Nội soi phế quản siêu âm chọc hút xuyên thành phế quản (EBUS-TBNA) là một phương pháp xâm lấn tổi thiểu trong chẩn đoán và đánh giá giai đoạn ung thư phổi, chẩn đoán các tổn thương trung thất tiếp giáp đường thở chính. Bài viết đánh giá giai đoạn ung thư phổi di căn hạch bằng phẫu thuật hiện tại có tính xâm lấn nhiều hơn với các biến chứng hiếm gặp nhưng nặng, đòi hỏi phải gây mê toàn thân, trong phòng mổ và phẫu thuật viên, vì vậy ngày càng ít được sử dụng.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC LAO VÀ BỆNH PHỔI LẦN THỨ XII NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM CHỌC HÚT XUYÊN THÀNH PHẾ QUẢN (EBUS-TBNA): ỨNG DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN CÁC TỔN THƯƠNG PHỔI VÀ TRUNG THẤT Nguyễn Lê Nhật Minh, Vũ Khắc Đại Bệnh viện Phổi Trung ương I ĐẶT VẤN ĐỀ Nội soi phế quản siêu âm chọc hút xuyên thành phế quản (EBUS-TBNA) phương pháp xâm lấn tổi thiểu chẩn đoán đánh giá giai đoạn ung thư phổi, chẩn đoán tổn thương trung thất tiếp giáp đường thở Đánh giá giai đoạn ung thư phổi di hạch phẫu thuật có tính xâm lấn nhiều với biến chứng gặp nặng, đòi hỏi phải gây mê tồn thân, phịng mổ phẫu thuật viên, ngày sử dụng Kết EBUS-TBNA tương đương với nội soi trung thất nhiều khía cạnh vượt trội so với chọc hút xuyên thành phế quản thông thường (TBNA) EBUS cho phép quan sát lấy mẫu bệnh phẩm cấu trúc hạch nhóm 2, 4, 7, 10 11 Độ nhạy EBUS-TBNA chẩn đoán ung thư phổi di hạch trung thất 90,8% độ đặc hiệu giá trị dự đốn dương tính 100% [1] Trong trường hợp u phổi trung tâm tiếp giáp khí phế quản, sinh thiết hướng dẫn CT trường hợp lao hạch trung thất, sarcoidosis, EBUS-TBNA hỗ trợ chẩn đốn Trong phân tích meta gần đây, độ xác chẩn đốn EBUS-TBNA chẩn đoán sarcoidosis 54-93% [2] Trong lao hạch trung thất, EBUS cho thấy độ nhậy chẩn đoán 85% [3] Trong viết này, giới thiệu hệ thống nội soi phế quản siêu âm với đầu dò lồi (CP-EBUS) ứng dụng lâm sàng II LỊCH SỬ CỦA NỘI SOI PHẾ QUẢN SIÊU ÂM Ứng dụng siêu âm lịng khí phế quản lần vào năm 1992 Ứng dụng muộn siêu âm cho quan niệm khơng khí kẻ thù siêu âm Bởi âm di chuyển với vận tốc khơng khí thấp nhiều so với nước mơ mềm, siêu âm chẩn đốn phổi khơng coi trọng Tuy nhiên, nhiều bệnh lý hệ hô hấp liên quan tới cấu trúc đặc thành phế quản cạnh phế quản, EBUS hoàn thiện vào năm 1999, hệ thống nội soi phế quản siêu âm EBUS chuyên dụng sử dụng lâm sàng, làm tăng khả tiếp cận tới cấu trúc phế quản trung thất mục đích chẩn đoán Đối với ứng dụng đường thở, đầu dị mềm với góc nhìn 360 độ phát triển Với bóng đầu cho phép đầu dị siêu âm tiếp cận tốt với thành khí phế quản cho hình ảnh 360 độ cấu trúc xung quanh Trong điều kiện lý tưởng, đầu dò 20 MHz cung cấp hình ảnh có độ phân giải cao với độ sâu từ 4-5cm Nhược điểm việc sử dụng thiết bị cần phải loại bỏ đầu dò siêu âm khỏi ống soi phế quản trước đưa kim vào để thực sinh thiết Điều dẫn đến phát triển đầu dò lồi 7,5 MHz nhỏ cuối ống soi phế quản mềm chuyên dụng, hình ảnh thu với kim đặc biệt, cho phép quan sát trực tiếp trình đâm kim vào cấu trúc cạnh phế quản Đầu dị siêu âm 7,5 MHz thu hình ảnh độ sâu thâm nhập lên tới 9cm Hiện có nhà sản xuất đầu dò lồi chuyên dụng EBUS: Olympus, Pentax 148 CHÀO MỪNG KỶ NIỆM 65 NĂM THÀNH LẬP VÀ PHÁT TRIỂN BỆNH VIỆN 18/5/1955 - 18/5/2020 Fuji (tất nằm Tokyo, Nhật Bản) Đường kính ngồi đầu ống soi phế quản 6,9mm kim chuyên dụng 21 22 G sử dụng để thực TBNA Trong vài năm qua, chức Doppler màu thêm vào xử lý để cải thiện khác biệt cấu trúc mạch máu không mạch máu III CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA EBUS-TBNA Chỉ định Chẩn đoán di hạch trung thất ung thư phổi Chẩn đoán bệnh lý khối u phổi trung thất Chẩn đoán bệnh lý hạch trung thất: sarcoidosis, lao hạch trung thất… Chống định Chống định nội soi siêu âm tương tự chống định với nội soi phế quản mềm, bao gồm: Rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng Thiếu máu tim gần Suy tim kiểm soát Thiếu oxy máu nặng Bệnh nhân không hợp tác Các chống định thêm EBUS-TBNA liên quan với nguy chảy máu: Đang dùng chất chống kết tập tiều cầu Đang điều trị chống đông máu Bệnh rối loạn đông máu Giảm tiểu cầu Tăng ure máu creatinine huyết IV KỸ THUẬT THỰC HIỆN - Dựa Xquang phổi, phim cắt lớp vi tính: xác định sơ vị trí tổn thương cần sinh thiết - Người bệnh gây tê mũi, họng với lidocain 2% - Đưa người bệnh lên bàn soi phế quản - Tiến hành đưa ống soi qua miệng vào khí quản Tiến hành gây tê bổ sung q trình đưa ống nội soi xuống khí phế quản - Quan sát sơ lịng khí phế quản - Sau định vị sơ vị trí tổn thương, tiến hành bơm bóng nước siêu âm, sau bật đầu dị siêu âm Điều chỉnh đầu ống nội soi phế quản để tựa sát đầu dò siêu âm có bóng vào thành khí phế quản vùng có u, hạch trung thất dự kiến chọc hút, sinh thiết 149 HỘI NGHỊ KHOA HỌC LAO VÀ BỆNH PHỔI LẦN THỨ XII - Khi thấy chắn hình ảnh u, hạch trung thất: bật hệ thống siêu âm doppler để xác định vị trí mạch máu Chọn vùng khơng có mạch máu Tiến hành chọc kim hút hướng dẫn siêu âm Cố định vị trí kim chọc chặt vào ống nội soi phế quản thấy chắn hình ảnh kim vào vị trí u, hạch trung thất - Rút nịng dẫn, sau gắn bơm áp lực âm vào kim chọc hút Di chuyển kim chọc hút liên tục 4-10 lần hút áp lực âm - Rút phức kim chọc hút thấy hình hình ảnh bệnh phẩm vào kim chọc hút - Tiến hành rút phức kim chọc hút Bơm đẩy bệnh phẩm khỏi kim chọc hút lên lam bệnh phẩm Bơm rửa kim chọc hút với dung dịch natriclorua 0,9%: lấy phần dịch để làm thêm xét nghiệm vi sinh, tế bào khác theo yêu cầu lâm sàng - Tiến hành làm lại 3-4 lần lấy đủ bệnh phẩm - Rút kim chọc hút hệ thống nội soi V CÁC NGHIÊN CỨU VỀ EBUS TBNA TRÊN THẾ GIỚI Trong bệnh ung thư phổi Sinh thiết hút hướng dẫn nội soi phế quản siêu âm phương thức xâm lấn thấp cho thấy độ nhậy, độ đặc hiệu độ xác cao chẩn đoán di hạch ung thư phổi Do đó, EBUS-TBNA trở thành lựa chọn cho chẩn đoán giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ phương pháp thay cho nội soi trung thất, từ lâu trở thành tiêu chuẩn vàng EBUS-TBNA sử dụng không cho chẩn đốn giai đoạn ung thư ban đầu mà cịn cho giai đoạn sau điều trị cho mục tiêu chẩn đoán xác định, bao gồm chẩn đoán xác định mức độ phân tử EBUS-TBNA quan sát nhóm hạch vị trí 2R, 2L, 4R, 4L nhóm Hạch nhóm nằm vị trí sau sâu, không dễ dàng quan sát với nội soi trung thất, dẫn đến kết âm tính giả dễ dàng đánh giá EBUS-TBNA [30], [31] EBUS-TBNA tiếp cận hạch lympho giai đoạn N1 bao gồm: rốn phổi (nhóm 10), gian thùy (nhóm 11) số hạch lympho thùy (nhóm 12) mà với nội soi trung thất khơng đánh giá Báo cáo nghiên cứu EBUS-TBNA chẩn đoán giai đoạn ung thư phổi di hạch trung thất tác giả Yasufuku cộng 70 bệnh nhân, cho thấy độ nhậy 94,5%, độ đặc hiệu giá trị dự đốn dương tính 100%, giá trị dự đốn âm tính 89,5% độ xác chẩn đoán 96,3% [4] Tỷ lệ di hạch trung thất 63% Trong 19% bệnh nhân, cung cấp thơng tin giai đoạn, EBUS-TBNA cịn cung cấp thơng tin chẩn đốn, loại bỏ cần thiết phải làm thêm xét nghiệm xâm lấn Đánh giá giai đoạn EBUSTBNA cho hiệu công việc chẩn đoán cao, giúp ngăn chặn 29 trường hợp nội soi trung thất, trường hợp mở ngực, trường hợp nội soi lồng ngực [4] Một nghiên cứu khác EBUS-TBNA đánh giá giai đoạn quần thể có tỷ lệ di hạch trung thất cao (98,2%) có hạch trung thất to tác giả Herth FJ cộng (2006), cho thấy hiệu chẩn đoán cao EBUS-TBNA với độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đốn độ xác 94%, 100%, 93% 94%, tương ứng Tuy nhiên, giá trị dự đốn âm tính đạt 11% gợi ý nhóm bệnh nhân có tỷ lệ gợi ý di hạch trung thất cao, nội soi trung thất kỹ thuật khác nên thực để loại trừ âm tính giả [5] 150 CHÀO MỪNG KỶ NIỆM 65 NĂM THÀNH LẬP VÀ PHÁT TRIỂN BỆNH VIỆN 18/5/1955 - 18/5/2020 Cho đến đánh giá có hệ thống bốn phân tích tổng hợp đánh giá hiệu suất EBUS-TBNA giai đoạn ung thư phổi Các nhóm bệnh nhân có tỷ lệ di hạch trung thất khác đưa vào (tỷ lệ từ 33,7% đến 99,3%) Dữ liệu từ gần 3000 bệnh nhân phân tích, 36 nghiên cứu, kéo dài 12 năm (từ 2002 đến 2012) Nhìn chung, EBUS-TBNA chứng minh độ nhậy độ đặc hiệu tuyệt vời 0,88-0,93 (95% CI, 0,79-0,94) 1,00 (95% CI, 0,92-1,00), tương ứng; giá trị dự đốn âm tính 91% (khoảng 83-96%) [6] EBUS-TBNA chứng minh phương pháp hữu ích chẩn đốn ung thư phổi nguyên phát Các tổn thương quanh phế quản liền kề với đường thở trung tâm phế quản phân thùy thùy đánh giá với EBUS-TBNA với độ nhậy độ xác chẩn đốn nằm khoảng từ 82% đến 97,2% [7] Giá trị dự đốn âm tính thấp mức 23% (95% CI, 5-53%), cho thấy kết âm tính bệnh nhân có nguy ung thư phổi cao, nên đánh giá với phương pháp khác Trong bệnh lành tính - Sarcoidosis phổi: Các tác giả Wong cộng Garwood cộng lần báo cáo việc sử dụng EBUS-TBNA để chẩn đoán bệnh sarcoidosis, với độ nhậy chẩn đoán 91,8% 85% [8] Trong nghiên cứu tiến cứu khác Ribeiro C cộng 39 bệnh nhân, EBUS-TBNA cho thấy độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị dự đốn dương tính, độ xác chẩn đoán 93,9%, 100%, 100% 94,8% tương ứng [9] Một phân tích tổng hợp 14 nghiên cứu bao gồm 2097 bệnh nhân thực EBUS-TBNA để chẩn đoán sarcoidosis, cho thấy kết chẩn đoán chung 0,79, độ nhậy 0,84 độ đặc hiệu chung 1,00 - Lao hạch trung thất: EBUS-TBNA giúp lấy bệnh phẩm hạch để làm xét nghiệm vi sinh giải phẫu bệnh chẩn đoán lao Trong nghiên cứu hồi cứu Ren S cộng (2013) đánh giá chẩn đoán lao hạch trung thất EBUS-TBNA, cho thấy tỷ lệ chẩn đoán 64,6% Một nghiên cứu hồi cứu khác Sun J cộng (2013) 59 bệnh nhân nghi ngờ mắc lao với tổn thương hạch bạch huyết ngực tổn thương phổi, kết EBUSTBNA cho thấy độ xác chẩn đoán 90%, độ nhậy 85%, độ đặc hiệu 100% [10] VI KẾT LUẬN EBUS-TBNA kỹ thuật có giá trị chẩn đốn cao chun ngành nội soi phế quản Các định chủ yếu EBUS-TBNA đánh giá di hạch trung thất ung thư phổi xác định chẩn đoán trường hợp hạch trung thất to: u lympho, sarcoidois, lao hạch trung thất TÀI LIỆU THAM KHẢO Bailey N, Krisnadi Z, Kaur R, Mulrennan S, Phillips M, Slavova-Azmanova N A pragmatic application of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration: a single institution experience. BMC Pulm Med 2019;19(1):155 Agarwal R, Srinivasan A, Aggarwal AN, Gupta D Effiacy and safety of convex probe EBUS-TBNA in sarcoidosis: a systematic review and meta-analysis Respir Med 2012;106(6):883-92 Sun J, Teng J, Yang H, Li Z, Zhang J, Zhao H, et al Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in diagnosing intrathoracic tuberculosis Ann Thorac Surg 2013; 96(6):2021-7 Yasufuku K, Chiyo M, Sekine Y cộng (2004) Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of mediastinal and hilar lymph nodes Chest, 126 (1), 122-128 151 HỘI NGHỊ KHOA HỌC LAO VÀ BỆNH PHỔI LẦN THỨ XII Herth FJ, Eberhardt R, Vilmann P cộng (2006) Real-time endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for sampling mediastinal lymph nodes Thorax, 61 (9), 795-798 Gu P, Zhao YZ et al Jiang LY (2009) Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for staging of lung cancer: a systematic review and meta-analysis Eur J Cancer, 45, 13891396 Verma A, Jeon K, Koh WJ cộng (2013) Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for the diagnosis of central lung parenchymal lesions Yonsei Med J, 54 (3), 672-678 Garwood S, Judson MA, Silvestri G cộng (2007) Endobronchial ultrasound for the diagnosis of pulmonary sarcoidosis Chest, 132 (4), 1298-1304 Ribeiro C, Oliveira A, Neves S cộng (2014) Diagnosis of sarcoidosis in the endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration era Rev Port Pneumol, 20 (5), 237-241 10 Sun J, Teng J, Yang H cộng (2013) Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in diagnosing intrathoracic tuberculosis Ann Thorac Surg, 96 (6), 2021-2027 152 ... đầu dị siêu âm Điều chỉnh đầu ống nội soi phế quản để tựa sát đầu dị siêu âm có bóng vào thành khí phế quản vùng có u, hạch trung thất dự kiến chọc hút, sinh thiết 149 HỘI NGHỊ KHOA HỌC LAO VÀ BỆNH... bệnh lý khối u phổi trung thất Chẩn đoán bệnh lý hạch trung thất: sarcoidosis, lao hạch trung thất? ?? Chống định Chống định nội soi siêu âm tương tự chống định với nội soi phế quản mềm, bao gồm:... kim chọc chặt vào ống nội soi phế quản thấy chắn hình ảnh kim vào vị trí u, hạch trung thất - Rút nịng dẫn, sau gắn bơm áp lực âm vào kim chọc hút Di chuyển kim chọc hút liên tục 4-10 lần hút