Xử lý hẹp khí quản bằng nội soi phế quản can thiệp

Bài viết tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hẹp khí quản; đánh giá kết quả của nội soi phế quản can thiệp trong xử lý suy hô hấp do hẹp khí quản.

HỘI NGHỊ KHOA HỌC LAO VÀ BỆNH PHỔI LẦN THỨ XII XỬ LÝ HẸP KHÍ QUẢN BẰNG NỘI SOI PHẾ QUẢN CAN THIỆP Vũ Khắc Đại, Nguyễn Lê Nhật Minh, Chử Quang Huy, Nguyễn Chi Lăng Bệnh viện Phổi Trung ương TÓM TẮT Từ năm 2009 - 2018 Bệnh viện Phổi Trung ương, tiến hành nội soi phế quản can thiệp cho 28 bệnh nhân hẹp khí quản Trong 14 bệnh nhân u khí quản nội sọi phế quản kết hợp điện đông cao tần 14 bệnh nhân sẹo xơ chít hẹp khí quản nong ống soi phế quản, 08 14 bệnh nhân nong đặt stent Dumon Tất 28 bệnh nhân kết điều trị tốt, viện với toàn trạng tốt, hết hoàn toàn dấu hiệu lâm sàng Chúng nhận thấy nội soi phế quản kết hợp điện đông cao tần nong, đặt stent khí quản phương pháp điều trị tốt, an tồn, hiệu xâm lấn cho bệnh nhân u sẹo xơ gây hẹp khí quản SUMMARY Since 2009-2018 at National Lung Hospital, 28 patients of trachial narow were performed interventional bronchoscopy Among that 14 cases of trachial tumor were applied bronchoscopy with electrocautery, and 14 cases of trachial scaring stenosis were managed by trachial dilatations, of them was instalent Dumon stent All twenty eight patients were successfully treated and out come with all states best, all clinical signs disappeared aways We conclude that the bronchoscopy combined electrocautery and the dilatation, and stent placement will be as good method for the management in the patients of trachial narrow due to tumor and scar with less invasive, effectiveness and safety I ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp khí quản bệnh lý đe dọa tính mạng, địi hỏi phải can thiệp sớm Các nguyên nhân gây hẹp khí quản bao gồm: khối u lành tính ác tính lịng khí quản, sẹo hẹp khí quản sau lao khí quản, sau tia xạ, sau đặt ống nội khí quản mở khí quản Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân hẹp, chất khối u, kích thước, mức độ, vị trí hẹp khí quản, tình trạng lâm sàng kinh nghiệm, trình độ chun mơn bác sỹ chun khoa [1,2] Hẹp khí quản khối u lành tính trước thường điều trị phẫu thuật mở cắt bỏ khối u Ngày phẫu thuật mở lồng ngực biện pháp lựa chọn cuối Nội soi phế quản can thiệp cắt bỏ khối u thủ thuật xâm lấn phẫu thuật Có nhiều phương pháp nội soi phế quản can thiệp bao gồm: điện đông cao tần, áp lạnh, laser, đặt stent, nong chỗ hẹp Đây phương pháp điều trị hiệu an toàn Việc lựa chọn nội soi phế quản ống cứng hay ống mềm, kết hợp gây mê toàn thân hay gây tê chỗ tuỳ thuộc tình trạng suy hơ hấp, vị trí hẹp, nguyên nhân hẹp Nghiên cứu thực nội soi phế quản can thiệp (bao gồm nội soi phế quản ống cứng ống mềm), kết hợp kỹ thuật điện đơng cao tần cắt u khí quản nong sẹo hẹp ống soi phế quản cứng, với mục đích: - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hẹp khí quản - Đánh giá kết nội soi phế quản can thiệp xử lý suy hô hấp hẹp khí quản 140 CHÀO MỪNG KỶ NIỆM 65 NĂM THÀNH LẬP VÀ PHÁT TRIỂN BỆNH VIỆN 18/5/1955 - 18/5/2020 II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tất có 28 trường hợp, 14 nam 14 nữ có hẹp khí quản 2.2 Chất liệu nghiên cứu Chúng tơi sử dụng hệ thống máy nội soi: - Ống nội soi phế quản mềm videoscope BF 160 hãng Olympus - Ống nội soi phế quản ống cứng hãng Karl storz - Máy cắt, đốt PSD - 30 hãng Olympus - Và dụng cụ: thòng lọng cắt, kìm đầu cắt đốt 2.3 Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang - Nghiên cứu lâm sàng xét nghiệm trước sau điều trị - Tất bệnh nhân chụp CT scan ngực, dựng hình để đánh giá vị trí, kính thước, mức độ xâm lấn khối u kích thước đoạn hẹp - Việc lựa chọn kỹ thuật: + Đối với khối u gây hẹp nhẹ vừa (hẹp < 1/3 đến < 2/3 kính khí quản), áp dụng kỹ thuật nội soi phế quản ống mềm, gây tê chỗ kết hợp điện đông cao tần cắt bỏ khối u + Đối với khối u gây hẹp mức độ nặng (hẹp > 2/3 kính phế quản), chúng tơi áp dụng kỹ thuật nội soi phế quản ống cứng, gây mê tĩnh mạch không giãn điện đông cao tần cắt khối u + Đối với trường sẹo gây hẹp khí quản gây khó thở nhiều chúng tơi sử dụng nội soi phế quản ống cứng, gây mê tĩnh mạch, giãn cơ, để nong chỗ hẹp Ống soi phế quản cứng dùng để nong tuỳ theo mức độ hẹp khí quản với ngun tắc ống soi để nong có kính lớn kính chỗ hẹp nhỏ nong từ ống có kính nhỏ đến lớn - Cơng suất áp dụng tùy theo kích thước khối u máy PSD20 dùng dòng cao tần sau: + Cắt khối u đường kính < 5mm, phối hợp dụng cụ cắt đốt với công suất 15-20 Watts + Cắt khối u đường kính > 5mm, phối hợp dụng cụ cắt đốt, công suất 20-30 Watts + Làm đông để cầm máu, công suất 10-20 Watts III KẾT QUẢN NGHIÊN CỨU 3.1 Lâm sàng cận lâm sàng 28 bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1 Phân bố tuổi giới Tuổi: thấp 19 tuổi cao 66, trung bình 43,9 tuổi, nam 14 trường hợp nữ 14 trường hợp 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 3.1.2.1 Thời gian mắc bệnh: Kể từ người bệnh có triệu chứng ho khó thở đến nội soi phế quản phát bệnh tuần nhiều tháng trung bình 35 ngày 141 HỘI NGHỊ KHOA HỌC LAO VÀ BỆNH PHỔI LẦN THỨ XII 3.1.2.2 Tiền sử bệnh (được chẩn đoán tuyến trước) bảng 3.1 Bảng 3.1 Tiền sử bệnh trước nhâp viện Bệnh n Hen phế quản COPD Viêm phế quản Lao phổi Ung thư Suy hơ hấp (mở khí quản) Hầu hết bệnh nhân tuyến trước không chẩn đốn hẹp khí quản trước nhập viện mà chẩn đoán hen phế quản, COPD, lao, ung thư di 3.1.2.3 Triệu chứng lâm sàng 28 bệnh nhân Biểu lâm sàng chủ yếu ho kéo dài, có đờm, ho máu ít, khám phổi có ran rít (Bảng 3.2) Đặc biệt có 12 trường hợp vào viện tình trạng cấp cứu khó thở nặng, có trường hợp có tràn khí da tràn khí trung thất điều trị tích cực khơng đỡ tiến hành nội soi can thiệp cấp cứu Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng 28 bệnh nhân Triệu chứng lâm sàng Toàn thân Cơ Thực thể 142 Số BN Sốt Mệt mỏi, gầy sút 10 Hạch ngoại biên Da niêm mạc nhợt Đau ngực 12 Ho kéo dài 11 Ho khan kéo dài Ho có đờm 21 Ho máu Ýt 10 Khó thở th­êng xun 24 Khó thở gắng sức Ran rít 24 Ran ngáy RRFN giảm 21 Ran ẩm 21 Tràn khí da CHÀO MỪNG KỶ NIỆM 65 NĂM THÀNH LẬP VÀ PHÁT TRIỂN BỆNH VIỆN 18/5/1955 - 18/5/2020 3.2 Cận lâm sàng 3.2.1 Chẩn đốn hình ảnh Bảng 3.3 Hình ảnh tổn thương phim Xquang chuẩn CT lồng ngực Hình ảnh tổn thương XQ phổi CLVT ngực Số BN (n=28) Tổn thương nhu mô 11 Khơng có tổn thương nhu mơ 17 Tổn thương nhu mơ 11 Khơng có tổn thương nhu mơ 17 Hẹp khí quản 14 Khối u khí quản 14 Tràn khí da trung thất Hạch trung thất Trên phim Xquang phổi chuẩn có 11 trường hợp có tổn thương nhu mơ 17 trường hợp khơng có tổn thương nhu mô CT scan lồng ngực phát 14 trường hợp có khối u lịng khí quản (1 trường hợp chụp CT lồng ngực lần thứ khơng phát u) 14 trường hợp có hẹp khí quản Đặc biệt có trường hợp u khí quản có tràn khí trung thất da bệnh nhân u khí quản suy hơ hấp nặng 3.2.2 Nguyên nhân gây hẹp mức độ hẹp khí quản qua nội soi phế quản Tất 28 bệnh nhân soi phế quản ống mềm trước soi can thiệp đánh giá nguyên nhân gây hẹp mức độ hẹp cụ thể sau (bảng 3.4) Bảng 3.4 Nguyên nhân hẹp mức độ hẹp khí quản qua nội soi phế quản Nguyên nhân gây hẹp mức độ hẹp khí quản N (28) U nhỏ khí quản gây hẹp vừa < 1/3 KQ) U gây hẹp vừa < 2/3 kính khí quản u gây hẹp nặng > 2/3 kính khí quản 10 Sẹo hẹp nặng > 2/3 kính khí quản 13 Hẹp mềm sụn khí quản Tổng số 28 Qua nội soi phế quản phát 27 bệnh nhân có suy hơ hấp thở ơxy liên tục hàng ngày đó: 13 trường hợp có khối u lớn gây hẹp khí quản mức độ vừa nặng, 13 trường hợp sẹo khí quản có mức độ hẹp nặng > 3/4 kính khí quản (7 di chứng lao khí phế quản, di chứng sau mở khí quản biến chứng sau xạ trị ung thư phổi) 143 HỘI NGHỊ KHOA HỌC LAO VÀ BỆNH PHỔI LẦN THỨ XII 3.3 Kết nội soi can thiệp 3.3.1 Lựa chọn biện pháp can thiệp Bảng 3.5 Các biện pháp can thiệp Trường hợp U gây hẹp nhẹ Gây tê mê gây tê chỗ Phương pháp can thiệp số bệnh nhân (n=28) Nội soi phế quản ống mềm Điện đông cao tần 01 U hẹp vừa nặng Gây mê toàn thân, tĩnh Nội soi phế quản ống cứng Điện mạch có giãn đơng cao tần 12 K thực quản di Gây mê toàn thân, tĩnh Nội soi ống cứng cắt u đặt gây hẹp mạch có giãn stent 01 Sẹo hẹp Gây mê toàn thân, tĩnh Nội soi phế quản ống cứng mạch có giãn nong sẹo hẹp 04 Sẹo hẹp Gây mê toàn thân, tĩnh Nội soi phế quản ống cứng mạch có giãn nong sẹo hẹp cắt sẹo màng điện đơng 02 Sẹo hẹp Gây mê tồn thân, tĩnh Nội soi phế quản ống cứng nong mạch có giãn sẹo hẹp đặt stent Dumon 08 Trong 28 trường hợp nghiên cứu, có trường hợp chúng tơi sử dụng nội soi phế quản ống mềm gây tê kết hợp với điện đông cao tần, 13 trường hợp u gây hẹp khí quản mức độ vừa nặng suy hô hấp, sử dụng nội soi ống cứng, gây mê tồn thân (Hình 1) 14 trường hợp sẹo xơ chít hẹp khí quản có suy hơ hấp áp dụng kỹ thuật nội soi phế quản ống cứng, nong sẹo hẹp trường hợp nong kết hợp đặt stent Dumon gây mê tồn thân có giãn (Hình 2) Hình Hình ảnh u nấm khí quản trước sau cắt 144 CHÀO MỪNG KỶ NIỆM 65 NĂM THÀNH LẬP VÀ PHÁT TRIỂN BỆNH VIỆN 18/5/1955 - 18/5/2020 Hình hình ảnh sẹo hẹp khí quản trước sau nong đặt stent chữ Y 3.3.2 Kết nội soi can thiệp Tất 28 bệnh nhân áp dụng nội soi phế quản can thiệp cắt bỏ khối u nong rộng chỗ hẹp đặt stent Kết bảng 3.6 Bảng 3.6 Kết nội soi can thiệp Loại tổn thương Số bệnh nhân Số lần thực Kết U nhỏ khí quản 1 Cắt bỏ hồn tồn U lớn khí quản Cắt bỏ hồn tồn U lớn khí quản Cắt bỏ gần hồn tồn K thực quản di khí quản 01 Cắt bỏ gần hoàn toàn đặt stent Dumon Sẹo hẹp khí quản lao khí quản Nong rộng chỗ hẹp 2 Nong đặt stent Dumon Sẹo hẹp sau mở khí quản 2 Nong rộng cắt đốt phần sẹo màng Nong đặt stent Dumon Sẹo hẹp khí quản xạ trị 03 Đặt stent Dumon “Y” Hẹp mềm sụn khí phế quản 01 Đặt stent Dumon Sau can thiệp tất 28 bệnh nhân suy hô hấp trước soi hết hồn tồn suy hơ hấp sau tuần viện với toàn trạng tốt bệnh nhân có tràn khí trung thất hết hồn tồn khí trung thất viện 3.4 Các tai biến biến chứng phương pháp điều trị Trong nghiên cứu không gặp tai biến biến chứng như: chảy máu nặng, bỏng, thủng khí phế quản 3.5 Kết giải phẫu bệnh khối u 14 trường hợp u khí quản xét nghiệm mơ bệnh học sau can thiệp, kết bảng 3.7 145 HỘI NGHỊ KHOA HỌC LAO VÀ BỆNH PHỔI LẦN THỨ XII Bảng 3.7 Kết giải phẫu bệnh Mô học N (n = 14) Polyp 03 Ung thư 03 U carcinoid 02 U xơ thần kinh 01 U nấm (aspergilloma) 01 U tuyến lành tính 01 U tuyến đa hình 03 Tổng số 14 Trong 14 trường hợp có khối u khí quản chúng tơi thấy có trường hợp polyp, trường hợp u tuyến đa hình, trường hợp ung thư, trường hợp u carcinoid, trường hợp u xơ thần kinh đặc biệt trường hợp u nấm (aspergilloma) gặp IV BÀN LUẬN 4.1 Nguyên nhân hẹp khí quản chẩn đốn Phần lớn bệnh nhân có hẹp khí quản sau thở máy đặt nội khí quản mở khí quản, nguyên nhân khác khối u ác tính, lành tính, u hạt Wegener, sarcoidosis, amyloidosis khơng rõ ngun nhân [1] Đa số u khí quản ác tính 80- 90% [3], gặp u khí quản lành tính Trong nghiên cứu chúng tơi có 14 khối u khí quản có trường hợp ác tính cịn trường hợp lành tính (polip: 3, u tuyến lành tính: 1, u xơ thần kinh: u nấm: 1) có 14 trường hợp hẹp khí quản sẹo xơ (trong có sẹo hẹp di chứng lao khí quản có trường hợp, sẹo hẹp sau mở khí quản có trường hợp, trường hợp hẹp khí quản mềm khí quản trường hợp sẹo hẹp khí quản sau xạ trị ung thư) U khí quản ngun phát bệnh lý khó phát thường chẩn đốn muộn thường nhầm với bệnh khác hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [ 3] Lâm sàng biểu ban đầu ho khan sau thời gian dài vài tháng hàng năm khó thở khị khè, ran rít lan tỏa phổi, khái huyết lẫn đờm, chụp phim lồng ngực thường khơng phát khối u chỗ chít hẹp, chí CT lồng ngực đơi bỏ sót Trong nghiên cứu, 28 bệnh nhân chẩn đốn vào viện: hen phế quản 6, viêm phế quản 6, lao phổi COPD 1, có 17 bệnh nhân khơng có tổn thương phim Xquang lồng ngực chuẩn, chí bệnh nhân chụp CT lồng ngực khơng phát u khí quản Marios Panagiotou 2013 [ 3], nội soi phế quản phát u hamartome 1/3 khí quản bệnh nhân 67 tuổi, khó thở gắng sức năm, phim Xquang lồng ngực bình thường khơng phát u khí quản, CT lồng ngực phát u khí quản kích thước 18 × 11 × 17 mm bệnh nhân cắt bỏ u điện đông cao tần 4.2 Kết xử lý hẹp khí quản Hẹp khí quản bệnh lý cần nội soi phế quản can thiệp mang tính cấp cứu trường hợp hẹp vừa nặng cho dù bệnh diễn biến khó thở kéo dài nhiều tuần nhiều tháng chí nhiều năm, khơng xử lý cấp cứu cần đờm 146 CHÀO MỪNG KỶ NIỆM 65 NĂM THÀNH LẬP VÀ PHÁT TRIỂN BỆNH VIỆN 18/5/1955 - 18/5/2020 máu bệnh nhân khạc làm bít tắc kẽ hở cịn lại gây suy hơ hấp nặng, chí tử vong Tuỳ theo nguyên nhân mức độ hẹp khí quản ta có phương pháp xử lý cho phù hợp Chúng xử lý 28 trường hợp suy hơ hấp hẹp khí quản sau: - Khó thở nhẹ u hẹp khí quản mức độ nhẹ, áp dụng kỹ thuật nội soi phế quản ống mềm, gây tê với điện đông cao tần cắt lấy u - Suy hô hấp vừa nặng u hẹp khí quản mức độ vừa nặng, áp dụng kỹ thuật nội soi phế quản ống cứng, gây mê tĩnh mạch giãn điện đông cao tần cắt lấy u - Suy hô hấp sẹo xơ áp dụng kỹ thuật soi phế quản ống cứng nong chỗ hẹp khí quản đặt stent khí quản (đặt stent silicon Dumon) Theo Marios Panagiotou [3], J Rodrigues [4] Girish Sindhwani [5] áp dụng nội soi ống cứng điện đông cao tần cắt bỏ thành công u lành tính khí quản tác giả kết luận nội soi phế quản can thiệp cắt bỏ u lòng khí quản phương pháp xâm nhập hiệu P.N Chhajed cộng [6] áp dụng kỹ thuật nội soi phế quản ống cứng, gây mê tĩnh mạch giãn nong thành công trường hợp sẹo xơ khí quản lành tính, khơng tai biến.Theo Adil Ayub cộng đặt stent slicon lựa chọn hàng đầu cho hẹp khí quản lành tính, tỷ lệ thành công 85-95%, tỷ lệ biến chứng thấp lấy rễ ràng [7] V KẾT LUẬN Suy hơ hấp hẹp khí quản tình trạng bệnh lý cấp cứu khó chẩn đốn ngun nhân lâm sàng, nhiều trường hợp chẩn đoán nhầm với bệnh hen, COPD Chẩn đốn xác định hẹp khí quản dựa vào nội soi phế quản CT lồng ngực đa dãy dựng hình khí quản Điều trị suy hơ hấp hẹp khí quản nội soi phế quản can thiệp phương pháp có tính chất cấp cứu xâm nhập so với phương pháp phẫu thuật mở Tuỳ theo nguyên nhân gây hẹp mức độ hẹp khí quản mà áp dụng kỹ thuật nội soi phế quản can thiệp cho phù hợp cho an toàn hiệu TÀI LIỆU THAM KHẢO Nader Abdel Rahman, Oren Fruchter*, David Shitrit, Benjamin D Fox and Mordechai R Kramer Flexible bronchoscopic management of benign tracheal stenosis: long term follow-up of 115 patients Journal of Cardiothoracic Surgery 2010, 5:2 doi:10.1186/1749-8090-5-2 C T Bolliger, T G Sutedja, J Strausz, and L Freitag Therapeutic bronchoscopy with immediate effect: laser, electrocautery, argon plasma coagulation and stents Eur Respir J 2006 27:1258-1271 Marios Panagiotou, Alexandros Kalkanis, Napoleon Karagiannidis, and Vlasis polychronopoulos.A Case of Tracheal Hamartoma Resected with Loop Electrocautery Volume 2013 (2013), Article ID 568590, pages J Rodrigues, D Coelho, S A Dias Júnior, M Jacomelli, P R Scordamaglio, and V R Figueiredo, “Minimally invasive bronchoscopic resection of benign tumors of the bronchi,” Jornal Brasileiro de Pneumologia, vol 37, no 6, pp 796–800, 2011 (Portuguese) View at Publisher · View at Google Scholar Girish Sindhwani, Jagdish Rawat, Neena Chauhan,and Sarita Kumari Mishra.Tracheal Polyp Treated with Endobronchial Electrocautery Himalayan Institute of Medical Sciences, Dehradun (Uttarakhand), India P N Chhajed, M A Malouf, A R Glanville Bronchoscopic dilatation in the management of benign (non-transplant) tracheobronchial stenosis Internal Medicine Journal Volume 31, Issue 9, pages 512– 516, December 2001 Ayub A, Al-Ayoubi AM, Bhora FY Stents for airway strictures: selection and results. J Thorac Dis 2017;9 (Suppl 2):S116–S121 147 ... mức độ hẹp khí quản qua nội soi phế quản Nguyên nhân gây hẹp mức độ hẹp khí quản N (28) U nhỏ khí quản gây hẹp vừa < 1/3 KQ) U gây hẹp vừa < 2/3 kính khí quản u gây hẹp nặng > 2/3 kính khí quản. .. phát u khí quản kích thước 18 × 11 × 17 mm bệnh nhân cắt bỏ u điện đông cao tần 4.2 Kết xử lý hẹp khí quản Hẹp khí quản bệnh lý cần nội soi phế quản can thiệp mang tính cấp cứu trường hợp hẹp vừa... trường hợp hẹp khí quản sẹo xơ (trong có sẹo hẹp di chứng lao khí quản có trường hợp, sẹo hẹp sau mở khí quản có trường hợp, trường hợp hẹp khí quản mềm khí quản trường hợp sẹo hẹp khí quản sau