MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1 1 GIẢI PHẪU TỬ CUNG 3 1 2 KINH NGUYỆT VÀ SỰ THAY ĐỔI NIÊM MẠC TỬ CUNG QUA CÁC THỜI KÌ 4 1 2 1 Trước tuổi dậy thì 4 1 2 2 Giai đoạn hoạt động sinh s.
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU TỬ CUNG 1.2 KINH NGUYỆT VÀ SỰ THAY ĐỔI NIÊM MẠC TỬ CUNG QUA CÁC THỜI KÌ .4 1.2.1 Trước tuổi dậy 1.2.2 Giai đoạn hoạt động sinh sản 1.2.3 Giai đoạn mãn kinh 1.3.CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ BUỒNG TỬ CUNG .5 1.3.1 Đo buồng tử cung: 1.3.2 Siêu âm 1.3.3 Chụp Xquang buồng tử cung – vòi tử cung 1.3.4 Soi buồng tử cung 1.4 DÍNH BUỒNG TỬ CUNG 1.4.1 Đại cương dính buồng tử cung .8 1.4.2 Chẩn đoán dính buồng tử cung .11 1.4.3 Điều trị dính buồng tử cung 15 1.4.4 Một số nghiên cứu dính buồng tử cung 16 1.4.5 Một số nghiên cứu sử dụng gel Hyaluronate phẫu thuật phụ khoa 17 1.5 THUỐC PROTAD 18 1.5.1 Thành phần, cấu tạo 18 1.5.2 Chỉ định 19 1.5.3 Chống định 19 1.5.4 Các tác dụng phụ gặp: 19 1.5.5 Các ý sử dụng: 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 21 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .21 2.3.2 Cỡ mẫu: 21 2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu: 22 2.3.4 Các bước tiến hành nghiên cứu .22 2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 28 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ .29 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .29 3.1.1 Tuổi đối tượng nghiên cứu .29 3.1.2 Tiền sử sản khoa đối tượng nghiên cứu 29 3.1.3 Tiền sử phụ khoa đối tượng nghiên cứu 31 3.1.4 Lý đến khám bệnh 32 3.1.5 Tiền sử điều trị dính BTC trước vào viện .33 3.1.6 Chẩn đốn dính BTC phim chụp X quang .33 3.1.7 Độ dày niêm mạc tử cung siêu âm 34 3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 34 3.2.1 Vị trí dính buồng tử cung 34 3.2.2 Các phương pháp điều trị dính BTC qua soi BTC 35 3.2.3 Kinh nguyệt sau phẫu thuật số yếu tố liên quan .36 3.2.4 Chụp X – quang buồng tử cung vòi trứng sau điều trị 37 3.2.5 Tình hình có thai sau điều trị 37 3.2.6 Tai biến – liên quan đến vị trí dính buồng tử cung .38 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .39 4.1 BÀN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39 4.1.1 Bàn tuổi đối tượng nghiên cứu 39 4.1.2 Bàn tiền sử sản khoa tiền sử phụ khoa đối tượng nghiên cứu 39 4.1.3 Bàn lý đến khám bệnh 39 4.1.4 Bàn tiền sử điều trị trước vào viện .39 4.1.5 Bàn chẩn đốn dính BTC phim X quang 39 4.1.6 Niêm mạc tử cung 39 4.2 BÀN VỀ MỘT SỐ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 39 4.2.1 Vị trí dính buồng tử cung 39 4.2.2 Bàn phương pháp điều trị dính BTC 39 4.2.3 Tình hình kinh nguyệt sau cắt dính mối liên quan với số yếu tố 39 4.2.4 Chụp HSG phương pháp điều trị 39 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 40 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .40 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Tuổi đối tượng nghiên cứu 29 Bảng 3.2: Tiền sử đẻ mổ đẻ 29 Bảng 3.3: Tiền sử sản khoa khác 30 Bảng 3.4: Số lần nạo hút buồng tử cung liên quan đến thai nghén .30 Bảng 3.5: Tiền sử phụ khoa 31 Bảng 3.6: Số lần nạo hút buồng tử cung không liên quan đến thai nghén 31 Bảng 3.7: Lý đến khám bệnh 32 Bảng 3.8 Mối liên quan tuổi lý đến khám bệnh 32 Bảng 3.9: Tiền sử điều trị dính BTC trước vào viện .33 Bảng 3.10: Một số hình ảnh phim chụp X quang 33 Bảng 3.11: Độ dày niêm mạc tử cung siêu âm 34 Bảng 3.12: Vị trí dính BTC 34 Bảng 3.13 Các phương pháp điều trị dính BTC qua soi BTC 35 Bảng 3.14: kinh nguyệt sau phẫu thuật 36 Bảng 3.15: Mối liên quan tỷ lệ thành cơng mức độ dính BTC 36 Bảng 3.16: Mối liên quan tỷ lệ thành công tiền sử điều trị dính BTC trước 37 Bảng 3.17: Kết chụp X – quang sau điều trị: 37 Bảng 3.18: Tình hình có thai sau phẫu thuật 37 Bảng 3.19: Tai biến – liên quan đến vị trí dính BTC 38 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu tạo quan sinh dục nữ Hình 1.2: Cấu tạo thành tử cung Hình 1.3: Cấu tạo Hyaluronate Natri 19 ĐẶT VẤN ĐỀ Dính buồng tử cung hình thành hậu chấn thương lịng tử cung Dính buồng tử cung định nghĩa tình trạng dải xơ xuất tăng sinh buồng tử cung, Asherman tác giả đưa tranh tồn cảnh dính buồng tử cung nên bệnh lý gọi hội chứng Asherman [1] Dính buồng tử cung gây nhiều nguyên nhân khác , dính buồng tử cung can thiệp vào buồng tử cung hay gặp Bệnh nhân dính buồng tử cung vơ sinh vô kinh, điều gây cản trở kinh nguyệt cản trở mang thai [2] Những can thiệp vào buồng tử cung nhắc đến chủ yếu nạo phá thai hút buồng tử cung Hiện tình trạng nạo phá thai cịn vấn nạn đặc biệt phụ nữ trẻ chưa có gia đình chưa có Theo số liệu trung tâm sinh sản kế hoạch hóa gia đình bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2013, có 7297 bệnh nhân đến đình thai nghén 12 tuần, 45,3% số chưa có Do tai biến nặng nề để lại cho người phụ nữ, vô sinh, vấn đề đặt với bệnh nhân dính buồng tử cung cần chẩn đốn sớm điều trị Tuy nhiên, bệnh lý thường phát muộn với triệu chứng không rõ ràng, điều trị khó khăn tỷ lệ thất bại cao Ngày với kĩ thuật y học phát triển, soi buồng tử cung giúp chẩn đoán phân loại cách xác dính buồng tử cung, với thực thao tác buồng tử cung với mục đích điều trị, nhờ có camera giúp phẫu thuật đạt tỷ lệ thành công cao, giảm tai biến mang lại khả quan điều trị vô sinh dính buồng tử cung [3] Trong nghiên cứu thực khoa sản phụ khoa, đại học y khoa Nam California, phẫu thuật soi buồng tử cung sử dụng liệu pháp Estrogen liều cao phương pháp điều trị dính buồng sử dụng, với tỷ lệ thành công 60 – 75% [4] Một số nước giới sử dụng gel sodium Hyaluronate để chống dính phẫu thuật tuyến giáp, ổ bụng, vùng chậu, tiểu khung đặc biệt phẫu thuật phụ khoa [5] Tuy nhiên, nước chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị phương pháp phẫu thuật cắt dính BTC qua soi buồng tử cung kết hợp với sử dụng sodium Hyaluronate Vì lý trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu điều trị dính buồng tử cung phẫu thuật soi buồng tử cung kết hợp với sử dụng gel Hyaluronate ( PROTAD) bệnh viện Phụ sản Trung ương” nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng dính buồng tử cung điều trị bệnh viện Phụ sản Trung ương Đánh giá hiệu điều trị dính buồng tử cung phẫu thuật soi buồng tử cung kết hợp với sử dụng Gel Hyaluronate bệnh viện Phụ sản Trung ương 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU TỬ CUNG Tử cung (TC) nơi chứa đựng thai nhi đồng thời nơi xảy kinh nguyệt hàng tháng TC nằm chậu hơng, phía sau bàng quang, trước trực tràng, quai ruột non đại tràng sigma nối tiếp với âm đạo Lòng tử cung khoang dẹt theo chiều trước sau thắt lại eo tử cung chia thành buồng: buồng nhỏ phía nằm cổ tử cung (CTC) gọi ống cổ tử cung buồng to gọi buồng tử cung (BTC) BTC có hình tam giác mà ba cạnh lồi phía Hai thành trước thành sau buồng tửu cung áp sát vào nhau, chiều sâu trung bình từ lỗ CTC tới đáy BTC khoảng cm [6] Hình 1.1 Cấu tạo quan sinh dục nữ Tử cung cấu tạo từ vào gồm lớp : lớp mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc Lớp niêm mạc lớp cùng, mỏng dính vào lớp cơ, lớp lớp thượng bì, gồm tế bào đơn, hình trụ, có nhân trung tâm có mao cử động theo chiều từ xuống dưới, lớp tế bào bị lõm xuống thành tuyến hình ống Dưới lớp thượng bì tổ chức liên kết gọi lớp đệm Niêm mạc dày mỏng theo chu kì kinh nguyệt niêm mạc bong gây tượng kinh nguyệt [7] 1.2 KINH NGUYỆT VÀ SỰ THAY ĐỔI NIÊM MẠC TỬ CUNG QUA CÁC THỜI KÌ 1.2.1 Trước tuổi dậy Niêm mạc thân tử cung có cấu trúc đơn giản gồm biểu mơ lớp đệm Trong thời kì này, niêm mạc tử cung (NMTC) khơng có biến đổi cấu tạo mang tính chất chu kì [8] 1.2.2 Giai đoạn hoạt động sinh sản Vào tuổi dậy từ tuổi dậy trở đi, niêm mạc tử cung thay đổi có chu kì : dày lên, rụng chảy máu Trên phương diện phát triển thay đổi NMTC, chia làm giai đoạn tác động estrogen progesteron [8] Giai đoạn tái tạo: kéo dài – ngày, NMTC vừa rụng vừa tái tạo NMTC cung có lớp: lớp đặc, lớp xốp lớp đáy Lớp đặc lớp xốp có mạch máu xoắn ni dưỡng, thay đổi theo vòng kinh rụng hành kinh Lớp đáy có mạch máu thẳng khơng thay đổi không rụng, không tham gia vào trình kinh nguyệt Sau kinh nguyệt xong, lớp đặc lớp xốp rụng rồi, lớp đáy NMTC tái tạo trở lại Giai đoạn phát triển: giai đoạn kéo dài từ tái tạo đến phóng nỗn, từ – 10 ngày Niêm mạc dày lên, tuyến hình trụ, lớp đệm phù Trong giai đoạn niêm mạc chịu tác động estrogen Từ ngày thứ 14 chu kì niêm mạc dày tới 12 mm Giai đoạn chế tiết: từ phóng noãn đến hành kinh, kéo dài 12 đến 14 ngày Các tuyến hình cưa, niêm mạc dày, chế tiết glycogen mucin Trong giai đoạn này, niêm mạc tử cung chịu tác động estrogen progesteron 5 Giai đoạn hành kinh: dài – ngày, tượng phù NMTC tụt xuống, mạch máu co thắt lại, NMTC hoại tử , bong chảy máu NMTC không bong lúc, nơi bong xong tái tạo lại Các mạch máu xoắn đứt, vỡ ra, mạch máu thẳng lớp đáy nguyên 1.2.3 Giai đoạn mãn kinh Niêm mạc thân tử cung teo đi, mỏng mm, số lượng tuyến lớp đệm giảm [8] Nói tóm lại, kinh nguyệt gương phản chiếu tình hình hoạt động nội tiết trục vùng đồi – tuyến yên – buồng trứng tình trạng niêm mạc tử cung, đồng thời thước đo trình diễn biến hoạt động sinh sản người phụ nữ 1.3.CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ BUỒNG TỬ CUNG 1.3.1 Đo buồng tử cung: Đo buồng tử cung nhằm phát bất thường tử cung ( tử cung to, nhỏ, dị dạng, dính cổ tử cung, dính buồng tử cung) [9], [10] 1.3.2 Siêu âm Siêu âm phương pháp rẻ tiền, thuận tiện, không xâm lấn thwucj hành sản phụ khoa Siêu âm qua đường bụng: cần có bàng quang đủ đầy tới đáy tử cung để tạo cửa sổ âm đẩy quai ruột xa khỏi vị trí tử cung hai phần phụ [11] Siêu âm qua đường âm đạo thực trường hợp người bệnh khơng nhịn tiểu được, thành bụng q dày, khó khảo sát tư tử cung, khối u nằm sâu khung chậu muốn đánh giá chi tiết phần khảo sát Kích thước tử cung thay đổi tùy theo tuổi, có sinh đẻ hay chưa Trước dậy thì, tử cung dài – cm, ngang 0,5 – cm, tỷ lệ thân cổ tử cung 2/1 Sau dậy thì, chưa sinh đẻ: tử cung dài cm, ngang dày – cm, tỷ lệ cổ thân 1/2 Người sinh đẻ, cộng thêm 1- cm cho chiều Người mãn kinh, tử cung dài 3,5 – 6,5 cm, ngang dày – cm, tỷ lệ thân cổ 2/1 Cấu trúc tử cung gồm có lớp, lớp niêm mạc có tính chun biệt cao, chứa nhiều ống tuyến mô liên kết nhằm đáp ứng thay đổi theo chu kì kinh nguyệt với nội tiết tố buồng trứng [11] Trong giai đoạn phát triển, niêm mạc tử cung có hình ảnh đường phản âm sáng bao quanh phần phản âm ống tuyến lớp chức thẳng chế tiết, NMTC giai đoạn có bề dày khoảng – mm tăng dầ đạt tối đa khoảng 12 mm thời điểm rụng trứng Sang giai đoạn chế tiết, NMTC mềm phù nề tác dụng progesterone, tuyến niêm mạc tăng tiết giàu glycogen, động mạch xoắn trở nên uốn khúc nhiều lớp mô liên kết phù nề làm tăng mật độ lớp chức trở nên đồng với lớp nền, bề dày NMTC giai đoạn – 14 mm có phản âm sáng đồng Nếu khơng có thai NMTC bong tạo tượng kinh nguyệt, NMTC giai đoạn kinh nguyệt có hình ảnh đường mỏng phản âm sáng nằm TC Người mãn kinh không sử dụng nội tiết NMTC teo mỏng đường sáng , bề dày tối đa mm NMTC đo mặt cắt dọc thân TC, đo lớp bên sang bên đối diện [11] Siêu âm đường âm đạo có giá trị đánh giá thành TC NMTC, cung cấp hình ảnh giá trị niêm mạc tử cung, có giá trị sàng lọc người bệnh để siêu âm bơm nước , soi buồng TC, nạo sinh thiết BTC Siêu âm khơng có giá trị thấy NMTC dày người bệnh tiền mãn kinh máu bất thường, siêu âm có ý nghĩa việc xác định dị dạng TC, polyp nhân xơ niêm mạc hay dị vật buồng tử cung Hiện nay, siêu âm bơm nước BTC áp dụng rộng rãi, siêu âm bơm nước BTC hình ảnh TC BTC siêu âm bơm dung dịch nước muối sinh lý vào buồng tử cung nhằm mục đích phát bệnh lý TC BTC bao gồm dính BTC 1.3.3 Chụp Xquang buồng tử cung – vòi tử cung Kĩ thuật chụp Xquang buồng tử cung – vòi tử cung kĩ thuaataatj chụp để đánh giá hình thái BTC, thơng tắc vịi tử cung cách bơm thuốc cản quang có iod vào BTC vịi tử cung [12] Đến nay, thuốc cản quang tan dầu thay thuốc cản quang tan nước Telebrix Trong kĩ thuật chụp X quang buồng tử cung – vòi tử cung, thuốc cản quang đưa vào BTC vịi tử cung sau thuốc lưu thông ổ bụng ngấm vào máu đào thải qua đường tiết niệu [13] Chụp X quang BTC – vòi TC thực phần khám vơ sinh kiểm tra vị trí DCTC 1.3.3.1 Chỉ định Được thực xét nghiệm thăm dị vơ sinh cho phép phát tắc ống dẫn trứng, giãn vịi trứng, dính BTC dính quanh loa vịi TC, tổn thương dị dạng BTC [14] Nghi ngờ bất thường BTC bẩm sinh như: TC đôi, TC hai sừng, TC sừng, chẩn đoán siêu âm với chụp cộng hưởng từ Chuẩn bị trước soi BTC can thiệp: bóc nhân TC, cắt polyp BTC, cắt vách ngăn TC, để phát vị trí kích thước tổn thương giúp cho can thiệp đạt kết cao Kiểm tra sau thắt sau nối vòi tử cung 1.3.3.2 Chống định Chống định chủ yếu thăm dò có thai nghi ngờ có thai, có kinh, tình trạng nhiễm trùng tiểu khung ( bệnh nhân điều trị kháng sinh) có tiền sử dị ứng thuốc cản quang 8 1.3.4 Soi buồng tử cung 1.3.4.1 Chỉ định soi buồng tử cung: Tìm hiểu nguyên nhân chảy máu bất thường BTC Chẩn đoán dị dạng TC, chẩn đoán điều trị cắt vách ngăn TC, cắt dính BTC bệnh nhân vố sinh Nghi ngờ u xơ niêm mạc, polyp BTC Chẩn đoán nguyên nhân sảy thai liên tiếp Khi làm thụ tinh ống nghiệm thât bại nhiều lần 1.3.4.2 Chống định soi buồng tử cung: Có thai Viêm âm đạo, CTC Toan chuyển hóa Bệnh tim phổi Chảy máu nặng tử cung Bệnh ác tính CTC tiến triển TC to đo BTC > 10 cm 1.4 DÍNH BUỒNG TỬ CUNG 1.4.1 Đại cương dính buồng tử cung 1.4.1.1 Tỷ lệ mắc phải Tỷ lệ mắc phải dính buồng tử cung gặp dân số nói chung, ước tính khoảng từ 1.5% bệnh nhân tình cờ phát hien chụp X quang tử cung – vòi trứng, lên tới 21,5% phụ nữ có tiền sử nạo hút buồng tử cung [15] Năm 2014, Hooker AB cộng nghiên cứu 900 phụ nữ đánh giá buồng tử cung vòng 12 tháng sau sảy thai tự nhiên ( 86% trải qua nạo buồng tử cung) nhận thấy tỷ lệ dính buồng 19,1% [16] 9 1.4.1.2 Cơ chế bệnh sinh Hình 1.2: Cấu tạo thành tử cung (theo Lippincott Williams & Wilkins 2010) Cấu tạo thành tử cung gồm có lớp: mạc, lớp niêm mạc tử cung Khi thực thủ thuật can thiệp vào buồng tử cung nạo buồng tử cung làm tổn thương niêm mạc tử cung đặc biệt lớp đệm niêm mạc tử cung làm lộ lớp TC dẫn tới thành TC dính vào với Lớp đệm niêm mạc tử cung trở nên hạy cảm dễ tổn thương đặc biệt vòng tuần sau chấm dứt thai nghén Nếu tác động vào buồng tử cung giai đoạn này, mô hạt phát triển bề mặt tưt cung tạo thành dải xơ buồng TC Những tổ chức dính phát triển từ mỏng đến dày, từ chỗ quan sát NMTC đến chỗ ăn hoàn toàn vào lớp đệm NMTC lớp TC Những dải dính phân chia buồng 10 tử cung thành nhiều khoang dính tồn BTC, thêm vào tổ chức dính vào sẹo xơ phá hủy mạch máu bề mặt niêm mạc tử cung Những thay đổi dẫn đến triệu chứng lâm sàng rối loạn kinh nguyệt, vô sinh, vô kinh sảy thai [16] 1.4.1.3.Nguyên nhân yếu tố thuận lợi Dính buồng tử cung thường xảy sau can thiệp vào buồng tử cung nạo hút thai, nạo hút buồng tử cung rong kinh rong huyết, sau phẫu thuật buồng TC cắt polyp, cắt nhân xơ niêm mạc Khoảng 90% dính BTC nghiêm trọng liên quan đến nạo BTC sau sảy thai hồn tồn hay khơng hồn tồn, chảy máu sau đẻ sót rau sau đẻ [4] Nạo buồng tử cung nhiều lần sau sảy thai làm tăng nguy dính phát triển buồng tử cung gấp 2,1 lần, điều Hooker AB cộng minh họa phân tích tổng hợp 10 nghiên cứu phụ nữ trải qua nạo buồng tử cung vòng 12 tháng sau sảy thai [16] Khâu mũi B – lynch để điều trị chảy máu sau đẻ yếu tố gây dính buồng tử cung Các tác giả Pougade O., Rasheed SM., Ibrahim MI cộng nghiên cứu gần cho thấy 19% đến 27% phụ nữ chảy máu sau đẻ có khâu mũi B – lynch chẩn đốn dính buồng tử cung [17], [18] Một số tác giả khác lại tìm thấy có mối liên quan dính BTC với đặt dụng cụ tử cung [17], [18] Tiền sử mổ đẻ yếu tố quan trọng có liên quan đến dính BTC Rochet cộng thấy 2,8% bệnh nhân có dính buồng tử cung có liên quan đến mổ đẻ [19] Các dải dính buồng tử cung phát triển kết chấn thương nội mạc tử cung từ phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung hay nạo BTC không liên quan đến thai nghén [20] 11 Lao sinh dục ngun nhân gây dính buồng tử cung tồn bộ, bệnh nhân thường xuất triệu chứng vơ kinh thống kinh 1.4.2 Chẩn đốn dính buồng tử cung 1.4.2.1 Chẩn đốn lâm sàng Dính buồng tử cung chẩn đoán dựa vào tiền sử bệnh nhân, triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng chụp X quang tử cung vòi trứng đặc biệt qua soi buồng tử cung Cần khai thác bệnh nhân tiền sử tác động tử cung, đặc biệt liên quan đến vấn đề nạo hút thai, bệnh viêm nhiễm vùng chậu ( viêm nội mạc tử cung, viêm vùng chậu, lao sinh dục) Triệu chứng lâm sàng dính BTC thường nghèo nàn chí khơng có triệu chứng Các triệu chứng làm bệnh nhân khám vô sinh thay đổi kinh nguyệt kinh ít, vơ kinh Thống kinh sảy thai liên tiếp dấu hiệu gặp dính BTC Những phụ nữ vơ kinh thường đánh giá rối loạn nội tiết dính buồng tử cung Chứng nghiệm progestin thực với bệnh nhân này, khơng có hành kinh phải đánh giá thêm nguyên nhân cổ tử cung buồng tử cung xem có bị dính buồng cổ tử cung hay khơng Dính buồng tử cung nguyên nhân quan trọng gây vơ sinh phát chụp X quang tử cung vòi trứng soi buồng tử cung Dính BTC cản trở xâm nhập tinh trùng, thêm vào nội mạc tử cung bị phá hủy sẹo xơ ngăn chặn làm tổ phôi Sảy thai liên tiếp bệnh nhân dính BTC bất thường làm tổ phôi vùng nội mạc tử cung trơ, không đủ mạch máu 12 Thống kinh phụ nữ dính BTC giải thích tắc nghẽn kinh nguyệt ứ đọng máu kinh, đau bụng kinh liên quan đến triệu chứng kinh vô kinh Khám thực thể thường không phát dính buồng tử cung Trong số trường hợp, dùng dụng cụ qua CTC để thăm dị buồng tử cung ( ví dụ thước đo buồng tử cung) phát tắc nghẽn lỗ đoạn cổ tử cung Tuy nhiên tình trạng chít hẹp lỗ lỗ ngồi CTC, cần thăm dị thước đo BTC nhẹ nhàng để tránh tạo nên trạng thái co thắt CTC chí thủng tử cung [20] 1.4.2.2 Chẩn đốn cận lâm sàng Chẩn đốn dính buồng tử cung dựa vào thăm dò buồng tử cung thước đo chụp X quang tử cung vòi trứng Khi thăm dị thước đo có vấp dính Chụp X quang buồng tử cung vòi trứng cho xét nghiệm có tính chất định cho chẩn đốn, cho phép khẳng định định khu vị trí khoang tử cung bị dính Khi thăm dị chụp buồng tử cung tách dính phần [21] Hiện nay, với đời phát triển kĩ thuật soi buồng tử cung trở thành phương pháp lựa chon ưu tiên hàng đầu để chẩn đoán xác định điều trị dính BTC Khi soi BTC thấy dính cột có độ dày nhiều nối hai mặt BTC, phần đáy rộng hơn, giữa, có hình ảnh đụn cát, trục dính trước sau, màu sắc ánh trắng phần lại TC, mạch máu tưới không rõ Những trường hợp dính nhiều trải rộng tạo nên loạt cột dính phần vào đơi tạo thành mạng lưới có lỗ mở, hình ảnh khơng thể nhầm với lỗ vịi TC Những thương tổn nhìn thấy qua soi buồng tử cung đặc trưng, nhầm lẫn xảy dính BTC trung tâm với vách ngăn TC [22] 13 1.4.2.3 Phân độ dính buồng tử cung Việc phân lọa giải phẫu bệnh lý giúp ta biết mức độ dính, vị trí dính, ảnh hưởng chức loại tổn thương dính, cách điều trị khả điều trị Dựa phim chụp X quang tử cung vời trứng, có nhiều cách phân loại đưa Toaff Krochik chia bốn mức độ dựa độ rộng vùng dính, từ độ dính buồng tử cung tới độ dính tồn tử cung Musset vào giải phẫu đại thể chụp X quang buồng tử cung phân loại dính BTC làm nhóm [21] Nhóm 1: dính tử cung hồn tồn, hình dạng bên ngồi tử cung hồn tồn bình thường quan sát lát cắt ngang bổ dọc khơng thấy khoang tử cung TC trở thành tạng đặc Không thể tiến hành chụp X quang buồng tử cung được, bơm thuốc cản quang vào buồng tử cung, dịch thuốc cản quang trào ngược trở lại sau thấm vài centimet ống cổ tử cung, để lại hình ảnh “Ngón tay đeo găng” Nhóm 2: dính tử cung phân thân, vùng dính mặt thân tử cung, mức độ dính nhiều Dính trung tâm ngồi rìa dọc bờ tử cung hay góc tử cung, cịn eo lỗ, ống cổ tử cung khơng bị dính Chụp X quang thuốc cản quang qua lỗ cổ tử cung lách vào vùng khơng dính để lại vệt khuyết có hình dạng khác nhau, độ rộng hẹp khác Nhóm 3: dính eo tử cung, vùng eo bị dính riêng vùng eo, lỗ cổ tử cung cịn buồng tử cung bình thường dính eo phối hợp với dính lỗ cổ tử cung dính phần thân Dính eo tử cung đơi dính hồn toàn eo bị tắc, hay gặp eo bị chít hẹp dính khơng bịt hồn tồn X quang mơ tả dính eo tử cung đơn hình ảnh “đội mũ”, cột cản quang bị dừng lại đương hướng tới buồng tử cung, để chắn có dính eo tử cung, ta dùng 14 thước đo nong eo bơm thuốc cản quang tiếp thấy thuốc cản quang qua lỗ nong vào buồng tử cung làm buồng tử cung đầy thuốc Khi eo tử cung không bị dính mà dải dính tạo nên khe hình ảnh X quang buồng tử cung, ống cổ tử cung đầy thuốc, riêng eo để lại vết, vạch miêu tả vết đầm lầy Nhóm 4: Dính lỗ ngồi cổ tử cung, vùng dính vài dải hẹp, dài khơng Dính lỗ ngồi cổ tử cung khơng giống loại khác gây ứ máu kinh điều trị khơng khó khăn Với cách phân loại này, Dargent Rochet thấy tỷ lệ dính lỗ ngồi CTC 0,93%, dính CTC eo 28,97%, dính thân tử cung 65,42% 4,68% dính tồn BTC [19] Hiện nay, soi buồng tử cung để chẩn đốn dính BTC ưu tiên lựa chọn Một số hệ thống phân loại dính buồng tử cung đề xuất dựa soi buồng TC, hệ thống sử dụng phổ biến hoa kì từ hiệp hội sinh sản Mỹ ( hiệp hội Mỹ y học sinh sản, ASRM) bao gồm giai đoạn bệnh: dính nhẹ, dính trung bình, dính nặng dựa vào mức độ dính khoang BTC ( 1/3 bề rộng BTC, 1/3 đến 2/3, 2/3), tình trạng dính nhìn thấy thời điểm buồng tử cung kinh nguyệt bệnh nhân ( bình thường , kinh ít, vơ kinh) [23] Một cách phân loại Parent Benmussa phân dính BTC làm giai đoạn theo mức độ rộng sâu qua chụp X quang soi buồng tử cung: Dính nhẹ: dải dính mỏng bao gồm mơ nội mạc tử cung nên tạo tắc buồng tử cung phần hồn tồn Dính vừa phải: dính xơ dày cách đặc biệt, cịn phủ nội mạc tử cung, nội mạc tử cung chảy máu cắt làm tắc BTC phần hay hồn tồn 15 Dính nặng: bao gồm mô liên kết không phủ nội mạc tử cung khơng có khả chảy máu cắt, dính làm tắc phần hồn tồn BTC [24] 1.4.3 Điều trị dính buồng tử cung Trước đây, nhiều tác giả đưa phương pháp điều trị dính buồng tử cung như: mổ thân tử cung cắt dính, nong tách dính theo đường tự nhiên nến Hegar, gỡ dính buồng tử cung theo đường tự nhiên, nạo lại buồng tử cung với tính chất cày xới buồng tử cung biện pháp điều trị không đạt hiệu mong đợi Sau tách dính tác giả nhận thấy cần phải đặt vào buồng tử cung vật liệu chống dính tái phát, vật liệu gạc tẩm vaselin, cao su, ống dẫn lưu, dụng cụ tử cung Ngày với tiến khoa học, kĩ thuật soi buồng tử cung nhìn rõ buồng tử cung dải xơ dính ngà trắng sẹo hóa, cầu xơ Mật độ dính buồng tử cung với thăm dò camera đầu máy chạm vào chỗ dính với áp lực định gỡ dính vịng năm Việc làm căng BTC dịch hay đẩy ống soi tách dính buồng tử cung dính lan tỏa Hiện nay, phẫu thuật cắt dính buồng tử cung thực vào thời kì đầu chu kì kinh nguyệt, soi BTC phẫu thuật đem lại cách mạng kĩ thuật tái tạo lại buồng tử cung sau điều trị dính BTC, thực nội soi ổ bụng Dụng cụ đưa vào vùng dính xác nhờ kiểm tra mắt tránh gây tổn thương niêm mạc tử cung vùng lân cận buồng tử cung Kết điều trị đánh giá can thiệp, cần làm lại Edstrom nhờ máy soi Stors cải tiến cắt dính kẹp phẫu tích dao điện Trong nghiên cứu March có 17 bệnh nhân dính buồng tử ... trị dính buồng tử cung phẫu thuật soi buồng tử cung kết hợp với sử dụng Gel Hyaluronate bệnh viện Phụ sản Trung ương 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU TỬ CUNG Tử cung (TC) nơi chứa đựng... PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ BUỒNG TỬ CUNG 1.3.1 Đo buồng tử cung: Đo buồng tử cung nhằm phát bất thường tử cung ( tử cung to, nhỏ, dị dạng, dính cổ tử cung, dính buồng tử cung) [9], [10] 1.3.2 Siêu âm... với âm đạo Lòng tử cung khoang dẹt theo chiều trước sau thắt lại eo tử cung chia thành buồng: buồng nhỏ phía nằm cổ tử cung (CTC) gọi ống cổ tử cung buồng to gọi buồng tử cung (BTC) BTC có hình