QUY TẮC BẢO HIỂM PROTECTOR SERIES – SỨC KHỎE

QUY TẮC BẢO HIỂM PROTECTOR SERIES – SỨC KHỎE (Ban hành theo Quyết định số 0114B/2012/QĐ-BHV/NV ngày 12/09/2012 Tổng Giám đốc Công ty Cổ phần Bảo Hiểm Hùng Vương) NỘI DUNG : BHV Chương I: Định nghĩa Chương II: Phạm vi bảo hiểm Chương III: Điểm loại trừ Chương IV: Điều kiện chung Chương V: Bồi thường Chương VI: Điều khoản mở rộng Chương VII: Bảo hiểm Tử vong/thương tật vĩnh viễn bệnh tật, thai sản Trang 1/18 Bảo Hiểm Protector Series - Sức Khỏe CHƯƠNG 1: ĐỊNH NGHĨA Bảo Hiểm Hùng Vương Công ty Cổ phần Bảo Hiểm Hùng Vương (gọi tắt BHV) Bác sĩ: người có giấy phép hành nghề khám chữa bệnh hợp pháp theo luật nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam thực việc điều trị cho Người bảo hiểm phạm vi lĩnh vực chuyên môn với giấy phép hành nghề mình, loại trừ bác sĩ Người bảo hiểm anh em ruột, vợ/chồng, Người bảo hiểm Bác sĩ xem chuyên gia y tế Bệnh đặc biệt: bệnh ung thư, u bướu loại, huyết áp, tim mạch, viêm dày, viêm khớp, viêm gan (A, B, C), sỏi loại hệ tiết, viêm xoang mãn tính, đái tháo đường, hen phế quản, viêm thận (khơng bao gồm ca cấp tính cần điêù trị y tế khẩn cấp) Bệnh có sẵn: tình trạng sức khỏe Người bảo hiểm chẩn đoán; xuất triệu chứng khiến cho người bình thường phải khám, điều trị; có tình trạng mà chuyên gia y tế khuyên người bảo hiểm cần phải điều trị Người bảo hiểm thực điều trị hay chưa Bệnh viện nhà nước: bệnh viện hoàn toàn nhà nước điều hành quản lý Bệnh viện quốc tế: bệnh viện có yếu tố vốn đầu tư nước ngồi Phịng mạch tư: nơi khám, chữa bệnh riêng hợp pháp bác sĩ Chi phí dưỡng nhi: bao gồm khoản: Thuốc dưỡng nhi, dưỡng nhi, xét nghiệm dưỡng nhi, chích ngừa, chi phí vệ sinh em bé sau sinh bệnh viện điều trị Chi phí y tế thực tế: chi phí hợp lý cần thiết mặt y tế, theo định bác sĩ điều trị, phát sinh Người bảo hiểm phải điều trị bệnh điều trị thai sản mà việc điều trị bảo hiểm 10 Chi phí thơng lệ hợp lý: chi phí y tế cần thiết khơng vượt q mức chi phí chung nhà cung cấp dịch vụ y tế có mức độ phạm vi địa lý hợp đồng, nơi phát sinh chi phí đó, cung cấp dịch vụ điều trị tương đương mức độ điều trị, dịch vụ, hay việc cung cấp dịch vụ bệnh tật tương tự 11 Chủ hợp đồng: đơn vị ký kết Hợp đồng bảo hiểm với BHV ghi tên Chủ hợp đồng Hợp đồng bảo hiểm BHV Trang 2/18 Bảo Hiểm Protector Series - Sức Khỏe 12 Cơ sở y tế: sở khám chữa bệnh hợp pháp luật pháp cơng nhận, có giấy phép điều trị nội trú, ngoại trú, nơi dùng để nghỉ ngơi điều dưỡng hay sở đặc biệt dành riêng cho người già, để cai nghiện rượu, ma túy, chất kích thích 13 Dị tật bẩm sinh: phát triển bất thường hình dạng, cấu trúc vị trí phận cấu trúc thể từ giai đoạn phát triển tử cung người mẹ theo ý kiến bác sĩ phương diện y khoa (tắc lệ đạo, vẹo vách ngăn) 14 Điều trị ngoại trú: việc người bảo hiểm điều trị sở y tế khám chữa bệnh có giấy phép hoạt động hợp pháp mà nằm viện, điều trị nội trú, điều trị ngày 15 Điều trị nội trú: điều trị y tế Người bảo hiểm có làm thủ tục nhập viện nằm giường bệnh qua đêm Giấy xuất viện chứng từ cần thiết để yêu cầu bồi thường cho quyền lợi 16 Điều trị ngày: việc điều trị y tế người bảo hiểm cần thiết phải làm thủ tục nhập viện phải điều trị giường bệnh lại bệnh viện qua đêm Giấy xuất viện chứng từ cần thiết để yêu cầu bồi thường cho quyền lợi 17 Ngày bắt đầu bảo hiểm: ngày Hiệu lực hợp đồng Hợp đồng bảo hiểm Chủ hợp đồng tham gia chương trình bảo hiểm Đối với Hợp đồng bảo hiểm không tái tục liên tục hàng năm, ngày bắt đầu bảo hiểm ngày Hiệu lực hợp đồng Hợp đồng bảo hiểm giai đoạn bảo hiểm trừ có thỏa thuận riêng 18 Ngày hiệu lực bảo hiểm: ngày mà thời hạn bảo hiểm bắt đầu Đối với Hợp đồng bảo hiểm tái tục liên tục hàng năm, ngày Hiệu lực hợp đồng ngày tái tục hợp đồng Trong Hợp đồng bảo hiểm này, Hiệu lực hợp đồng tính từ 00:01h ngày 19 Ngày gia nhập bảo hiểm: ngày Người bảo hiểm bắt đầu tham gia vào hợp đồng bảo hiểm 20 Người bảo hiểm: người BHV chấp nhận bảo hiểm ghi danh sách Người bảo hiểm 21 Nhân viên: thành viên công ty, tổ chức, có hợp đồng lao động hợp đồng thử việc thỏa thuận lao động pháp luật cơng nhận với cơng ty, tổ chức 22 Những Người phụ thuộc bao gồm vợ, chồng, hợp pháp Con người từ 12 tháng tuổi đến 18 tuổi đến 23 tuổi theo học khóa học dài BHV Trang 3/18 Bảo Hiểm Protector Series - Sức Khỏe hạn toàn thời gian, chưa kết hôn sống phụ thuộc vào Người bảo hiểm Tất người phụ thuộc phải có tên hợp đồng bảo hiểm Người bảo hiểm 23 Nằm viện: điều trị nội trú 24 điều trị ngày Giấy xuất viện chứng từ cần thiết để yêu cầu bồi thường cho quyền lợi 24 Phẫu thuật: phương pháp khoa học dùng để điều trị thương tật bệnh tật, trường hợp thai sản thực phẫu thuật viên có cấp thơng qua ca mổ, bao gồm không giới hạn: phương pháp mang lại kết tương đương phẫu thuật (tán sỏi, chiếu tia lasez mổ cườm…), tiểu phẫu, thủ thuật với dụng cụ y tế bệnh viện 25 Tình trạng nguy kịch: tình trạng sức khoẻ mà theo ý kiến bác sĩ điều trị và/hoặc BHV tình trạng sức khoẻ nguy kịch cần phải điều trị khẩn cấp để tránh tử vong hay ảnh hưởng nghiêm trọng tới tình trạng sức khoẻ lâu dài 26 Vật lý trị liệu: phương pháp chữa trị sử dụng biện pháp vật lý để giảm đau, phục hồi chức bắp hay hoạt động bình thường hàng ngày người bệnh theo định bác sĩ điều trị 27 Một lần điều trị: giới hạn cho tất chi phí cần thiết hợp lý cho việc khám, cấp thuốc điều trị cho bệnh tất tái phát biến chứng liên quan bệnh nhân hồn tồn bình phục Giới hạn cho chi phí lần điều trị sau tính sở thực xong đợt điều trị trước có đinh bác sĩ điều trị 28 Phịng tiêu chuẩn: Phịng có 02 giường có chi phí thấp bệnh viện (là chi phí q trình điều trị nội trú hay điều trị ngày, bao gồm tiền ăn theo tiêu chuẩn điều trị), khơng bao gồm phịng VIP, phịng bao, phịng Deluxe 29 Phịng chăm sóc đặc biệt: Chi phí liên quan đến việc chăm sóc bệnh nhân loại phịng chăm sóc đặc biệt nhằm đảm bảo an tồn cho tính mạng bệnh nhân trình điều trị nội trú ngày, chi phí khơng vượt q giới hạn tối đa ghi bảng quyền lợi bảo hiểm CHƯƠNG II: PHẠM VI BẢO HIỂM Hợp đồng bảo hiểm bồi thường cho Người bảo hiểm chi phí y tế để điều trị ốm đau, bệnh tật, thai sản phát sinh thời hạn bảo hiểm Quyền lợi bảo hiểm đề cập Hợp đồng bảo hiểm chi trả cho Người bảo hiểm trường hợp phát sinh chi phí y tế quy định Hợp đồng bảo hiểm BHV Trang 4/18 Bảo Hiểm Protector Series - Sức Khỏe Khi nhận chứng khiếu nại, BHV chi trả Quyền lợi bảo hiểm thuộc phạm vi Hợp đồng bảo hiểm theo phần Giới hạn phụ Hợp đồng bảo hiểm với mức Giới hạn tối đa ghi Hợp đồng bảo hiểm Các khoản chi phí giới hạn theo chi phí thực tế, thơng lệ, cần thiết Viện phí Nếu Người bảo hiểm phải nằm viện, BHV toán cho người bảo hiểm chi phí dịch vụ y tế hay dược phẩm cung cấp bệnh viện, bao gồm không giới hạn cho chi phí sau: a b c d e f g h i Tiền giường, tiền phòng, tiền ăn theo tiêu chuẩn bệnh viện Đối với bệnh viện quốc tế bệnh viện tư nhân, tiền phòng giới hạn phịng tiêu chuẩn (khơng phải phịng đặc biệt); Chi phí phịng chăm sóc đặc biệt (phịng điều trị tích cực) Chi phí hành chánh, chi phí máu, huyết tương; Thuốc dược phẩm sử dụng nằm viện; Băng, nẹp thông thường bột; Vật lý trị liệu (nếu chi phí cần thiết trình điều trị nằm viện theo định bác sĩ); Tiêm truyền tĩnh mạch; Xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh X-quang, MRI, CT, PET (các chi phí xét nghiệm phải bác sĩ định biện pháp cần thiết để đánh giá tình trạng bệnh phải phần cuả chi phí điều trị nằm viện (điều trị nội trú điều trị ngày); Chi phí đỡ đẻ Chi phí phẫu thuật BHV chi trả chi phí y tế liên quan đến ca phẫu thuật nội trú, phẫu thuật ngày phẫu thuật ngoại trú, bao gồm chi phí cho thủ thuật phẫu thuật dụng cụ thiết bị cần thiết phải cấy ghép vào bên thể để trì sống, thiết bị cần thiết cho phẫu thuật; chi phí phịng mổ, phẫu thuật viên, chi phí gây mê chi phí thơng thường cho chẩn đoán trước mổ hồi sức sau mổ, chi phí cấy ghép nội tạng, chi phí tái mổ Chi phí phẫu tht khơng bao gồm thủ thuật chẩn đoán bệnh Điều trị cấp cứu Là dịch vụ cấp cứu thực phòng cấp cứu bệnh viện phịng khám cho tình trạng nguy kịch Vận chuyển khẩn cấp BHV Trang 5/18 Bảo Hiểm Protector Series - Sức Khỏe Chi phí cho việc vận chuyển khẩn cấp sơ cấp cứu để đưa Người bảo hiểm tình trạng nguy kịch đến điều trị phòng cấp cứu bệnh viện phòng khám gần với điều kiện chăm sóc y tế thích hợp Trợ cấp nằm viện BHV chi trả số tiền ghi quyền lợi bảo hiểm cho ngày nằm viện điều trị nội trú qua đêm điều trị ngày Điều trị trước nhập viện BHV chi trả dịch vụ thăm khám, chẩn đốn, chi phí y tế liên quan xét nghiệm cần thiết (theo định bác sĩ) liên quan trực tiếp đến ốm đau, bệnh tật, thai sản Người bảo hiểm cần thực điều trị nằm viện sau đó, chẩn đốn sở trực tiếp để bác sĩ điều trị kết luận việ c điều trị nằm viện cần thiết Chi phí chi trả tối đa 15 ngày trước nhập viện Điều trị sau xuất viện BHV chi trả cho chi phí điều trị sau xuất viện theo định bác sĩ điều trị cho ốm đau, bệnh tật, thai sản Người bảo hiểm phải điều trị nằm viện, bao gồm: chi phí tái khám, chi phí xét nghiệm, tiền thuốc sau xuất viện Chi phí chi trả tối đa 30 ngày sau xuất viện Y tá chăm sóc nhà BHV chi trả chi phí cho người bảo hiểm dịch vụ chăm sóc y tế y tá cấp giấy phép hành nghề hợp pháp, hưởng sau rời bệnh viện, nơi Người bảo hiểm, thực theo định bác sĩ điều trị vòng 30 ngày sau xuất viện Trợ cấp mai táng Trường hợp người bảo hiểm tử vong thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm, không kể nằm viện hay ngoại trú, BHV trả tiền trợ cấp mai táng phí ghi Hợp đồng bảo hiểm 10 Chăm sóc em bé BHV chi trả chi phí dưỡng nhi thực tế phát sinh khơng vượt giới hạn ghi Hợp đồng bảo hiểm 11 Thai sản sinh đẻ a Biến chứng thai sản sinh khó: BHV chi trả chi phí y tế phát sinh biến chứng trình mang thai, trình sinh nở cần đến thủ thuật sản khoa Thủ thuật sinh mổ bảo hiểm bác sĩ định cần thiết cho ca sinh đó, khơng bao gồm việc BHV Trang 6/18 Bảo Hiểm Protector Series - Sức Khỏe sinh mổ theo yêu cầu (hoặc phải mổ lại việc yêu cầu mổ trước đó) Biến chứng thai sản sinh khó bao gồm khơng giới hạn trường hợp sau: i Sẩy thai thai nhi chết tử cung; ii Thai trứng; iii Thai tử cung; iv Băng huyết sau sinh; v Sót thai tử cung sau sinh; vi Phá thai điều trị; vii Biến chứng nguyên nhân b Sinh thường : BHV chi trả chi phí y tế phát sinh cho việc sinh thường bao gồm không giới hạn chi phí: đỡ đẻ, viện phí tổng hợp, bác sĩ chuyên khoa, chăm sóc mẹ trước sau sinh bệnh viện Tùy theo thỏa thuận hợp đồng, quyền lợi thu hẹp cho phù hợp với điều kiện Công ty bảo hiểm tính tốn mức phí hợp lý CHƯƠNG III: ĐIỂM LOẠI TRỪ Những điều trị, hạng mục, điều kiện, hoạt động sau chi phí phát sinh liên quan hay chi phí hậu chúng bị loại trừ Hợp đồng BHV không chịu trách nhiệm đối với: Các dịch vụ điều trị ngoại trú Điểm loại trừ không áp dụng Người bảo hiểm tham gia quyền lợi “Điều trị ngoại trú” Dịch vụ điều trị nhà (khơng bao gồm chi phí y tá chăm sóc nhà) viện điều trị thủy lực hay phương pháp thiên nhiên, spa, viện điều dưỡng, an dưỡng, nơi Cơ sở y tế Kiểm tra khám sức khỏe bao gồm kiểm tra sức khỏe tổng quát, khám kiểm tra phụ khoa, khám thai định kỳ, việc tiêm chủng, vacxin thuốc chủng ngừa, kiểm tra mắt thông thường, kiểm tra thính giác thơng thường, khuyết tật thối hóa tự nhiên mắt (bao gồm cận, viễn, loạn thị, đục thủy tinh thể,…), phẫu thuật để hiệu chỉnh khuyết tật thối hóa thính giác thị giác, khám sức khỏe trước du lịch làm Khuyết tật bẩm sinh,dị tật bẩm sinh, bệnh dị dạng thuộc gen, t ình trạng sức khỏe di truyền với dấu hiệu từ lúc sinh BHV Trang 7/18 Bảo Hiểm Protector Series - Sức Khỏe Các hình thức điều trị ngoại trú liên quan đến (nướu, lợi) Điểm loại trừ không áp dụng Người bảo hiểm tham gia quyền lợi “Điều trị ngoại trú” “Điều trị toàn diện" Điều trị phẫu thuật theo yêu cầu Người bảo hiểm (bao gồm sinh mổ theo yêu cầu) mà không liên quan tới điều kiện điều trị phẫu thuật bình thường ngành y tế quy định Tạo hình thẩm mỹ chỉnh hình, điều trị cân nặng hậu có liên quan Kế hoạch hóa gia đình, điều trị vơ sinh, điều trị bất lực, rối loạn chức sinh dục, thay đổi giới tính, hay hậu biến chứng điều trị Bệnh đặc biệt năm bảo hiểm kể từ ngày bắt đầu bảo hiểm 10 Bệnh có sẵn năm bảo hiểm tính từ ngày bắt đầu bảo hiểm 11 Các bệnh lý tâm thần, rối loạn tâm lý, “suy nhược thần kinh”, suy nhược thể (không có nguyên nhân bệnh lý), mệt mỏi, mỏi mắt điều tiết, stress, phong, giang mai, lậu, AIDS hội chứng liên quan, bệnh hoa liễu bệnh lây nhiễm qua đường tình dục khác, bệnh nghề nghiệp 12 Các chi phí cung cấp, bảo dưỡng hay lắp ráp sửa chữa thiết bị phận giả, dụng cụ chỉnh hình, thiết bị trợ thính thị lực, nạng hay xe lăn, implant, contact lens, kính mát; dịch vụ khơng liên quan đến chi phí y tế tivi, tủ lạnh, điện thoại, ghế giường cho người nhà dụng cụ khác 13 Hậu việc sử dụng ma túy, chất có cồn, thuốc khơng có định bác sĩ chun mơn thuốc định để điều trị bệnh nghiện 14 Chiến tranh hành động thù địch kể có tun chiến hay khơng, khủng bố, tác nhân hạt nhân chất phóng xạ 15 Các chi phí để có quan cấy ghép nội tạng cho, nhận, mua, vận chuyển, bảo quản nội tạng Tuy nhiên, hợp đồng bảo hiểm bảo hiểm cho chi phí y tế cho việc cấy ghép nội tạng vào thể 16 Việc điều trị không khoa học công nhận, điều trị thử nghiệm 17 Các chi phí điều trị cho đối tượng khơng đủ điều kiện tham gia bảo hiểm 18 Điều trị bất thường sinh hóa, chuyển hóa thể tăng lipid máu, men gan cao, nồng độ calci thấp hay tình trạng tương tự Chi phí xét nghiệm thực theo ý muốn Người bảo hiểm 19 Khám xét nghiệm mà khơng có kết luận bệnh rõ ràng, khơng có định điều trị BHV Trang 8/18 Bảo Hiểm Protector Series - Sức Khỏe 20 Thực phẩm chức năng, thực phẩm sữa cho trẻ em, vitamin, việc bổ sung khoáng, hữu cơ, sản phẩm bổ sung cho chế độ dinh dưỡng, ăn kiêng mua mà khơng theo kê đơn bác sĩ (Ngoại trừ cần thực theo chẩn đoán định hợp lý bác sĩ hay trường hợp thiếu hụt vitamin điển hình) Các sản phẩm làm đẹp, dược mỹ phẩm dùng để điều trị da liễu, rụng tóc, nám da (bao gồm không giới hạn: kem đánh răng, nước xúc miệng, thuốc mọc tóc,…) 21 Điều trị ngoại trú phòng khám tư 22 Các điểm loại trừ thể Hợp đồng, Giấy chứng nhận, Phụ lục sửa đổi bổ sung CHƯƠNG IV - ĐIỀU KIỆN CHUNG Phạm vi địa lý Phạm vi địa lý bảo hiểm hợp đồng bảo hiểm lãnh thổ nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam, trừ có thỏa thuận khác Phạm vi địa lý sử dụng hợp đồng bảo hiểm không phụ thuộc vào thoả thuận ngoại giao Đối tượng bảo hiểm Độ tuổi để tham gia bảo hiểm từ 12 tháng tuổi tới 65 tuổi (theo năm dương lịch) loại trừ người bị bệnh ung thư (chỉ áp dụng với Người phụ thuộc), tâm thần, thương tật vĩnh viễn từ 80% trở lên Đối với Người phụ thuộc, BHV nhận bảo hiểm vào ngày bắt đầu bảo hiểm, không chấp nhận trường hợp tham gia bảo hiểm vào thời hạn hợp đồng, ngoại trừ: - Người phụ thuộc nhân viên làm việc cho Chủ hợp đồng bảo hiểm; Vợ/chồng cưới thời hạn bảo hiểm; Con đủ tuổi tham gia bảo hiểm thời hạn bảo hiểm Thời hạn bảo hiểm Là (01) năm kể từ ngày hiệu lực bảo hiểm, trừ trường hợp có thỏa thuận khác với BHV Xác minh BHV có quyền định chuyên gia y khoa và/hoặc chuyên gia giám định tổn thất để tiến hành kiểm tra sức khoẻ Người bảo hiểm thơng tin có liên quan đến việc giải khiếu nại vào lúc Thêm vào đó, BHV có quyền yêu cầu tiến hành khám nghiệm tử thi trường hợp xảy tử vong việc không vi BHV Trang 9/18 Bảo Hiểm Protector Series - Sức Khỏe phạm pháp luật hành khơng ảnh hưởng đến tín ngưỡng phong mỹ tục Quyền lợi bảo hiểm a Thời hạn bảo hiểm lớn năm không chẵn năm, quyền lợi bảo hiểm cho khoảng thời gian vượt số chẵn năm quy định sau: - Được sử dụng mức quyền lợi bảo hiểm năm phí bảo hiểm cho khoảng thời gian vượt tính theo phí ngắn hạn; - Được sử dụng mức quyền lợi bảo hiểm theo tỷ lệ khoảng thời gian vượt với năm phí bảo hiểm tính theo tỷ lệ b Thời hạn bảo hiểm năm: sử dụng quyền lợi bảo hiểm năm c Thời hạn bảo hiểm năm: sử dụng mức quyền lợi năm áp dụng phí bảo hiểm ngắn hạn Phí bảo hiểm ngắn hạn a b c d e f g Đối với thời hạn tháng Đối với thời hạn tháng Đối với thời hạn tháng Đối với thời hạn tháng Đối với thời hạn tháng Đối với thời hạn tháng Đối với thời hạn từ tháng trở lên = = = = = = = 1/4 phí bảo hiểm năm 3/8 phí bảo hiểm năm 1/2 phí bảo hiểm năm 5/8 phí bảo hiểm năm 3/4 phí bảo hiểm năm 7/8 phí bảo hiểm năm Phí bảo hiểm năm Thơng báo uỷ quyền thông báo chuyển nhượng BHV không bị bắt buộc phải chấp nhận thông báo điều khoản liên quan đến việc tín thác, khoản phí tổn, chấp, chuyển nhượng giao dịch khác với có liên quan đến Hợp đồng bảo hiểm Hiệu lực bảo hiểm/Thời gian chờ Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực sau thời gian chờ tính từ Ngày gia nhập bảo hiểm i Điều trị bệnh tật: 30 ngày; ii Điều trị bệnh đặc biệt, bệnh có sẵn: 24 tháng kể từ ngày gia nhập bảo hiểm; iii Thai sản: - 60 ngày trường hợp sẩy thai, cần thiết phải nạo thai theo định bác sĩ điều trị thai sản; - 270 ngày trường hợp sinh đẻ Giải hồ sơ khiếu nại nhận bảo hiểm bệnh ung thư bệnh thận BHV Trang 10/18 Bảo Hiểm Protector Series - Sức Khỏe - Chi phí điều trị khơng xét theo yếu tố nội trú hay ngoại trú - Mức trách nhiệm tính trọn đời mức trách nhiệm tham gia hợp đồng hiệu lực với BHV Mức trách nhiệm cịn lại có giá trị điều kiện đơn bảo hiểm chủ hợp đồng tái tục năm sau 10 Chấm dứt hợp đồng a Nếu Người bảo hiểm Người thừa kế hợp pháp không trung thực việc thực quy định quy tắc này, hợp đồng bảo hiểm khơng cịn hiệu lực Người bảo hiểm không hưởng quyền lợi thuộc Hợp đồng bảo hiểm Khoản phí bảo hiểm đóng khơng hồn lại b Trường hợp hai bên đề nghị chấm dứt hợp đồng bảo hiểm, bên yêu cầu chấm dứt phải thông báo văn cho bên biết trước 30 ngày kể từ ngày có ý định chấm dứt; Việc chấm dứt hợp đồng phải phù hợp với quy định Luật kinh doanh bảo hiểm Bộ luật dân tuân thủ theo hai trường hợp sau: - Nếu hợp đồng hai bên thỏa thuận chấm dứt theo yêu cầu chấm dứt hợp đồng bảo hiểm người bào hiểm, BHV hoàn trả 80% phí bảo hiểm thời gian hiệu lực cịn lại, với điều kiện đến thời điểm hợp đồng bảo hiểm có tỷ lệ bồi thường/phí bảo hiểm 40% - Nếu hợp đồng hai bên thỏa thuận chấm dứt theo yêu cầu chấm dứt hợp đồng bảo hiểm BHV, BHV hồn trả 100% phí bảo hiểm thời gian hiệu lực lại 11 Trách nhiệm Chủ hợp đồng bảo hiểm Người bảo hiểm a Kê khai trung thực, đầy đủ thông tin bảo hiểm theo yêu cầu BHV, tuân thủ điều khoản điều kiện nộp phí bảo hiểm đúng, đủ theo quy định Hợp đồng bảo hiểm b Thơng báo sớm tình dẫn đến yêu cầu trả tiền bảo hiểm, trung thực việc khai báo cung cấp chứng từ xác rủi ro bảo hiểm xảy c Trường hợp người bảo hiểm ủy quyền cho người khác nhận tiền bảo hiểm, phải có giấy ủy quyền hợp pháp 12 Điều khoản tự động thêm bớt nhân Bất kỳ nhân viên Chủ hợp đồng bảo hiểm tự động bảo hiểm với số tiền bảo hiểm không vượt số tiền bảo hiểm ghi Hợp đồng bảo hiểm Sửa đổi bổ sung có hiệu lực Hợp đồng tự loại bỏ nhân viên bảo hiểm khỏi danh sách nhân viên Chủ hợp đồng bảo hiểm, với điều kiện Chủ hợp đồng thông báo cho BHV việc điều chỉnh nhân vào cuối tháng thời hạn bảo hiểm Việc thông báo phải thực văn phải BHV xác nhận Phí bảo hiểm tính sở tỉ lệ thời hạn bảo hiểm ngừng bảo hiểm sau Chủ hợp đồng nêu rõ việc điều chỉnh BHV Trang 11/18 Bảo Hiểm Protector Series - Sức Khỏe nhân Đối với số người giảm, bảo hiểm hết hiệu lực vào ngày trả lương, hồn phí bảo hiểm thời gian cịn lại, với điều kiện đến thời điểm yêu cầu giảm, số người giảm chưa phát sinh trách nhiệm trả tiền bảo hiểm Người bảo hiểm (trừ có thỏa thuận khác hợp đồng) Điều khoản bảo hiểm tự động không áp dụng nhân viên có số tiền bảo hiểm vượt số tiền bảo hiểm cao thành viên nhóm, khơng áp dụng người nước ngồi thân nhân Bảo hiểm cho đối tượng cung cấp sau Chủ hợp đồng yêu cầu BHV chấp thuận Các bên thỏa thuận nhân viên bảo hiểm phải có thỏa thuận lao động với Chủ hợp đồng bảo hiểm phù hợp với Luật lao động Việt Nam Các bên thỏa thuận áp dụng điều khoản tự động điều chỉnh lương theo thỏa thuận lao động Chủ hợp đồng bảo hiểm với nhân viên, với điều kiện Chủ hợp đồng bảo hiểm phải cập nhật việc thay đổi tổng quĩ lương chi tiết lương tháng Phí bảo hiểm điều chỉnh theo mức lương thay đổi 13 Điều khoản đảm bảo tốn phí: a Các bên thỏa thuận ghi nhận rằng, cho dù có điều kiện trái ngược Hợp đồng bảo hiểm này, sở tuân theo Mục b quy định (nhưng không phương hại đến quyền lợi bên theo Hợp đồng bảo hiểm này), điều kiện tiên để ràng buộc trách nhiệm BHV theo Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm, Sửa đổi bổ sung, Giấy Chứng nhận bảo hiểm tạm thời phí bảo hiểm toán thực tế chuyển trả đầy đủ tới BHV, Môi giới Đại lý bảo hiểm cấp thu xếp Hợp đồng bảo hiểm theo quy định sau: i thời hạn bảo hiểm 30 ngày dài hơn, vòng 30 ngày kể từ: - ngày bắt đầu hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm Giấy chứng nhận bảo hiểm tạm thời; - ngày hiệu lực quy định Sửa đổi bổ sung (nếu có) cấp theo Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm, Giấy chứng nhận bảo hiểm tạm thời - ngày phát hành Hợp đồng bảo hiểm Sửa đổi bổ sung (nếu có) cấp theo Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm Giấy chứng nhận bảo hiểm tạm thời ngày phát hành tài liệu xảy sau 30 ngày kể từ ngày hiệu lực quy định tài liệu đó, ii BHV chấp nhận việc tốn phí bảo hiểm theo kỳ, 30 ngày kể từ: - ngày bắt đầu hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm Giấy chứng nhận bảo hiểm tạm thời cho kỳ toán ngày thỏa thuận cho kỳ toán tiếp sau đó, BHV Trang 12/18 Bảo Hiểm Protector Series - Sức Khỏe - ngày hiệu lực quy định Sửa đổi bổ sung cấp theo Hợp đồng bảo hiểm cho kỳ toán ngày thỏa thuận cho kỳ tốn sau đó, - ngày phát hành Hợp đồng bảo hiểm Sửa đổi bổ sung, có, cấp theo Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm, Giấy Chứng nhận bảo hiểm tạm thời ngày phát hành tài liệu xảy sau 30 ngày kể từ ngày hiệu lực quy định tài liệu cho kỳ toán ngày thỏa thuận cho kỳ tốn sau iii thời hạn bảo hiểm 30 ngày, phí bảo hiểm phải tốn có Giấy báo nợ không chậm 15 ngày kể từ ngày hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm Sửa đổi bổ sung, có, cấp theo Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm Giấy Chứng nhận bảo hiểm tạm thời b Trong trường hợp khoản phí bảo hiểm đề cập chưa tốn đầy đủ cho BHV, Mơi giới, Đại lý bảo hiểm kê khai theo tính chất thời gian quy định (thời hạn đảm bảo toán phí bảo hiểm), hiệu lực bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm, Sửa đổi bổ sung, Giấy chứng nhận bảo hiểm tạm thời coi chấm dứt kể từ ngày hết hạn thời hạn đảm bảo tốn phí bảo hiểm BHV miễn trách nhiệm kể từ trường hợp này, BHV hưởng khoản phí bảo hiểm tính theo tỷ lệ ngày Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực khơng nhỏ 500.000 đồng c Các bên thỏa thuận trường hợp phí bảo hiểm nói tốn thực tế chuyển trả đầy đủ cho BHV, Môi giới Đại lý bảo hiểm sau thời hạn tốn phí quy định (thời hạn bảo đảm tốn phí), Hợp đồng Bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm, Sửa đổi bổ sung Giấy Chứng nhận bảo hiểm tạm thời có hiệu lực trở lại BHV có trách nhiệm bảo hiểm từ thời điểm trở miễn trách nhiệm phát sinh trước ngày tốn phí muộn CHƯƠNG V: BỒI THƯỜNG Thủ tục bồi thường (áp dụng cho tất chương trình sửa đổi bổ sung) Khi yêu cầu BHV bồi thường, Người bảo hiểm người thừa kế hợp pháp người ủy quyền Người bảo hiểm phải gửi chứng từ sau vòng 180 ngày kể từ ngày chấm dứt việc điều trị, viện tử vong Người bảo hiểm Quá thời hạn trên, hồ sơ bồi thường bị từ chối phần toàn số tiền bồi thường, trừ trường hợp bất khả kháng i Giấy yêu cầu bồi thường kê khai đầy đủ theo mẫu BHV, có chữ ký dấu công ty đứng tên Chủ hợp đồng bảo hiểm (trừ có thỏa thuận khác); ii Giấy chứng thương (trường hợp thương tật vĩnh viễn); iii Giấy chứng tử (trường hợp tử vong); BHV Trang 13/18 Bảo Hiểm Protector Series - Sức Khỏe iv Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp, có (trường hợp tử vong); v Giấy định nghỉ bác sĩ điều trị (trường hợp Người bảo hiểm phải nghỉ việc để điều trị bệnh) vi Các chứng từ y tế (đối với hoá đơn, chứng từ toán, BHV chấp nhận chính): - Giấy viện, Giấy chứng nhận phẫu thuật (trường hợp phải phẫu thuật); - Chỉ định kết xét nghiệm, XQ, CT… - Toa thuốc, hoá đơn mua thuốc, biên lai thu viện phí, phiếu thu (theo mẫu Tài chính) vii Bảng chấm cơng, hợp đồng lao động/ thỏa thuận lao động, bảng lương có xác nhận chủ hợp đồng lao động kê tài khoản lương Đối với nhân viên thử việc, cung cấp thư mời thử việc hợp lệ viii - Dịch vụ y tá chăm sóc nhà: Nếu y tá sở y tế cử đến: Người bảo hiểm cung cấp Hóa đơn, phiếu thu, giấy giới thiệu sở y tế - Nếu y tá hành nghề tự do: Người bảo hiểm cung cấp cấp y tá phiếu thu y tá ix Cung cấp giấy tờ chứng minh nhân thân trường hợp người thân yêu cầu bồi thường x Các giấy tờ khác có liên quan có yêu cầu Thời hạn bồi thường BHV thông báo kết giải bồi thường cho người bảo hiểm, người thừa kế, người đại diện hợp pháp thời hạn tối đa 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ đầy đủ hồ sơ hợp lệ Thời hạn khiếu nại Thời hạn Người bảo hiểm hay Người thừa kế hợp pháp khiếu nại BHV việc trả tiền bảo hiểm năm, kể từ ngày Người bảo hiểm người thừa kế hợp pháp người ủy quyền hợp pháp nhận giấy thông báo kết giải BHV Q thời hạn trên, khiếu nại khơng có giá trị Các bên đồng ý tranh chấp hay mâu thuẫn xảy bên có liên quan đến Hợp đồng bảo hiểm giải tòa án Nhà Nước CHXHCN Việt Nam theo Luật Nhà Nước CHXHCN Việt Nam Thông tin chung bồi thường BHV Trang 14/18 Bảo Hiểm Protector Series - Sức Khỏe Tất chứng từ tài liệu, (bao gồm hóa đơn gốc, giấy chứng nhận, chiếu chụp X-quang) mà BHV yêu cầu hỗ trợ cho việc chi trả bảo hiểm (bồi thường), bao gồm kết sức khỏe chi tiết tiền sử sức khỏe Người bảo hiểm phải cung cấp miễn phí cho BHV, yêu cầu, trước việc chi trả bảo hiểm (bồi thường) hồn tất Trường hợp thiếu thơng tin y tế cần làm rõ hồ sơ, Người bảo hiểm phải có trách nhiệm bổ sung thơng tin cho BHV BHV khơng phải chịu chi phí cho việc có thêm thơng tin Đồng bảo hiểm / Bảo hiểm trùng Đồng bảo hiểm, Bảo hiểm trùng áp dụng cho chi phí y tế điều trị bệnh thai sản, không áp dụng quyền lợi bảo hiểm chi trả cho thương tật tử vong bệnh tật Nếu thời điểm xảy kiện bảo hiểm, người bảo hiểm bảo hiểm chương trình bảo hiểm khác (ngoại trừ Bảo hiểm xã hội), chi phí y tế liên quan đến việc điều trị tình trạng bệnh khơng đồng thời chi trả từ nhà bảo hiểm CHƯƠNG VI: ĐIỀU KHOẢN MỞ RỘNG Quyền lợi bảo hiểm khơng tăng phí Thỏa thuận đặc biệt việc ứng trước tiền bồi thường: Trường hợp người bảo hiểm phải nhập viện, tình đặc biệt: - BHV đồng ý ứng trước tiền bồi thường theo số tiền bồi thường ước tính đến mức tối đa 10 triệu đồng với điều kiện số tiền bồi thường ước tính dựa chẩn đoán bệnh viện vượt qua mức 5.000.000 đồng - Nếu BHV cung cấp tiền ứng trước vòng 24h sau xảy tai nạn khẩn cấp, Chủ hợp đồng bảo hiểm dựa vào xác nhận văn BHV, cung cấp cho nhân viên bị tai nạn khoản ứng trước hợp lý - Chủ hợp đồng bảo hiểm sau thơng báo kịp thời với BHV số tiền ứng trước, cung cấp Chứng từ y tế, Giấy đề nghị tạm ứng (đã BHV xác nhận), BHV có trách nhiệm bồi hồn cho Chủ hợp đồng bảo hiểm khoản ứng trước vòng 15 ngày Quyền lợi bảo hiểm có tăng phí a Điều trị ngoại trú BHV Trang 15/18 Bảo Hiểm Protector Series - Sức Khỏe Trên sở Người bảo hiểm đóng phụ phí bảo hiểm, BHV đồng ý bảo hiểm cho trường hợp điều trị ngoại trú sau với mức bảo hiểm ghi rõ Hợp đồng bảo hiểm i Điều trị ngoại trú: BHV toán chi phí điều trị ngoại trú phát sinh sở y tế, bao gồm: - Chi phí khám bệnh - Chi phí thuốc men theo kê toa Bác sĩ - Chi phí chụp X – Quang, xét nghiệm, trị liệu học xạ, liệu pháp ánh sáng bác sỹ định cần thiết cho việc chẩn đoán điều trị bệnh - Chi phí Vật lý trị liệu bác sĩ định, hợp lý cần thiết - Chi phi khám thai định kỳ ii Điều trị bản: BHV tốn chi phí Điều trị sau phát sinh sở y tế, bao gồm: - Khám chẩn đoán bệnh - Chụp X-quang - Điều trị viêm nướu (thối nướu răng) - Trám (amalgam composite) - Điều trị tủy - Nhổ bệnh lý (không kèm theo phẫu thuật) b Điều trị toàn diện Trên sở Người Bảo Hiểm đóng phụ phí bảo hiểm, BHV tốn chi phí Chăm sóc sau phát sinh các sở y tế với giới hạn bảo hiểm ghi hợp đồng bảo hiểm, bao gồm i Điều trị - Khám chẩn đoán bệnh - Chụp X-quang - Điều trị viêm nướu (thối nướu răng) - Trám (amalgam composite) - Điều trị tủy - Nhổ bệnh lý (không kèm theo phẫu thuật) ii Điều trị đặc biệt - Lấy vôi (2 lần /1 năm) - Nhổ cần phẫu thuật - Lấy chân - Lấy u vôi (lấy vôi sâu nướu) BHV Trang 16/18 Bảo Hiểm Protector Series - Sức Khỏe - Phẫu thuật cắt chóp (phẫu thuật lấy đỉnh chân răng) Khi Người bảo hiểm tham gia quyền lợi bảo hiểm này, chi phí Điều trị Răng Quyền lợi điều trị Ngoại trú không áp dụng iii Loại trừ: Các chi phí điều trị sau khơng bảo hiểm theo quyền lợi bảo hiểm - Răng giả (sửa, làm mới, chữa hay thay giả) - Chỉnh hình hàm mặt thẩm mỹ - Tổn thương tai nạn CHƯƠNG VII: BẢO HIỂM TỬ VONG/THƯƠNG TẬT VĨNH VIỄN DO BỆNH TẬT, THAI SẢN Phạm vi bảo hiểm Theo điều khoản này, BHV đồng ý mở rộng bảo hiểm trường hợp Người bảo hiểm tử vong bị thương tật vĩnh viễn nguyên nhân thể trạng (bao gồm không giới hạn: ốm đau, bệnh tật, thai sản, ngộ độc thức ăn/uống, hít phải khí độc, khói độc) theo điều khoản loại trừ liệt kê mà không áp dụng điều khoản loại trừ chung hợp đồng bảo hiểm với Số tiền bảo hiểm ghi Hợp đồng bảo hiểm Trong trường hợp Người bảo hiểm không định Người thụ hưởng, Người thụ hưởng qua đời tích thời gian định, BHV trả tiền bồi thường cho Người thừa kế hợp pháp theo Luật Thừa kế Các điều khoản loại trừ BHV khơng có trách nhiệm bồi thường trường hợp tử vong thương tật vĩnh viễn nguyên nhân trực tiếp gián tiếp sau đây: a Do nguyên nhân tai nạn b Hành động cố ý Người bảo hiểm người thừa hưởng quyền lợi bảo hiểm gây c Người bảo hiểm bị ảnh hưởng trực tiếp sử dụng rượu, bia, ma túy chất kích thích tương tự khác d Bệnh có sẵn, trừ Người bảo hiểm tham gia bảo hiểm suốt 24 tháng liên tục e Bệnh đặc biệt, trừ Người bảo hiểm tham gia bảo hiểm suốt 24 tháng liên tục f Dị tật bẩm sinh, bệnh tâm thần BHV Trang 17/18 Bảo Hiểm Protector Series - Sức Khỏe g Điều trị sử dụng thuốc không theo hướng dẫn bác sĩ điều trị h Điều trị chưa khoa học công nhận, điều trị thử nghiệm i Người bảo hiểm vi phạm pháp luật, nội quy, quy định quyền địa phương tổ chức xã hội j Nguyên nhân thai sản, trừ người bảo hiểm bảo hiểm 12 tháng k Chiến tranh (có tuyên chiến hay không tuyên chiến), hành động thù địch mang tính chiến tranh, nội chiến, bao loạn, bạo động hay bạo loạn dân l Do hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), bệnh có liên quan đến AIDS hay vi-rút gây bệnh AIDS; bệnh lậu, bệnh giang mai, bệnh lây nhiễm qua đường tình dục khác Việc xác định tỷ lệ thương tật vĩnh viễn dựa Phụ lục số – Bảng tỷ lệ trả tiền thương tật vĩnh viễn - BHV Trang 18/18