: CÁC ĐIỂM LOẠI TRỪ CHUNG (Áp dụng cho Quyền lợi tất Quyền lợi bổ sung) Bảo hiểm Bảo Việt không chịu trách nhiệm chi trả tiền bảo hiểm rủi ro xảy nguyên nhân sau: Hành động cố ý Người bảo hiểm Người thừa kế hợp pháp Người bảo hiểm từ 14 tuổi trở lên vi phạm pháp luật phải thụ án hình và/ vi phạm Luật an tồn giao thông; vi phạm nội quy quan theo Luật lao động Người bảo hiểm điều khiển phương tiện giao thơng có nồng độ cồn máu vượt mức quy định Luật an toàn giao thông Người bảo hiểm bị ảnh hưởng rượu, bia chất kích thích, chất gây nghiện khác nguyên nhân dẫn đến tai nạn ốm bệnh Hậu phát sinh từ việc ăn, uống hít phải độc, khí độc, chất độc Các hành động đánh Người bảo hiểm, trừ chứng minh hành động đánh với mục đích tự vệ Hậu tai nạn xảy thời hạn bảo hiểm Điều trị y tế sử dụng thuốc khơng có đơn thuốc dẫn bác sỹ; loại thuốc đông y không rõ nguồn gốc, phịng khám, chẩn trị đơng y tư nhân Tham gia vào hoạt động hàng không (trừ với tư cách hành khách), tham gia diễn tập huấn luyện quân sự, tham gia chiến đấu lực lượng vũ trang Những rủi ro mang tính chất thảm họa động đất, núi lửa, sóng thần, nhiễm phóng xạ, dịch bệnh theo cơng bố quan có thẩm quyền (bao gồm SARS, H5N1, Ebola) 10 Chiến tranh, nội chiến, đình cơng, khủng bố, bạo động, dân biến, phiến loạn, hoạt động dân hành động người cầm đầu tổ chức nhằm lật đổ, đe dọa quyền, kiểm soát vũ lực 11 Tham gia tập luyện tham gia thi đấu môn thể thao chuyên nghiệp, hoạt động đua 12 Bệnh lao loại, bệnh sốt rét, bệnh nghề nghiệp, bệnh phong 13 Bệnh ung thư 14 Những người điều trị thương tật bệnh tật, người bị thương tật vĩnh viễn 50% thời điểm tham gia thời điểm hợp đồng bảo hiểm bắt đầu có hiệu lực 15 Các bệnh suy tủy, bạch cầu, điều trị lọc máu, chạy thận nhân tạo hậu hay biến chứng bệnh 16 Liệu pháp thay hooc-môn thời kỳ sinh trưởng tiền mãn kinh hay mãn kinh phụ nữ 17 Điều trị bệnh lây lan qua đường tình dục bệnh giang mai, bệnh lậu, rối loạn chức sinh dục hay điều trị sinh lý, ốm đau liên quan đến bệnh thuộc hội chứng suy giảm miễn dịch (HIV) bao gồm hội chứng liên quan đến AIDS và/hoặc biến chứng biến đổi nào, bệnh lây truyền qua đường tình dục hay hội chứng liên quan đến AIDS bệnh liên quan đến AIDS khác 18 Điều trị và/hoặc phẫu thuật cho bệnh bẩm sinh, bệnh di truyền/dị tật/khuyết tật bẩm sinh, bệnh dị dạng gen biến chứng, hậu liên quan đến bệnh này, định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm; bao gồm danh mục liệt kê và/ danh mục liệt kê Sửa đổi bổ sung phận đính kèm Quy tắc/Hợp đồng bảo hiểm bệnh tim bẩm sinh, bệnh Down, hở mơi, hở hàm ếch, tích nước não, hẹp hậu môn, hẹp bao quy đầu, vẹo vách ngăn bẩm sinh 19 Kiểm tra sức khỏe định kỳ (nội trú hay ngoại trú); kiểm tra sức khỏe tổng qt, tầm sốt ung thư kết bình thường, giám định y khoa tư vấn y tế không liên quan đến điều trị ốm đau thương tật, bao gồm kiểm tra phụ khoa/nam khoa; Xét nghiệm định kỳ, khám định kỳ cho trẻ sinh, tất hình thức tiêm chủng, vắc-xin thuốc phịng ngừa (trừ trường hợp tiêm vắc-xin sau bị tai nạn hay súc vật, côn trùng cắn) 20 Kiểm tra thị lực, khô mắt, mỏi mắt điều tiết, đục thủy tinh thể, thính giác thơng thường, lão hóa, thối hóa, điều trị suy biến tự nhiên/khơng phải lý bệnh lý cho việc suy giảm thính thị lực, bao gồm danh mục liệt kê 13 và/hoặc danh mục khác liệt kê Sửa đổi bổ sung phận đính kèm Quy tắc/Hợp đồng bảo hiểm tật khúc xạ cận thị, viễn thị loạn thị phẫu thuật để phục hồi hiệu chỉnh khuyết tật thối hóa thính giác thị giác 21 Sinh đẻ (bao gồm trường hợp biến chứng hậu phải sinh đẻ, sinh non) 22 Các chi phí điều trị liên quan đến bao gồm nội trú ngoại trú 23 Điều trị phẫu thuật theo yêu cầu Người bảo hiểm mà điều trị theo cách thông thường; Khám xét nghiệm khơng có kết luận chẩn đốn bệnh kết luận khơng có bệnh cần điều trị bác sĩ 24 Các hình thức thẫm mỹ, phẫu thuật thẩm mỹ, chỉnh hình 25 Các điều trị tăng sắc tố (nám da), điều trị mụn, trứng cá, điều trị chứng rụng tóc bị loại trừ riêng điều kiện ngoại trú Trường hợp Người bảo hiểm bị bệnh phải điều trị nội trú giải theo quyền lợi điều trị nội trú ốm đau, bệnh tật 26 Chi phí để cung cấp, bảo dưỡng, sửa chữa hay thay thiết bị hỗ trợ điều trị/điều trị hay phận định nghĩa 27 Các chi phí liên quan đến phẫu thuật, điều trị bệnh/thương tật phương pháp cấy tế bào gốc bao gồm danh mục liệt kê và/ danh mục khác liệt kê Sửa đổi bổ sung phận đính kèm Quy tắc/Hợp đồng bảo hiểm chi phí chiết xuất, xử lý, cấy tế bào gốc, điều trị trì sau cấy tế bào hậu phương pháp điều trị Riêng trường hợp bảo hiểm chi phí ngày nằm viện nội trú bệnh viện công 28 Các chất bổ sung thay phục vụ cho việc ăn kiêng có sẵn tự nhiên mua mà không cần định, bao gồm danh mục liệt kê và/hoặc danh mục khác tương tự loại vitamin, thuốc bổ, khoáng chất chất hữu thực phẩm chức (glucosamine, omega3, herblife, amkey), thuốc tăng cường miễn dịch thể, loại chế phẩm y tế 29 Thực biện pháp kế hoạch hóa gia đình, hậu phá thai nguyên nhân tâm lý hay xã hội, điều trị vô sinh nam/nữ, thụ tinh nhân tạo, điều trị bất lực/liệt dương, thay đổi giới tính hậu hay biến chứng từ điều trị 30 Điều trị kiểm soát trọng lượng thể (tăng giảm cân); suy dinh dưỡng, cịi xương, béo phì 31 Điều trị bệnh rối loạn tâm thần hành vi, bệnh tâm thần/loạn thần kinh bệnh chậm phát triển, bệnh rối loạn thiếu tập trung, bệnh tự kỉ Điều trị rối loạn giấc ngủ, ngủ, ngủ ngáy không rõ nguyên nhân, suy nhược hội chứng căng thẳng (stress) bệnh có liên quan từ hội chứng 32 Điều trị phịng khám khơng theo định nghĩa bao gồm việc định bác sỹ phòng khám mua thuốc hay xét nghiệm, điều trị phòng khám, bệnh viện, nhà thuốc hợp pháp 33 Khám điều trị khơng theo quy trình bệnh viện, phòng khám sở y tế 34 Bệnh có sẵn định nghĩa Quy tắc bảo hiểm từ năm thứ hai tham gia liên tục điều trị, năm thư ba liên tục tử vong 35 Bệnh đặc biệt định nghĩa Quy tắc bảo hiểm từ năm thứ ba tham gia liên tục 36 Các bệnh sau không bảo hiểm năm cho dù xảy trước hay sau hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực, bao gồm:  Bệnh hệ hô hấp: Viêm Amidan viêm V.A cần phải nạo, viêm xoang, vẹo vách ngăn, viêm phế quản, tiểu phế quản, viêm phổi loại, bệnh hen/suyễn  Bệnh hệ tai: Viêm tai , viêm tai cần phải phẫu thuật, sùi vòm họng, cắt bỏ xương xoăn  Bệnh hệ mạch: Viêm tĩnh mạch viêm tắc/nghẽn tĩnh mạch, giãn tĩnh mạch chi dưới, hội chứng ống cổ tay, mạch/hạch bạch huyết, trĩ  Bệnh rối loạn chuyển hóa loại  Bệnh hệ cơ, xương, khớp Viêm khớp/đa khớp, bệnh thối hóa cột sống, thân đốt sống, thoát vị đĩa đệm, rối loạn mật độ cấu trúc xương, bệnh gout 14  Bệnh hệ tiêu hóa Bệnh loét dày, tá tràng  Bệnh khác Sỏi, polip, nang, mụn cơm, nốt ruồi loại, rối loạn tiền đình 37 Các điều trị liên quan đến tái tạo dây chằng, rách sụn chêm không bảo hiểm năm đầu bảo hiểm năm thứ hai liên tục với điều kiện bồi thường sở đồng chi trả 70/30 Người bảo hiểm chịu 30% chi phí theo định nghĩa đồng chi trả 38 Các chi phí điều trị cho đối tượng không đủ điều kiện tham gia bảo hiểm 39 Việc điều trị thử nghiệm, điều trị không khoa học cơng nhận dịch vụ điều trị miễn phí bệnh viện 15 PHẦN V: THỦ TỤC YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM VÀ BẢO LÃNH HỒ SƠ YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM Khi yêu cầu Bảo hiểm Bảo Việt trả tiền bảo hiểm, Người bảo hiểm và/hoặc Người thừa kế hợp pháp phải thông báo/gửi chứng từ sau cho Bảo hiểm Bảo Việt vòng sáu mươi (60) ngày kể từ ngày điều trị cuối đợt điều trị tử vong: a Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (theo mẫu Bảo hiểm Bảo Việt) phải Người bảo hiểm Người yêu cầu bảo hiểm kê khai ký tên (trừ trường hợp trẻ em bố mẹ kê khai NĐBH tử vong/TTTB vĩnh viễn khơng có khả tự kê khai) b Biên tai nạn/Bản tường trình tai nạn có xác nhận/chữ ký Chủ hợp đồng bảo hiểm/Chính quyền địa phương công an nơi Người bảo hiểm bị tai nạn; Đăng ký xe giấy phép lái xe trường hợp Người bảo hiểm bị tai nạn điều khiển xe giới 50cc c Các chứng từ liên quan đến việc điều trị: đơn thuốc, sổ khám bệnh, giấy viện, phiếu điều trị, phiếu định xét nghiệm, kết xét nghiệm phiếu chụp liên quan, phiếu mổ (trong trường hợp phải mổ) Trường hợp khơng cung cấp chính, cung cấp photo có xác nhận y Bảo hiểm Bảo Việt Trong trường hợp, Bảo hiểm Bảo Việt có quyền yêu cầu cung cấp để kiểm tra d Các chứng từ liên quan đến việc tốn chi phí y tế: hóa đơn tài chính, biên lai, phiếu thu theo quy định Bộ Tài Chính, Tổng cục Thuế bảng kê chi tiết kèm theo Các giấy tờ phải gốc thuộc sở hữu Bảo hiểm Bảo Việt sau khiếu nại giải Hóa đơn mua thuốc/điều trị phải xuất vòng 30 ngày kể từ ngày kê đơn thuốc/điều trị thể số lượng thuốc theo đơn thuốc bác sỹ điều trị Bảo hiểm Bảo Việt không chấp nhận phiếu thu/biên lai bán lẻ cộng gộp cho hồ sơ yêu cầu bồi thường e Trường hợp tử vong: Hồ sơ chứng từ y tế trước tử vong, Giấy chứng tử (trường hợp chết) Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp (trường hợp Người bảo hiểm chết) phải có cơng chứng THỦ TỤC TRẢ TIỀN BẢO HIỂM VÀ BẢO LÃNH a Trường hợp ứng tiền trước, bồi thường sau: Trường hợp Người bảo hiểm khám điều trị sở y tế hợp pháp không thuộc hệ thống bảo lãnh tốn chương trình, Người bảo hiểm phải tốn chi phí điều trị, sau gửi hồ sơ cho Bảo hiểm Bảo Việt để toán phần chi phí thuộc phạm vi bảo hiểm b Thời hạn bồi thường Bảo hiểm Bảo Việt có trách nhiệm giải chi trả tiền bảo hiểm thời hạn tối đa 15 (mười lăm) ngày làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ yêu cầu bồi thường đầy đủ hợp lệ, cụ thể sau: Người bảo hiểm tự tốn trước với phịng khám/bệnh viện Sau thu thập tồn hồ sơ chứng từ yêu cầu bồi thường gửi cho Bảo hiểm Bảo Việt i) Thời gian gửi thông báo nhận hồ sơ vòng ba (03) ngày làm việc kể từ ngày nhận đầy đủ hồ sơ ii) Thời gian gửi thông báo bổ sung hồ sơ vòng năm (05) ngày làm việc kể từ ngày nhận đầy đủ hồ sơ iii) Thời gian gửi thơng báo bồi thường vịng mười (10) ngày làm việc kể từ ngày nhận đầy đủ hồ sơ iv) Thời gian chuyển khoản vòng mười lăm (15) ngày làm việc kể từ ngày nhận đầy đủ hồ sơ v) Thời gian yêu cầu hoàn trả hồ sơ trường hợp bị từ chối bồi thường tối đa sáu mươi (60) ngày kể từ ngày Bảo hiểm Bảo Việt gửi thông báo vi) Thời gian để Bảo hiểm Bảo Việt xác minh hồ sơ tối đa chín mươi (90) ngày làm việc kể từ ngày nhận đầy đủ hồ sơ vii) Thời hạn để khách hàng bổ sung hồ sơ vòng ba mươi (30) ngày làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ c Thông tin chung chi trả bảo hiểm Tất chứng từ tài liệu mà Bảo hiểm Bảo Việt yêu cầu hỗ trợ cho việc chi trả bảo hiểm cung cấp miễn phí cho Bảo hiểm Bảo Việt trước việc chi trả bảo hiểm hoàn tất 16 Trường hợp thiếu thông tin y tế/chứng từ y tế, Người bảo hiểm phải có trách nhiệm bổ sung thơng tin/chứng từ y tế cần thiết hợp lý phục vụ công tác giải bồi thường cho Bảo hiểm Bảo Việt Bảo hiểm Bảo Việt chịu chi phí cho việc có thêm thơng tin Tiền bảo hiểm trả cho Người bảo hiểm Người thụ hưởng/Người ủy quyền hợp pháp theo quy định Pháp luật d Trường hợp bảo lãnh (áp dụng cho chương trình có dịch vụ bảo lãnh) Trường hợp Người bảo hiểm khám điều trị bệnh viện, phòng khám hệ thống bảo lãnh tốn chương trình, Người bảo hiểm cần thực bước sau: i) Xuất trình thẻ BaoVietCare chứng minh nhân dân hộ chiếu, giấy khai sinh (nếu trẻ em) cho bệnh viện, phòng khám ii) Kiểm tra giấy yêu cầu bồi thường mà bệnh viện, phòng khám cung cấp sau điều trị ký tên để xác nhận việc điều trị Người bảo hiểm, đặt cọc theo quy định bệnh viện/phịng khám (nếu có) iii) Thanh tốn chi phí bệnh viện khơng thuộc phạm vi bảo hiểm vượt mức trách nhiệm bảo hiểm 17 PHỤ LỤC I : BẢNG TỶ LỆ TRẢ TIỀN THƯƠNG TẬT (Áp dụng cho SĐBS Chết, thương tật vĩnh viễn tai nạn) Quyền lợi Tỷ lệ trả tiền I – CHẾT 100% II – THƯƠNG TẬT TOÀN BỘ VĨNH VIỄN Mất mù hoàn toàn mắt 100% Rối loạn tâm thần hoàn tồn khơng thể chữa - 100% Hỏng tồn chức nhai nói - 100% Mất liệt hoàn toàn tay (từ vai khuỷu xuống) Hoặc chân (từ hông đầu gối xuống) 100% Mất hai bàn tay hai bàn chân cánh tay bàn chân cánh tay cẳng chân bàn tay cẳng chân bàn tay bàn chân 100% Mất hoàn toàn khả lao động mà khơng thể làm việc (tồn bị tê liệt, bị thương dẫn đến tình trạng nằm liệt giường dẫn đến tàn tật toàn vĩnh viễn) - 100% Cắt toàn bên phổi phần phổi bên 100% III – THƯƠNG TẬT BỘ PHẬN VĨNH VIỄN CHI TRÊN Mất cánh tay từ vai xuống (tháo khớp vai) -75-85% Cắt cụt cánh tay từ vai xuống -70-80% 10 Cắt cụt cánh tay từ khuỷu xuống (tháo khớp khuỷu) 65-75% 11 Mất trọn bàn tay toàn ngón tay 60-70% 12 Mất đồng thời bốn ngón tay bàn tay 40-50% 13 Mất đồng thời ngón ngón trỏ -35-45% 14 Mất ngón: - - -30-35% 15 Mất ngón ngón khác -35-40% 16 Mất ngón ngón khác 30-35% 17 Mất ngón trỏ hai ngón khác -35-40% 18 Mất ngón trỏ ngón -30-35% 18 19 Mất trọn ngón đốt bàn 25-30% Mất trọn ngón -20-25% Mất đốt -10-15% Mất nửa đốt ngoài- -07-10% 20 Mất ngón trỏ đốt bàn 20-25% Mất ngón trỏ 18-22% Mất hai đốt -10-12% Mất đốt -08-10% 21 Mất trọn ngón ngón nhẫn (bao gồm đốt bàn) 18-22% Mất trọn ngón ngón nhẫn 15-18% Mất hai đốt -08-12% Mất đốt -04-07% 22 Mất ngón út đốt bàn -15-20% Mất ngón út -10-15% Mất hai đốt -08-10% Mất đốt -04-07% 23 Cứng khớp bả vai 30-40% 24 Cứng khớp khuỷu tay -25-35% 25 Cứng khớp cổ tay 20-30% 26 Gãy tay can lệch xương làm chi ngắn 3cm chức quay sấp ngửa hạn chế tạo thành khớp giả -25-35% CHI DƯỚI 27 Mất chân từ háng xuống (tháo khớp không đùi) 75-85% 28 Cắt cụt đùi 1/3 -70-80% 1/3 -55-75% 29 Cắt cụt chân từ gối xuống (tháo khớp gối) -60-70% 30 Tháo khớp cổ chân bàn chân -55-65% 31 Mất xương sên 35-40% 19 32 Mất xương gót -35-45% 33 Mất đoạn xương chày, mác gây khớp giả cẳng chân -35-45% 34 Mất đoạn xương mác -20-30% 35 Mất mắt cá chân: Mắt cá -10-15% Mắt cá -15-20% 36 Mất ngón chân 45-55% 37 Mất ngón chân bao gồm ngón 38-48% 38 Mất bốn ngón trừ ngón -35-45% 39 Mất ba ngón – – 25-30% 40 Mất ba ngón – – -30-35% 41 Mất ngón ngón -20-25% 42 Mất ngón -15-20% 43 Mất ngón ngồi ngón -10-15% 44 Mất đốt ngón 08-12% 45 Cứng khớp hông 45-55% 46 Cứng khớp gối -30-40% 47 Mất phần lớn xương bánh chè giới hạn nhiều khả duỗi cẳng chân đùi 45-55% 48 Gãy chân can lệch xương làm ngắn chi Ít cm -40-45% Từ đến cm -35-40% 49 Liệt hồn tồn dây thần kinh hơng khoeo 35-45% 50 Liệt hồn tồn dây thần kinh hơng khoeo -25-35% CỘT SỐNG 51 Cắt bỏ cung sau đốt sống 35-40% – đốt sống trở lên 45-60% SỌ NÃO 52 Khuyết xương sọ (chưa có biểu thần kinh, tâm thần) gây đau đầu kéo dài 35-45% LỒNG NGỰC 53 Cắt bỏ -2 xương sườn 15-20% 20 54 Cắt bỏ từ xương sườn trở lên -25-35% 55 Cắt bỏ đoạn xương sườn 08-10% 56 Cắt toàn bên phổi 70-80% 57 Cắt nhiều thùy phổi bên, DTS giảm 50% 65-75% 58 Cắt nhiều thùy phổi bên -50-60% 59 Cắt thùy phổi -35-45% BỤNG 60 Cắt toàn dày -75-85% 61 Cắt đoạn dày 50-60% 62 Cắt gần hết ruột non (còn lại m) -75-85% 63 Cắt đoạn ruột non 40-50% 64 Cắt toàn đại tràng- -75-85% 65 Cắt đoạn đại tràng 50-60% 66 Cắt bỏ gan phải Quy tắc -70-80% 67 Cắt bỏ gan trái Quy tắc -60-70% 68 Cắt phần thùy gan, tùy vị trí, số lượng kết phẫu thuật 40-60% 69 Cắt bỏ túi mật 45-55% 70 Cắt bỏ lách 40-50% 71 Cắt bỏ đuôi tụy, lách -60-70% CƠ QUAN TIẾT NIỆU, SINH DỤC 72 Cắt bỏ thận, thận cịn lại bình thường -50-60% 73 Cắt bỏ thận, thận lại bị thương bệnh lý 70-80% 74 Cắt phần thận trái phải 30-40% 75 Cắt phần bàng quang -27-35% 76 Mất dương vật tinh hoàn người: Dưới 55 tuổi chưa có 70-80% Dưới 55 tuổi có 55-65% Trên 55 tuổi -35-40% 77 Cắt bỏ buồng trứng người: 21 Dưới 45 tuổi chưa có 60-70% Dưới 45 tuổi có 30-40% Trên 45 tuổi -25-30% 78 Cắt vú nữ: Dưới 45 tuổi: bên -20-30% hai bên -45-55% Trên 45 tuổi: bên -15-30% hai bên -30-40% MẮT 79 Mất mù hồn tồn mắt Khơng lắp mắt giả 55-65% Lắp mắt giả -50-60% 80 Mất mù hoàn toàn mắt trước xảy tai nạn mù mắt - 80-90% TAI – MŨI – HỌNG 81 Điếc tai, hồn tồn khơng phục hồi 75-85% Nặng (nói to thét vào tai người nghe) -60-70% Vừa (nói to 1-2m có khả nghe) 35-45% Nhẹ (nói to 2-4m có khả nghe) 15-20% 82 Điếc tai, hồn tồn khơng phục hồi -30-40% Vừa 15-20% Nhẹ 08-15% 83 Mất vành tai hai bên -20-40% 84 Mất vành tai bên 10-25% 85 Mất mũi, biến dạng mũi -18-40% MẶT 86 Mất toàn xương hàm phần xương hàm từ cành cao trở xuống Khác bên 80-90% Cùng bên 70-80% 22 87 Mất toàn xương hàm -70-80% 88 Mất phần xương hàm phần xương hàm từ 1/3 đến 1/2 bị từ cành cao trở xuống 35-45% 89 Mất răng: không lắp giả 30-40% Từ – -15-25% 90 Mất 3/4 lưỡi, gốc lưỡi -75-85% 91 Mất 2/3 lưỡi từ đầu lưỡi 50-60% 92 Mất 1/3 lưỡi ảnh hưởng đến phát âm 15-25% 93 Mất phần nhỏ lưỡi (dưới 1/3) ảnh hưởng đến phát âm 10-15% Nguyên tắc xét trả tiền bảo hiểm Việc xét giải trả tiền theo Bảng chứng từ điều trị khách hàng cung cấp cho Công ty bảo hiểm quy định đây: 1) Mất hẳn chức phận hỏng vĩnh viễn chi coi phận chi 2) Những trường hợp thương tật không liệt kê Bảng bồi thường theo tỷ lệ sở so sánh tính nghiêm trọng với trường hợp khác có Bảng 3) Vết thương điều trị bình thường, vết thương không bị nhiễm trùng trả tiền bảo hiểm tương ứng với mức thấp thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm quy định cho trường hợp 4) Vết thương điều trị phức tạp, vết thương bị nhiễm trùng sau điều trị cịn để lại di chứng tùy theo mức độ nặng, nhẹ trả cao dần mức tối đa thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm quy định cho trường hợp 5) Trường hợp đa vết thương trả tiền bảo hiểm cho vết thương tổng số tiền trả cho Người bảo hiểm không vượt số tiền bảo hiểm Trường hợp đa vết thương chi, tổng số tiền trả cho vết thương không vượt tỷ lệ chi 6) Những trường hợp phải mổ lại, đập can xương làm lại trả thêm 50% mức tối thiểu thang tỷ lệ trả cho trường hợp tổng số tiền chi trả khơng vượt q số tiền bảo hiểm 23