Đang tải... (xem toàn văn)
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 TỔNG QUAN 3 1 1 Tổng quan về gây tê tủy sống 3 1 2 Giải phẫu ứng dụng liên quan đến gây tê tủy sống 5 1 2 1 Cột sống 5 1 2 2 Các dây chằng và các màng 6 1 2 3 Các khoang.
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN .3 1.1 Tổng quan gây tê tủy sống .3 1.2 Giải phẫu ứng dụng liên quan đến gây tê tủy sống .5 1.2.1 Cột sống 1.2.2 Các dây chằng màng 1.2.3 Các khoang 1.2.4 Tủy sống 1.2.5 Mạch máu nuôi tủy sống 1.2.6 Dịch não tủy 1.2.7 Hệ thần kinh thực vật 10 1.2.8 Phân phối tiết đoạn 10 1.3 Tác dụng sinh lý gây tê tủy sống 13 1.3.1 Tác dụng vô cảm gây tê tủy sống 13 1.3.2 Tác dụng gây tê tủy sống lên huyết động .14 1.3.3 Tác động gây tê tủy sống lên chức hô hấp .14 1.3.4 Tác động gây tê tủy sống lên chức nội tiết 14 1.3.5 Tác động gây tê tủy sống lên hệ tiêu hóa .14 1.3.6 Tác dụng gây tê tủy sống hệ tiết niệu sinh dục 14 1.4 Thuốc dùng gây tê tủy sống .15 1.4.1 Ropivacain 15 1.4.2 Fentanyl 18 1.5 Nghiên cứu sử dụng ropivacain gây tê tủy sống 19 1.6 Đại cương sa sinh dục 23 1.6.1 Khái niệm sa sinh dục 23 1.6.2 Phân loại sa sinh dục: 23 1.6.3 Điều trị 24 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn .28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.1.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu 28 2.2 Phương pháp nghiên cứu .29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .29 2.2.2 Cỡ mẫu chọn mẫu .29 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 29 2.3 Xử lý số liệu 35 2.4 Đạo đức nghiên cứu 36 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm chung 37 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân .37 3.1.2 Đặc điểm gây tê phẫu thuật .39 3.2 Hiệu vô cảm 40 3.2.1 Ức chế cảm giác đau 40 3.2.2 Mức độ ức chế vận động 42 3.2.3 Mức độ hài lòng .43 3.3 Ảnh hưởng lên tuần hồn, hơ hấp tác dụng không mong muốn 43 3.3.1 Ảnh hưởng lên tuần hoàn .43 3.3.2 Ảnh hưởng lên hô hấp 43 3.3.3 Tác dụng không mong muốn 43 Chương BÀN LUẬN .43 3.1 Đặc điểm chung 43 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân .43 3.1.2 Đặc điểm gây tê phẫu thuật .43 3.2 Hiệu vô cảm 43 3.2.1 Ức chế cảm giác đau 43 3.2.2 Mức ức chế vận động .43 3.2.3 Mức độ hài lòng .43 3.3 Ảnh hưởng lên tuần hồn, hơ hấp tác dụng khơng mong muốn 43 3.3.1 Ảnh hưởng lên tuần hoàn .43 3.3.2 Ảnh hưởng lên hô hấp 43 3.3.3 Tác dụng không mong muốn 43 KẾT LUẬN 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại sợi trục tác dụng vô cảm gây tê tủy sống 13 Bảng 3.1: Tuổi, chiều cao, cân nặng hai nhóm 37 Bảng 3.2: Phân loại sức khỏe theo ASA 38 Bảng 3.3: Phân bố nghề nghiệp 38 Bảng 3.4: Vị trí chọc gây tê tủy sống 39 Bảng 3.5: Thời gian phẫu thuật 39 Bảng 3.6: Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức D12 40 Bảng 3.7: Mức độ phong bế cảm giác phút thứ 20 40 Bảng 3.8: Thời gian ức chế cảm giác đau mức D10 41 Bảng 3.9: Mức độ vô cảm cho phẫu thuật 41 Bảng 3.10: Thời gian giảm đau sau mổ .42 Bảng 3.11: Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1 42 Bảng 3.12: Thời gian phục hồi vận động mức M1 .43 Bảng 3.13: Mức độ hài lòng phẫu thuật viên 43 Bảng 3.14: Tần số tim thời điểm theo dõi 43 Bảng 3.15: Huyết áp trung bình ba nhóm .43 Bảng 3.16: Lượng dịch truyền mổ .43 Bảng 3.17: Tỷ lệ sử dụng ephedrin ba nhóm 43 Bảng 3.18: Thay đổi tần số thở hai nhóm .43 Bảng 3.19: Thay đổi SpO2 thời điểm theo dõi 43 Bảng 3.20: Tác dụng không mong muốn .43 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Thay đổi tần số tim thời điểm theo dõi 43 Biểu đồ 3.2: Thay đổi huyết áp tâm thu thời điểm theo dõi 43 Biểu đồ 3.3: Thay đổi tần số thở thời điểm theo dõi 43 Biểu đồ 3.4: Thay đổi SpO2tại thời điểm theo dõi 43 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu cột sống Hình 1.2 Phân vùng giải phẫu liên quan đến gây tê tủy sống .11 Hình 1.3 Sa sinh dục 23 ĐẶT VẤN ĐỀ Sa sinh dục (SSD) hay gọi sa quan vùng chậu vì nhiều trường hợp khơng sa tử cung mà cịn sa thành trước, thành sau âm đạo, kèm theo sa bàng quang, trực tràng Đây bệnh lý phổ biến phụ nữ, gặp phụ nữ trẻ tuổi chủ yếu gặp nhiều người cao tuổi.1 Phương pháp điều trị SSD phổ biến nước ta phẫu thuật Crossen (cắt tử cung qua đường âm đạo, kết hợp làm lại thành trước, thành sau âm đạo, tăng lực cân dây chằng vùng đáy chậu) Vì phẫu thuật vùng đáy chậu bụng nên phương pháp vô cảm thường lựa chọn gây tê tủy sống.2 Tuy nhiên, người bệnh đa số người cao tuổi, thường có bệnh lý nội khoa kèm theo nên việc lựa chọn thuốc tê điều chỉnh liều lượng thuốc tê cho phù hợp gây tê tủy sống phẫu thuật Crossen mối quan tâm bác sỹ Gây mê hồi sức.3 Thuốc tê sử dụng gây tê tủy sống có nhiều loại bupivacain, levobupivacain, ropivacain… Ở Việt Nam việc sử dụng thuốc tê bupivacain phối hợp với fentanyl để gây tê tủy sống phẫu thuật áp dụng rộng rãi cho phẫu thuật sản, phụ khoa 4-6 Thuốc tê có tác dụng vơ cảm nhanh, mạnh có độc tính cao tim mạch, đặc biệt nguy hiểm tiêm nhầm vào mạch máu Ngoài Bupivacain gây ức chế vận động kéo dài bệnh nhân chậm khỏi phòng hồi tỉnh tăng biến chứng bất động tắc mạch… Ropivacain loại thuốc tê thuộc họ amino amid sử dụng giới từ năm 1996 với ưu điểm trội.7 Trong nghiên cứu tiền lâm sàng ropivacain gây độc tính thần kinh tim mạch so với bupivacain, nên thích hợp gây tê tủy sống phẫu thuật cho bệnh nhân lớn tuổi Đồng thời thuốc ropivacain chủ yếu ức chế cảm giác, thời gian ức chế vận động ngắn hơn, thời gian phục hồi chức vận động nhanh, bệnh nhân sớm hồi phục Trên giới có nghiên cứu sử dụng ropivacain đơn phối hợp với opioid để gây tê tủy sống cho phẫu thuật sản, phụ khoa Tuy nhiên, Việt Nam việc sử dụng ropivacain phối hợp với fentanyl gây tê tủy sống để vô cảm cho phẫu thuật Crossen điều trị sa sinh dục chưa nghiên cứu, đặc biệt, chưa có nghiên cứu liều ropivacain thích hợp cho loại phẫu thuật Chính vì chúng tiến hành nghiên cứu đề tài “Hiệu vô cảm gây tê tủy sống với liều ropivacain khác cho phẫu thuật Crossen điều trị sa sinh dục” nhằm hai mục tiêu: So sánh hiệu vô cảm gây tê tủy sống với liều ropivacin khác kết hợp với 30 mcg fentanyl phẫu thuật Crossen điều trị sa sinh dục So sánh tác dụng không mong muốn gây tê tủy sống liều ropivacain kể kết hợp fentanyl phẫu thuật Crossen điều trị sa sinh dục 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan gây tê tủy sống Lần gây tê tủy sống phát vào năm 1885, nhà thần kinh học người Mỹ có tên J Leonarde Corning làm thực nghiệm tiêm nhầm cocain vào khoang DMN chó.7 Sau tiêm ơng nhận thấy chó bị liệt cảm giác hai chân sau hai chân trước não bình thường Nhờ phát quan trọng này, năm 1898, August Bier- nhà phẫu thuật người Đức dùng cocain để GTTS cho thân ơng người tình nguyện.5 Kết người gây tê mổ khơng đau mà tỉnh táo Từ GTTS thức áp dụng người Trong trình GTTS tác giả như: Tuffier người Pháp, Matas Taicaglieri người Mỹ sớm phát độc tính cocain với thể Nhằm giảm liều cocain qua làm giảm độc tính kéo dài thời gian tác dụng thuốc Năm 1877, Brown trộn adrenalin vào cocain để GTTS Cùng với đời GTTS, thuốc tê khác phát độc tính như:4,8 - Năm 1904 phát storacain - Năm 1905 phát provacain - Năm 1929 phát dibuvacain - Năm 1931 phát tetracain - Năm 1943 phát lidocain - Năm 1957 phát mepivacain - Năm 1963 phát bupivacain 4 - Năm 1990 phát ropivacain Năm 1900, Alfred Barker - nhà phẫu thuật người Anh thấy trọng lượng thuốc tê chiều cong sinh lý cột sống làm ảnh hưởng tới kỹ thuật GTTS lan tỏa dung dịch thuốc tê khoang DMN.8,9 Năm 1907, Alfred Barker gây tê DMN dung dịch tăng tỉ trọng storacain dextrose Cùng năm Dean mơ tả kỹ thuật GTTS sau Walter Lemmon Edward hồn thành kỹ thuật cho kỹ thuật để mổ nửa người dưới.9 Năm 1927, George P Pitkin sử dụng dung dịch procain giảm tỷ trọng để GTTS Từ việc phối hợp tỷ trọng dung dịch thuốc tê tư BN để điều chỉnh mức tê quan tâm trình GTTS 5,6.9 Năm 1938, Maxon xuất sách giáo khoa GTTS làm sở lý thuyết cho phương pháp vô cảm Việc sử dụng kim gây tê có kích thước nhỏ điều chỉnh mặt cắt kim song song với cột sống làm giảm tổn thương màng cứng nên hạn chế biến chứng đau đầu sau GTTS Năm 1970, thụ thể Opioid tủy sống phát tiêm thuốc nhóm vào khoang DMN tạo tác dụng ức chế cảm giác theo khoanh tủy chi phối Năm 1977, Yaksh báo cáo tác dụng giảm đau morphin GTTS cho chuột Từ việc sử dụng morphin kết hợp morphin với thuốc tê để GTTS áp dụng nhiều lâm sàng.9 Năm 1991, Ringler dựa ý tưởng Dean (1907) sử dụng micro catheter để GTTS liên tục (continuous spinal anesthesia) để vô cảm mổ giảm đau sau mổ.10 Một số tai biến GTTS tổng kết như: tụt huyết áp, mạch chậm, đau đầu…Và phịng ngừa cách: truyền dịch tinh thể dịch keo trước gây tê tủy sống, sử dụng thuốc co mạch ephedrin, thuốc làm tăng tần số tim atropin sử dụng kim gây tê tủy sống kích thước nhỏ, đầu bút chì 4-6 1.2 Giải phẫu ứng dụng liên quan đến gây tê tủy sống 1.2.1 Cột sống Cột sống cong hình chữ S cấu tạo 32 - 35 đốt sống hợp lại từ lỗ chẩm tới mỏm cụt để bảo vệ tủy sống bao gồm: đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực (T), đốt sống thắt lưng (L), đốt sống (S), 4- đốt sống cụt (SC) Chiều cong cột sống có ảnh hưởng nhiều tới phân phối thuốc DNT.5,9 Khe đốt sống khoảng hai gai sau hai đốt sống liền kề nhau, thường vị trí chọc kim GTTS, khe rộng hẹp khác tùy vị trí cột sống Các gai sau đoạn thắt lưng gần nằm ngang, khe liên đốt sống rộng dễ xác định dễ chọc kim vào khoang DMN Càng lên cao việc GTTS khó gai sau đốt sống chếch Các gai sau cột sống chạy chéo từ xuống dưới, chéo T8-T10 sau gai chạy ngang mức L1-L2, chiều dài gai sau dài đốt sống cổ, từ T10 gai ngắn gần.9 Hình 1.1 Giải phẫu cột sống 1.2.2 Các dây chằng màng9 Đi từ ngồi da phía lưng vào khoang DMN là: - Da tổ chức da 7 - Dây chằng sống: dây chằng phủ lên gai sau đốt sống - Dây chằng sống hay cịn gọi dây chằng liên gai, liên kết đốt sống với nhau, phía trước nối với dây chằng vàng, phía sau nối liền dây chằng xương sống Dây chằng bị xơ hóa khó khăn cho việc chọc kim vào khoang nhện.9 - Dây chằng vàng: cấu tạo từ sợi chun tạo nên thành ống sống nhất, ranh giới phân biệt tổ chức liên gai với khoang NMC khoang màng cứng Ở người già, dây chằng vàng bị vơi hóa làm khó khăn cho việc chọc kim GTTS.9 - Màng cứng: tiếp nối màng não từ hộp sọ, màng mỏng chạy từ lỗ chẩm tới đốt xương bao bọc phía ngồi khoang nhện Màng cứng che phủ toàn ống tủy phủ kéo dài theo đôi dây thần kinh tới tận lỗ chia Màng có đặc điểm thớ sợi chạy dọc theo chiều dài cột sống Đây đặc điểm cần lưu ý GTTS vì chọc đứt ngang sợi làm thoát DNT chọc nhiều lần làm tổn thương kích thích màng cứng dễ gây đau đầu - Màng nhện: màng mỏng áp sát phía màng cứng, khơng có mạch máu Màng bị viêm có tác nhân kích thích để lại di chứng tổn thương thần kinh Màng trượt màng cứng bịt lỗ thủng màng cứng hạn chế DNT khoang NMC - Màng ni: màng cùng, nằm sát với tổ chức thần kinh DNT chứa màng nuôi màng nhện 1.2.3 Các khoang Khoang NMC: khoang ảo, giới hạn phía sau dây chằng vàng, phía trước màng cứng Trong khoang chứa mô liên kết, mạch máu, mỡ tất rễ thần kinh chạy từ tủy sống Khoang có áp lực âm, áp lực phụ thuộc vào áp lực âm lồng ngực Ở người trưởng thành, tận khoang tương đương với đốt sống 2.9 Khoang nhện: áp lực khoang nhện dương tính, vì dùng kim to chọc thủng màng cứng gây thoát DNT nhiều qua lỗ chọc Nguyên nhân chênh lệch áp lực khoang màng bao quanh tủy sống giới hạn màng nhện màng cứng Nằm khoang nhện tủy sống, rễ thần kinh DNT 1.2.4 Tủy sống Tủy sống phần hành não C1 tới ngang mức L2 Tủy sống nằm ống sống bao bọc lớp: màng cứng, màng nhện màng nuôi Khi GTTS nên chọc kim mức L2 để tránh tổn thương tủy sống.9 Phần đuôi tủy sống hình chóp, rễ thần kinh thắt lưng, cùng, cụt tạo thành ngựa Tủy sống có đoạn phình tủy (ở đoạn ngực đoạn lưng) Các rễ thần kinh từ tủy sống Rễ trước rễ vận động, rễ sau thu nhận cảm giác từ ngoại biên não (rễ thần kinh cảm giác) Chúng kết hợp với thành dây thần kinh tủy sống trước chui qua lỗ liên hợp ngoài.9 1.2.5 Mạch máu nuôi tủy sống Tủy sống cung cấp máu nhờ động mạch tủy sống, sinh từ lưới hệ nối nơng màng ni bó khít quanh tủy Lưới nối động mạch gai sau bên Động mạch cung cấp máu động mạch rễ tủy, chia thành động mạch gai trước động mạch gai sau bên Hệ động mạch chi phối cho tủy sống đến nằm phía trước tủy nên gặp biến chứng GTTS Trong vùng tủy cổ có từ - đôi động mạch chi phối tủy sống, cịn vùng thắt lưng có động mạch nên có nhiều nguy bị thiếu máu tủy.9 Các tĩnh mạch tạo nên đám rối khoang NMC đổ vào tĩnh mạch Azygos đổ vào tĩnh mạch chủ 1.2.6 Dịch não tủy Dich não tủy dịch không màu, suốt sản xuất từ đám rối mạch mạc não thất bên qua lỗ monro đổ xuống não thất III, xuống não thất IV qua cống sylvius, xuống tủy sống qua lỗ Magendie Luschka Dịch não tủy hấp thụ vào mạch máu nhung mao màng nhện nằm dọc15 hạt Pachioni Tuần hoàn dịch não tủy chậm (khoảng 3ml/giờ) phân phối thuốc tê chủ yếu theo chế khuếch tán Tổng thể tích dịch não tủy khoảng 120 - 140 ml, nhiệt độ 370C có tỷ trọng 1,003 - 1,009, pH: 7,35 7,60; thành phần điện giải dịch não tủy giống huyết tương Các thành phần dịch não tủy:9 - Glucose: 50 - 80 mg% - Cl- : 120 - 130 mEq - Na+ : 140 - 150 mEq Kali: 2-3 mEq/lit - HCO3 - : 25 - 30 mEq - Ni tơ: 20 - 30 mg - Protein Những thuốc tan nhiều mỡ thì đào thải khỏi dịch não tủy nhanh, trái lại thuốc tan nhiều nước thì bị giữ lại DNT lâu Tỷ trọng DNT liên quan nhiều đến kỹ thuật GTTS với thuốc tê tỷ trọng cao đồng tỷ trọng vậy, để đảm bảo thuốc tê đúng tỷ trọng cao thì phải có tỷ trọng 1,022 Số lượng DNT phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh áp lực keo máu Sự tuần hoàn DNT bị ảnh hưởng yếu tố: Áp lực động mạch, thay đổi tư thế, số thay đổi áp lực ổ bụng màng phổi tuần hồn DNT chậm, khoảng 30ml/giờ Do đó, phân phối thuốc gây tê DNT chủ yếu theo chế khuếch tán Áp lực DNT vùng thắt lưng tư ngồi từ 20-2 cm H2O, tư nằm: 7-20 cm H2O Do tư bệnh nhân khác thì phân phối thuốc tê DNT khác mức tê khác Với phụ nữ có phần khung chậu to, vai nhỏ thì cột sống dốc 10 phía đầu Ngược lại người đàn ông vạm vỡ, vai rộng thì cột sống dốc phía chân Điều cần chú ý sử dụng thuốc tê tăng tỉ trọng Ở người già, khối lượng DNT giảm đi, tuần hoàn chậm lại, khoang não thất dãn rộng ứ nước đặc biệt não thất IV bên trái, lý giải thích mức ức chế cột sống tủy bệnh nhân cao tuổi thường cao bệnh nhân trẻ tuổi 1.2.7 Hệ thần kinh thực vật Hệ giao cảm: Các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên tủy sống từ T1L2, theo đường rễ trước đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống lưng để tiếp xúc với sợi hậu hạch Các sợi hậu hạch với dây thần kinh ngoại vi dây thần kinh tạng Khi thần kinh giao cảm bị ức chế gây tượng giãn mạch, hạ HA Hệ phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây X hành não từ tế bào sừng bên tủy sống đọan S2 - S4 theo rễ trước đến tiếp xúc với quan chi phối GTTS, thần kinh phó giao cảm bị ảnh hưởng trừ mức S2, S3, S4 chi phối vùng tiểu khung 1.2.8 Phân phối tiết đoạn Mỗi khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động thần kinh thực vật cho vùng thể định Vì nắm mối quan hệ lựa chọn mức chọc kim phù hợp dự đoán tác dụng phụ biến chứng xảy mức tê tương ứng 11 Hình 1.2 Phân vùng giải phẫu liên quan đến gây tê tủy sống Thông thường có khác khoanh tủy chi phối điểm chọc kim nên GTTS cần kết hợp với yếu tố sau: 12 - Thể tích thuốc tê - Tư bệnh nhân - Tỷ trọng thuốc tê - Tốc độ tiêm thuốc tê - Có trộn hay không trộn thêm DNT Để đảm bảo thành công kỹ thuật, số mốc cần ghi nhớ: - Vùng vai đám rối cánh tay chi phối - Vùng hoành nhánh từ C4 chi phối - Các nhánh chi phối cho tim từ T4 - Vùng bụng nhánh từ T6- T10 - Vùng rốn nhánh T10 - Vùng nếp bẹn nhánh T12 - Chi đám rối thắt lưng thắt lưng chi phối - Bộ phận sinh dục nữ có nhánh chi phối từ T10, cổ thân tử cung chi phối từ T11, T12 phần L1, chí cao Đơi tử cung cịn nhận số nhánh xuất phát từ buồng trứng.5 Nếu BN có nhịp tim chậm tức mức phong bế lên tới T4 - T5 Nếu BN thấy tê không đếm ngón tay mức tê tới C8 - T15,8,11 Nắm phân bố tiết đoạn, mức chi phối cảm giác, vận động thần kinh thực vật chi phối tạng, người làm công tác vô cảm lựa chọn mức tê cần thiết dự đốn biến chứng xảy mức tê (đảm bảo đúng nghĩa “tê vùng“) Nếu điểm chọc kim trùng với khoanh tủy chi phối thì dễ đảm bảo thành công kỹ thuật Thông thường mức khoanh tủy bị chi phối thường cao so với vị trí chọc kim địi hỏi kết hợp yếu tố thể tích thuốc tê, tư bệnh nhân, tỉ trọng thuốc tê, tốc độ tiêm, có trộn hay khơng trộn thuốc với DNT để thuốc tê vào khoang nhện lên cao.5 13 1.3 Tác dụng sinh lý gây tê tủy sống 1.3.1 Tác dụng vô cảm gây tê tủy sống Tác dụng vô cảm phụ thuộc vào phân bố thuốc tê dịch não tủy hấp thu tổ chức thần kinh tủy sống, sợi thần kinh kích thước nhỏ, có khơng bọc Myelin bị ức chế nhanh Sự ức chế dẫn truyền thuốc tê rễ thần kinh, tủy sống chế chủ yếu GTTS thuốc tê.5,12 Như lâm sàng ta thường thấy tác dụng vô cảm sau GTTS xuất nhanh sau trình tự từ cảm giác đau, cảm giác nóng lạnh, thần kinh tự động, cảm giác sờ… cuối ức chế vận động Bảng 1.1: Phân loại sợi trục tác dụng vô cảm gây tê tủy sống Sợi TK A A A A A B C C Đường Nhóm kính α I β γ δ (µm) 6-22 12-22 6-22 3-6 1-4