Góc học tập YAB41 CTUMP TỔNG HỢP MỘT SỐ Ý VỀ NGOẠI THẦN KINH (Tài liệu chỉ mang tính chất tham khảo, tổng hợp những ý được thầy cô dạy khi bình BA, trong quá trình ghi chép chắc chắn không thể tránh k[.]
Góc học tập YAB41 CTUMP TỔNG HỢP MỘT SỐ Ý VỀ NGOẠI THẦN KINH (Tài liệu mang tính chất tham khảo, tổng hợp ý thầy cô dạy bình BA, trình ghi chép chắn khơng thể tránh khỏi thiếu sót nhầm lẫn chủ yếu để động viên tinh thần :3, có thêm CTCS với bệnh án CTCS nữa, chúc bạn thi tốt nhé!!) - Tiếp cận chẩn đoán sơ bệnh nhân chấn thương sọ não: Chấn thương sọ não kín/hở (1) + thứ…/ngày thứ… + mức độ nhẹ/trung bình/nặng (2) + nguy tổn thương nội sọ thấp/trung bình/cao (3) (Lưu ý chẩn đốn xác định phải nói cụ thể tổn thương nội sọ gì, khơng chẩn đốn nguy tổn thương nội sọ nữa) - Chấn thương sọ não kín hay hở? (1): CTSN có lộ sọ chưa CTSN hở, CTSN hở tức phải có thơng thương nội sọ với mơi trường bên ngồi, thấy lâm sàng CT-scan có hình ảnh: + Tụ khí nội sọ + Rách màng cứng + Lõm sọ - Mức độ CTSN nhẹ/trung bình/nặng phân dựa vào GCS (anh nói lấy số liệu theo giáo trình) (2) + Dưới 9: Nặng + Từ đến 12: Trung bình + 13 trở lên: Nhẹ - Nguy tổn thương nội sọ thấp/trung bình/cao (3) dựa vào dấu hiệu sau đây: + Phân vào nhóm nguy tổn thương nội sọ trung bình có tiêu chuẩn đây: Sau chấn thương có bất tỉnh Giảm trí nhớ Rối loạn tri giác Nơn ói Nhức đầu tiến triển Liệt dây thần kinh sọ Vỡ sàn sọ Động kinh Lớn tuổi, lú lẫn Em bé < tuổi Liên quan đến vấn đề pháp lý + Phân vào nhóm nguy tổn thương nội sọ cao có tiêu chuẩn đây: Góc học tập YAB41 CTUMP Hơn mê Dấu thần kinh khu trú Đồng tử dãn Phịi nhu mơ não Tăng áp lực nội sọ rõ (giảm tri giác, tam chứng Cushing) - Khi định chụp CT-scan sọ não lại: + Nếu bệnh nhân CTSN nhẹ, trung bình: CT-scan lần đầu bình thường, cải thiện tốt LS => Không chụp lại CT-scan lần đầu bất thường, cải thiện tốt LS => Chụp lại trước xuất viện + Nếu bệnh nhân CTSN nặng: Chụp lại 24 đầu => Chụp lại 3-5 ngày sau => Chụp lại 7-10 ngày sau + Bất kể mức độ, có tăng áp lực nội sọ (nhức đầu, ói liên tục) => chụp lại - Phân nguy tổn thương nội sọ để làm gì? + Để ưu tiên xử trí + Để chụp CT-scan cấp cứu (đối với nhóm trung bình, cao) - Một số vấn đề điều trị: + Ưu tiên dịch natri chloride 0,9% lactate glucose 5% (do hai dung dịch tăng nguy phù não) + XHDN lượng khơng cần dùng Nimodipin để dự phòng co thắt mạch, dùng lượng nhiều (thường vỡ túi phình, chấn thương nặng) + Chỉ định sử dụng transamine (acid tranexamic) Cần biết chế transamine ức chế plasmin (plasmin có vai trị ly giải fibrin thành fibrinogen) => giảm chảy máu Thời gian trung bình ly giải fibrin từ 5-7 ngày Chỉ định dùng khi: CTSN chảy máu giai đoạn cấp: dùng 2-3 ngày đầu Dùng tụ máu ngồi màng cứng mạn tính Liều dùng: Transamine 250mg TMC 1A x lần/ngày + Trong BN CTSN hạn chế dùng ultracet chứa tramadol gây nơn ói + Điều trị chống phù não: mục đích cho furosemide ĐỂ KẾT HỢP với mannitol giữ nồng độ thẩm thấu mannitol máu cao => tăng hiệu quả, tùy đánh giá mức độ nặng mà cho thêm kết hợp từ đầu (lưu ý huyết áp bệnh nhân nữa) Lưu ý cho mannitol 500ml cho thêm chai Natri chloride 0,9% (tỉ lệ 1:2) + Dự phòng động kinh 7-10 ngày đầu sau chấn thương Góc học tập YAB41 CTUMP - - - - + Bệnh nhân có chóng mặt trung ương sử dụng tannanil, piracetam; cịn beta hisdin nên cho sau giai đoạn cấp + BN CTSN kín cần rửa vết thương hàng ngày, khơng thiết phải dùng kháng sinh Mỗi loại máu tụ đọc CT-scan: + Máu tụ ngồi màng cứng: vị trí, kích thước, thể tích, bể não tủy, đường giữa, dấu hiệu phù não + Máu tụ màng cứng: vị trí (lưu ý đọc vùng, bán cầu >=2 vùng, không đọc thùy thùy nằm nhu mô não), bề dày khối máu tụ, bể não tủy, đường Điều trị máu tụ màng cứng mạn tính (lưu ý mạn tính máu tiếp tục chảy), theo chế: + Vỡ mạch máu tăng sinh (bao ngoài) (1) + Thoát mạch +/- thoát DNT (2) + Ly giải fibrin plasmin (3) Theo chế đánh vào (1) (2): Dùng dexamethasone liều 4mg/kg/lần x 4-6 lần/ngày Đánh vào (2): Acetazolamide Đánh vào (3): Transamine (acid tranexamic) Chỉ định phẫu thuật máu tụ màng cứng mạn tính: + Bề dày khối máu tụ >10 mm + Máu tụ màng cứng mạn tính CĨ TRIỆU CHỨNG Theo dõi BN CTSN nào? + Theo dõi lâm sàng: Triệu chứng Dấu hiệu sinh tồn, GCS Triệu chứng thần kinh Vết mổ (nếu có), vết thương + Theo dõi CLS: CT-scan Xét nghiệm khác (khi cần) Tiên lượng gần BN CTSN dựa vào: + GCS + Dấu TK khu trú + Thể trạng + Thương tổn phối hợp quan + Diễn biến điều trị + Trên CT-scan có hay nhiều tổn thương Góc học tập YAB41 CTUMP - - - - - + Thể tích máu tụ nhiều hay ít, bề dày khối máu tụ dày hay mỏng + Đường có lệch khơng (>5mm nặng) + CT-scan chụp lại có cải thiện khơng? => yếu tố thuận lợi tốt, yếu tố trung bình, yếu tố xấu, 1-2 yếu tố xấu Tiên lượng xa BN CTSN: + 10-15% nguy động kinh + 5% có máu tụ màng cứng mạn tính + Di chứng yếu liệt thần kinh + Di chứng rối loạn trí nhớ + Di chứng rối loạn tâm thần Dự phòng BN CTSN: + Chảy máu tái phát => nằm nghỉ + Động kinh => dự phòng động kinh thuốc + tránh kích thích = an thần + Chấn thương Nghĩ u não khi: Bệnh nhân trẻ tuổi, lần xuất động kinh đời CĐPB u não: áp xe não, nhồi máu não (LƯU Ý TÙY BỆNH CẢNH): + Áp xe não thường từ sàn sọ lên, MRI áp xe não nhồi máu não giảm độ khuếch tán (vùng trung tâm u có màu trắng) + U não MRI tăng độ khuếch tán (vùng trung tâm u có màu đen) Phân biệt u cột sống lao cột sống: + Dựa vào bệnh sử + Lâm sàng: có triệu chứng chèn ép tủy từ từ + Vị trí: Lao cột sống thường cột sống ngực, thường khu trú đến thân sống tối đa (thường tụ mủ màng cứng) u cột sống thường vị trí thường nhiều đốt (có xu hướng xâm lấn phía cột sống tổn thương vị trí đốt sống) + Sinh thiết: phân biệt khả (+) giả (-) giả cao + Điều trị thử: Lao cột sống trước phẫu thuật điều trị thử tháng nhỏ lại + Chẩn đoán phân biệt khác: viêm thoát vị đĩa đệm cột sống vi trùng (thường lan nhiều quan thể) Phân biệt u trục trục: + U trục: Bắt thuốc mạnh, đồng Góc học tập YAB41 CTUMP Dấu hiệu màng cứng Dày xương sọ, hủy xương Tăng quang màng cứng + U trục: ranh giới không rõ ràng, xâm lấn gây phù não nhiều, bắt thuốc khơng đồng Về bệnh án lỗng xương gây gãy lún đốt sống: - Khi bơm xi măng? Khi cố định cột sống cho BN CTCS? + Khi có định phẫu thuật (TLICS >3 => vững học vững theo phân độ Dennis CT-scan phải cố định cột sống phẫu thuật) + Mục đích bơm xi măng: có mục đích chính: giúp đốt sống khơng xẹp thêm + giảm đau (nhờ sức nóng xi măng làm tiêu thần kinh tủy xương) + tránh gù tiến triển + Chống định bơm xi măng: gãy cấp, gãy khơng lỗng xương, gãy có xì dị => Khi BN gãy cấp, cần theo dõi điều trị nội > ngày chụp MRI tăng tín hiệu bơm xi măng (lưu ý việc chụp MRI sớm – vài ngày đầu gãy cấp không giúp định có bơm xi măng hay khơng) + Biến chứng bơm xi măng: Liệt tủy xi măng Thuyên tắc phổi Tổn thương mạch máu lớn trước thân sống (động mạch chủ, tĩnh mạch chủ) + Các vấn đề cần lưu ý bơm xi măng phải hướng dẫn C-arm DSA và: Sinh hiệu (đặc biệt hô hấp) Kiểm soát lượng xi măng bơm: 4-6 ml xi măng/ đốt Theo dõi liên tục màng hình tăng sáng + Theo dõi BN sau bơm xi măng: Nằm cố định 24 tiếng Sau ngồi mang đai thắt lưng - Sau điều trị BN đau lưng trở lại => Khảo sát đốt có bị xẹp khơng? - Đọc MRI thối hóa cột sống phim T2 đứng dọc T2 cắt đứng ngang, đọc MRI xác định gì? + Đĩa đệm có bình thường khơng? => Đĩa đệm bình thường có nhân nhầy màu trắng => nhạt tức có thối hóa nước + Lỗ liên hợp đốt sống có bị hẹp hay chèn ép khơng: tìm có chồi xương Góc học tập YAB41 CTUMP đĩa đệm đè vào lỗ liên hợp hay khơng (cịn khoảng trắng dịch não tủy khơng) - Điều trị nội vị đĩa đệm: + Giảm đau theo bậc + Giảm đau thần kinh: thường dùng nhóm chống động kinh Gabapentin (liều 900mg chia ngày lần, tối đa 3600 mg) pregabalin + Giãn cơ: Eperison + Dinh dưỡng thần kinh (khi BN có tê, dị cảm): Nucleo CMP forte uống lần/ngày, lần viên chích lần/ngày, lần ống (nếu triệu chứng cấp tính) Leolen forte - Chẩn đoán trượt đống sống chụp X quang động cột sống thắt lưng - BN lớn tuổi, đau lưng mạn tính + triệu chứng thần kinh mãn tính (teo cơ, yếu cơ, rối loạn dinh dưỡng da, tê dị cảm) xuất triệu chứng cách hồi => nghĩ đầu tiên: thối hóa cột sống gây hẹp ống sống trượt đốt sống gây chèn ép thần kinh kéo dài (nếu có tiền sử chấn thương) Góc học tập YAB41 CTUMP CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG (Bài soạn mình, soạn coi tham khảo chơi thui) I Sơ lược giải phẫu học Giải phẫu chung đốt sống: Hình 1.1 Giải phẫu đốt sống ngực thứ (nhìn từ nhìn bên) Góc học tập YAB41 CTUMP Hình 1.2 Giải phẫu đốt sống thắt lưng thứ (nhìn từ trên) Hình 1.3 Giải phẫu đốt sống thắt lưng (nhìn từ sau nhìn bên trái) Góc học tập YAB41 CTUMP Hình 1.4 Giải phẫu hệ thống dây chằng đốt sống Giải phẫu chung cột sống: Góc học tập YAB41 CTUMP Hình 2.1 Giải phẫu chung cột sống II Tiếp cận bệnh nhân chấn thương cột sống: Cơng thức chẩn đốn chấn thương cột sống: Chấn thương cột sống + đoạn… + vị trí… + biến chứng…/Tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, tai nạn giao thơng Góc học tập YAB41 CTUMP 3/5 4/5 5/5 mặt phẳng nằm ngang mà không nhấc lên được) Thắng trọng lực không thắng sức cản tay người khám Thắng sức cản tay người khám khơng tồn tồn (tức yếu bình thường) Bình thường Bảng Phân độ sức Hình 1.2 Sơ đồ chi phối vận động phản xạ theo rễ thần kinh Mốc vận động C5: nhị đầu, delta C6: duỗi cổ tay C7: tam đầu C8: gấp chung ngón sâu T1: liên đốt L2: thắt lưng chậu L3: tứ đầu đùi Động tác Dạng vai, gấp khuỷu Duỗi cổ tay Duỗi khuỷu Nắm bàn tay Dạng ngón út Gấp háng Duỗi gối Góc học tập YAB41 CTUMP L4: khu trước cẳng chân L5: duỗi ngón S1: dép, sinh đơi Duỗi bàn chân Duỗi ngón chân Gấp bàn chân Bảng Những vận động quan trọng Tầng C5 – C6 C6 – C7 C7 – C8 Phản xạ Cơ nhị đầu Cơ duỗi cổ tay quay Cơ tam đầu T9 – T10 Da bụng S2 – S3 – S4 - Tầng T11 – T12 L2 – L3 L3 – L4 S1 – S2 Phản xạ Da bụng Da bìu Gối Gót Da quanh hậu môn, hành hang, cương cứng dương vật Bảng Những phản xạ thường đánh giá theo đoạn tủy rễ + Hội chứng cột sống: cứng cột sống khu trú (thường vùng cổ vùng lưng, nơi linh động cột sống), biến dạng cột sống đau (vẹo cột sống), đau khu trú xuất tăng gõ vào mỏm gai đốt sống Hội chứng nơi tổn thương (do tổn thương bó dẫn truyền cảm giác vận động tủy sống): + Hiện tượng cách hồi tủy: Lúc đầu chân mềm nhũn thời mỏi chân sau thời gian làm bệnh nhân phải dừng lại để nghỉ ngơi, lúc đầu thường ảnh hưởng bên, sau ảnh hưởng hai bên Lưu ý: Hiện tượng không gây đau chân tổn thương chèn ép nằm tủy cổ (ngược lại với hẹp ống sống thắt lưng) => sau dáng cứng yếu/liệt cứng hai chi tứ chi (tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân cơ) có dấu babinski (+), tượng gấp mặt mu bàn chân, phản xạ ba co (khi kích thích lòng bàn chân, tăng phản xạ gân gần đến mức tổn thương) tượng giải phóng phản xạ bảo vệ tủy + Hội chứng cảm giác cột sau: rối loạn định vị cảm giác, rối loạn nhận biết tên vị trí ngón + Hội chứng bó gai – đồi thị: đau, dị cảm không định vị rõ, khơng có yếu tố khởi phát đau rõ + Rối loạn vòng: thường xuất trễ giới hạn thời gian dài, biểu hiện: tiểu lâu, tiểu gấp, tiểu nhiều lần… Bước Xác định vị trí tổn thương theo chiều dọc Góc học tập YAB41 CTUMP - - Tổn thương tủy hoàn toàn (hội chứng cắt ngang tủy toàn bộ): hoàn toàn vận động cảm giác nơi tổn thương Lưu ý: Giai đoạn đầu chống tủy liệt mềm hai chi dưới/tứ chi, phản xạ gân xương, toàn cảm giác nơi tổn thương, bí tiêu tiểu => 3-4 tuần sau liệt cứng, có dấu babinski, tăng phản xạ gân xương, trương lực tăng dần kiểu tháp, tiểu phản xạ Tổn thương tủy khơng hồn tồn: Hội chứng tủy trước: chèn ép trực tiếp vào cột trước tủy nên biểu liệt vận động khu trú (kèm teo cơ), hội chứng tháp + giảm/mất cảm giác đau nhiệt; bảo tồn cảm giác sâu Hội chứng tủy sau: chèn ép trực tiếp vào cột sau tủy nên cảm giác nông + sâu; bảo tồn cảm giác đau – nhiệt vận động Hội chứng tủy bên hay hội chứng cắt ngang nửa tủy hay hội chứng BrownSequard: tổn thương chiếm nửa bên tủy nên gây liệt vận động cảm giác sâu bên; cảm giác đau – nhiệt đối bên Hội chứng tủy trung tâm hay hội chứng rỗng ống tủy: liệt chi nhiều chi dưới; cảm giác đau – nhiệt vài khoanh tủy kế cận Lưu ý: Chỉ có tổn thương cắt ngang tủy tồn có đầy đủ hội chứng nơi tổn thương, hội chứng nơi tổn thương hội chứng cột sống Cịn tổn thương tủy khơng hồn tồn khơng có đầy đủ, triệu chứng xếp trùng vào hội chứng tủy trước, tủy sau, tủy bên… Tóm lại, để định vị ví trí tổn thương cần thực hiện: - Định vị theo chiều ngang: tổn thương tủy trước, sau hay bên hay cắt ngang hoàn toàn - Định vị theo chiều dọc: tổn thương đoạn nào? Vị trí nào? => Dựa vào hội chứng kể + thuộc sơ đồ cảm giác, vận động, phản xạ mà đoạn tủy rễ chi phối, từ xác định được: Tóm tắt vùng tổn thương quan trọng: Tổn thương từ C1 – C4: liệt cứng tứ chi, nấc cụt, liệt nửa hoành chèn ép thần kinh hoành; liệt ức đòn chủm, thang chèn ép nhánh tủy gai dây XI Tổn thương từ C5-C7: yếu liệt hai chi + hội chứng rễ hai chi Tổn thương tủy ngực: đau thắt ngang ngực – bụng giống dây nịt, yếu hai chi dưới, phản xạ da bụng Tổn thương tủy thắt lưng: rối loạn vòng, rối loạn sinh dục, liệt mềm tứ đầu đùi, phản xạ gối, tăng phản xạ gót babinski (+) hai bên Tổn thương tủy cùng: liệt mềm, phản xạ gân hai chi dưới, tiểu khơng kiểm sốt, phản xạ hành hang (S2-S4), phản xạ hậu môn gần giống với hội chứng chùm ngựa Góc học tập YAB41 CTUMP Góc học tập YAB41 CTUMP BỆNH ÁN NGOẠI THẦN KINH (Bệnh án tiền phẫu chấn thương cột sống Bệnh án làm, xem tham khảo nha, phần tô vàng anh Kỳ bình BA có bổ sung thêm) I PHẦN HÀNH CHÍNH - Họ tên: PHẠM VĂN TƠN - Giới: Nam - Tuổi: 91 - Dân tộc: Kinh - Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động (trước làm viên chức) - Địa chỉ: Trung Thành Đông, Vũng Liêm, Vĩnh Long - Vào viện lúc: 15 16 phút ngày 15/03/2021 II PHẦN CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Liệt chi / Tai nạn giao thông Bệnh sử: Cách nhập viện giờ, bệnh nhân điều khiển xe đạp bị xe gắn máy chiều tơng vào phía sau xe đạp Bệnh nhân té sang bên trái đập phần cột sống lưng xuống mặt đường (đầu không đập xuống đường), bệnh nhân bất tỉnh (nguy tổn thương nội sọ tb => chụp ct-scan sọ não cấp cứu) Sau 15 phút, bệnh nhân tỉnh lại, khơng rõ tri giác, hồn tồn khơng cử động chi kèm cảm giác tê đau dọc từ bả vai lan xuống bàn tay, đau tê dọc cột sống lưng xuống mặt sau đùi đến tận bàn chân, đau tăng bệnh nhân cố xoay trở hay cử động, giảm nằm yên, tay bệnh nhân cử động được, khơng buồn nơn hay nơn ói, khơng nấc cục, khơng khó thở Bệnh nhân người dân vận chuyển (một người bê, tư nằm ngửa, không cố định cột sống) đến Bệnh viên Đa Khoa Thành Phố Vĩnh Long xe gắn máy Tại bệnh nhân xử trí với thuốc giảm đau, giảm ho, kháng viêm steroid (hydrocortisol) chuyển đến Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ (BN CTCS ưu tiên chụp CT-scan đánh giá tốt MRI, chủ yếu gãy xương, đánh giá TLICS, dị vật) *Tình trạng nhập viện: - Bệnh tỉnh Góc học tập YAB41 CTUMP - Da niêm hồng nhạt - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 60 lần/phút Huyết áp: 100/60 mmHg SpO2: 95% Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phút - Ấn đau khung chậu, ấn đau cột sống thắt lưng - Tim rõ - Phổi không rale - Bụng mềm - Cầu bàng quang (+) (sau ngoại TK khám lại ghi nhận (-), khơng có đặt sonde tiểu thời gian này) - Liệt chi (BN lớn tuổi, chế ngã nhẹ nhàng, có cầu bàng quang + tiểu khó => lưu ý có phì đại TLT, loại trừ HC chùm ngựa) *Diễn tiến bệnh phịng: Ngày (15/03/2021): - Bệnh tỉnh - Sinh hiệu ổn - Than đau cột sống cổ thắt lưng nhiều - Tê đau vai lan xuống bàn tay không giảm, cử động gấp cẳng tay hạn chế, không nắm duỗi bàn tay - Không cử động chi - Khơng có cảm giác mắc tiểu nước tiểu tự (thay tã lần /ngày, tã thấm nước tiểu), chưa tiêu - Ăn uống được, ngủ *Tình trạng tại: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt ... động kinh + 5% có máu tụ màng cứng mạn tính + Di chứng yếu liệt thần kinh + Di chứng rối loạn trí nhớ + Di chứng rối loạn tâm thần Dự phòng BN CTSN: + Chảy máu tái phát => nằm nghỉ + Động kinh. .. đau theo bậc + Giảm đau thần kinh: thường dùng nhóm chống động kinh Gabapentin (liều 900mg chia ngày lần, tối đa 3600 mg) pregabalin + Giãn cơ: Eperison + Dinh dưỡng thần kinh (khi BN có tê, dị... Góc học tập YAB41 CTUMP Góc học tập YAB41 CTUMP BỆNH ÁN NGOẠI THẦN KINH (Bệnh án tiền phẫu chấn thương cột sống Bệnh án làm, xem tham khảo nha, phần tơ vàng anh Kỳ bình BA có bổ sung thêm) I