Đánh giá kết quả sớm xạ phẫu điều trị bệnh lý thần kinh sọ não bằng dao gamma quay tại bệnh viện trường đại học y dược cần thơ

TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 22-23-24-25/2019 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM XẠ PHẪU ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ THẦN KINH SỌ NÃO BẰNG DAO GAMMA QUAY TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ Phạm Văn Lình*, Lại Văn Nơng, Nguyễn Duy Linh, Nguyễn Hữu Tài Trường Đại học Y Dược Cần Thơ *Email:pvlinh@ctump.edu.vn TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật số bệnh lý thần kinh sọ não nhiều khó khăn trường hợp vị trí nằm sọ, gần mạch máu quan trọng, dây thần kinh sọ cấu trúc não quan trọng Dao Gamma phương pháp điều trị tiên tiến với hiệu điều trị tối ưu cho bệnh lý thần kinh sọ não Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết sớm điều trị số bệnh lý thần kinh sọ não dao Gamma tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân chẩn đoán bệnh lý u não dị dạng mạch máu não điều trị Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ phương pháp xạ phẫu dao Gamma từ tháng 8-9/2019 Đánh giá triệu chứng lâm sàng, hình ảnh MRI kết sau xạ phẫu đến tháng Kết quả: Ứng dụng Dao Gamma để điều trị cho 41 trường hợp bệnh lý thần kinh sọ não, có 12 trường hợp u màng não, 10 trường hợp u thần kinh đệm, trường hợp u máu thể hang, trường hợp u vùng yên bướm, trường hợp u di não, trường hợp dị dạng động tĩnh mạch não, Nam có 23 trường hợp chiếm 56 %, nữ 18 trường hợp chiếm 44 % Tuổi thấp 28 tuổi, cao 81 tuổi Các triệu chứng lâm sàng chủ yếu là: đau đầu, mờ mắt, yếu nửa người động kinh Kích thước khối u  35mm 37 trường hợp chiếm 90,24 %, từ 35 - 50mm trường hợp chiếm 9,76 %.100% số bệnh nhân khơng có biến chứng sau điều trị Hầu hết bệnh nhân xuất viện đến ngày Sau tháng điều trị, kiểm tra lâm sàng 100 % số bệnh nhân sinh hoạt bình thường trước điều trị, triệu chứng thần kinh cải thiện trường hợp từ yếu liệt lại 14,6 % cịn nhức đầu giảm thị lực Có 10/41 bệnh nhân yếu nửa người chưa có thay đổi so với trước điều trị Có bệnh nhân chụp MRI kiểm tra, có bệnh nhân khối u nhỏ từ 20 % đến 60%, bệnh nhân khối u khơng thay đổi kích thước Khơng có biến chứng tử vong xạ phẫu Dao Gamma gây Kết luận: Dao Gamma phương pháp điều trị an toàn cho bệnh lý thần kinh sọ não tổn thương kích thước 35mm Cần nghiên cứu kết lâu dài với số lượng mẫu lớn Từ khóa: u não, dị dạng mạch máu não, xạ phẫu, dao gamma quay ABSTRACT INITIAL RESULTS OF TREATING INTRACRANIAL DISEASES BY ROTATING GAMMA KNIFE RADIOSURGERY AT CANTHO UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY HOSPITAL Pham Van Linh, Lai Van Nong, Nguyen Duy Linh, Nguyen Huu Tai Can Tho University of Medicine and Pharmacy Background: Surgery intracranial diseases is difficult in cases where the base is located in the skullbase, near important blood vessels, cranial nerves or important brain structures Gamma Knife is an advanced treatment with optimal therapeutic effect for intracranial diseases Objectives: evaluating early results of radiosugery treating some intracranial diseases by rotating Gamma knife system at Hospital of Can Tho University of Medicine and Pharmacy Materials and Methods: Patients were diagnosed with brain tumor or cerebrovascular malformation were treated radiosurgery at the Hospital of Can Tho University of Medicine and Pharmacy by rotating Gamma knife system from August to september 2019 Evaluating clinical symptoms, MRI images and results after radiosurgery up to months Results: Appling Gamma knife to treat 41 cases of intracranial TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 22-23-24-25/2019 diseases, including 12 cases of meningoma, 10 cases of glioma, cases of cavernoma, cases of sellar region tumor, cases of brain metastases, cases of brain arteriovenous malformation, Male had 23 cases 56%, female 18 cases accounted for 44% The lowest age was 28 years old, the highest was 81 years old The main clinical symptoms were headache, blurred vision, hemiparesis and seizures Tumor’s size  35mm was 37 cases accounted for 90.24%, from 35 - 50mm cases accounted for 9.76% All of patients without complications during and immediately after treatment Most patients have been discharged the hospital for to days After months of treatment, clinical examination of 100% of patients with normal activities as before treatment, neurological symptoms improved cases of hemiparesis could walk 14.6% still had headaches and blurred vision There were 10/41 hemiparalysis patients who still had no change compared to before treatment There were patients undergoing an MRI examination, of which patients had tumors which were smaller from 20% to 60%, patients did not change in size There were no complications or deaths from radiosurgery with Gamma knife Conclusion: Radiosurgery with rotating Gamma Knife system is a safe treatment for intracranial diseases with the lesions’ size are below 35mm Long-term results should be studied with a larger number of samples Keywords: brain tumor, cerebralvascular malformation, rotating Gamma knife, radiosurgery I ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật bệnh lý thần kinh sọ não phẫu thuật khó phức tạp Tỷ lệ biến chứng, tử vong cao, đặc biệt để lại nhiều di chứng ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân, phẫu thuật bóc hết tổn thương gặp nhiều khó khăn trường hợp vị trí nằm sọ, gần mạch máu quan trọng, dây thần kinh sọ cấu trúc não quan trọng [13] Dao gamma lựa chọn chủ yếu để điều trị bệnh lý thần kinh-sọ não thuộc loại [7], [8] Từ tháng năm 2019 Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ tiến hành nghiên cứu ứng dụng Dao Gamma để điều trị bệnh lý thần kinh-sọ não Qua tháng thực đánh giá kết sớm điều trị số bệnh lý thần kinh sọ não dao Gamma rút ưu điểm, hạn chế định điều trị II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân bị bệnh lý thần kinh sọ não gồm u não dị dạng mạch máu não điều trị Dao Gamma Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ từ tháng đến tháng năm 2019 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu 2.2.2 Chẩn đoán: Tất bệnh nhân vào viện ghi nhận đặc điểm lâm sàng, tiền sử, bệnh nhân mổ mở trước phải khai thác kỹ chẩn đoán sau mổ, kết giải phẫu bệnh lý làm xét nghiệm bản, chụp MRI hai (khơng có thuốc có thuốc) để chẩn đốn 2.2.3 Thực điều trị Chỉ định điều trị: Điều trị bệnh nhân chẩn đoán u não, dị dạng mạch máu não + Đối với khối thương tổn có đường kính  35mm điều trị lần TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 22-23-24-25/2019 + Khối thương tổn có đường kính > 35mm, chia làm trường hợp: khối thương tổn vị trí dễ mổ nguy chảy máu, chúng tơi mổ mở lấy thương tổn, lấy không hết thương tổn, phần lại điều trị Gamma, khối thương tổn vị trí khó mổ tồn dư hay tái phát sau mổ mở, bệnh nhân kiên không muốn mổ mở cân nhắc hội chẩn điều trị Gamma lần cách tháng Thực điều trị: + Lắp khung định vị theo vị trí tổn thương xác định phim chụp MRI + Chụp MRI sọ não với khung định vị + Chuyển hình ảnh từ phịng MRI phịng lập trình để lập kế hoạch điều trị + Thực điều trị theo toạ độ xác định A B C D Hình 1: A: Bệnh nhân lắp khung định vị B: Chụp MRI với khung định vị C: Lập trình điều trị khối thương tổn D: Bệnh nhân điều trị Dao Gamma Theo dõi sau điều trị: + Chúng điều trị chống phù não dự phòng động kinh mannitol, dexamethasone, seduxen, levetiracetam TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 22-23-24-25/2019 + Có thể cho xuất viện ngày theo dõi sau điều trị thêm tùy trường hợp + Thực theo dõi tái khám thường xuyên sau bệnh nhân xuất viện điện thoại tái khám kiểm tra lâm sàng chụp MRI hay CT Scanner + Đánh giá kết điều trị dựa vào lâm sàng chụp MRI CT Scanner sau - tháng III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân (n=41) Bảng Đặc điểm chung bệnh nhân Tuổi trung bình Tuổi nhở Tuổi lớn 54,8 + 14,02 28 81 Tuổi trung bình : 54,8 + 14,02 tuổi Bệnh nhân nhỏ 28 tuổi, lớn 81 tuổi Giới tính 44% Nam 56% Nữ Biểu đồ Phân bố giới tính Trong 41 bệnh nhân giới Nam chiếm 56% nhiều nữ (44%) 3.2 Tiền sử mổ mở Bảng Tiền sử mổ mở Bệnh nhân % Không mổ mở 35 84,37 Mổ mở lần 12,20 Mổ mở lần 2,44 Tổng Mổ mở 14,63 Không mổ mở 35 84.37 Số bệnh nhân can thiệp mổ mở trước điều trị Gamma chiếm 14,63% mổ Bệnh viện trường hợp u màng não (bóc gần hết u, phần cịn lại điều trị Gamma) 3.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân Bảng Đặc điểm lâm sàng (n=41) Đặc điểm lâm sàng Nhức đầu Giảm thị lực Yếu nửa người Động kinh Nôn mửa Số bệnh nhân 35 14 % 85.37 9.76 34.15 4.88 2.44 Đa số bệnh nhân có triệu chứng đau đầu, số trường hợp mờ mắt yếu nửa người 3.4 Chẩn đốn 3.4.1 Vị trí thương tổn TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 22-23-24-25/2019 Bảng Vị trí khối u (n=41) Loại tổn thương Vòm sọ Nền sọ Hố sau U nhiều vị trí Tổng cộng Số bệnh nhân 25 41 % 60,98 19,51 14,63 4,88 100 Vùng vị trí khối thương tổn vòm sọ chiếm đa số, lại sọ hố sau 4,88% trường hợp u nhiều vị trí 3.4.2 Kích thước thương tổn Bảng Kích thước thương tổn (n=41) Kích thước u  35mm 35-50mm Bệnh nhân 37 Tổng cộng 41 % 90,24 9,76 100.00 3.4.3 Phân loại thương tổn hình ảnh học: Bảng Phân loại thương tổn hình ảnh học (n=41) Loại tổn thương U màng não U vùng yên bướm U thần kinh đệm U máu thể hang Di dạng động tĩnh mạch não U di não Tổng cộng Số bệnh nhân 12 10 41 % 29,27 14,63 24,39 14,63 7,32 9,76 100 Chúng định điều trị nhiều loại thương tổn, nhiều u màng não 3.5 Điều trị Bảng Số lần điều trị (n=41) Bệnh nhân % Điều trị lần 37 90.24 Điều trị lần 9.76 Trong 41 bệnh nhân có bệnh nhân điều trị lần: trường hợp khối u lớn gần 50mm có tăng áp lực nội sọ, nằm sọ giải thích kỹ cách thức điều trị bệnh nhân thân nhân khơng muốn mổ, có trường hợp bệnh nhân tuyến kiên không muốn phẫu thuật, trường hợp lớn tuổi không khả chịu đựng mổ 3.6 Thời gian nằm viện Bệnh nhân % Xuất viện sau 1-2 ngày 40 98% Xuất viện sau ngày 2% Có bệnh nhân xuất viện sau ngày, có viêm phổi kèm theo nên phải điều trị theo phác đồ viêm phổi 3.7 Theo dõi kiểm tra sau xuất viện Sau điều trị tháng, kiểm tra 41 bệnh nhân + 100% số bệnh nhân sinh hoạt bình thường trước xạ phẫu, TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 22-23-24-25/2019 + 4/14 bệnh nhân có cải thiện sức tự lại sau xạ phẫu + 70,77% bệnh nhân giảm đau đầu + 14,6% nhức đầu, giảm thị lực + 10/14 bệnh nhân yếu nửa người Chụp phim MRI kiểm tra bệnh nhân số bệnh nhân đến tái khám sau tháng điều trị, kết có bệnh nhân khối u nhỏ từ 10-50%, bệnh nhân khối u chưa thay đổi mặt kích thước Có bệnh nhân lên kiểm tra MRI sau tháng điều trị với kết khối thương tổn nhỏ 20 – 60% so với trước điều trị IV BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm 41 trường hợp điều trị Các bệnh nhân điều trị có độ tuổi thay đổi từ 28 tuổi đến 81 tuổi, phần lớn nằm độ tuổi từ 41-60 bệnh nhân (14,63%) mổ mở trước điều trị Gamma khối thương tổn nằm vị trí khó sọ nên khơng thể lấy hết, trường hợp tái phát sau mổ mở 4.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân Theo bảng triệu chứng lâm sàng đau đầu, yếu-liệt nửa người nghiên cứu cao nhiều so với tác giả khác [2], [3], [4] Lý phần lớn bệnh nhân xuất bệnh chẩn đoán từ lâu chưa có điều kiện mổ khối u lớn vị trí nguy hiểm nên khơng phẫu thuật được, bệnh nhân chẩn đốn thiếu xác không đến chuyên khoa thần kinh, mặt khác bệnh nhân không muốn mổ mở nên để u phát triển lâu 4.3 Chẩn đốn Chúng tơi chẩn đốn chủ yếu dựa hình ảnh MRI, kết giải phẫu bệnh trường hợp mổ mở, theo số tác giả khác, chẩn đốn hình ảnh phương pháp có giá trị ứng dụng lâm sàng nhiều Trung tâm Gamma giới [1], [2], [11] 4.4 Điều trị Nhằm đảm bảo điều trị an toàn, hiệu cao, chúng tơi thực nhiều focus cho khối thương tổn để bắn tập trung vào thương tổn, hạn chế thấp tổn thương mô lành, tránh quan quan trọng chung quanh khối u giao thoa thị giác, thần kinh sọ, thân não Khối u có kích thước >35mm khơng có định mổ mở vị trí khó, bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh nội khoa kèm theo tồn dư sau mổ mở chia khối để điều trị lần, lần cách tháng [10] Cũng nhiều tác giả trung tâm khác giới, thường dùng liều 1200-1900cGy biên duyên 50%, (maxdose: 2400-3800cGy) tùy vào tính chất thương tổn, vị trí điều trị để đảm bảo an toàn cho vùng chức thân não, thần kinh thị giao thoa thị giác [5], [6], [7], [10] 4.5 Kết Sau điều trị: Kiểm tra mạch, huyết áp bệnh nhân ổn định Tổng trạng chung không thay đổi so với trước điều trị Tất bệnh nhân điều trị chống phù não Mannitol, Dexamethasone, an thần 98% bệnh nhân xuất viện sau điều trị 12 ngày, 2% bệnh nhân xuất viện sau ngày điều trị viêm phổi kèm theo Chúng lưu bệnh nhân 1-2 ngày sau điều trị thường phải xạ phẫu vào cuối tuần, chờ đầu tuần viện thủ tục hành nhân lực TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 22-23-24-25/2019 Sau điều trị tháng, kiểm tra lâm sàng 41 bệnh nhân 83,6% số bệnh nhân có cải thiện thần kinh vận động, lao động, ăn uống, sinh hoạt tốt trước điều trị, 12,4% bệnh nhân chưa cải thiện lâm sàng (nhức đầu, nôn mửa, giảm thị lực, yếu nửa người ) có lúc nhức đầu tăng so với trước điều trị, tượng phù não sau điều trị Gamma, chống phù não corticoid tuần; sau đó, bệnh nhân giảm đau đầu Kết nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu khác [5], [6], [7], [8], [9] Chụp MRI kiểm tra cho bệnh nhân sau điều trị tháng, kết cho thấy có bệnh nhân khối u giảm kích thước từ 20% đến 60%, bệnh nhân khối u chưa thay đổi So với kết 63% khối u màng não nhỏ lại sau điều trị dao Gamma Hye Ran Park [3], 95% Kim DG[4], kết ban đầu tương đối khả quan Tuy nhiên thời gian theo dõi sau điều trị ngắn, số bệnh nhân chụp phim kiểm tra chưa nhiều, để có kết xác tiếp tục theo dõi thêm tương lai Hình 2A Hình 2B BN Trần V H 63t; phát khối u vùng yên điều trị nhiều bệnh viện tuyến chuyên khoa đến Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ với tình trạng yếu ½ người (P) U vùng yên (2A); Khối u tiêu khoảng 60% sau điều trị Gamma tháng (2B) Sau điều trị tháng bệnh nhân lại cải thiện Hình 3A Hình 3B BN Tạ M L 59t, phát khối u phổi di não đến Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ với tình trạng yếu ½ người (P) Khối u bán cầu trái 22x25,5mm (3A) Khối u tiêu khoảng 20% sau điều trị tháng (3B) TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 22-23-24-25/2019 V KẾT LUẬN Trong thời gian tháng (8/2019-9/2019) điều trị cho 41 bệnh nhân bị bệnh lý thần kinh sọ não chúng tơi có nhận xét sau: - Dao Gamma sử dung để điều trị cho khối u nhỏ 35mm, khối thương tổn nằm vị trí khó mổ mở dị dạng mạch máu nhỏ khó can thiệp nội mạch, thương tổn nằm vùng yên bướm, quanh tĩnh mạch xoang hang, góc cầu tiểu não, sọ, u nhiều vị trí bệnh nhân lớn tuổi có bệnh nội khoa kèm theo Dao Gamma chọn để điều trị thương tổn tồn dư hay tái phát sau mổ mở đến nhiều lần, khối thương tổn lớn chia lần để điều trị - Dao Gamma phương pháp điều trị an tồn, khơng chảy máu, khơng lệ thuộc vào vị trí thương tổn, khơng gây mê, khơng biến chứng, không tử vong thường điều trị lần, thời gian nằm viện ngắn (1-2 ngày) - Nhược điểm phương pháp định giới hạn kích thước khối u, kết điều trị đánh giá nhiều tháng đến nhiều năm sau điều trị, bệnh nhân sau điều trị Dao Gamma nhiều tháng biểu nhức đầu, nơn mửa TÀI LIỆU THAM KHẢO Brandon S Imber et al (2017), “Indications and Efficacy of Gamma Knife stereotactic radiosurgery”, Neurosurgery 80:129–139, 2017 Bodo Lippitz (2015), “Clinical Indications for Gamma Knife® Radiosurgery: A Review of the Published Clinical Evidence through 2014”, Department of Clinical Neuroscience CMM, Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden Hye Ran Park et al (2018), “Fractionated Gamma Knife Radiosurgery as Initial Treatment for Large Skull Base Meningioma”, Exp Neurobiol 2018 Jun;27(3):245-255 Kim DG et al (2005) “Gamma knife surgery of superficially located meningiomas” J neurosurg.2005 Jan; 102 Suppl:255-8 Phạm Văn Lình, Trần Đức Thái Tổng quan phẫu thuật thần kinh Dao Gamma,Y Học Thực Hành, Số 521; 751-755; 2005 Phạm Văn Lình, Nguyễn Thanh Minh, Trần Đức Thái (2006), Kết bước đầi điều trị bệnh lý thần kinh sọ não dao Gamma: Báo cáo toàn văn Hội nghị khoa học công nghệ tuổi trẻ trường Đại học Y Dược Việt Nam lần thứ 13, TP.HCM tháng 5/2006 Phạm Văn Lình, Trương Văn Trí, Nguyễn Thanh Minh, Trần Đức Thái (2006), “Đánh giá bước đầu điều trị u màng não dao Gamma bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế”, Y học thực hành số 559, 2006, 211-215 Phạm Văn Lình, Trương Văn Trí, Nguyễn Thanh Minh, Trần Đức Thái (2008), “Đánh giá kết điều trị dị dạng động tĩnh mạch não dao Gamma bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế”, Y học thực hành số 606-607, 2008, 317-331 Phạm Văn Lình, Nguyễn Thanh Minh (2009), “Đánh giá kết điều trị u tuyến yên dao Gamma bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế”, Y học thực hành số 682-683, 2009, 6-9 10 Phạm Văn Lình, Trương Văn Trí, Trần Đức Thái (2010), “Kết điều trị u dây thần kinh V dao Gamma, Nghiên cứu khoa học trường đại học Y khoa Hà Nội, số năm 2010, 281-285 11 Philip Gilbo ey al (2017), “Stereotactic radiosurgery of the brain: a review of common indications”, Chin Clin Oncol 2017;6(Suppl 2):S14 12 Redmond K J, Mehta M (2015), “Stereotactic Radiosurgery for Glioblastoma” Cureus 7(12):e413 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 22-23-24-25/2019 13 Thesis Collection MASEP Rotary Gamma Ray Stereotactic Neurosurgery System Clinical Application June 2016 (Ngày nhận bài: 24/9/2019 - Ngày duyệt đăng: 08/11/2019) ... điều trị bệnh lý thần kinh- sọ não thuộc loại [7], [8] Từ tháng năm 2019 Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ tiến hành nghiên cứu ứng dụng Dao Gamma để điều trị bệnh lý thần kinh- sọ não Qua... thực đánh giá kết sớm điều trị số bệnh lý thần kinh sọ não dao Gamma rút ưu điểm, hạn chế định điều trị II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân bị bệnh lý thần. .. 606-607, 2008, 317-331 Phạm Văn Lình, Nguyễn Thanh Minh (2009), ? ?Đánh giá kết điều trị u tuyến y? ?n dao Gamma bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế”, Y học thực hành số 682-683, 2009, 6-9 10 Phạm