DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BC Biến chứng BVPSTƯ Bệnh viện Phụ Sản Trung ương CTC Cổ tử cung ĐCTN Đình chỉ thai nghén HA Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương SG Sản giật TC Tử cung THA Tă.
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BC Biến chứng BVPSTƯ Bệnh viện Phụ Sản Trung ương CTC Cổ tử cung ĐCTN Đình thai nghén HA Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương SG Sản giật TC Tử cung THA Tăng huyết áp TSG Tiền sản giật MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm, phân loại 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Phân loại 1.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh 1.3 Các yếu tố nguy tiền sản giật 1.4 Các dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng .6 1.4.1 Các dấu hiệu lâm sàng 1.4.2 Các dấu hiệu cận lâm sàng 10 1.5 Biến chứng bệnh lý tiền sản giật 13 1.5.1 Biến chứng mẹ 13 1.5.2 Biến chứng .17 1.6 Điều trị 18 1.6.1 Điều trị nội khoa 19 1.6.2 Điều trị sản khoa 21 1.7 Một số nghiên cứu giới Việt Nam 23 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu 27 2.2 Đối tượng nghiên cứu 27 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.3 Phương pháp nghiên cứu 28 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .28 2.3.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu .28 2.4 Chẩn đoán phân loại TSG 28 2.5 Sơ đồ nghiên cứu 30 2.6 Biến số số nghiên cứu 31 2.7 Phương pháp xử lý phân tích số liệu .34 2.8 Sai số phương pháp khống chế sai số 34 2.9 Đạo đức nghiên cứu 34 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 35 3.2 Tỷ lệ đình thai nghén 39 3.3 Các triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 39 3.4 Đánh giá phương pháp đình thai nghén 56 Chương BÀN LUẬN .60 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 60 4.1.1 Tuổi .60 4.1.2 Tiền sử bệnh đối tượng nghiên cứu 62 4.2 Tỷ lệ TSG/ tổng số đẻ 66 4.3 Bàn triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng, thể bệnh 68 4.3.1 Phân bố thể bệnh 68 4.3.2 Các triệu chứng 68 4.3.3 phù .69 4.3.4 Phân bố huyết áp 70 4.3.5 Các triệu chứng cận lâm sàng 73 4.4 Kết điều trị 78 4.4.1 Thời gian điều trị nội khoa phương pháp đình thai nghén 78 4.4.2 Tuổi thai sinh 80 4.4.3 Biến chứng thai phụ 81 4.4.4 Cân nặng thai nhi đình thai nghén 85 4.4.5 Tình trạng sơ sinh sau đẻ biến chứng .85 4.4.6 Kết xử trí mẹ 87 KẾT LUẬN 89 KHUYẾN NGHỊ 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại mức độ tăng huyết áp theo JNC năm 2003 cho người trưởng thành Bảng Triệu chứng chẩn đoán 28 Bảng 2 Chẩn đoán phân biệt THA mạn tính trước có thai THA thai nghén 30 Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi thai theo mức độ tiền sản giật 35 Bảng 3.2 Sự phân bố tỷ lệ ĐCTN theo tuổi mẹ số .36 Bảng 3.3 Tiền sử bệnh thai phụ trước mang thai 37 Bảng 3.4 Tỷ lệ ĐCTN tiền sản giật thời gian nghiên cứu 39 Bảng 3.5 Mô tả triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng lúc ĐCTN 39 Bảng 3.6 Tuổi thai lúc đình chỉ, mức độ bệnh kết điều trị 42 Bảng 3.7 Liên quan tuổi thai lúc đình với cân nặng, số Apgar thai phụ 45 Bảng 3.8 Mô tả biến chứng mẹ phải đình thai nghén 46 Bảng 3.9 Mơ tả biến chứng đình thai nghén 47 Bảng 3.10 Đình thai nghén tình trạng thai nhi với mức THA 48 Bảng 3.1 Đình thai nghén phương pháp ,gây chuyển đẻ kết hợp THA độ biến chứng mẹ 49 Bảng 3.12 Đình thai nghén phương pháp gây chuyển đẻ kết hợp THA độ biến chứng mẹ 50 Bảng 3.13 Đình thai nghén phương pháp gây chuyển đẻ kết hợp THA độ biến chứng mẹ 51 Bảng 3.14 Mối liên quan lượng acid uric lúc đình so với mức THA .52 Bảng 3.15 Mối liên quan lượng protein niệu lúc đình so với mức THA 53 Bảng 3.16 Mối liên quan lượng transaminase lúc đình so với mức THA 54 Bảng 3.17 Mối liên quan lượng Crêatinin lúc đình so với mức THA 54 Bảng 3.18 Mối liên quan lượng tiểu cầu lúc đình so với mức THA 55 Bảng 3.19 Tuổi thai phương pháp đình .56 Bảng 3.20 Kết phương pháp mổ lấy thai 57 Bảng 3.21 Kết phương pháp khởi phát chuyển 57 Bảng 3.22 Mối liên quan thời gian điều trị nội khoa mức độ TSG 57 Bảng 3.23 So sánh phương pháp đình thai nghén .59 Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ phân loại TSG giật tác giả 68 Bảng 4.2 So sánh mức độ tăng hyết áp theo JNC với tác giả khác 72 Bảng 4.3 So sánh với số tác giả khác thời gian điều trị nội khoa 79 Bảng 4.4 So sánh tỷ lệ biến chứng TSG mẹ với tác giả khác 84 Bảng 4.5 So sánh tình trạng với số tác giả .85 Bảng 4.6 So sánh tình trạng với số tác giả .86 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiền sản giật (TSG) hội chứng bệnh lý nghiêm trọng thời kỳ thai nghén,thường xảy sau tuần lễ thứ 20 thai kỳ chấm dứt sau tuần sau đẻ, gồm triệu chứng chính: phù, tăng huyết áp protein niệu.1,2 Tỷ lệ mắc tiền sản giật có khác khu vực, thường dao động từ 3%– 8%.1,2 Tỷ lệ TSG nước phát triển ước tính cao gấp lần so với nước phát triển Tiền sản giật làm tăng tỷ lệ mắc bệnh tử vong thai nhi phụ nữ mang thai.3 TSG gây nhiều biến chứng nặng nề cho mẹ sản giật, rau bong non, suy gan, suy thận, có có tử vong Ngoài ra, tiền sản giật gây nhiều biến chứng nặng nề cho suy thai, thai chậm phát triển tử cung, thai chết lưu, đẻ non, đẻ nhẹ cân suy dinh dưỡng, trẻ em chậm phát triển thể chất lẫn tinh thần tăng thêm gánh nặng cho xã hội sau này.3-5 Vì tiền sản giật Hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ coi vấn đề toàn cầu quan trọng.6 Tiền sản giật thời kì thai nghén có nhiều hình thái nguyên nhân chế sinh bệnh vấn đề gây nhiều tranh cãi Chính vậy, thái độ điều trị, cách thức xử trí quản lý người bệnh nhiều điểm chưa quán Kết điều trị phụ thuộc vào theo dõi, quản lý, tư vấn bệnh nhân cách sát với phác đồ điều trị có hiệu Mục tiêu điều trị ngăn cản tiến triển bệnh nhằm tránh biến chứng xảy ra, hy vọng cải thiện tình trạng bệnh giảm tỉ lệ tử vong mẹ Đối với con, việc điều trị cố gắng đảm bảo cho phát triển bình thường thai tử cung, hạn chế nguy xảy cho thai Một biện pháp điều trị định phương pháp đình thai nghén thích hợp dựa vào tuổi thai, mức độ bệnh Trong năm gần tỉ lệ mổ lấy thai sản phụ TSG ngày cao.7 Tại bệnh viện Phụ sản – Nhi Đà Nẵng 88,1% bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2013 mổ lấy thai sản phụ chưa có dấu hiệu chuyển 84%, năm 2017 90,3%.8,9 Để tìm hiểu thêm rõ tình hình xử trí thai nghén sản phụ tiền sản giật tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết xử trí thai nghén sản phụ tiền sản giật Bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ năm 2019-2021” Đề tài đặt mục tiêu sau đây: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng sản phụ tiền sản giật Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2019-2021 Nhận xét kết xử trí thai nghén sản phụ tiền sản giật Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2019-2021 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm, phân loại 1.1.1 Khái niệm Tiền sản giật (TSG) tình trạng bệnh lý thai nghén thường xảy tháng cuối thời kì thai nghén gồm triệu chứng chính: phù, tăng huyết áp protein niệu Trong trình phát triển y học bệnh TSG gọi nhiều tên khác Năm 1928, Fabre gọi “nhiễm độc thai nghén” Tác giả Colau Uzan gọi “hội chứng mạch thận thai nghén”.10 Nhiều tác giả nghiên cứu gọi hội chứng nhiễm độc thai nghén9 Tổ chức y tế giới với định nghĩa phân loại hợp lý gọi tên hội chứng Tiền sản giật - sản giật 1.1.2 Phân loại Phân loại theo “Hướng dẫn chuẩn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản”:1411 * Tiền sản giật: - HA tâm trương 90-110 mmHg, HA tâm thu ≥ 140 mmHg đo hai lần cách giờ, sau 20 tuần tuổi thai - Protein niệu tới (++) ( Tương đương < g/L) - Ngồi khơng có triệu chứng khác * Tiền sản giật nặng: - HA tâm trương 110 mmHg, HA tâm thu 160 mmHg trở lên sau 20 tuần tuổi thai - Protein niệu ( +++) cao ( tương đương với ≥3 g/L) Ngồi có dấu hiệu sau: - Tăng phản xạ - Đau đầu tăng, chóng mặt - Nhìn mờ, hoa mắt - Thiểu niệu ( 400ml/24h) - Đau vùng thượng vị - Phù phổi * Sản giật: Sản giật xác định xuất co giật hôn mê thai phụ có hội chứng TSG nặng 1.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh Cho đến chế sinh bệnh học TSG vấn đề tranh cãi Biểu bệnh toàn thân quan thận, hệ tim mạch, gan mắt.1 Có nhiều giả thuyết nêu lên sau: - Giả thuyết chất độc: rối loạn THA có thai chất độc sản sinh có thai, ví dụ chất menotoxin máu kinh số chất khác chưa phân định rõ - Giả thuyết nội tiết: phát triển rau ngăn cản hoạt động nội tiết chuyển hoá tuyến thượng thận, tuyến giáp trạng, cận giáp trạng, tuyến yên làm ảnh hưởng đến toàn thân thai phụ - Giả thuyết phản xạ tử cung - thân: phát triển thai làm tử cung căng giãn gây phản xạ chỗ vỏ thận làm cho mạch máu co lại huyết áp tăng - Thuyết co thắt mạch máu: co thắt mạch máu gây THA động mạch Sự THA gây tổn thương mạch máu Sự giãn co đoạn động mạch nhỏ làm tổn hại lịng mạch, làm giảm thể tích máu, gây lắng đọng tiểu cầu sinh sợi huyết nội mạc mạch Co thắt mạch máu gây thiếu oxy mô quanh mạch, gây hoại tử chảy máu rối loạn quan đích khác thấy bệnh nhân TSG nặng 5 - Thuyết chế tổn thương nội mạc mạch máu: cân ThromboxanA2 Prostacyclin TSG Trong TSG khơng có tượng xâm lấn nguyên bào nuôi nên dẫn tới co thắt mạch máu khu trú truyền máu vào bánh rau có tăng áp Khi nội mạc mạch bị tổn thương gây protein niệu, phù toàn thân Người ta biết tế bào nội mạc mạch máu bị tổn thương thường tiết chất co mạch Endothelin chất khác từ tế bào nội mạc Chúng ức chế đông máu hoạt hố chất Plasminogen mơ tan huyết khối Khi tế bào nội mạc bị tổn thương không bị chức bình thường mà cịn sinh chất tiền đông (thay chất chống đông) chất co thắt mạch máu Do tổn thương nội mạc, nguyên bào nuôi đầu thai kỳ dễ gây rối loạn chức tế bào nội mạc Bốn giả thuyết cịn tồn cơng nhận: - Co thắt mạch máu rau thai - Độ tập trung Lipoprotein thấp so với hoạt động phòng ngừa độc tố - Bất thường đáp ứng miễn dịch - Yếu tố ghi nhận gen Hầu hết giả thuyết chưa giải thích cặn kẽ nguyên nhân chế phát sinh bệnh chủ trương theo dõi điều trị khác 1.3 Các yếu tố nguy tiền sản giật - Tuổi thai phụ Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ TSG tăng lên thai phụ so trẻ tuổi tăng cao người so lớn tuổi Trên 35 tuổi mang thai nguy tiền sản giật tăng hơn, đẻ lần thứ mấy.7,12,13 - Số lần đẻ Người đẻ rạ tỷ lệ mắc TSG cao người đẻ so nhiên có nghiên cứu cho kết ngược lại 6 - Các yếu tố di truyền Nhiều tác giả cho yếu tố di truyền làm tăng nguy mắc tiền sản giật.5,14 - Chế độ dinh dưỡng Chế độ ăn thiếu vitamin, muối khoáng protein yếu tố vi lượng ảnh hưởng đến tỷ lệ bà mẹ mang thai bị TSG.15-18 - Khí hậu mùa Tỷ lệ TSG mùa rét, ẩm ướt cao so với mùa nóng ấm, tỷ lệ xuất bệnh thường xảy vào mùa xuân thời gian chuyển tiếp từ mùa xuân sang mùa hè - Hút thuốc hoạt động thể lực Hút thuốc làm tăng nguy thai phát triển tử vong tử cung Hoạt động thể lực không làm tăng tỷ lệ TSG, nhiên nằm nghỉ phương pháp thành công điều trị TSG.19 - Tiền sử bệnh tật Tiền sử nội khoa: bệnh đái tháo đường, béo phì, THA, bệnh thận, suy tuyến giáp, lupus ban đỏ làm tăng nguy phát sinh bệnh yếu tố làm nặng bện - Tiền sử sản khoa: Tiền sử SG TSG, thai chết lưu, rau bong non yếu tố làm tăng tỷ lệ phát sinh bệnh làm nặng thêm bệnh.20-22 1.4 Các dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng 1.4.1 Các dấu hiệu lâm sàng Tam chứng cổ điển bệnh lý tiền sản giật huyết áp cao, phù protein niệu Trên lâm sàng thường gặp bệnh nhân có triệu chứng Sự bất thường huyết áp dấu hiệu chủ yếu để xác định tình trạng bệnh.4 Tăng huyết áp Tăng huyết áp dấu hiệu quan trọng nhất, dấu hiệu đến sớm nhất, gặp nhiều (87,5%), có giá trị tiên lượng cho mẹ con.23-25 Bảng 1.1 Phân loại mức độ tăng huyết áp theo JNC năm 2003 cho người trưởng thành26 Phân loại HA tâm thu HA tâm trương Huyết áp tối ưu 1,2mg/dL, enzyme lactatdehydrogenazase tăng 600UI/l, AST ALT tăng cao >70UI/l, số lượng tiểu cầu giảm xuống < 100000 mm3 máu Thay đổi đông máu Fibrinogen chất gây đông máu thể tồn dạng tiền chất (không hoạt động) nên máu khơng đơng được.Ở người bình thường 12 Fibrinogen từ – g/l Khi thai phụ bị TSG nặng, có thay đổi phức tạp hệ thống đông máu dẫn đến đông máu rải rách lịng mạch Q trình bệnh lý làm cho Fibrinogen máu bị huy động nhiều dẫn đến tượng giảm sinh sợi huyết Trên lâm sàng người ta thường gặp tượng hội chứng HELLP, lượng Fibrinogen giảm xuống 300mg/dL Khi sản phụ bị TSG nặng, xét nghệm Fibrinogen huyết giảm 2g/l, với số hóa sinh biến động biểu bệnh cảnh lâm sàng nặng, đe dọa đến tính mạng thai phụ thai nhi AST VÀ ALT Bình thường AST ALT 31 UI/l nhiệt độ 370C Trong bệnh lý TSG, TSG nặng hội chứng HELLP, hoạt động emzym AST ALT tăng lên 70 UI/l Cơ chế tượng đến chưa rõ, người ta thấy tế bào gan bị hủy hoại làm tăng enzym gan gây đau vùng mạng sườn phải thai phụ Hiếm gặp gặp chảy máu gan khối máu tụ vỏ bao gan, gây nên bệnh cảnh chảy máu ổ bụng Siêu âm Đánh giá phát triển thai nhi nhằm phát trường hợp thai chậm phát triển tử cung Đánh giá tình trạng sức khỏe thai thong qua số số Xác định cân nặng Dựa vào đo kích thước phần thai để xác định độ tăng cân nặng thai tử cung Nhiều tác giả áp dụng phương pháp đođường kính lưỡng đỉnh, chu vi vòng đầu, chu vi bụng,độ dài xương đùi để tính cân nặng thai.Cân nặng sai lệch khoảng từ 100-300gr, tùy phương pháp Xác định độ trưởng thành bánh rau: Thể tích bánh rau độ canxi hóa cua múi rau dấu hiệu để chẩn đốn độ trưởng thành bánh rau Có 13 độ canxi hóa - Độ 0: Bánh rau mịn, khơng có hình ảnh canxi hóa - Độ Khi hình ảnh canxi ít, chưa tạo thành hình vịng cung - Độ 2: Khi hình ảnh canxi nhiều tạo thành nửa vòng cung múi rau rải rác khắp bánh rau - Độ 3: Khi hình ảnh canxi nhiều tạo thành hình vong cung múi tau khắp bánh rau 1.5 Biến chứng bệnh lý tiền sản giật 1.5.1 Biến chứng mẹ Tử vong mẹ TSG rối loạn đa hệ thống, chiếm tỷ lệ cao tỷ lệ mắc bệnh tử vong bà mẹ chu sinh, đặc biệt nước có thu nhập trung bình thấp.3,39 Các nghiên cứu nguyên nhân gây tử vong mẹ biến chứng sản giật, chảy máu vỡ bao gan hội chứng tiểu cầu thấp (HELLP), phù phổi, tan huyết, đông máu rải rác lịng mạch suy thận cấp.3,40,41 Trên tồn cầu, 292.982 phụ nữ tử vong biến chứng thai kỳ sinh nở năm, số 85% trường hợp tử vong xảy Châu Phi cận Sahara Ở Ethiopia, tiền sản giật chiếm 11% ca tử vong trực tiếp từ mẹ.28 Một nghiên cứu khác Ethiopia năm 2019 cho thấy có trường hợp tử vong mẹ.21 Nghiên cứu tác giả Nguyễn Viết Tiến Bệnh viện Phụ sản Trung ương biến chứng xảy với mẹ nhiều chảy máu chiếm 9% hội chứng HELLP 6,7%, sản phụ cẩn phải truyền – đơn vị máu chiếm 27,8%; truyền – đơn vị, chiếm 55,6%; truyền từ đơn vị trở lên, chiếm 16,6%.8 Nghiên cứu Ethiopia năm 2020 cho thấy tỉ lệ biến chứng mẹ 31,7% tổng số sản phụ mắc TSG 19,5% tiến triển thành TSG nặng.22 Những bệnh nhân khởi phát TSG sớm mà khơng có biểu nặng có nguy bị biến chứng mẹ chu sinh cao gấp 5,22 lần 14 25,9 lần so với đến khởi phát muộn sau 34 tuần với giá trị P