Nghiên cứu nhằm đánh giá các tổn thương phổi trên bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống. Kết quả cho thấy tổn thương phổi kẽ 55,7%, tăng áp động mạch phổi 5,7%, phối hợp cả tăng áp động mạch phổi và tổn thương phổi kẽ 20,8%. Biểu hiện tổn thương phổi trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực hình kính mờ 58,7%, hình lưới nốt 18,7%. Điểm tổn thương phổi kẽ trên chụp cắt lớp vi tính 4,07 điểm, chủ yếu tổn thương ở đáy phổi 2 bên. Tổn thương phổi trên chụp Xquang lồng ngực dày tổ chức kẽ 31,3%, mờ kẽ 28,1%. Có mối tương quan giữa khả năng khuyếch tán khí CO và điểm đánh giá tổn thương phổi kẽ r = -0,55 (p < 0,05). Bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống có tỷ lệ tổn thương phổi rất cao.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TỔN THƯƠNG PHỔI TRÊN BỆNH NHÂN XƠ CỨNG BÌ HỆ THỐNG Lưu Phương Lan Bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu nhằm đánh giá tổn thương phổi bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống Kết cho thấy tổn thương phổi kẽ 55,7%, tăng áp động mạch phổi 5,7%, phối hợp tăng áp động mạch phổi tổn thương phổi kẽ 20,8% Biểu tổn thương phổi chụp cắt lớp vi tính lồng ngực hình kính mờ 58,7%, hình lưới nốt 18,7% Điểm tổn thương phổi kẽ chụp cắt lớp vi tính 4,07 điểm, chủ yếu tổn thương đáy phổi bên Tổn thương phổi chụp Xquang lồng ngực dày tổ chức kẽ 31,3%, mờ kẽ 28,1% Có mối tương quan khả khuyếch tán khí CO điểm đánh giá tổn thương phổi kẽ r = -0,55 (p < 0,05) Bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống có tỷ lệ tổn thương phổi cao Từ khóa: Xơ cứng bì hệ thống, tăng áp động mạch phổi, tổn thương phổi kẽ I ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ cứng bì hệ thống bệnh có tổn thương nhiều quan đặc trưng trình viêm nặng xơ hóa lan tỏa Tổn thương phổi tổn thương nội tạng thường gặp nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, ước tính tỷ lệ tử vong từ nguyên nhân phổi 33% [1; 2] Người ta nhận thấy khoảng 80% bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống có tổn thương phổi, nữa, tổn thương phổi dấu hiệu báo trước tiên lượng xấu [3] Hai loại tổn thương phổi thường gặp tăng áp động mạch phổi tổn thương phổi kẽ [4] Mỗi loại tổn thương phổi nguyên nhân làm giảm đáng kể thời gian sống bệnh nhân xơ cứng bì so sánh với nhóm khơng có tổn thương phổi [1] Chụp cắt lớp vi tính nhu mơ phổi độ phân giải cao cho thấy 90% bệnh nhân xơ cứng bì có tổn thương phổi kẽ thăm dò chức phổi thấy khoảng 40 - 75% bệnh nhân có biểu bất thường [5] Các dấu hiệu lâm sàng tổn thương phổi thường xuất sớm, 25% bệnh nhân có tổn thương phổi vòng năm sau chẩn đoán, xác định bất thường sinh lý, chức phổi, chẩn đốn hình ảnh rửa phế quản [6] Có thể phát tổn thương phổi qua thăm dò thơng khí phổi, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm tim để ước lượng áp lực động mạch phổi từ có nhìn toàn diện điều trị [7] Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu đánh giá tổn thương phổi bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống Có nhiều nghiên cứu tổn thương phổi giới: Nghiên cứu 100 bệnh nhân xơ cứng bì Ý thu kết quả: 90% bệnh nhân có bất thường chức phổi, tăng áp động mạch phổi 11,8%, tổn thương phổi chụp cắt lớp vi tính nhu mơ phổi độ phân giải cao 93,5% [8] Năm 2011, tổng kết 7655 bệnh nhân xơ cứng bì từ 174 trung tâm, chủ yếu Châu Âu thu kết quả: tăng áp động mạch phổi 22,1%, xơ hóa phổi Xquang 52%, chụp cắt lớp vi tính ngực 64,1%, tổn thương kính mờ 40,3% [9] Hội nghiên cứu xơ cứng bì Châu Âu đánh giá 3656 bệnh nhân xơ cứng bì từ 102 trung Địa liên hệ: Lưu Phương Lan, Bệnh viện Bạch Mai Email: luuphuonglan1@yahoo.com.vn Ngày nhận: 15/12/2017 Ngày chấp thuận: 18/3/2018 TCNCYH 112 (3) - 2018 tâm 30 nước: Xơ hóa phổi 53,4%, tăng áp động mạch phổi 22,3%, tăng áp động mạch phổi kèm tổn thương phổi kẽ 15,8% 53 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC [10] Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Tổn thương phổi bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống” với mục tiêu: Đánh giá tổn thương phổi bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Gồm 106 bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống điều trị Bệnh viện Bạch Mai Các bệnh nhân chẩn đoán xơ cứng bì hệ thống theo tiêu chuẩn hội Khớp học Mỹ hội khớp học Châu Âu 2013 Bảng Tiêu chuẩn chẩn đốn xơ cứng bì hệ thống [1] Nhóm tiêu chuẩn Dưới nhóm Điểm Dày da ngón tay bàn tay lan rộng đến khớp bàn ngón tay (đủ tiêu chuẩn chẩn đốn) Sưng phồng ngón tay Cứng da ngón tay (từ khớp ngón Dày da ngón tay (chỉ tính điểm số cao nhất) xa đến khớp bàn ngón) Tổn thương đầu ngón tay (chỉ tính điểm số cao nhất) Loét đầu ngón tay Sẹo lõm teo da đầu ngón tay Giãn mạch da Bất thường soi mao mạch đầu chi Tăng áp động mạch phổi và/hoặc tổn thương phổi kẽ (tối đa điểm) Tăng áp động mạch phổi Tổn thương phổi kẽ Hiện tượng Raynaud Xơ cứng da liên quan đến tự kháng thể (kháng thể kháng centromere kháng thể kháng topoisomerase I, kháng thể kháng RNA polymerase III) tối đa điểm Anti-centromere Anti-topoisomerase I Anti-RNA polymerase III Bệnh nhân chẩn đốn xơ cứng bì hệ thống có tổng điểm từ trở lên Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân 18 tuổi chấp nhận tham gia nghiên cứu Các bước tiến hành nghiên cứu: Tất bệnh nhân khai thác tiền sử, khám Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, có bệnh phổi lâm sàng, thăm dò dung tích phổi khơng xơ cứng bì Trung tâm Hơ hấp chụp cắt lớp vi tính nhu Phương pháp Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang Chọn mẫu: Cỡ mẫu chọn theo cỡ mẫu lâm sàng thuận tiện gồm 106 bệnh nhân thời gian nghiên cứu 54 Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, mô phổi độ phân giải cao, Xquang lồng ngực Khoa Chẩn đốn hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai Chụp cắt lớp vi tính nhu mô phổi độ phân giải cao: ghi nhận tổn thương dạng kính TCNCYH 112 (3) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC mờ đơn (được định nghĩa tăng độ tổ ong (định nghĩa nhóm nang chứa đầy mờ phổi khơng có dày tổ chức lưới, kẽ khơng khí) [11] biến đổi cấu trúc nhu mơ phổi), xơ hóa Mỗi bên phổi chia thành ba vùng: phổi (được định nghĩa xuất tổ chức lưới vùng (trên): từ đỉnh phổi tới cung động mạch tiểu thùy, dày tổ chức kẽ, co kéo giãn chủ, vùng (giữa): từ cung động mạch chủ phế quản, giãn phế quản kết đến tĩnh mạch phổi, vùng (dưới): từ hợp tổn thương trên) nang dạng tĩnh mạch phổi đến đáy phổi Bảng Đánh giá mức độ lan rộng tổn thương phổi kẽ [12] Dạng tổn thương Mức độ lan rộng Điểm 0 < 25% Phối hợp tổn thương dạng kính mờ dạng lưới nốt 26 - 50% Xơ hóa dạng nốt 51 – 75% > 75% Bình thường Tổn thương kính mờ đơn nhu mơ phổi Xơ hóa dạng tổ ong Tổn thương phổi kẽ xác định diện dấu hiệu: kính mờ vùng đáy phổi, màng phổi và/hoặc tổn thương dạng lưới có kèm theo giãn phế quản khơng và/hoặc dạng tổ ong Thăm dò chức thơng khí phổi: 22 phần trăm, tính trung bình, phương sai, tìm bệnh nhân đo khả khuyếch tán mối tương quan, p < 0,05 coi có ý khí CO (DLCO) máy HDpft 4000 nghĩa thống kê hãng nSpire Mỹ trung tâm Hô hấp Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng Quy trình đo DLCO: DLCO đo phương pháp thở đơn, khơng khí phòng Thời gian địa điểm nghiên cứu - Thời gian: từ tháng 11/2012 đến tháng 10/2015 21% O2 hít hỗn hợp khí bao gồm: - Địa điểm: Bệnh viện Bạch Mai 0,3% CO, 0,3% methane (CH4) 21% oxy Đạo đức nghiên cứu cân với nitơ Chẩn đoán tăng áp động mạch phổi áp lực trung bình động mạch phổi ước lượng siêu âm Doppler tim > 40 mmHg có độ nhạy 72,7% độ đặc hiệu 88,2% Nghiên cứu không thực thủ thuật xâm lấn gây nguy hiểm cho tính mạng bệnh nhân Bệnh nhân toàn quyền từ chối tham gia nghiên cứu Nhân viên y tế tư vấn đầy đủ tình trạng bệnh tật cho người Xử lý số liệu bệnh Các thông tin người bệnh mã Số liệu xử lý phần mềm SPSS hóa, nên khơng biết thơng tin version 20.0 với thuật toán sử dụng: tỷ lệ TCNCYH 112 (3) - 2018 người bệnh 55 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC III KẾT QUẢ Các loại tổn thương phổi Bảng Các loại tổn thương phổi Biểu n = 106 % Tổn thương phổi kẽ 59 55,7 Tăng áp động mạch phổi 5,7 Phối hợp 22 20,8 Bình thường 19 17,8 55,7% bệnh nhân bị tổn thương phổi kẽ đơn thuần, 5,7% bị tăng áp động mạch phổi, 22 bệnh nhân (20,8%) tổn thương phối hợp Bảng Các dạng tổn thương phổi chụp cắt lớp lồng ngực (n = 75) Biểu Số lượng % Hình kính mờ 44 58,7 Hình lưới, nốt 14 18,7 Xơ hóa dạng dải 10 13,3 Xơ hóa tổ ong Đơng đặc 10,7 Tràn dịch màng phổi, màng tim 12 Giãn phế quản 12 13,6 Giãn phế nang 10 13,3 Trên phim cắt lớp vi tính lồng ngực tổn thương dạng kính mờ tổn thương thường gặp 58,7%, sau tổn thương dạng lưới nốt xơ hóa dạng dải 8% có biểu xơ hóa tổ ong Ngồi gặp tổn thương khác như: đơng đặc, giãn phế quản, giãn phế nang, tràn dịch màng tim, màng phổi Bảng Tổn thương phổi chụp Xquang lồng ngực (n = 96) Biểu Số lượng Dày tổ chức kẽ % 31,3 Mờ tổ chức kẽ 27 28,1 Xơ hóa phổi 20 20,8 Bóng tim to 25 26 Kết chụp Xquang lồng ngực biểu dày mờ tổ chức kẽ 59,4%, xơ hóa phổi 20,8% 56 TCNCYH 112 (3) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Mức độ tổn thương phổi kẽ Bảng Điểm đánh giá mức độ tổn thương phổi kẽ qua chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (n = 75) Vị trí Đỉnh phổi phải Trung tâm phổi phải Đáy phổi phải Đỉnh phổi trái Trung tâm phổi trái Đáy phổi trái X ± SD 0,39 ± 0,837 0,37 ± 0,712 1,4 ± 1,23 0,27 ± 0,704 0,28 ± 0,583 1,41 ± 1,209 Tổng: 4,07 ± 3,508 r = -0,55 p = 0,01 Biểu đồ Tương quan DLCO điểm tổn thương phổi kẽ Có mối tương quan nghịch chặt chẽ DLCO điểm đánh giá tổn thương phổi kẽ chụp cắt lớp vi tính lồng ngực Phương trình tương quan: y = -0,71x + 8,66 IV BÀN LUẬN Biến chứng phổi biểu thường gặp gây tử vong bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống, bao gồm xơ hóa hay tổn thương phổi kẽ bệnh mạch máu phổi dẫn đến tăng áp động mạch phổi Tỷ lệ bệnh nhân tử vong xơ phổi tăng từ 6% lên 33% Khoảng 60% ca tử vong có liên quan đến tổn thương phổi nhấn mạnh Nghiên cứu nước thấy tổn thương phổi chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 64,1%, 85%, chí 90,1% [9; 12; 14] Tổn thương thường tập trung vùng đáy phổi bên, tổn thương dạng kính mờ vùng đáy phổi phải 44,8%, đáy phổi trái 45,5%, xơ hóa đáy phổi phải 91%, đáy phổi trái 92,9% [13] phổi quan quan trọng thăm Chụp Xquang lồng ngực phát tổn khám đánh giá tỷ lệ tử vong bệnh nhân thương phổi kẽ bệnh nhân xơ cứng bì hệ xơ cứng bì hệ thống [3] thống khu trú 33% 40% thể lan tỏa Các nghiên cứu báo cáo tỷ lệ tổn thương phổi kẽ bệnh nhân xơ cứng bì hệ Nhưng sử dụng Xquang để chẩn đoán thống 25 - 90% tùy thuộc vào chủng tộc thể chậm trễ việc xác định dấu hiệu phương pháp nghiên cứu [13] quan trọng độ nhạy thấp chụp cắt lớp TCNCYH 112 (3) - 2018 đánh giá mức độ tổn thương phổi kẽ có 57 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC vi tính, khoảng 29% bệnh nhân bình thường bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống, phát chụp Xquang ngực phát bất sớm tăng áp động mạch phổi thách thường chụp cắt lớp vi tính Do đó, thức triệu chứng bệnh không đặc nghiên cứu kết luận chụp cắt lớp vi tính hiệu chồng chéo với bệnh lý nhu mô phổi độ phân giải cao nhạy khác xơ cứng bì hệ thống, bao gồm đặc hiệu để chẩn đoán phát đặc điểm xơ phổi bệnh tim Nghi ngờ tăng áp loại tổn thương phổi kẽ bệnh nhân động mạch phổi dựa yếu tố: áp lực xơ cứng bì hệ thống, xét nghiệm quan tâm thu động mạch phổi ước tính siêu trọng đánh giá tổn thương ngực Chụp âm tim 40mmHg, DLCO < 50% cắt lớp vi tính nhu mơ phổi bệnh nhân có giảm dần theo thời gian khơng có xơ hóa tổn thương phổi kẽ thấy hai tổn phổi khó thở khơng rõ ngun nhân [15] thương chiếm ưu thế: tổn thương dạng kính mờ phối hợp tổn thương dạng lưới V KẾT LUẬN nốt dạng kính mờ Ngồi gặp Các loại tổn thương phổi bệnh nhân xơ tổn thương khác: xơ hóa dạng tổ ong, co kéo cứng bì hệ thống: Tổn thương phổi kẽ 55,7%, giãn phế quản, tổn thương màng phổi, tăng áp động mạch phổi 5,7%, phối hợp màng phổi Ở giai đoạn sớm bệnh, dấu tổn thương phổi kẽ tăng áp động mạch hiệu kính mờ vùng đáy bật vùng ngoại vi phổi 20,8% Chủ yếu tổn thương dạng kính sau tiến triển dần đến tổn thương dạng mờ chụp cắt lớp vi tính Xquang lồng lưới Do vậy, chụp cắt lớp vi tính nhu mơ phổi ngực tập trung vùng đáy phổi bên độ phân giải cao tiêu chuẩn vàng để chẩn Tương quan DLCO điểm tổn thương đoán tổn thương phổi kẽ phát phổi kẽ r = -0,55 sớm tổn thương phổi chưa có Lời cảm ơn dấu hiệu lâm sàng [13] Các nhà nghiên cứu nhận thấy, Chúng tôn xin trân trọng cảm ơn thầy, DLCO giảm sớm nhanh cô Bộ môn Dị ứng, Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai số đo phế dung kế, DLCO giảm bệnh lý nhu mô mạch máu phổi Do đó, DLCO coi số nhạy để chẩn đoán tổn thương phổi bệnh xơ cứng bì hệ thống sử dụng để theo dõi đáp ứng với điều trị tiên lượng bệnh Khoảng 90% bệnh nhân có giảm DLCO, có 16% giảm dung tích sống thở mạnh [3] Kết nghiên cứu thấy có mối tương quan DLCO điểm tổn thương phổi kẽ r= -0,35 r= -0,74 (p < 0,001) [8; 14] Tăng áp động mạch phổi gặp khoảng - 35% 58 tạo điều kiện cho chúng tơi hồn thành nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Hoogen F.V.D, Khanna D, Fransen J (2013) Classification Criteria for Systemic Sclerosis: An ACR-EULAR Collaborative Initiative Arthritis Rheum, 65(11), 2737 – 2747 Alhajeri H, Hudson M, Fritzler M (2015) 2013 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for Systemic Sclerosis Outperform the 1980 Criteria: Data From the TCNCYH 112 (3) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Canadian Scleroderma Research Group Ar- Clinical risk assessment of organ manifesta- thritis Care & Research, 67(4), 582 – 587 Lopes A.J, Capone D, Mogami R tions in systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials And Research (2011) Systemic sclerosis-associated interstitial pneumonia: evaluation of pulmonary func- group database Ann Rheum Dis, 66, 754 – 763 tion over a five-year period J Bras Pneumol, 11 Pernot J, Puzenat E, Magy-Bertrand N (2012) Detection of Interstitial Lung Disease in Systemic Sclerosis through Partition- 37(2), 144 - 151 Hassoun P.M (2011) Lung Involvement in Systemic Sclerosis Presse Med, 40(1), 17 ing of Lung Transfer for Carbon Monoxide Chatterjee S (2011) Pulmonary Hypertension in Systemic Sclerosis Semin Ar- 12 Goldin J.G, Elashoff R, Kim H.J (2009) Treatment of Scleroderma-Interstitial Lung Disease With Cyclophosphamide Is Associated With Less Progressive Fibrosis on thritis Rheum, 41, 19 - 37 Solomon J, Brown K (2011) Management of Interstitial Lung Disease in Systemic Sclerosis International Journal of Clinical Respiration, 84, 461 - 468 Serial Thoracic High-Resolution CT Scan Than Placebo Findings From the Scleroderma Rheumatology, 6(5),1 - 13 Lung Study Chest, 136, 1333 -1340 Steen V (2003) Predictors of end stage lung disease in systemic sclerosis Ann 13 Lota H.K, Renzoni E.A (2012) Circulating Biomarkers of Interstitial Lung Disease Rheum Dis, 62, 97–99 Santis M.D, Bosello S, Torre G.L in Systemic Sclerosis International Journal of (2005) Functional, radiological and biological markers of alveolitis and infections of the lower respiratory tract in patients with systemic 14 Gatta G, Grezia G.D, Petrillo M (2013) HRCT in systemic sclerosis: correlation between respiratory functional indexes sclerosis Respiratory Research, 6(96), - 11 Meier F.M.P, Frommer K.W, Dinser R and extension of lung failure European Society of Radiology Congress ECR 2013, Poster (2012) Update on the profile of the EUSTAR cohort: an analysis of the EULAR Scleroderma No: C-0518 15 Avouac J, Vallucci M, Smith V (2013) Correlations between angiogenic factors and Trials and Research group database Ann Rheum Dis, 71, 1355 – 1360 10 Walker U.A, Tyndall A, Czirják L (2007) Rheumatology, 10, - 10 capillaroscopic patterns in systemic sclerosis Arthritis Res Ther, 15(2): R55 Summary PULMONARY DISORDERS AMONG SYSTEMIC SCLEROSIS PATIENTS Assessement pulmonary disorders in patients with systemic sclerosis Interstitial lung disorders 55.7%, pulmonary arterial hypertension 5.7%, combine both 20.8% Resuls of highresolution computed tomography ground-glass opacity 58.7%, reticular and nodules 18.7% Score of interstitial lung disorders was 4.07 points In chest Xray: thick interstitial 31.3%, ground-glass 28.1% There was significant correlation between score of interstitial lung disorders and DLCO r= -0.55 (p < 0.05) Pulmonary disorders were very common in systemic sclerosis patients Keywords: systemic sclerosis, interstitial lung disease, pulmonary arterial hypertension TCNCYH 112 (3) - 2018 59 ... cứu Tổn thương phổi bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống với mục tiêu: Đánh giá tổn thương phổi bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Gồm 106 bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống. .. bệnh nhân thương phổi kẽ bệnh nhân xơ cứng bì hệ xơ cứng bì hệ thống [3] thống khu trú 33% 40% thể lan tỏa Các nghiên cứu báo cáo tỷ lệ tổn thương phổi kẽ bệnh nhân xơ cứng bì hệ Nhưng sử dụng... Các loại tổn thương phổi bệnh nhân xơ tổn thương khác: xơ hóa dạng tổ ong, co kéo cứng bì hệ thống: Tổn thương phổi kẽ 55,7%, giãn phế quản, tổn thương màng phổi, tăng áp động mạch phổi 5,7%,