BỆNH sâu RĂNG

Tài liệu miễn phí tại: https://gooddoctorvn.com/ Tài liệu miễn phí tại: https://gooddoctorvn.com/ Tài liệu miễn phí tại: https://gooddoctorvn.com/ Tài liệu miễn phí tại: https://gooddoctorvn.com/

BỆNH SÂU RĂNG Đối tượng: sinh viên RHM Giảng viên: ThS Huỳnh Hữu Thục Hiền MỤC TIÊU Phát biểu định nghĩa bệnh sâu Mô tả đặc điểm dịch tễ học bệnh sâu Thảo luận yếu tố bệnh sinh Sâu Sử dụng thuật ngữ mơ tả tình trạng sâu Trình bày giai đoạn tiến triển lâm sàng bệnh sâu Phân biệt đặc điểm mô bệnh học sâu men sâu ngà Sâu bệnh thường gặp, nguyên nhân dẫn đến đau Bệnh đặc trưng phá hủy mô cứng Trong giai đoạn sớm phát xử trí thích hợp kiểm sốt bệnh Ngược lại, q trình phá hủy dẫn đến bệnh nặng hơn, đưa đến biến chứng trầm trọng ảnh hưởng đến sức khỏe toàn thân I Định nghĩa Càng ngày hiểu rõ sinh bệnh học, q trình sinh hóa học mức độ phân tử diễn tiến bệnh, định nghĩa sâu có nhiều thay đổi  Sâu bệnh nhiễm khuẩn gây phá hủy mô cứng  Sâu bệnh nhiễm khuẩn chịu ảnh hưởng nước bọt chế độ ăn (Walsh 2008)  Sâu trình diễn bề mặt khoang miệng mà mảng bám phát triển khoảng thời gian (Kidd 2005) Sự hình thành mảng bám trình sinh lý, tự nhiên cộng đồng vi khuẩn bám vào bề mặt Các vi khuẩn sống chung với nhau, có chức sinh lý chọn lọc ln chủ động chuyển hóa Một vài vi khuẩn có khả lên men chất carbohydrate chế độ ăn (như đường sucrose glucose) để sản xuất axit, làm giảm pH mảng bám xuống 1-3 phút Sự giảm pH lập lại nhiều lần dẫn đến khử khoáng bề mặt Tuy nhiên axit tạo bị nước bọt trung hòa, pH tăng lên chất khống nhận lại, gọi tái khoáng Kết khử khống tái khống xảy liên tục khống hình thành tổn thương sâu nhìn thấy được, ngược lại thay đổi nhẹ khơng hình thành tổn thương rõ ràng Như rõ ràng sâu q trình, khơng phải tổn thương Q trình xảy tự nhiên bề mặt miệng Sự hình thành hoạt động chuyển hóa mảng bám khơng thể ngăn chặn, kiểm sốt diễn tiến bệnh để khơng hình thành tổn thương sâu thấy lâm sàng Hay nói cách khác trình sâu ngưng lại kể tổn thương sâu tiến triển trở nên không hoạt động Nhưng tổn thương tiến triển đến ngà dẫn đến xâm nhập vi khuẩn vào tủy lan rộng nhiễm khuẩn mô quanh chóp III Dịch tễ học sâu Bệnh sâu bệnh mãn tính phỗ biến giới bệnh ảnh hưởng người từ thời tiền sử, thời đại tỉ lệ bệnh tăng nhanh với thay đổi chế độ ăn Tuy nhiên điều tra thực định kỳ nhiều lãnh thổ cho thấy bệnh có xu hướng giảm dần quốc gia phát triển Hoa kỳ, nước Tây Âu, New Zealand Úc Tại nước phát triển, bệnh giảm rõ rệt tầng lớp thượng lưu trung lưu Xu hướng giảm có lẽ việc sử dụng rộng rãi fluor nước máy, kem đánh răng; đồng thời người dân có ý thức giữ vệ sinh miệng chăm sóc tốt Tuy nhiên, bệnh lại có xu hướng tăng quốc gia có kinh tế Trung quốc, Ấn độ, Việt nam; có lẽ chế độ ăn thay đổi, nhiều đường Trên người, cối lớn thường bị sâu nhất, cối nhỏ đến trước Theo vị trí hố rãnh mặt nhai sau hay bị sâu nhất, mặt bên trước sau; mặt ngồi bị sâu Tốc độ bệnh sâu thay đổi, thơng thường bệnh diễn tiến mãn tính nhiều năm với giai đoạn ngưng lại tái khoáng phần sau tiếp tục hoạt động Bệnh cấp tính, ảnh hưởng đến nhiều thường xảy trẻ em Ở trẻ em thường sâu thân răng, tỉ lệ tăng dần khoảng 15 tuổi, sau giảm dần Ở người lớn tuổi gặp sâu chân Trong gia đình, mơ hình bệnh sâu thường tương tự nhau, di truyền đặc điểm thể liên quan bệnh, lây truyền vi khuẩn gây sâu chế độ ăn II Sinh bệnh học sâu Sâu bệnh phức tạp, đa yếu tố Cần có yếu tố đồng thời tương tác hình thành sâu Hình 1: Sơ đồ Keyes cải tiến minh họa yếu tố sinh bệnh học sâu Vi khuẩn Vi khuẩn gây sâu có đặc điểm: có khả biến dưỡng đường để tạo thành a-xít (a-xít làm khử khống mơ cứng răng), có khả sống mơi trường a-xít, sản xuất polysaccharide ngoại bào nội bào Các polysaccharide ngoại bào giúp vi khuẩn dính vào dính vào tạo thành hệ sinh thái đặc biệt bề mặt màng bám Các polysaccharide nội bào nguồn dự trữ lượng khơng có đường Có nhiều vi khuẩn có khả gây sâu răng, Streptococcus Mutans Lactobacillus xem thủ phạm Streptococcus mutans (MS) cầu khuẩn Gram dương, kỵ khí tùy nghi, có serotype từ a đến h, liên quan đến sâu MS diện hầu hết người, người bình thường MS có mặt hệ vi khuẩn miệng, người có nhiều tổn thương hoạt động MS trở nên trội thành phần mảng bám MS liên quan chặt chẽ đến khởi phát sâu răng, lactobacillus liên quan đến diễn tiến hoạt động lỗ sâu Lactobacillus vi khuẩn hình que Gram dương, khơng hình thành bào tử Chúng thường chiếm tỉ lệ nhỏ hệ vi khuẩn mảng bám so với S.mutans Hình 2: Các vi khuẩn sinh sâu vi khuẩn hình cầu MS, vi khuẩn hình que Lactobacillus Hình 3: Một số thử nghiệm phát vi khuẩn gây sâu A: in dấu lưỡi lên thạch MSB – phương pháp phổ biến năm 1980 B: thử nghiệm que cho thấy mức độ MS cao (hình trái) trung bình (hình phải) – phương pháp phổ biến năm 1990 C: cấy phát vi khuẩn MS lactobacilli – kit phổ biến D: mẫu thạch sau ủ, cấy cho thấy nhiều khúm vi khuẩn mọc từ bệnh nhân có nguy sâu cao E: thử sinh hóa nhanh cho MS Hình trích từ J Minim Interv Dent 2008; 1(2), 126-149 Carbohydrate: Những carbohydrate lên men vi khuẩn chuyển hóa thành a-xít tổng hợp polysaccharide Các carbohydrate khác mức độ gây sây Carbohydrate phức tạp (chất bột) tương đối nguy hại khơng tiêu hóa hồn tồn miệng, cịn carbohydrate có trọng lượng phân tử thấp (đường) dễ dàng khuếch tán màng bám vi khuẩn chuyển hóa nhanh chóng Những đường đơn sucrose, glucose, frutose gây sâu Trong đó, sucrose đường thường sử dụng, đồng thời gây sâu nhiều so với đường lactose, fructose, glucose Do sucrose có lực cao với enzyme chịu trách nhiệm tổng hợp glucan fructan ngoại bào, glycoprotein ngoại bào tạo thuận lợi cho phát triển vi khuẩn sinh sâu mảng bám Do chế độ ăn có nhiều đường sucrose góp phần chuyển đổi thành phần vi khuẩn màng sinh học hướng sinh sâu Thức ăn nước uống có đường làm pH giảm nhanh chóng Tiêu thụ nhiều lần, liên tục thực phẫm có đường làm giảm pH liên tục làm khử khống mơ Hình 4: Đường cong Stephan mô tả thay đổi pH mảng bám sau súc miệng nước đường Răng: Một số vị trí dễ lưu giữ màng bám nên dễ sâu hố rãnh, mặt tiếp cận, chân bị lộ ra, vị trí gần bờ miếng trám bị thiếu dư Thời gian: pH giảm thời gian đủ lâu dẫn đến khử khoáng Tuy nhiên, pH tăng trở lại lưu lượng nước bọt, vệ sinh miệng, thay đổi chế độ ăn, sử dụng fluor tổn thương khống tái khống hóa trở lại Do đó, tổn thương sâu tiến triển hay đảo ngược tùy thuộc vào cân khử khoáng tái khoáng Kiểm soát cân yếu tố gây hại bảo vệ chìa khóa phịng ngừa sâu IV Biểu lâm sàng mô học sâu Sâu bệnh mạn tính, diễn tiến chậm, thường khơng tự giới hạn; không điều trị bệnh diễn tiến dần đến phá hủy Dấu hiệu bệnh thay đổi từ khống mức độ vi cấu trúc đến phá hủy tồn Một số thuật ngữ mô tả sâu lâm sàng: Sâu nguyên phát (primary caries): tổn thương bề mặt chưa có phục hồi; sâu thứ phát (secondary caries) tái phát (recurrent caries): tổn thương gần sát phục hồi Sâu thường phân loại theo vị trí giải phẫu: sâu mặt nhai, sâu mặt trong, sâu mặt bên, sâu mặt ngoài/ trong… Tổn thương sâu chớm xảy men gọi sâu men (enamel caries) Khi tiến triển đến ngà gọi sâu ngà (dentine caries), phân thành sâu ngà nơng sâu ngà sâu theo mức độ tiến triển gần đến tủy Khi tụt nướu lộ xê măng ngà chân bị sâu chân (root caries) Theo mức độ hoạt động bệnh, tổn thương sâu tiến triển gọi sâu hoạt động hay cấp tính (active caries lesion), tổn thương khơng tiến triển thêm khơng thể hồn ngun gọi sâu ngưng lại (arrested caries), sâu không hoạt động hay mãn tính (inactive caries lesion/ chronic lesion) Tổn thương sâu men nhìn thấy mắt thường gọi tổn thương đốm trắng (white-spot lesion) Sâu giai đoạn sớm, chưa thành lỗ gọi sâu chớm, sâu khởi phát (initial/incipient caries) Sâu lan tràn (rampant caries)là tình trạng có nhiều tổn thương sâu hoạt động bệnh nhân Có thể gọi tên tình trạng sâu lan tràn theo nguyên nhân: sâu bú bình, sâu xạ trị, sâu dùng thuốc, sâu trẻ em Sâu ẩn (hidden caries): tổn thương sâu đến ngà khó phát hiện, bỏ sót quan sát phần sâu men bên nhỏ lớp men tái khống nên khó phát Biểu lâm sàng mô bệnh học sâu Sâu men Tổn thương sâu men phát lâm sàng đốm trắng phấn, đục men Hình dạng kích thước thay đổi, rõ giới hạn lan tràn phản ánh mức độ hoạt động sâu miệng bệnh nhân Ban đầu phải thổi khô thấy rõ đốm trắng, tổn thương tiếp tục khống tiến triển có dạng đốm trắng thấy rõ mà không cần thổi khô Nếu tổn thương không tái khống khơng tiến triển thêm, sắc tố mắc kẹt cấu trúc lỗ rỗ men bị sâu làm cho tổn thương có màu nâu từ nhạt đến xậm màu đen Khi tổn thương giới hạn lớp men, bề mặt men chưa bị phá vỡ khám khơng dùng đầu nhọn dụng cụ rà sốt vào tổn thương Hình 5: Hình ảnh mơ học tổn thương sâu men, SZ: bề mặt tương đối ngun vẹn kích thước 20-50 µm; B: thân tổn thương, vùng độ xốp cao 5-20%; DZ: vùng xậm màu Sâu trũng rãnh: Quan sát lâm sàng thấy đốm trắng đục dọc theo trũng rãnh sâu khó làm sạch, đơi thấy ánh nâu hay xanh xám bên trũng rãnh Sự khử khoáng ban đầu xảy thành bên trũng rãnh lan dần theo trụ men tổn thương lớp men có dạng chữ V ngược Khi đến đường nối men ngà, sâu lan rộng theo đường nối men ngà Tổn thương ngà lan dần đến tủy có dạng chữ V, tổn thương phá hủy ngà nhiều không đủ nâng đỡ lớp men bên dẫn đến vỡ phần men không nâng đỡ tạo thành lỗ sâu Kích thước nhìn thấy tổn thương ln nhỏ kích thước thật tổn thương Do việc sử dụng fluor rộng rãi mà tổn thương sâu trũng rãnh khó phát lớp men khó bị khử khống tái khoáng nên lớp men gần nguyên vẹn bên tổn thương lan rộng ngà Hình 6: Các giai đoạn tiến triển sâu trũng rãnh Sâu mặt nhẵn Xảy vị trí khó làm phần gần nướu mặt trong, mặt tiếp cận bên tiếp điểm Tổn thương men có dạng chữ V đáy phía đường nối men ngà Khi đến đường nối men ngà, sâu lan rộng theo đường nối men ngà Tổn thương ngà có dạng chữ V đáy phía tủy Sâu mặt bên đơi khó phát hiện, phát tình cờ chụp phim Hình 7: Các giai đoạn tiến triển sâu mặt bên Sâu chân răng: Xảy tụt nướu lộ bề mặt chân người lớn tuổi, người bệnh nha chu Tổn thương thường nông, lan rộng, bờ viền khơng rõ, bề mặt mềm Tiến triển nhanh khó điều trị vị trí khơng thuận lợi cho lưu giữ vật liệu trám khó lập để trám Không giống sâu men, giai đoạn sớm sâu chân mềm hơn, sau khử khống lan rộng ngà bên Tiến triển ngà tương tự sâu ngà thân Khi sâu chân ngưng lại, bề mặt ngà cứng, thường có màu nâu sậm, bóng, giới hạn rõ Hình 8: bên trái - sâu mặt nhẵn; bên phải - sâu chân Sâu ngà Sâu ngà sâu men, sâu xê măng tiến triển đến ngà xảy vị trí lộ ngà Ngà có độ khống hóa thấp men nên sâu ngà tiến triển nhanh sâu men Khi tổn thương đến ngà khơng thể hồn ngun, vỡ lớp men bên hình thành lỗ sâu Đặc tính bề mặt ngà tổn thương thay đổi theo mức độ hoạt động Sâu ngà hoạt động đáy mềm, khơng đổi màu, bề mặt tổn thương có vụn thức ăn ngà hoại tử Sâu ngà mãn tính có đáy cứng hơn, tổn thương thường nhiễm màu nâu hay đen, bề mặt thường Khác với sâu men, sâu ngà thường gây cảm giác khó chịu đến đau nhói có kích thích Kích thích thức ăn chua, ngọt, thay đổi nhiệt độ nóng hay lạnh, kích thích học Các vùng mơ học sâu ngà: tổn thương dạng tam giác đáy đường nối men ngà, đỉnh phía tủy Từ ngồi chia thành vùng  Vùng thối hóa sợi Tome thối hóa ngun bào ngà, xảy trước xơ hóa ngà, làm cho ngà tăng tính thấm  Vùng ngà xơ hóa, lắng đóng calcium ống ngà  Vùng ngà bị ảnh hưởng, ngà bị khử khoáng phần  Vùng ngà thâm nhiễm, vi khuẩn xâm nhập  Vùng ngà bị phá hủy Hình 9: Tổn thương sâu ngà Phản ứng phức hợp ngà tủy Men mơ cứng có tính chất vi xốp kích thích mơi trường miệng thấp qua lớp men ngun vẹn để kích thích phức hợp ngà tủy Trong trường hợp sâu men, tính xốp men tăng khử khống nên tăng kích thích đến phức hợp ngà tủy Phức hợp ngà tủy có phản ứng bảo vệ trước kích thích, phản ứng phổ biến xơ hóa ngà – lắng đọng chất khống dọc theo lòng ống tủy Phần ngà xơ hóa ống ngà bị lấp đầy nên ngà trở nên đồng nên có nhìn Ngà xơ hóa làm giảm tính thấm ngà, giới hạn kích thích qua ngà đến tủy Ngồi ra, tủy cịn phản ứng cách tạo ngà thứ ba (ngà thứ ngà nguyên phát, hình thành trước mọc; ngà thứ hai ngà thứ phát sinh lý, hình thành suốt đời sống răng) Có hai loại ngà thứ ba: ngà phản ứng nguyên bào ngà tạo thành, ngà sửa chữa nguyên bào ngà thứ phát tạo thành (khi NBN bị tổn thương, tế bào khác tủy đến thay thế, biệt hóa trở thành NBN thứ phát) Nói chung, ngà thứ ba có cấu trúc ngà bất thường hơn, ống ngà, khống hóa bình thường Phản ứng phức hợp ngà tủy thay đổi theo mức độ kích thích, tuổi tủy Sâu tiến triển nhanh mức ảnh hưởng đến tủy mà khơng kịp xơ hóa ngà hình thành ngà thứ ba Tủy cịn trẻ phản ứng tốt có kích thích Khi khử khống ngà gần sát tủy có phản ứng viêm vùng nguyên bào ngà, chưa có nhiễm trùng tủy mà phản ứng viêm trước sản phẫm độc tố vi khuẩn kích thích tủy qua ống ngà TÀI LIỆU THAM KHẢO: Dental caries, The disease and its clinical management 2nd edition 2008 Edited by Ole Fejerskov, Edwina Kidd Essentials of dental caries 3rd edition 2005 Edwina Kidd Hara Anderson, Zero Domenick T., The Caries Environment: Saliva, Pellicle, Diet, and Hard Tissue Ultrastructure Dent Clin N Am 54 (2010) 455–467 Walsh LJ, Tsang AK 2008 Chairside testing for cariogenic bacteria: current concepts and clinical strategies J Minim Interv Dent 2008; 1(2), 126-149 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Chọn câu trả lời đúng: Đặc điểm vi khuẩn gây sâu răng: a Có khả sản xuất acid tồn mơi trường acid b Có khả tồn môi trường acid base c Có khả sản xuất acid tồn môi trường acid, tổng hợp polysaccharide d Nếu khơng thể sản xuất acid sản xuất polysaccharide nội bào e Sản xuất acid polysaccharide nội nào, tổng hợp polysaccharide ngoại bào Loại đường có khả gây sâu cao nhất: a Fructose b Sucrose c Glucose d Mantose e Lactose Tổn thương sâu men có dạng đốm trắng do: a Phần xốp thân tổn thương b Do đóng khúm vi khuẩn c Sắc tố vi khuẩn d Không rõ lý Sâu hố rãnh: a Thường diễn tiến rộng bề mặt hố rãnh b Bắt đầu từ thành bên hố rãnh c Bắt đầu từ đáy hố rãnh d Tiến triển nhanh khó làm e Ít gặp, xảy cá thể nguy cao Sâu mặt nhẵn: a Diễn tiến nhanh b Thường gặp mặt ngồi cối lớn hàm c Khó phát d Chỉ phát phim tia X e Gặp bề mặt nhẵn khó làm Sâu lan tràn: a Là dạng lâm sàng thường xảy người trưởng thành b Là dạng lâm sàng xảy trẻ em c Biểu gồm nhiều tổn thương ngưng lại d Có nhiều tổn thương hoạt động miệng e Tình trạng sâu chân Đáp án: 1c, 2b, 3a, 4b, 5e, 6d  ... khuẩn gây sâu chế độ ăn II Sinh bệnh học sâu Sâu bệnh phức tạp, đa yếu tố Cần có yếu tố đồng thời tương tác hình thành sâu Hình 1: Sơ đồ Keyes cải tiến minh họa yếu tố sinh bệnh học sâu Vi khuẩn... học sâu Bệnh sâu bệnh mãn tính phỗ biến giới bệnh ảnh hưởng người từ thời tiền sử, thời đại tỉ lệ bệnh tăng nhanh với thay đổi chế độ ăn Tuy nhiên điều tra thực định kỳ nhiều lãnh thổ cho thấy bệnh. .. lan tràn theo nguyên nhân: sâu bú bình, sâu xạ trị, sâu dùng thuốc, sâu trẻ em Sâu ẩn (hidden caries): tổn thương sâu đến ngà khó phát hiện, bỏ sót quan sát phần sâu men bên nhỏ lớp men tái