Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i thực trạng chăm sóc hô hấp người bệnh chấn thương sọ não tại khoa ngoại thần kinh lồng ngực bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ 2017

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THU THỦY THỰC TRẠNG CHĂM SĨC HƠ HẤP NGƯỜI BỆNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO TẠI KHOA NGOẠI THẦN KINHLỒNG NGỰC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ 2017 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I NAM ĐỊNH - 2017 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THU THỦY THỰC TRẠNG CHĂM SĨC HƠ HẤP NGƯỜI BỆNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO TẠI KHOA NGOẠI THẦN KINHLỒNG NGỰC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ 2017 Chuyên ngành: Ngoại người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: ThS LÊ XUÂN THẮNG NAM ĐỊNH - 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan báo cáo chuyên đề riêng Nội dung báo cáo hoàn toàn trung thực, khách quan chưa áp dụng Báo cáo thân thực giúp đỡ Giáo viên hướng dẫn Nếu có điều sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Người làm báo cáo Nguyễn Thu Thủy LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành chuyên đề nhận giúp đỡ quý báu tập thể, cá nhân, đồng nghiệp bạn bè Tôi xin chân trọn cảm ơn: - Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Điều dưỡng người lớn Ngoại khoa Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định cho phép tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập - Ban chấp hành Đảng ủy, Ban giám đốc, phòng ban chức năng, Đơn vị quản lý bệnh nhân Chấn thương sọ não - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ tạo điều kiện cho học tập nghiên cứu Xin chân trọng cảm ơn Thầy cô giáo Bộ môn Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định truyền đạt kiến thức quý báu cho tơi suốt q trình học tập Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Thạc Sỹ Lê Xuân Thắng - Người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành chun đề Tơi xin cảm ơn nhà khoa học hội đồng nhiệt tình giúp đỡ để tơi hồn thành chun đề tốt nghiệp Cuối cùng, xin chân thành cảm ơn bạn bè đồng nghiệp gia đình động viên, giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho tơi q trình học tập Xin trân trọng cảm ơn! Phú Thọ, ngày tháng năm 2017 Tác giả Nguyễn Thu Thủy DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CTSN: Chấn thương sọ não CLVT: Cắt lớp vi tính NB: Người bệnh ĐD: Điều dưỡng ĐM: Động mạch TM: Tĩnh mạch NMC: Ngoài màng cứng DMC: Dưới màng cứng MTTN: Máu tụ não TD: Thái dương CHT: Cộng hưởng từ COPD: Viêm phổi tắc nghẽn mãn tính MKQ: Mở khí quản NKQ: Nội khí quản ĐDV: Điều dưỡng viên NTK-LN: Ngoại Thần Kinh - Lồng Ngực DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1: Hình ảnh máu tụ NMC vùng TD trái máu tụ DMC vùng TD phải Hình 2: Oxy gọng kính Hình 3: Thở oxy Cannula Hình 4: Mặt nạ đơn giản Hình 5: Mặt nạ có phần khí thở lại Hình 6: Mặt nạ khơng thở lại Hình 7: Mặt nạ Venturi Hình 8: Thở oxy qua cannula Hình 9: Sonde hút đờm Hình 10: Sonde hút đờm kín Hình 11: Hút đờm đường hơ hấp Hình 12: Tập thể khoa NTK-LN Hình 13: Các Bác sỹ Điều dưỡng buồng khám bệnh Hình 14: Hình ảnh ĐD đo dấu hiệu sinh tồn cho NB Hình 15: ĐD hút đờm dãi cho NB Hình 16: ĐD vỗ rung cho NB Hình 17: ĐD cho NB thở oxy Hình 18: NB sau mổ CTSN cịn canuyn MKQ MỤC LỤC NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ 2.1 Đặt vấn đề 2 Cơ sở lý luận thực tiễn 2.2.1.Cơ sở lý luận: 2.2.1.1 Đại cương chấn thương sọ não 2.2.1.2 Sinh lý hô hấp [4] 11 2.2.1.3 Ảnh hưởng đến hô hấp sau CT SN 12 2.2.1.4 Chăm sóc hơ hấp bệnh nhân CTSN[17] 12 2.2.1.5 Các quy trình thực chăm sóc hơ hấp NB chấn thương sọ não 13 2.2.2 Cơ sở thực tiễn 30 2.2.2.1 Trên giới 30 2.2.2.2 Tại Việt Nam 32 2.3 Liên hệ thực tiễn 35 2.3.1 Thực trạng vấn đề 35 2.3.2 Những ưu điểm nhược điểm 41 2.3.2.1 Ưu điểm 41 2.3.2.2 Nhược điểm 42 2.3.3 Nguyên nhân 43 2.3.3.1 Các yếu tố từ phía người bệnh 43 2.3.3.2 Các yếu tố từ phía nhân viên y tế 43 2.4 Đề xuất giải pháp 44 2.4.1.Đối với Bệnh viện: 44 2.4.2 Đối với Khoa phòng 44 2.4.3 Đối với người điều dưỡng viên: 45 2.5 Kết luận 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO 47 NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ 2.1 Đặt vấn đề Chấn thương sọ não (CTSN ) định nghĩa biến đổi tâm thần giải phẫu chức có liên quan tới va chạm vào đầu [24] Chấn thương sọ não (CTSN) bệnh hay gặp thực hành lâm sàng, điều trị tốn kém, di chứng tử vong cao Mỗi năm có 1,5 tới triệu người Mỹ bị chấn thương sọ não, khoảng 52.000 bệnh nhân tử vong 100.000 bệnh nhân mang di chứng suốt đời Một nghiên cứu đơn vị hồi sức thần kinh Philadelphia (Mỹ) thấy 15 giây Mỹ có ca chấn thương sọ não Theo ước tính khoảng 2% dân số Mỹ chịu di chứng liên quan đến chấn thương sọ não, nguyên nhân gây tử vong thường gặp lứa tuổi niên 35 tuổi so với tất nguyên nhân khác gộp lại [26] Tại bệnh viện Việt Đức, năm điều trị 15.000 bệnh nhân 1.200 trường hợp tử vong CTSN Như vậy, ngày có bệnh nhân chết bệnh viện Việt Đức chấn thương sọ não [6] Theo thống kê, tỷ lệ tử vong CTSN bệnh viện Việt Đức 17,4% Ở nước phát triển CTSN nguyên nhân thứ ba gây tử vong sau bệnh ung thư bệnh tim mạch Tỷ lệ tử vong Mỹ (45%), Anh (52%), Pháp(50-70%) [23] Đây vấn đề quan trọng tồn xã hội tỷ lệ tử vong cao, để lại di chứng nặng nề đa số nạn nhân tuổi lao động [24].Trong tai nạn giao thông, CTSN chiếm 71% chiếm tới 64 % trường hợp tử vong [19] Ngoài tổn thương sọ chế chấn thương gây ra, CTSN gây loạt rối loạn sọ như: tim mạch, hơ hấp, nội tiết…Đến lượt rối loạn tiếp tục gây nên tổn thương thứ phát sọ nguyên nhân 54 % trường hợp tử vong CTSN nặng [19] Rối loạn hô hấp coi rối loạn quan trọng rối loạn sọ gây tử vong nhanh tiên lượng lâu dài xấu Việc chẩn đoán xử lý sớm sau chấn thương rối loạn hô hấp thừa nhận nguyên tắc quan trọng cấp cứu hồi sức CTSN [16] Trong thập kỷ qua, với nghiên cứu sinh lý bệnh CTSN tiến công nghệ, người ta áp dụng nhiều phương pháp chẩn đoán điều trị chấn thương sọ não giảm bớt di chứng tỉ lệ tử vong sau chấn thương sọ não [3],[20],[23],[25] Để tránh tỷ lệ tử vong di chứng nặng xảy sau chấn thương, bệnh nhân nằm viện cần phải theo dõi lâm sàng cận lâm sàng cách tỷ mỉ, chặt chẽ để phát kịp thời dấu hiệu bất thường giúp cho công tác điều trị chăm sóc nội ngoại khoa tốt Người điều dưỡng theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não bao gồm dấu hiệu tri giác đánh giá theo thang điểm Glasgow coma Score; dấu hiệu thần kinh khu trú liệt nửa người hay giãn đồng tử bên; mức độ chảy máu qua dẫn lưu sau mổ cần phải tiến hành hàng Tình trạng huyết động , nhiệt độ thể yếu tố cần theo dõi chặt chẽ công tác điều trị & chăm sóc bệnh nhân chấn thương sọ não Giữ chức sống bệnh nhân giới hạn bình thường giúp cho khả phục hồi tốt hơn, di chứng sau chấn thương Trong chăm sóc hơ hấp phải đóng vai trị quan trọng Việc giải phóng, thơng thống kiểm soát đường thở phải coi can thiệp hàng đầu sớm CTSN [24] Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ Bệnh viện hạng I Tại khoa Ngoại Thần Kinh - Lồng Ngực, điều dưỡng thực chăm sóc người bệnh tồn diện theo thơng tư 07 đặc biệt chăm sóc người bệnh mang tính chất chuyên khoa thần kinh sọ não ngày hoàn thiện tốt hơn.Tuy nhiên nhiều nguyên nhân khác mà vấn đề thực chăm sóc hơ hấp người bệnh chấn thương sọ não chưa thực thống quy trình việc thực quy trình chăm sóc chất lượng cịn chưa cao Vì tất lý nhận thấy vai trò người điều dưỡng ngoại khoa với bệnh nhân chấn thương sọ não nói chung vấn đề chăm sóc hơ hấp nói riêng có tầm quan trọng lớn nên chọn chuyên đề: ''Thực trạng chăm sóc hơ hấp bệnh nhân chấn thương sọ não khoa Ngoại Thần Kinh – Lồng Ngực Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ '' với mục tiêu: Mơ tả thực trạng cơng tác chăm sóc hô hấp người bệnh chấn thương sọ não khoa Ngoại Thần Kinh – Lồng Ngực Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2017 Đề xuất số giải pháp nâng cao hiệu chăm sóc hô hấp người bệnh chấn thương sọ não khoa Ngoại Thần Kinh – Lồng Ngực Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2017 2 Cơ sở lý luận thực tiễn 2.2.1.Cơ sở lý luận: 2.2.1.1 Đại cương chấn thương sọ não Chấn thương sọ não nghiên cứu từ lâu Từ thời Hyppocrat (460377 trước Cơng ngun) có cơng trình nghiên cứu chảy máu hộp sọ Đến đầu kỷ thứ 18, người ta hiểu chế chèn ép máu tụ chấn thương sọ não Trong gần 30 năm qua chẩn đoán điều trị chấn thương sọ não (CTSN) có tiến vượt bậc nhờ ứng dụng công tác sơ cứu, chẩn đốn hình ảnh, thái độ xử trí, điều trị, hồi sức phục hồi chức sau chấn thương.[11] a Định nghĩa phân loại[11] Chấn thương sọ não thường định nghĩa thương tổn xương sọ và/hoặc nhu mô não chấn thương (selecki cộng sự-1981) Tuy nhiên, có nhiều quan điểm khác định nghĩa chấn thương sọ não Các nghiên cứu dựa vào định nghĩa khác đưa số liệu không đồng Field, Anderson & MacMillan, Jennett & MacMillan, Klauber, kraus, Jagger, Brookes đưa định nghĩa khác chấn thương sọ não Nhưng định nghĩa Selecki cộng đơn giản, dễ hiểu, dễ áp dụng xác Phân loại chấn thương sọ não phức tạp có nhiều cách phân loại Hội phẫu thuật thần kinh mỹ chia chấn thương sọ não thành nhóm (1997): chấn thương sọ não nhẹ (GCS=13-15), chấn thương sọ não trung bình(GCS =9-12), chấn thương sọ não nặng(GCS = 3-8) phân chấn thương sọ não thành chấn thương sọ não kín vết thương sọ, vết thương sọ não Chấn thương sọ não kín bao gồm vỡ sọ, vỡ xương vòm sọ, máu tụ sọ, giập não Hoặc phân loại chi tiết dựa theo thương tổn giải phẫu: máu tụ màng cứng, máu tụ màng cứng, dập não b Nguyên nhân[17] - Nguyên nhân trực tiếp: vật rắn đập vào đầu 34 gây biến đổi hô hấp nguy hiểm mà hậu gây thiếu O2, thừa CO2 đồng thời kích hoạt loạt phản ứng bù trừ tiếp theo, tạo thành vòng xoắn bệnh lý, gây tổn thương não ngày nặng nề kết làm bệnh nhân tử vong [16] Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Hà “ Sự thay đổi dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân sau mổ chấn thương sọ não qua theo dõi ngày đầu” Tại khoa phẫu thuật Thần kinh - Bệnh viện Việt Đức [8], cho thấy kết : Hô hấp ngày đầu sau mổ : Trong nghiên cứu 47/60 BN ( 78.3%) phải thở oxy hỗ trợ và13/60 BN (21.7%) BN tự thở Số BN tác giả chọn làm nghiên cứu phân bố tương đối tình trạng hơ hấp sau mổ: - Trong có 12 BN (20.0%) phải đặt MKQ 20 BN (33.3%) phải đặtNKQ 15 BN (25.0%) thở oxy kính - Đa số trường hợp BN sau đặt NKQ, MKQ có tri giác tốt lên - Trong 17 BN tri giác xấu vào ngày đầu sau mổ: có BN (8.3%) thở NKQ khó thở với nhịp thở tăng > 25 lần/phút Sau hút đờm dãi, tình trạng khó thở Sau bác sĩ thăm khám lại, BN có định đặt MKQ Sau đặt MKQ ngày thứ tri giác tốt lên, tình trạng khó thở cải thiện Cịn BN thở MKQ (do CTSN nặng dập não nhiều ổ), tri giác 3ngày sau mổ không tốt lên, tiên lượng tử vong cao.Bệnh nhân bị hôn mê CTSN đường thở dễ bị tắc nghẽn tăng tiết đờm dãi ứ đọng đờm, dịch kết hợp với tổn thương trực tiếp não gây tác động xấu đến tình trạng hơ hấp dẫn đến thiếu oxy não, nồng độ CO2 máu tăng lên làm giãn mạch máu não, gây tăng ALNS dẫn đến phù não nặng Tần số thở dấu hiệu lâm sàng quan trọng hoạt động chăm sóc Theo dõi tần số thở đơn giản, dễ thực hiện, người điều dưỡng cần đếm nhịp thở phút Nhịp thở bình thường người lớn 16- 20 lần/ phút Ngồi vấn đề đảm bảo thơng khí quan tâm sau mổ Các bệnh nhân đặt tư đầu cao 300 sau phẫu thuật Trường hợp MKQ, NKQ tiến hành hút đờm rãi 5-6 lần/ngày phát có tình trạng tăng tiết Việc giáo dục người nhà cách vỗ rung cho bệnh nhân đóng vai trị quan trọng việc hạn chế nguy nhiễm khuẩn hô hấp 35 Ngày 26/01/2011 Bộ Y tế ban hành Thông tư 07/2011/TT-BYT “Hướng dẫn cơng tác điều dưỡng chăm sóc người bệnh bệnh viện” đánh dấu cột mốc quan trọng cơng tác chăm sóc người bệnh tồn diện bệnh viện Thơng tư 07 hồn thiện, có nghĩa người điều dưỡng phải thực hết 12 nhiệm vụ quy định Thông tư: Tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe; Chăm sóc tinh thần; Chăm sóc vệ sinh cá nhân; Chăm sóc dinh dưỡng; Chăm sóc phục hồi chức năng; Chăm sóc người bệnh có định phẫu thuật, thủ thuật; Dùng thuốc theo dõi dùng thuốc cho người bệnh; Chăm sóc người bệnh giai đoạn hấp hối người bệnh tử vong; Thực kỹ thuật điều dưỡng; Theo dõi, đánh giá người bệnh; Bảo đảm an tồn phịng ngừa sai sót chun mơn kỹ thuật chăm sóc người bệnh; Ghi chép hồ sơ bệnh án [1] Theo nghiên cứu Trần Viết Thắng Phan Thị Tuyết tất quy trình chăm sóc điều dưỡng thực tốt; tỷ lệ thực quy trình điều dưỡng đạt 80-90% Tỷ lệ người bệnh hài lòng với thái độ phục vụ chất lượng chăm sóc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Gia Lai đạt 75,2% công tác vệ sinh 62,4 % [18].Sức khỏe người bệnh mục đích mà người cán y tế hướng tới Trong công tác khám chữa bệnh, nhiều sở y tế nâng cao hiệu “Lấy người bệnh làm trung tâm”, “ Lương y từ mẫu” Nhiều sở y tế cử cán học nhằm nâng cao nghiệp vụ chuyên môn, bên cạnh rèn luyện đạo đức nghề nghiệp thơng qua giảng dạy, học tập 12 điều y đức 2.3 Liên hệ thực tiễn 2.3.1 Thực trạng vấn đề Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ bệnh viện hạng I Khoa Ngoại Thần Kinh - Lồng Ngực thành lập ngày 20/8/2007 Khoa có 25 cán bộ, có Bác sĩ (01 Tiến Sỹ, 02 bác sỹ chuyên khoa II, 02 bác sĩ 01 thạc sĩ), 18 Điều dưỡng (12 cử nhân điều dưỡng đại học, 04 cao đẳng điều dưỡng, 02 trung cấp điều dưỡng) 36 Hình 12: Tập thể khoa Ngoại Thần Kinh - Lồng Ngực Khoa Ngoại Thần kinh - Lồng ngực chuyên khoa mũi nhọn Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ Trong năm qua, khoa không ngừng học tập, chuyển giao kỹ thuật từ bệnh viện tuyến Trung ương với mục đích mang đến dịch vụ y tế chất lượng cao, giúp người dân tiết kiệm thời gian, tiền bạc công sức di chuyển lên tuyến trên.Từ thành lập khoa đến nay, khoa không ngừng phát triển lớn mạnh, trở thành địa tin cậy cho người bệnh địa bàn tỉnh Phú Thọ tỉnh lân cận Nhiệm vụ khoa áp dụng tiến khoa học kỹ thuật tiên tiến chẩn đoán, điều trị bệnh lý thần kinh lồng ngực, đồng thời nơi nghiên cứu khoa học, đào tạo thực tập cho sinh viên trường Đại học, Cao đẳng y dược Khoa Ngoại Thần kinh - Lồng ngực triển khai hầu hết kỹ thuật theo danh mục kỹ thuật Bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt Các dịch vụ kỹ thuật bật phải kể đến như: - Phẫu thuật cấp cứu chấn thương sọ não, chấn thương cột sống - Điều trị bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, thắt lưng - Điều trị u tủy cổ lưng, lao đốt sống, ung thư thân đốt sống, u não bán cầu, u não cạnh đường giữa, u não sọ, bệnh lý thần kinh ngoại vi - Điều trị bệnh lý mạch não (xuất huyết mạch máu não, phình mạch não, dị dạng mạch não ) 37 Hình 13: Các Bác sỹ, ĐD buồng khám bệnh Nhằm nâng cao chất lượng khám điều trị, chăm sóc cho người bệnh đặc biệt người bệnh chấn thương sọ não người hàng ngày đối mặt với khó khăn mà bệnh tật mang lại Tại khoa thực mơ hình chăm sóc theo đội: - Điều dưỡng gồm: điều dưỡng trưởng khoa, điều dưỡng trưởng đội, điều dưỡng chăm sóc - Bác sĩ - Sinh viên y khoa, sinh viên điều dưỡng - Người bệnh, người nhà người bệnh Hàng ngày đội chăm sóc đến buồng bệnh để nhận định tình trạng Ghi chép khó khăn, vấn đề chăm sóc cần phải can thiệp người bệnh, sau đưa biện pháp thực kỹ thuật chăm sóc giúp người bệnh sớm trở lại với sống hàng ngày Đối với người bệnh chấn thương sọ não vấn đề chăm sóc hơ hấp điều dưỡng khoa thực công tác chăm sóc là:  Theo dõi Dấu hiệu sinh tồn người bệnh hàng ngày - chăm sóc NB nằm viện Theo dõi dấu hiệu sinh tồn điều dưỡng khoa thực theo y lênh tùy theo tình trạng bệnh Dấu hiệu sinh tồn gồm theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 38 Hình 14 : Hình ảnh đo dấu hiệu sinh tồn cho người bệnh Theo quan sát 100% điều dưỡng khoa thực theo dõi dấu hiệu sinh tồn  Bệnh nhân ứ đọng, tăng tiết đờm dãi khơng có khả tự khạc đờm tri giác mở canuyn khí quản chăm sóc để làm thơng thống đường thở  Làm dịch ứ đọng canuyn mở khí quản, hầu họng phương pháp hút đờm theo quy trình (các ĐDV thường bỏ bước, làm tắt bước quy trình) Hình 15: ĐD hút đờm dãi cho NB 39  Theo dõi sát thông số hô hấp như: mức độ tím, tần số thở,sp02  Tăng cường vệ sinh buồng bệnh, hướng dẫn người nhà vệ sinh miệng cho bệnh nhân  Theo dõi phát sớm dấu hiệu nhiễm khuẩn đường thở tăng, mệt nhiều, sốt, đờm chuyển đục, màu vàng xanh, cơng thức máu có tăng số lượng bạch cầu…  Thực y lệnh thuốc cho người bệnh  Khi NB bệnh ổn định phòng điều trị (áp dụng với BN có canuyn mở khí quản có định bác sỹ) tiến hành vỗ rung hướng dẫn người nhà NB kết hợp theo quy trình (Cơng tác vỗ rung chủ yếu người nhà NB thực hiện) Hình 16: Điều dưỡng vỗ rung cho người bệnh  NB có nguy thiếu oxy sau CTSN điều dưỡng theo dõi chăm sóc sau: 40  Nhận định kiểu thở, tần số thở, quan sát da niêm mạc, thông số Monitor, khả tự thở NB  Báo cáo BS dấu hiệu bất thường  Thực y lệnh cho NB thở oxy theo quy trình (ĐDV thường bỏ bước quy trình)  Đảm bảo buồng bệnh thống khí, ấm mùa lạnh, đảm bảo đủ ấm ẩm khơng khí thở cho NB  Thường xuyên thay đổi tư cho NB  TD sát tần số thở, mức độ tím, pa02,sa02, biểu thần kinh, tri giác kịp thời báo cáo cho Bác sỹ thấy diễn biến xấu: khó thở, ngủ ngáy, vật vã, kích thích, ngừng thở Hình 17: ĐD cho người bệnh thở oxy  NB có nguy nhiễm khuẩn đường thở ứ đọng đờm dãi lâu, vệ sinh miệng chăm sóc canuyn khí quản khơng tốt phịng chăm sóc để khống chế nhiễm khuẩn đường thở:  Làm dịch ứ đọng biện pháp đề cập  Chăm sóc canuyn khí quản theo quy trình nêu (tuy nhiên ĐDV Làm thiếu bước không đủ thời gian đảm bảo cho bước rửa tay thường quy) 41  Tăng cường vệ sinh buồng bệnh, hướng dẫn người nhà vệ sinh miệng cho NB  TD phát sớm dấu hiệu nhiễm khuẩn đường thở khó thở tăng, mệt nhiều, sốt, đờm chuyển đục, màu vàng xanh, cơng thức máu có tăng số lượng bạch cầu,  Tiến hành lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh làm kháng sinh đồ  Thực y lệnh thuốc kháng sinh, chống viêm cho NB Hình 18: NB sau mổ chấn thương sọ não canuyn MKQ 2.3.2 Những ưu điểm nhược điểm 2.3.2.1 Ưu điểm - Tại khoa NTK -LN có 12 cử nhân điều dưỡng ĐH Điều dưỡng khoa có trách nhiệm chăm sóc sức khỏe cho người bệnh - Có đầy đủ trang thiết bị, dụng cụ phục vụ cho công tác chăm sóc người bệnh - Thường xuyên tập huấn để nâng cao trình độ chun mơn nghiệp vụ tinh thần phục vụ người bệnh 42 - ĐDV không thực y lệnh thầy thuốc mà chủ động chăm sóc, điều trị Cơng tác tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe chế độ dinh dưỡng, vận động, vệ sinh… cho người bệnh - Sự phối hợp tốt Bác sỹ điều dưỡng nên cơng việc chăm sóc bệnh nhân ln chu đáo xảy sai sót - Đã áp dụng Thông tư 07/2011/TT-BYT “Hướng dẫn công tác điều dưỡng chăm sóc người bệnh bệnh viện”[1] - Điều dưỡng tận tình, chu đáo chăm sóc người bệnh - Điều dưỡng thực cấp cứu NB khẩn trương, nhanh chóng hết lịng NB 2.3.2.2 Nhược điểm - Có 80,6% ĐDV có trình độ cao đẳng đại học Nhưng đội ngũ ĐD chưa phát huy hết chức Chưa lập kế hoạch cho nhóm, có ĐDT lập kế hoạch cho ĐD, tính chủ động cơng việc chưa cao - Ý thức khả phát huy vai trị chủ động hoạt động chun mơn ĐD yếu, chủ yếu phụ thuộc vào y lệnh điều trị phối hợp điều trị - Nhân lực mà lượng người bệnh đơng thường xun tình trạng tải dẫn đến điều dưỡng chủ yếu thực y lệnh Bác sỹ Công tác hướng dẫn trực tiếp phục hồi chức hô hấp chưa trọng nhiều , chưa trực tiếp tập vận động cho NB mà hướng dẫn người nhà tập vận động cho NB - ĐDV chưa đào tạo chuyên khoa sâu hồi sức tích cực - Về kỹ thuật: Cơ ĐD khoa thực quy trình chăm sóc hơ hấp cho người bệnh tương đối tốt.Tuy nhiên bệnh nhân tạp bệnh nhiều tải so với nhân lực thực tế việc thực quy trình chăm sóc hơ hấp mang tính chất cấp cứu nên cịn nhiều hạn chế: + Thực quy trình cịn làm tắt bước, thiếu bước thực bước chưa xác, chưa đủ thời gian thực rửa tay thường quy + Những ĐD trẻ trường có nhiều kiến thức kinh nghiệm chăm sóc NB thực tế chưa có nhiều nên việc thực quy trình chưa chuẩn xác, động tác cịn chưa dứt khoát, thiếu tự tin 43 + Một số nhân viên khả đánh giá, nhận định tiên lượng tình trạng NB cịn nhiều hạn chế thiếu kinh nghiệm trình độ chun mơn chưa cao 2.3.3 Nguyên nhân 2.3.3.1 Các yếu tố từ phía người bệnh - Do đặc thù NB CTSN: không tỉnh táo, kích thích, liệt, khó tiếp xúc nên việc phối hợp với nhân viên y tế trình chăm sóc thực thủ thuật gặp nhiều khó khăn - Tính chất bệnh Ngoại khoa cấp cứu địi hỏi phải nhanh chóng, khẩn chương dẫn đến việc làm tắt bước quy trình - Tình trạng Người bệnh khoa tải, nhiều mặt bệnh dẫn đến áp lực phải làm nhanh chóng kịp thời cho tất NB dẫn đến việc làm thiếu bước quy trình người nhà NB phối hợp chăm sóc nhiều, làm nhiều cơng việc điều dưỡng Đội ngũ ĐD viên giành hết thời gian cho việc thực y lệnh điều trị thuốc chăm sóc - Ở NB Nam tích cực tập phục hồi NB Nữ NB nữ chịu đau NB Nam họ cần nhận giải thích, động viên tinh thần điều dưỡng nhiều để họ tích cực luyện tập, phục hồi chức hơ hấp 2.3.3.2 Các yếu tố từ phía nhân viên y tế Nguồn lực khoa - Chỉ tiêu giường bệnh biên chế nhân lực phụ thuộc vào phân bổ nhân lực giường bệnh đơn vị chủ quản - Khoa Ngoại Thần kinh có tổng số 18 ĐDV Mỗi ngày có khoảng ĐDV trực tiếp chăm sóc Người bệnh, số ĐDV cịn lại làm cơng tác hành chính, phịng khám, quản lý đồ vải, thủ thuật, tiếp đón người bệnh nghỉ trực Trung bình ngày khoa điều trị khoảng 50 – 70 bệnh nhân Lực lượng Điều dưỡng viên trẻ (chiếm 60%) nằm độ tuổi sinh đẻ nên nghỉ chế độ thai sản nhiều nên thường xuyên xảy tình trạng thiếu Điều dưỡng chăm sóc người bệnh nên cơng tác chăm sóc phục hồi chức hơ hấp (vỗ rung) chủ yếu người nhà tự chăm sóc hướng dẫn ĐD Tỷ lệ ĐD có trình độ cao đẳng, đại học chiếm tỷ lệ cao Số điều dưỡng đào tạo từ trường khác nhau, nhiều trường tham gia đào tạo sở thực hành thiếu chưa đạt yêu cầu dẫn đến chất lượng đào tạo không đảm 44 bảo, điều dưỡng trường lực khơng tương xứng với trình độ gây ảnh hưởng nhiều đến cơng tác chăm sóc vận động cho người bệnh Để khắc phục tình trạng bệnh viện khoa ngoại Thần Kinh tổ chức đào tạo thường xun Khoa phịng để nâng cao trình độ cho điều dưỡng đặc biệt quan tâm điều dưỡng trẻ tuyển dụng Tuy nhiên thêm vào cịn có yếu tố chủ quan ĐD chưa có ý thức việc học tập nâng cao trình độ đặc biệt tính tự học chưa cao.ý thức khả phát huy vai trò chủ động hoạt độngchuyên mơn ĐD cịn yếu, chủ yếu phụ thuộc vào y lệnh điều trị phối hợp điều trị - ĐD chưa thật tự tin thân nghề nghiệp 2.4 Đề xuất giải pháp 2.4.1.Đối với Bệnh viện: - Cơ chế sách: Bệnh viện xây dựng kế hoạch bổ xung nhân lực đặc biệt đội ngũ điều dưỡng, kỹ thuật viên tăng cường giai đoạn bệnh nhân tải để đảm bảo chất lượng chăm sóc phục vụ người bệnh - Tăng cường công tác kiểm tra giám sát hoạt động chăm sóc người bệnh điều dưỡng - Có chế tài khen thưởng, xử phạt cụ thể đưa vào tiêu chuẩn bình xét thi đua tổ chức xét thi đua đơn vị - Cần phải nâng cao chất lượng chăm sóc NB Bệnh viện Do Bệnh viện cần phải có kế hoạch đào tạo lại, đào tạo liên tục cho điều dưỡng viên - Quan tâm, giúp đỡ, tạo điều kiện hỗ trợ cho ĐDV học tập nâng cao trình độ 2.4.2 Đối với Khoa phòng - Điều dưỡng trưởng cần giám sát chặt chẽ việc thực quy trình chăm sóc hơ hấp cho Người bệnh thường xuyên họp điều dưỡng rút kinh nghiệm cho điều dưỡng viên không thực quy trình - Thường xuyên lồng ghép tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh vào buổi họp Hội đồng người bệnh cấp khoa - Thường xuyên kiểm tra, giám sát việc thực quy trình chăm sóc - Định kỳ triển khai thăm dị, lấy ý kiến người bệnh người nhà trước viện cơng tác chăm sóc điều dưỡng - Tổ chức thi điều dưỡng giỏi khoa bệnh viện 45 - Không ngừng tham gia học tập nâng cao trình độ chun mơn - Tập huấn cho đội ngũ Điều dưỡng kỹ phục hồi chức hô hấp cho NB sau chấn thương sọ não nặng nằm điều trị dài ngày NB sau mở khí quản Áp dụng thêm số kỹ thuật phục hồi chức hô hấp cho NB như: Vỗ, rung lồng ngực cho NB điều trị khoa NTK-LN 2.4.3 Đối với người điều dưỡng viên: - Phải nâng cao ý thức tự giác, lòng yêu nghề, đạo đức nghề nghiệp, có tinh thần trách nhiệm việc thực chăm sóc người bệnh, khơng giao phó cho người nhà người bệnh, phải chủ động công tác chăm sóc người bệnh - Cần phải trực tiếp hỗ trợ chăm sóc hơ hấp cho người bệnh, khuyến khích giúp đỡ người nhà người bệnh cần hướng dẫn cẩn thận có giám sát - Cần hướng dẫn hỗ trợ (khi cần thiết) người nhà người bệnh có giám sát chăm sóc vệ sinh cho người bệnh, tránh biến chứng xảy người nhà người bệnh thiếu kiến thức teo cơ, cứng khớp, loét ép, viêm phổi…để giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí nằn viện cải thiệt chất lượng sống cho người bệnh 2.5 Kết luận Trong trình điều trị, cơng tác chăm sóc điều dưỡng có vai trị quan trọng, góp phần nâng cao chất lượng điều trị Chăm sóc hơ hấp tốt người bệnh chấn thương sọ não góp phần khơng nhỏ vấn đề giảm thiểu tổn thương thứ phát sau chấn thương sọ não Đối với thực tiễn cơng tác chăm sóc hô hấp người bệnh chấn thương sọ não khoa ngoại thần kinh - lồng ngực Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ cho thấy Điều dưỡng thực cấp cứu chăm sóc người bệnh khẩn chương, kịp thời, hiệu toàn diện Thái độ chăm sóc phục vụ người bệnh ân cần, chu đáo Khoa phịng có đầy đủ phương tiện cấp cứu chăm sóc người bệnh Tuy nhiên vấn đề thực quy trình cấp cứu chăm sóc nói chung, chăm sóc hơ hấp nói riêng cịn có hạn chế như: việc làm thiếu bước quy trình, kỹ thuật phục hồi chức hơ hấp chưa thành thạo, q trình chăm sóc 46 người nhà chăm sóc người bệnh cịn phải đảm đương công việc mà lẽ người điều dưỡng viên phải làm Để nâng cao chất lượng chăm sóc cho người bệnh chấn thương sọ não: Bệnh viện xây dựng kế hoạch bổ xung nhân lực đặc biệt đội ngũ điều dưỡng, kỹ thuật viên tăng cường giai đoạn bệnh nhân tải để đảm bảo chất lượng chăm sóc phục vụ người bệnh Tổ chức thi điều dưỡng giỏi khoa bệnh viện Cần hướng dẫn thực quy trình chăm sóc hơ hấp thống khoa; lập kế hoạch thực kế hoạch chăm sóc cách tồn diện, chun nghiệp, mang tính chất chuyên khoa thần kinh sọ não Thường xuyên tổ chức lớp tập huấn để bổ sung cập nhật kiến thức chăm sóc tồn diện cho người bệnh Thường xuyên kiểm tra giám sát việc thực quy trình chăm sóc người bệnh nói chung chăm sóc hơ hấp nói riêng Tổ chức định kỳ rèn luyện kỹ thực quy trình chăm sóc hơ hấp cho người bệnh chấn thương sọ não Điều dưỡng cần phải trực tiếp hỗ trợ chăm sóc hơ hấp cho người bệnh, khuyến khích giúp đỡ người nhà người bệnh cần hướng dẫn cẩn thận có giám sát 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Bộ Y tế (2011), Thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26/01/2011 việc hướng cơng tác điều dưỡng chăm sóc người bệnh bệnh viện Bộ Y tế (2014), Quyết định sè 1904/QĐ-BYT ngµy 30/05/2014 vỊ viƯc ban hành tài liệu " Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức- cấp cứu chống độc" Nguyễn Thị Vân Bình, Đồng văn Hệ (2009) ''Đánh giá kết xa sau điều trị chấn thương sọ não nặng'', Y học thực hành, tr 7, 37 - 41 Nguyễn Tấn Cường (2013), Điều dưỡng ngoại 2, Nhà xuất giáo dục Việt Nam, Vĩnh Phúc Đồng Văn Hệ (2005), ''Chấn thương sọ não nặng'', Cấp cứu ngoại khoa thần kinh, Nhà xuất Y học, Hà Nội Đồng Văn Hệ (2012), ''Chấn thương sọ não'', Y học thực hành, tr.100, 123-125 Đồng Văn Hệ, Nguyễn Duy Huề (2013),"Chẩn đốn hình ảnh chấn thương sọ não", Chấn thương sọ não, Nhà xuất Y học, Hà Nội tr 56 Nguyễn Thị Hà (2011), ''Sự thay đổi dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân sau mổ chấn thương sọ não qua theo dõi ngày đầu'', Đề tài tốt nghiệp cử nhân, Đại Học Thăng Long, Hà Nội năm 2011 Nguyễn Thanh Hải (2004), Nghiên cứu chẩn đốn thái độ xử trí chấn chương sọ não nặng bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp BSCKII, Trường Đại học Y Hà Nội 10 Nguyễn Văn Kính (2015), Kỹ thuật điều dưỡng bản, Bệnh viện Nhiệt Đới Trung Uơng 11 Lý Ngọc Liên, Đồng Văn Hệ (2013), "Dịch tễ học chấn thương sọ não ", Chấn thương sọ não, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr.8 12 Lý Ngọc Liên, Đồng Văn Hệ, Nguyễn Duy Tuyển (2013), "Sinh bệnh học tổn thương giải phẫu chấn thương sọ não", Chấn thương sọ não, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr.26-28 13 Trịnh Văn Minh (2011), Giải phẫu người tập I, Nhà xuất Giáo dục Việt Nam 48 14 Trịnh Văn Minh (2011), Giải phẫu người tập II, Nhà xuất Giáo dục Việt Nam 15 Lê Ngọc Qúy, Nguyễn Hoàng Hà, Nguyễn Hữu Tú (2005) ''Đánh giá rối loạn hơ hấp tuần hồn bệnh nhân chấn thương sọ não vào viện'', Tạp chí nghiên cứu y học phụ trang 39(6)-2005 16 Nguyễn Hữu Tú (2003), Nghiên cứu phương pháp Triss sửa đổi tiên lượng đánh giá kết điều trị bệnh nhân chấn thương phải mổ, Luận văn tiến sỹ y khoa, Đại học Y Hà Nội, ĐL 2983 17 Trần Việt Tiến (2016), "Chăm sóc người bệnh chấn thương sọ não", Điều Dưỡng Ngoại Khoa, Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định, tr 315-324 18.Trần Văn Thắng, Phan Thị Tuyết (2012),“Cơng Tác chăm sóc người bệnh bệnh viện đa khoa tỉnh Gia Lai” TIẾNG ANH 19 Bradley H Ruben (1998) Neurologic injurry: prevention and critical care Critical care, J.B Lipincott, p629-643 20 Duclos C, Dumont M et al (2013) Rest-Activity Cycle Disturbances in the Acute Phase of Moderate to Severe Traumatic Brain Injury Neurorehabil Neural Repair, 20, 213-216 21 Elizabeth A M Frost (1993), Clinical anesthesia in neurosurgery Butter worth Puplishers, p753-773 22 Kristofina Amakali (2015),“Clinical Care for the Patient with Heart Failure”,A Nursing Care Perspective 23 Langlois J, Rutland B, Wald M et al (2006) The Epidemiology and Impact of Traumatic Brain Injury Journal of Head Trauma Rehabilitation, 21, 375-378 24 L.R.Wechster et al (1985) "Head injury Curent therapy in clinical care medicine" Pacger Publisher, page 221-227 25 Rutland B, Langlois J et al (2006) Incidence of traumatic brain injury in the United States Journal of Head Trauma Rehabilitation, 21, 544-548 26 Samir H, Yas een M et al (2012) Critical care management of severe traumatic brain injury in adults Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 20, 1-15 27 Wright W.L et al (2007) Multimodal monitoring in the ICU: when could it be useful? J Neural Sci, 261, 5-10 ... nhân chấn thương sọ não khoa Ngo? ?i Thần Kinh – Lồng Ngực Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ '' v? ?i mục tiêu: Mô tả thực trạng cơng tác chăm sóc hơ hấp ngư? ?i bệnh chấn thương sọ não khoa Ngo? ?i Thần Kinh. .. Lồng Ngực Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2017 3 Đề xuất số gi? ?i pháp nâng cao hiệu chăm sóc hơ hấp ngư? ?i bệnh chấn thương sọ não khoa Ngo? ?i Thần Kinh – Lồng Ngực Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú. .. Đ? ?I HỌC ? ?I? ??U DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THU THỦY THỰC TRẠNG CHĂM SĨC HƠ HẤP NGƯ? ?I BỆNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO T? ?I KHOA NGO? ?I THẦN KINHLỒNG NGỰC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ 2017 Chuyên ngành: Ngo? ?i người