Đang tải... (xem toàn văn)
Microsoft Word MMC s?o lành tính 1 NỘI SOI PHẾ QUẢN ÁP DỤNG MITOMYCIN C TẠI CHỖ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐƯỜNG THỞ LÀNH TÍNH PGS TS BSCKII Nguyễn Chi Lăng Bệnh viện Phổi Trung ương TÓM TẮT Hẹp đường thở trung tâm.
NỘI SOI PHẾ QUẢN ÁP DỤNG MITOMYCIN C TẠI CHỖ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐƯỜNG THỞ LÀNH TÍNH PGS.TS.BSCKII Nguyễn Chi Lăng Bệnh viện Phổi Trung ương TÓM TẮT Hẹp đường thở trung tâm lành tính ( Benign central airway stenosis / BTS) định nghĩa trình bệnh khơng ác tính dẫn đến thu hẹp khí quản phế quản gốc Có vơ số bệnh lý lành tính dẫn đến hẹp đường thở nghiêm trọng gây tình trạng đe doạ tính mạng người bệnh.Việc xử lý BTS lành tính, địi hỏi cách tiếp cận đa mô thức, thường bao gồm bác sĩ phổi can thiệp, bác sĩ phẫu thuật lồng ngực, bác sĩ tai mũi họng, bác sĩ thấp khớp, bác sĩ chuyên khoa bệnh truyền nhiễm bác sĩ gây mê Các mục tiêu xử lý BTS lành tính bao gồm ổn định đường thở, giải triệu chứng cải thiện chất lượng sống thông qua cải thiện thơng thống đường thở Hiện phương pháp nội soi phế quản đa mơ thức có sẵn để điều trị hẹp nghẽn đường thở bao gồm liệu pháp nóng (laser Nd: YAG, đốt điện, đơng huyết tương argon), liệu pháp lạnh (áp lạnh, cryodebridement, cryospray), microdebrider, nong bóng đặt stent đường thở Mặc dù loạt kỹ thuật nội soi can thiệp gần phát triển để làm giảm tắc nghẽn đường thở lập tức, chúng gây tổn thương cho cấu trúc đường thở, dẫn đến mô hạt mức hình thành sẹo trình chữa lành vết thương cuối tái hẹp Trong viết tổng quan chúng tơi trình bày số báo cáo áp dụng mitomycin C chỗ nội soi phế quản can thiệp để hạn chế tái phát hẹp đường thở.lành tính SUMMARY Benign central airway stenosis (BTS) is defined as a non-malignant disease process that results in narrowing of the trachea and main bronchus The treatment of benign BTS requires a multimodal approach, often including interventional pulmonologist, thoracic surgeon, otolaryngologist, rheumatologist, infectious disease specialist and anesthesiologist.The main goals of management of benign BTS include stabilizing the airway, resolving symptoms, and improving quality of life through improved airway patency Currently, multimodal bronchoscopy is available for the treatment of airway obstruction including hot therapies (Nd:YAG laser, electrocoagulation, argon plasma coagulation), cryotherapy (cryotherapy, cryodebridement , cryospray), microdebrider, balloon dilation and airway stenting Although a variety of interventional endoscopic techniques have recently been developed to provide immediate relief of airway obstruction, but they can cause damage to airway structures, resulting in excessive granulation tissue and formation scarring during wound healing and finally re-narrowing In this review, we present several reports on topical application of mitomycin C during interventional bronchoscopy to limit recurrence of benign airway stenosis 1 Cơ sở áp dụng mitomycin C chỗ điều trị sẹo hẹp Mitomycin loại kháng sinh sản xuất Streptomyces caespitosus Nó lần phân lập Wakaki cộng vào năm 1958 [1] Nó có đặc tính chống ung thư chống tăng sinh Hoạt động chống ung thư Mitomycin tương tự hoạt động chất alkyl hóa, gây phá vỡ băng đơn liên kết chéo DNA phân tử adenosine guanine, ức chế tổng hợp RNA protein Là chất chống tăng sinh, ức chế tăng sinh nguyên bào sợi giảm hình thành sẹo Năm 1963, Kunitomo Mori [2] trình bày ứng dụng lâm sàng mitomycin để điều trị mộng thịt Đặc tính chống tăng sinh Mitomycin nguyên bào sợi thể thể sống ống nghiệm [3] Kể từ năm 1980, mitomycin chấp nhận rộng rãi chất chống sẹo lĩnh vực nhãn khoa sử dụng thành công phương pháp điều trị hỗ trợ phẫu thuật tăng nhãn áp, phẫu thuật cắt u nang bìu cắt dây thần kinh thị giác [4] , Ward April [5] mitomycin có hiệu việc giảm sẹo hẹp khí quản mơ hạt Rahbar cộng [6,7], báo cáo việc sử dụng lâm sàng việc sử dụng mitomycin chỗ phương pháp điều trị bổ trợ để điều trị laser carbon dioxide qua nội soi chứng hẹp quản khí quản trẻ em người lớn.Trong thập kỷ qua, mitomycin ý rộng rãi việc ngăn ngừa hình thành sẹo khả ức chế mạnh tăng sinh nguyên bào sợi Hẹp quản Reza Rahbar cộng sự[8], Nghiên cứu thử nghiệm để khảo sát ứng dụng mitomycin-C chỗ phẫu thuật, để điều trị phòng ngừa hẹp môn môn Tám bệnh nhân bị hẹp môn sau / hẹp môn điều trị phương pháp cắt bỏ laser CO2 qua nội soi, sau bơi 0,5 mml mitomycin-C 0,4 mg cho ml nước muối phút vết mổ Sau thời gian theo dõi trung bình 15 tháng (10-20) tất bệnh nhân cải thiện lâm sàng đường thở giải triệu chứng trước phẫu thuật họ Khơng có biến chứng ghi nhận nghiên cứu Nội soi điều trị hẹp quản cách nong đường thở, cải thiện thời gian ngắn, thường tái phát Ứng dụng bôi MMC thời điểm cắt đốt nội soi phẫu thuật laser đề xuất để cải thiện kết quả, điều chưa nghiên cứu cách chặt chẽ Marshall E Smith cộng [9], nghiên cứu: hai lần bôi MMC chỗ cách 3-6 tuần làm giảm sẹo / tái hẹp đường thở so sánh với lần bôi MMC Thiết kế nghiên cứu: Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, tiền cứu, mù đơi, có đối chứng với giả dược: 26 bệnh nhân bị hẹp khí quản hẹp quản vơ căn, hẹp khí quản sau đặt nội khí quản, u hạt Wegener Tất bệnh nhân điều trị theo qui trình giai đoạn Giai đoạn đầu tiên, sau rạch xuyên tâm chỗ hẹp laser CO2 nong đường thở, tất bệnh nhân bôi MMC (0,5 mg / mL) chỗ vào tổn thương đường thở Giai đoạn thứ hai, sau tháng tất bệnh nhân nội soi lại, thực rạch xuyên tâm nong chỗ rạch Ở giai thứ hai bệnh nhân ngẫu nhiên sử dụng lần thứ hai mitomycin-C áp dụng giả dược nước muối Giai đoạn ba, sau giai đoạn thứ hai tháng tháng tất VILA I 2 bệnh nhân nội soi nong bóng mà khơng dùng MMC Bệnh nhân theo dõi đến năm tái phát hẹp đường thở với triệu chứng lâm sàng đủ để yêu cầu thủ thuật Các kết quả: Tỷ lệ tái phát giai đoạn 1, năm 7%, 36% 69% bệnh nhân điều trị với hai lần ứng dụng MMC so với 33%, 58% 70%, bệnh nhân điều trị với lần bôi MMC Khoảng thời gian trung bình để tái phát 3,8 năm nhóm hai lần bơi MMC, so với 2,4 năm nhóm lần bôi MMC Tac giả kết luận: Thử nghiệm mù đơi ngẫu nhiên ngẫu nhiên có đối chứng giả dược cho thấy rằng, điều trị nội soi hẹp khí quản, hai lần áp dụng MMC cách 3-4 tuần sau rạch xuyên tâm đường thở giãn nở làm giảm tỷ lệ tái hẹp đến năm sau điều trị so với ứng dụng bôi MMC Tuy nhiên, tái phát triệu chứng chậm lại tái phát hẹp tiếp tục sau năm tỷ lệ tái phát Do đó, MMC làm chậm q trình hẹp, khơng ngăn cản tái hẹp Hẹp - khí quản Hẹp thanh, khí quản lành tính (LTS) thực thể khó điều trị, với nhiều bệnh nhân phải làm thủ thuật nhiều lần Lara K Reichert cộng [10], nghiên cứu đánh giá hiệu việc áp dụng mitomycin C (MMC) chỗ phẫu thuật hẹp thanh, khí quản Nhóm tác giả xem xét biểu đồ lâm sàng bệnh nhân phẫu thuật LTS từ tháng năm 2005 đến tháng năm 2013 71 bệnh nhân chia hai nhóm: 30 bệnh nhân phẫu thuật có dùng MMC 41 bênh nhân không dùng MMC Kết đánh giá số lần thủ thuật nội soi bôi MMC khoảng cách thời gian lần làm thủ thuật Kết quả: 71 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu (30 dùng MMC, 41 không dùng MMC) Số lượng thủ thuật trung bình nhóm dùng khơng dùng MMC tương tự (2,3 , 2,0 , p> 0,05) Thời gian trung bình thủ thuật 360 ngày bệnh nhân dùng MMC 178 ngày bệnh nhân không dùng MMC với (p = 0,015) Số bệnh nhân suy hơ hấp nhóm dùng mitomycin nhóm khơng dùng MMC (6,6 so với 19,5%, p> 0,05) Sử dụng Mitomycin làm tăng thời gian thủ thuật bệnh nhân LTS, đặc biệt cho chứng hẹp môn (375 so với 186 ngày, p> 0,05) Tác giả kết luận: kết kinh nghiệm tác giả với mitomycin chứng minh tác nhân hiệu để điều trị bổ trợ LTS Việc sử dụng làm kéo dài thời gian khơng có triệu chứng Hẹp khí quản lành tính lên thách thức điều trị cho bác sĩ liên quan đến việc chăm sóc người sống sót đơn vị chăm sóc quan trọng Mặc dù phương pháp điều trị tái tạo phẫu thuật mở truyền thống coi tiêu chuẩn vàng, liệu pháp nội soi cắt đốt tổn thương laser, nong bóng đặt stent thường thực bệnh lý phế quản xâm lấn gây chít hẹp Các u hạt gây tắc nghẽn tái phát thách thức bác sĩ nội soi Mitomycin C (MyC) chất gây độc tế bào phân lập từ Streptomyces caespitosus hoạt động cách ức chế tổng hợp DNA RNA thông qua q trình alkyl hóa liên kết chéo Boaz Tiran cộng 2020[11] Nghiên cứu phương pháp tiêm MMC niêm mạc qua nội soi phế quản ống mềm phương pháp điều trị tái phát hẹp khí quản Các tác giả báo cáo kinh nghiệm thành công họ với phương pháp tiêm MMC niêm mạc điều trị u hạt tắc nghẽn / hẹp tái phát cách sử dụng ống nội soi phế quản mềm loạt 10 bệnh nhân từ năm 2005 đến 2019 Các kết cho thấy tiêm MMC qua đường nội soi ống soi mềm sau điều trị nội soi vùng tổn thương chít hẹp làm giảm tốc độ hình thành mơ hạt sẹo sau mà khơng có tác dụng phụ Để đánh giá hiệu mitomycin C (MMC) điều trị nội soi hẹp khí quản, Daniele Cristina Cataneo cộng [12], nghiên cứu nong bôi MMC chỗ cho 22 bệnh nhân hẹp khí quản (15 nam nữ) điều trị từ năm 2003 đến 2010 Nguyên nhân hẹp đặt nội khí quản 15 bệnh nhân phẫu thuật Hẹp khí quản đơn gặp 13 bệnh nhân, hẹp quản gặp 4, hẹp khí quản gặp hẹp phức tạp gặp Chiều dài hẹp từ 0,5 cm đến 2,5 cm, tỷ lệ hẹp dao động từ 40% đến 100% Chín bệnh nhân phẫu thuật mở khí quản đặt ống Montgomery T có bơi MMC chỗ Điều trị thành công 14 bệnh nhân, người khơng có triệu chứng 12 tháng Số lần bôi MMC chỗ từ đến lần Các biến chứng bao gồm nhiễm nấm, sẹo lồi, u hạt khí thũng trung thất Tác giả kết luận: MMC tỏ có hiệu điều trị nội soi hẹp khí quản Hẹp khí quản sau đặt nội khí quản (PITS) tiếp tục thách thức chẩn đốn, xử trí phịng ngừa Tình trạng tái phát phổ biến hình thành mơ hạt q mức trình hình thành sẹo từ từ Ứng dụng chỗ mitomycin-C điều trị bổ trợ để xử trí hẹp ống nội soi cho kết tốt Các tác giả nhằm đánh giá kết việc bôi MMC chỗ sau nong nội soi phế quản chất bổ trợ điều trị PITS F Viveiros cộng 2013 [13], hồi cứu bệnh nhân PITS nong phế quản ống cứng sau bơi MMC chỗ bổ trợ cho điều trị nội soi MMC nồng độ 0,4 mg / ml bôi que quanh vùng tổn thương chít hẹp mơ hạt phút Kết quả: 11 bệnh nhân PITS điều trị nong soi phế quản ống cứng bội MMC chỗ Mức độ hẹp khí quản ban đầu trước tiến hành thủ thuật trung bình 75% đường kính Số lần bơi MMC trung bình thực lại 3,5 lần Đáp ứng tốt kéo dài thời gian hình thành mơ hạt 55% trường hợp, trung bình 18% tái phát 27% Cải thiện tình trạng hẹp trung bình 34% Kết luận: Sử dụng MMC chỗ nồng độ 0,4 mg / ml dường có kết tốt chất bổ trợ quản lý PITS với việc giảm mô hạt cải thiện bền vững đường kính khí quản Asad Anwar cộng 2020[14 ] nghiên cứu đánh giá tác dụng việc bôi Mitomycin C chỗ qua nội soi phế quản cứng bệnh nhân hẹp khí quản mô hạt mức Bảy bệnh nhân chọn hồi cứu hồi cứu Dung dịch Mitomycin C nồng độ cao 0,4mg / ml bôi lên miếng gạc (2mls) đưa tầm nhìn trực tiếp qua ống soi phế quản cứng theo góc phần tư chu vi, góc phút Kết quả: Có nam nữ với độ tuổi trung bình 64 tuổi Sáu bệnh nhân trước triển khai đặt stent khí quản để điều trị hẹp khí quản thứ phát: sau đặt nội khí quản / mở khí quản (2), chèn ép khí quản thứ phát sau ung thư hạch (3) rách khí quản (1) Một bệnh nhân bị hẹp khí quản vơ Năm bệnh nhân thu kết tuyệt vời sau bôi Mitomycin C mà khơng có mơ hạt quan sát thấy nội soi phế quản theo dõi Giảm tần suất can thiệp quan sát thấy bệnh nhân Mô hạt tồn bệnh nhân tốc độ tiến triển giảm nội soi phế quản cách qng Khơng có biến chứng gặp phải Tác giả kết luận: Sử dụng Mitomycin C chỗ dường có kết tốt xử trí hẹp khí quản với giảm mơ hạt, giảm tiến triển cải thiện bền vững đường kính lịng khí quản VILA I 4 Hẹp phế quản biến chứng đường thở đáng kể bệnh nhân sau ghép phổi Xử trí với nong phế quản bóng đặt stent chưa thật hồn hảo số bệnh nhân địi hỏi phải làm thủ thuật nhiều lần để trì thơng thoáng đường thở Mitomycin C sử dụng đặc tính chống xơ hóa bệnh hẹp khí quản khơng ác tính ứng dụng chưa nghiên cứu kỹ bệnh hẹp đường thở sau ghép phổi Davidson cộng sự, 2019 [15] thực nghiên cứu để đánh giá xem ứng dụng MMC có làm giảm nhu cầu nong phế quản bóng lặp lặp lại trường hợp hẹp đường thở sau ghép phổi hay không Một nghiên cứu tập hồi cứu tất người ghép phổi bị chứng hẹp đường thở người điều trị MMC năm MMC tiêm niêm mạc chỗ hẹp đường thở Để đánh giá kết tác, giả so sánh tỷ lệ giãn phế quản khoảng thời gian tháng trước sau điều trị MMC Kết quả: Mười người ghép phổi, bị hẹp đường thở đưa vào nghiên cứu, người yêu cầu nong bóng tái tái lại nhiều lần, đặt stent đường thở 73% số bệnh nhân Đánh giá kết thời điểm tháng sau điều trị MMC, giảm độ hẹp phế quản từ độ xuống ( P = 0,023), tháng thứ 6, giám độ hẹp phế quản từ độ đến độ ( P= 0,004) Đo chức hơ hấp có xu hướng cải thiện thể tích thở cưỡng giây ( FEV1) dung tích sống cưỡng (FVC) Khơng có tác dụng phụ liên quan đến điều trị MMC Tác giả kết luận: Ứng dụng MMC an tồn có liên quan đến việc giảm tần suất phải soi phế quản nong bóng giãn khí phế quản bệnh nhân hẹp đường thở sau ghép phổi Đánh giá liệu việc bổ sung mitomycin-C chỗ vào vết thương sau điều trị nội soi hẹp khí quản (LTS) có dẫn đến cải thiện kết lâm sàng hay không, C Blake Simpson cộng sự, 2006 [16], nghiên cứu hồi cứu bệnh nhân bị LTS điều trị khoảng thời gian năm Các bệnh nhân phân chia thành hai nhóm, nhóm 1: bệnh nhân điều trị nội soi đơn nhóm 2: điều trị nội soi + MMC chỗ Khoảng thời gian "khơng có triệu chứng" xác định (tính tháng) cho đối tượng cách sử dụng thuật toán kiểm định T test, để phân tích thống kê nhóm nhóm Sáu mươi bảy thủ thuật nội soi thực cho 36 bệnh nhân bị LTS (trung bình 1,86 lần soi cho bệnh nhân) Thời gian trung bình khoảng thời gian khơng có triệu chứng sau điều trị nội soi LTS 4,9 tháng nhóm điều trị nội soi đơn 23,2 tháng nhóm nội soi áp dụng MMC chỗ Khoảng thời gian khơng có triệu chứng quan sát nhóm có MMC dài đáng kể so với nhóm khơng có MMC (P = x 10) Kết nghiên cứu cung cấp chứng rõ ràng rằng: MMC chỗ chất bổ trợ hiệu điều trị hẹp khí phế quản KẾT LUẬN Với tác dụng ức chế mạnh tăng sinh nguyên bào sợi, mitomycin C áp dụng chỗ, bôi tiêm niêm mạc nôi soi phế quản can thiệp cho bệnh nhân sẹo hẹp đường thở lành tính, MMC chứng tỏ có hiệu làm giảm mức độ sẹo hẹp, tăng khoảng thời gian sẹo hẹp tái phát cải thiện chất lượng chất lượng sống cho người bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Ghabner BAAllegra CJCurt GACalabresi P Antineoplastic agents In: Goodman LS, Gilman A, Harman JG, Limbrid LE, eds The Pharmacological Basis of Therapeutics 9th ed New York, NY: McGraw-Hill; 1996:1233-1287 Kunitomo NMori S Studies on the pterygium, IV: a treatment of the pterygium by mitomycin-C instillation Acta Soc Ophthalmol Jpn.1963;67:601-607 Lee DALee TCCortes AEKitada S Effects of mithramycin, mitomycin, daunorubicin, and bleomycin on human subconjunctival fibroblast attachment and proliferation Invest Ophthalmol Vis Sci.1990;31:2136-2144 Palmer SS Mitomycin as adjunct chemotherapy with trabeculectomy Ophthalmology.1991;98:317-321 5.Ward RFApril MM Mitomycin-C in the treatment of tracheal cicatrix after tracheal reconstruction Int J Pediatr Otorhinolaryngol.1998;44:221-226 Rahbar RValdez TAShapshay SM Preliminary results of intraoperative mitomycin C in the treatment and prevention of glottic and subglottic stenosis J Voice.2000;14:282286 Rahbar RShapshay SMHealy GB Mitomycin: effects on laryngeal and tracheal stenosis: benefits and complications Ann Otol Rhinol Laryngol.2001;110:1-6 Reza Rahbar et al Preliminary Results of Intraoperative Mitomycin-C in the Treatment and Prevention of Glottic and Subglottic Stenosis Journal of Voice 14(2):282-6.July 2000 Marshall E Smith, Mark Elstad Mitomycin C and the Endoscopic Treatment of Laryngotracheal Stenosis: Are Two Applications Better Than One? February 2009.The Laryngoscope 119(2):272-83 10 Lara K Reichert 1, Alice S Zhao, Lisa T Galati, Stanley M Shapshay.The Efficacy of Mitomycin C in the Treatment of Laryngotracheal Stenosis: Results and Experiences with a Difficult Disease Entity Otorhinolaryngol Relat Spec 2015;77(6):351-8 11 Boaz Tiran, Tal Parluk , et al Fiberoptic, Bronchoscopic Submucosal Injection of Mitomycin C for Recurrent Bening Tracheal Stenosis: A Case Series sr Med Assoc J 2020 Dec;22(12):757-760 12 Daniele Cristina Cataneo, Aglaia Moreira Garcia Ximenes Mitomycin C in the endoscop treatment of tracheal stenosis: A prospect cohort study J Bras Pneumol 2018 Nov-Dec; 44(6): 486–490 13 F Viveiros , J Gomes, A Oliveira, S Neves, J Almeida Topical application of mitomycinC as an adjuvant treatment to bronchoscopic procedures in post-intubation tracheal stenosis Rev Port Pneumol 2013 Nov-Dec;19(6):276-80 14.Asad Anwar, NorditaRamos Bascon, Natalie Barnes, Brendan Patrick Madden.Usefulness of topical Mitomycin C application via rigid bronchoscopy in the management of tracheal stenosis.European Respiratory Journal 2020 56: 1196 15 Davidson, Kevin R ; Elmasri, Mary et al Management of Lung Transplant Bronchial Stenosis With Mitomycin C Journal of Bronchology & Interventional Pulmonology, Volume 26, Number 2019 Apr;26(2):124-128 16 C Blake Simpson, C Blake Simpson The Efficacy of Mitomycin-C in the Treatment of Laryngotracheal Stenosis The Laryngoscope November 2006 116(10):1923-5 VILA I 6 ... Anwar c? ??ng 2020[14 ] nghiên c? ??u đánh giá t? ?c dụng vi? ?c bôi Mitomycin C chỗ qua nội soi phế quản c? ??ng bệnh nhân hẹp khí quản mô hạt m? ?c Bảy bệnh nhân chọn hồi c? ??u hồi c? ??u Dung dịch Mitomycin C nồng... nghiên c? ??u cung c? ??p chứng rõ ràng rằng: MMC chỗ chất bổ trợ hiệu điều trị hẹp khí phế quản KẾT LUẬN Với t? ?c dụng ? ?c chế mạnh tăng sinh nguyên bào sợi, mitomycin C áp dụng chỗ, bôi tiêm niêm m? ?c nôi... hẹp khí quản mô hạt Rahbar c? ??ng [6,7], báo c? ?o vi? ?c sử dụng lâm sàng vi? ?c sử dụng mitomycin chỗ phương pháp điều trị bổ trợ để điều trị laser carbon dioxide qua nội soi chứng hẹp quản khí quản trẻ