NGOẠI THẦN KINH sọ não

NGOẠI THẦN KINH SỌ NÃO 1 Triệu chứng của vỡ sàn sọ Vỡ sàn sọ trước mất mùi, chảy dịch ra mũi, xuất huyết kết mạc, bầm 2 mắt Giữa ù tai, giảm thính lực, chảy dịch tai, dấu Battle’s Sau chảy dịch tai, d[.]

NGOẠI THẦN KINH- SỌ NÃO Triệu chứng vỡ sàn sọ Vỡ sàn sọ trước: mùi, chảy dịch mũi, xuất huyết kết mạc, bầm mắt Giữa: ù tai, giảm thính lực, chảy dịch tai, dấu Battle’s Sau: chảy dịch tai, dấu Battle’s, dấu hiệu tổn thương dây sọ thấp CTSN tụt huyết áp CTSN đơn khơng có tụt huyết áp Tụt huyết áp BN có nguy chết não Tam chứng Cushing bao gồm? Xuất nào? Tam chứng ∙ Mạch chậm ∙ HA tăng ∙ RL nhịp thở Xuất có TALNS khối chống chỗ Thang điểm Glasgow GCS= Glasgow Coma Scale Tính điểm Điểm Mắt Trả lời Vận động Theo y lệnh Đúng Đáp ứng với kt đau Mở tự nhiên Lẫn lộn Co lại kt đau Gọi mở Khơng thích hợp Gồng cứng Khi kích thích đau Phát âm vơ nghĩa Duỗi cứng Khơng mở Khơng trả lời Hồn tồn khơng Phân loại CTSN: ∙ Nhẹ: 13-15đ ∙ TB: 9-12đ ∙ Nặng: 3-8đ GCS≤8: xem xét đặt NKQ Bệnh nhân CTSN có tụt huyết áp nào? ∙ Chấn thương máu cấp kèm theo ∙ Giai đoạn hấp hối có rối loạn trung tâm vận mạch hành não ∙ Trẻ sơ sinh nhũ nhi: có máu tụ sọ, máu tụ, chảy máu từ da đầu ∙ Một số trường hợp sốc máu bệnh nhân lóc da đầu Tụt huyết áp kèm mạch chậm nên nghĩ đến sốc thần kinh tổn thương tủy sống, TH dùng vận mạch hiệu bù dịch Khoảng tỉnh gì? Là khoảng thời gian bệnh nhân tỉnh táo sau tai nạn trước rơi vào hôn mê Khoảng tỉnh triệu chứng đặc trưng máu tụ NMC Có khoảng tỉnh gợi ý tình trạng chảy máu tiếp diễn Khoảng tỉnh ngắn: tổn thương mạch máu lớn Khoảng tỉnh dài: tổn thương mạch máu nhỏ Bất tỉnh? Kéo dài >6h, sau hồi phục hồn toàn, tổn thương gọi chấn động não Tam chứng tụt não ∙ GCS giảm nhanh ∙ Giãn đồng tử bên ∙ Yếu/liệt nửa người Cơ chế gồng cứng vỏ Gồng cứng vỏ: cánh tay gấp, khép lại; bàn tay nắm chặt, chân duỗi thẳng; bàn chân hướng vào Tổn thương ở: bán cầu đại não; bao đồi thị trung não Cơ chế: ∙ Giải ức chế nhân đỏ làm giải phóng bó đỏ gai, từ giải phóng neuron thần kinh vận động tủy cổ chi phối gập chi ∙ Là giải ức chế bó gai tiền đình bên (lateral vetibulospinal tract), từ giải phóng neuron tủy thấp chi phối duỗi chi 10 Cơ chế duỗi cứng não Duỗi cứng não: duỗi tay chân; đồng thời xoay trong, đầu ngửa sau, cắn chặt Có thể xuất bên hai bên Tổn thương ở: thân não, mức nhân đỏ thoát vị xuyên lều thoát vị hạnh nhân tiểu não Cơ chế hoạt hóa neuron vận động 11 Hội chứng Horner Co đồng tử bên Giảm bải tiết mồ hôi nửa mặt Sụp mi bên 12 Xuất huyết não vị trí có đồng tử đinh ghim Xuất huyết thân não 13 Đánh giá sức Bậc 0: Khơng có dấu hiêu co Bậc 1: Co yếu Không gây cử động Chỉ sờ/nhìn thấy gân co Bậc 2: Co hết tầm vận động với điều kiện loại bỏ bớt trọng lượng chi Bậc 3: Co hết tầm, thắng trọng lực chi Bậc 4: Thắng sức cản nhẹ Bậc 5: Co bình thường 14 Một số triệu chứng gợi ý vị trí tổn thƣơng ơng Kiểu thở Cheyne – Stokes có tổn thương cầu não trung não Rối loạn thân nhiệt kèm với tăng tiết mồ hôi, nhịp tim nhanh, phù phổi cấp gặp tổn thương vùng đồi, hành não 15 Tam chứng TALNS Đau đầu Nơn ói Phù gai thị 16 Khám đồng tử CTSN có ý nghĩa gì? Dãn PXAS bên phản ánh có khối máu tụ làm vị não qua lều, chèn ép dây III bên 17 Kể tên phản xạ thân não cách khám Trán-mắt: Các sang thương thuỳ trán làm giảm cử động giật mắt đối bên tổn thương Phản xạ giác mạc: Mắt tự động nháy mắt có kích thích vào giác mạc Trung tâm phản xạ nằm cầu não Phản xạ ánh sáng: Nếu chiếu ánh sáng vào bên mắt, đồng tử hai bên co lại Sự co đồng tử bên bị chiếu đèn gọi phản xạ ánh sáng trực tiếp đồng tử đối bên co lại gọi phản xạ ánh sáng liên ứng Nếu đồng tử giãn phản xạ ánh sáng, phản xạ liên ứng điểm tổn thương nằm dây II Khi chiếu đèn vào bên mắt bình thường đồng tử hai bên co lại Mắt búp bê: xoay đầu BN mắt BN chuyển động theo hướng ngược lại Trung tâm nằm cầu não hành não Mắt tim: Nhịp tim giảm 10% nhịp bình thường sau ấn vào nhãn cầu vài giây Trung tâm tim mạch nằm hành não Phản xạ nơn: Khi kích thích vào vùng hầu họng gây nơn cho BN Trung tâm phản xạ hành não 18 Dấu Halo gì? Dấu Halo hay cịn gọi dấu vịng đơi Dấu hiệu để xác định máu chảy từ vết thương đầu từ mũi/tai có chứa DNT hay không Dấu hiệu gồm hai phần hay hai vòng: vòng bên màu hồng máu vịng bên ngồi suốt dịch/DNT 19 Khám dấu hiệu màng não Cổ cứng Kernig 20 Vị trí đo ALNS ∙ Ngoài màng cứng ∙ Dưới màng cứng ∙ Nhu mô não ∙ Não thất 21 Hậu TALNS gì? Tăng huyết áp Giảm tưới máu não Cơ học: Thoát vị não, chèn ép thần kinh II gây teo gai thị, tràn dịch não thất 22 Kể nguyên nhân làm TALNS Phù não Khối choáng chỗ: tụ máu, u, lún sọ, dị vật Tràn dịch não thất Thuyên tắc xoang TM 23 Chỉ định điều trị TALNS ALNS>20-25mmHg Kết hợp lâm sàng CLS 24 Phẫu thuật TALNS để làm Lấy u, máu tụ Mở sọ giải áp Dẫn lưu tràn dịch não thất 25 Tổn thƣơng ơng nguyên phát thứ phát CTSN Nguyên phát: o Lực học làm tổn thương cấu trúc thời điểm chấn thương o Gồm: tổn thương sợi trục lan tỏa (DAI), máu tụ, dập não Thứ phát: o Là biến chứng nguyên phát o Gồm: thiếu máu-oxy não, xuất huyết diện rộng, phù não, TALNS 26 Triệu chứng lâm sàng gợi ý DAI? Phân độ Hôn mê sau chấn thương kéo dài 6h Phân độ ∙ Nhẹ: hôn mê 6-24 tiếng ∙ TB: >24h khơng có duỗi cứng não ∙ Nặng: >24 + duỗi cứng não 27 Phân biệt tụ máu NMC, DMC, nhu mô Loại tụ Đặc điểm máu Ngồi màng cứng Dƣơng ới màng cứng Hình ảnh Chỉ định phẫu thuật học 85% đứt DDMN 1/3 mê, 1/3 có khoảng tỉnh, 1/3 khơng mê Thấu kính lồi Tổn thương TM cầu nối vỏ não xoang TM, tổn thương mạch máu vỏ não giai đoạn: cấp(3Ws) Bán nguyệt Thể tích >30 ml GCS Bề dày ≥15mm Đẩy lệch đường giữa>5mm Bề dày≥10mm, đường lệch ≥5mm GCS Dày ≤10mm lệch ≤5mm có GCS≤8+giảm GCS điểm+dãn đồng tử/ALNS≥20mmHg Thương tổn: TALNS, đẩy lệch cấu trúc, giảm lưu lượng máu não>> thiếu oxy não, NMN Dập não/máu tụ nhu mô não Máu tụ: tổn thương nguyên phát Dập não: hoại tử, xuất huyết, phù 28 Chỉ định phẫu thuật máu tụ hố sau MTNMN: Khối tăng đậm độ nhu mô, thường thùy trán TD Dập não: đậm độ hỗn hợp, hình ảnh muối tiêu Dấu hiệu thần kinh tiến triển TALNS kháng trị nội khoa, gây hiệu ứng choáng chỗ CT hay V≥50ml GCS 6-8, khối máu tụ thùy trán/TD ≥20ml, đẩy lệch đường ≥5mm và/hoặc ép bể đáy Hiệu ứng choáng chỗ CT Dấu thần kinh tiến triển 29 Chỉ đinh PT bể lún sọ Sọ hở bề dày lớn sọ Thông thương với xoang trán Nghi ngờ rách màng cứng CT Kèm máu tụ sọ nhiều Nguy nhiễm khuẩn cao Thẩm mỹ 30 Chỉ định CLS TCV CTSN? CT Scan 31 MRI ưu CT trường hợp Giai đoạn bán cấp hay mạn Tổn thương sợi trục lan tỏa 32 Phân tầng nguy CTSN nguy tổn thương nội sọ thấp Không cần thiết phải chụp CT scan, khơng cần chụp X quang sọ 99,6% X quang sọ bình thường nhóm BN này, trường hợp có nứt sọ khơng cần thiết phải điều trị Tuy nhiên xem xét cho BN nhập viện theo dõi (ít qua đêm) cho theo dõi nhà Nguy tổn thương nội sọ thấp gồm: ∙ Khơng có triệu chứng sau chấn thương ∙ Đau đầu ∙ Chóng mặt ∙ Tụ máu da đầu, rách trầy xước da đầu ∙ Khơng có yếu tố nguy tổn thương nội sọ trung bình cao ∙ Khơng có ý thức sau chấn thương 33 Tiêu chuẩn theo dõi BN nhà gồm: ∙ CT scan bình thường khơng có định chụp CT scan ∙ GCS ≥ 14 điểm ∙ Khơng có yếu tố nguy cao ∙ Khơng có yếu tố nguy trung ● bình ngoại tử ý thức sau chấn thương ∙ BN khơng có dấu thần kinh khu trú (rối loạn trí nhớ chấp nhận theo dõi nhà được) ∙ Phải có người theo dõi BN nhà ∙ BN có điều kiện thuận lợi để đến bệnh viện cần thiết 34 Nguy tổn thƣơng ơng nội sọ trung bình Ở nhóm BN bỏ sót tổn thương quan trọng không định chụp CT scan – 46% BN chấn thương sọ não nhẹ có tổn thương nội sọ (hầu hết dập não) X quang sọ khơng khuyến cáo thường qui cho nhóm BN này, trừ BN khơng có định chụp CT scan Có thể theo dõi BN bệnh viện không thỏa tiêu chuẩn theo dõi BN nhà Nguy tổn thương nội sọ trung bình gồm: ∙ Có ý thức sau chấn thương ∙ Đau đầu tiến triển ∙ Có tình trạng ngộ độc rượu ngộ độc thuốc ∙ Động kinh sau chấn thương ∙ Bệnh sử không phù hợp không đầy đủ ∙ Trẻ em < tuổi ∙ Nơn ói ∙ Rối loạn trí nhớ sau chấn thương ∙ Có dấu hiệu vỡ sàn sọ ∙ Đa chấn thương ∙ Chấn thương vùng hàm mặt nặng ∙ Nghi ngờ có vết thương sọ não lún sọ ∙ Khả bạo hành trẻ em ∙ Máu tụ cân galea lượng nhiều 35 Nguy tổn thƣơng ơng nội sọ cao Đối với nhóm BN cần thăm khám cẩn thận để phát tình trạng cần can thiệp khẩn cấp, định CT scan không cản quang nhập viện theo dõi Nguy tổn thương nội sọ cao gồm: Suy giảm tri giác không rõ ràng rượu, thuốc hay rối loạn chuyển hóa, trạng thái sau động kinh Có dấu thần kinh khu trú Tri giác giảm dần Có vết thương xuyên sọ lún sọ rõ ràng 36 Chỉ định chụp CT sọ não GCS giờ) Đau đầu kéo dài, ói Động kinh Có dấu hiệu hay nghi ngờ vỡ xương sọ, sàn sọ Liệt dây sọ Đánh giá sau mổ 37.So sánh nứt sọ với rãnh mạch máu đƣơng ờng khớp phim CT Đặc điểm Nứt sọ Mạch máu Khớp Đậm độ Đen Xám Xám Thẳng Cong Theo đường khớp Nhánh Khơng Có Liên tục với đường khớp khác Độ rộng Nhỏ Dày Rộng Da đầu Sưng nề Bình thường Bình thường Đối xứng Khơng Bình thường Ln ln Đƣơng ờng nứt 38 Hình ảnh bệnh lý CT bệnh nhân CTSN tụ máu NMC Thấu kính hai mặt lồi Có thể qua liềm não Thường khơng qua đường khớp Dấu vịng xốy 39 Hình ảnh máu tụ DMC ∙ Hình liềm lều ∙ Có thể lan vào liềm não, lều tiểu não ∙ Có thể qua đường khớp khơng qua đường 40 Thang điểm Glasgow outcome scale ý nghĩa gì? Tính nhƣơng nào? Loại Ý nghĩa Điểm Tốt Phục hồi hồn tồn, hịa nhập cộng đồng Khá Liệt nhẹ, sống độc lập Kém Liệt nặng Sống TV Mê sâu kéo dài, hoạt động sinh tồn Chết Thường TV 48 đầu 41 Rò ĐM xoang hang Triệu chứng: mắt lồi, mắt đỏ, ù tai Phân loại: Trực tiếp gián tiếp ∙ Type A: Thông nối trực tiếp từ động mạch cảnh vào xoang hang (hay gặp nhất), lỗ rị có lưu lượng dòng máu cao Thường chấn thương ∙ Các type cịn lại (B,C,D) thơng nối gián tiếp từ nhánh nhỏ ĐM cảnh ĐM cảnh ngồi vào xoang hang TCV chẩn đốn chụp DSA Xử trí: can thiệp nội mạch bít lổ rị, mổ hở kẹp cột động mạch cảnh bên rị THBH ni tốt 42 Các dạng rối loạn ngôn ngữ Anomic aphasia: loại bệnh ngôn ngữ, tổn thương thùy đỉnh thùy thái dương não, biểu bệnh lý trí nhớ ngơn ngữ chữ viết, cần giải thích vấn đề bệnh nhân nói lưu lốt phải diễn đạt vịng vo Mất ngôn ngữ định danh: thông hiểu không bị ảnh hưởng định danh đồ vật bị suy giảm Lời nói trơi chảy, vịng vo (khi bệnh nhân khơng tìm từ để diễn giải) Sự lập lại bình thường Sang thương hồi góc hồi thái dương giữa… Mất ngôn ngữ Broca (Broca’s aphasia) Đặc trưng lời nói khơng trơi chảy, lập lại thơng hiểu cịn tương đối ngun vẹn Các sang thương gây nên nằm vùng Broca vỏ não lân Xuất huyết não thất Lan tỏa Chấn động não Tổn thương sợi trục lan tỏa Tổn thương mạch máu lan tỏa Thiếu oxy, giảm tưới máu não 55 Phân loại CTSN theo thời gian Nguyên phát ∙ Tổn thương da đầu, hộp sọ ∙ Dập, rách mô não ∙ Tổn thương sợi trục lan tỏa ∙ Tổn thương mạch máu lan tỏa Thứ phát ∙ Phù não, thiếu oxy não, thiếu máu não cục (do tăng ALNS hoặc/sốc) ∙ Tăng ALNS 56 Phân loại theo chế tổn thƣơng ơng Tổn thương lực tiếp xúc trực tiếp: Nứt sọ, tụ máu NMC, dập não trực tiếp Tổn thương lực quán tính: Dập não, tụ máu não, máu tụ màng cứng, chấn động não, tổn thương sợi trục lan tỏa 57 Các trƣơng ờng hợp nên sử dụng thuốc chống động kinh Khối máu tụ DMC Dập não Tổn thương vùng trán Dự phòng động kinh sd khoảng ngày 58 Trong CTSN, ƣơng u tiên nuôi ăn đƣơng ờng nào? Sonde dày 59 CTSN bạch cầu phản ứng tăng bao lâu? Glucose phản ứng? ngày 60 Đa giác Wilis 61 Vị trí thƣơng ờng bị dập rách vỏ não? Thùy trán, thùy thái dương 62 Vị trí thƣơng ờng máu tụ não? Thùy trán, thùy thái dương 63 Thời điểm xuất máu tụ não? Vài đến tuần Thường khoảng 72 đầu 64 Phân loại máu tụ DMC Cấp: < 72h Bán cấp: ngày đến tuần Mạn: >3 tuần 65 Lứa tuổi dễ bị máu tụ NMC nhất? 10-30 tuổi vì: Ở người lớn màng cứng dính chặt vào mặt xương sọ nên nứt sọ động mạch màng não dễ bị tổn thương Ở trẻ em, màng cứng khơng dính chặt vào xương sọ nên nhánh động mạch màng não dễ bị trượt có tổn thương xương sọ 66 Giải phẫu động mạch màng não 67 Tần suất xuất máu tụ DMC NMC dƣơng ới lều Trên lều: DMC nhiều Dưới lều: NMC nhiều 68 Vị trí xoang thẳng, ngang, chẩm, Sigma? 69 Lỗ megendie lổ Luschka 70 Tốc độ hấp thu máu tụ NMC, DMN, não thất? NMC chậm 71 Xquang sọ đánh giá gì? Vỡ sọ Lún sọ Nứt sọ Vật lạ sọ: đất, cát, kim loại… Khí sọ… 72 Tiêu chuẩn nhập viện bệnh nhân chấn thƣơng ơng đầu GCS 50 tuổi Sử dụng Corticoid tĩnh mạch Hội chứng chùm đuôi ngựa Hội chứng chùm đuôi ngựa (CES) tình trạng xảy bó dây thần kinh tủy sống (gọi chùm đuôi ngựa) bị tổn thương (khoảng L1-L2 trở xuống) Triệu chứng gồm: liệt vận động, rối loạn cảm giác vùng hội âm, phản xạ hậu môn, rối loạn trịn Khởi phát nhanh Trình tự khám cột sống Nhìn: Sưng nề, gù vẹo cột sống… Sờ: ấn đau? Nhô? Lạo xạo xương… Sức Trương lực Khám phản xạ Nghiệm pháp: Lasegue, Schober… Phân độ sức ∙ Bậc 0: khơng có dấu hiệu co ∙ Bậc 1: Co yếu Khơng gây cử động Chỉ sờ/nhìn thấy gân co ∙ Bậc 2: Co hết tầm vận động với điều kiện loại bỏ bớt trọng lượng chi ∙ Bậc 3: Co hết tầm, thắng trọng lực chi ∙ Bậc 4: Thắng sức cản nhẹ ∙ Bậc 5: Co bình thường Phản xạ đoạn tủy tƣơng ơng ứng ∙ Nhị đầu: C5-6 ∙ Tam đầu: C6-7-8 ∙ Gối: L3-4 ∙ Gót: S1-2 Các nghiệm pháp Schober: đo đoạn CS đứng thẳng 10 cm Cho bệnh nhân cúi người tối đa, tăng 3cm bệnh lý Lasegue : đặc hiệu cho rễ L5-S1, (+) 5 ∙ Type 4: trật xoay sau 10 Các loại gãy C2 Gãy Hangman Gãy mấu Gãy phối hợp 11.Các loại gãy CTCS cổ thấp Gãy trật khớp Gãy lún Gãy ưỡn 12.Tổn thƣơng ơng tủy rối loạn cảm giác Vú: N4 Rốn: N10 Mũi kiếm: N8-N9 Hạ vị: N11-N12 13 Gãy cột sống thƣơng ờng khơng mổ cấp cứu sao? Thời gian trì hỗn? Khơng mổ cấp cứu vì: Đảm bảo CLS đầy đủ Gãy CS thường kết hợp với nhiều CT khác nên để ổn định mổ Dụng cụ mổ khơng có sẵn mà cần liên hệ với nhà cung cấp Thời gian trì hỗn: 48-72h 14 Khi gãy CS mổ cấp cứu nào? Đủ dụng cụ Bệnh nhân có tổn thương tủy hồn tồn 15 Dẫn lƣơng u cột sống trƣơng ờng hợp nào? Vị trí đặt? Bao lâu ... động kinh Vỡ xương-sàn sọ Khí sọ Xuất huyết não thất, thân não Rối loạn tâm thần Xuất huyết nhện Dập não Động kinh 73 Vị trí mở sọ giải áp Thùy trán, thái dương 74 Mở sọ giải áp Mục đích mở sọ. .. chụp CT sọ não GCS giờ) Đau đầu kéo dài, ói Động kinh Có dấu hiệu hay nghi ngờ vỡ xương sọ, sàn sọ Liệt dây sọ Đánh... thương bề mặt vỏ não vỏ 50 Vị trí dập não Vị trí dập não thường thùy trán thùy thái dương, xuất vị trí não, bao gồm tiểu não thân não 51 Nguồn chảy XHDN XHDN thường gặp bề mặt mô não dập máu chảy