NHUYỄN KHÍ PHẾ QUẢN ở BỆNH tắc NGHẼN ĐƯỜNG THỞ mạn TÍNH

NHUYỄN KHÍ PHẾ QUẢN Ở BỆNH TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ MẠN TÍNH PGS.TS BSCKII Nguyễn Chi Lăng Bệnh viện Phổi Trung ương   TĨM TẮT Nhuyễn khí phế quản (TBM) mềm yếu thành khí phế quản Sự mềm yếu thành khí phế quản gặp tồn khư trú đoạn đường thở trung tâm Nguyên nhân gây mềm yếu thành khí quản giảm teo sợi chun thành sau khí phế quản vịng sụn Cấu trúc khơng cịn ngun vẹn nên thành khí quản mềm yếu hơn, dễ bị xẹp thở [1] Nhuyễn khí phế quản gặp bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) mà thường khơng phát lâm sàng, TBM có triệu chứng khơng đặc hiệu ho, khó thở, nhiễm trùng tái phát trùng lặp với bệnh phổi khác COPD hen suyễn Đợt cấp COPD thường điều trị kháng sinh, corticosteroid toàn thân thuốc giãn phế quản dạng hít tiêu chuẩn, không hiệu quả, cần nghi đồng mắc COPD TBM Vì chẩn đốn xác định TBM sớm bệnh nhân đồng mắc quan trọng để tránh tác dụng phụ tồn thân khơng mong muốn liệu pháp corticosteroid điều trị COPD sở ban đầu cho điều tri TBM Mục đích báo này, chúng tơi muốn trình bày phương pháp chẩn đốn điều trị bệnh nhuyễn khí phế quản bệnh nhân COPD Từ khoá: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nhuyễn khí phế quản, nội soi phế quản chụp cắt lớp lồng ngực động ABSTRACT Tracheobronchialmalacia (TBM) is a softening of the tracheobronchial walls Tracheobronchial wall flaccidity may be complete or localized to the part of central air way The cause of the soft wall of the tracheobronchi is a decrease or atrophy of the elastic fibers of the posterior tracheobronchial wall or the cartilaginous rings The structure is not intact, so the trachea wall is softer and more easily collapsed during expiration [1] Tracheobronchialmalacia may occur in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) that is often undetectable clinically, because TBM presents with nonspecific symptoms such as cough, dyspnoea, and recurrent infections, and possibly may overlap with other lung diseases such as COPD or asthma [2] COPD exacerbations are usually treated with antibiotics, systemic corticosteroids, and standard inhaled bronchodilators, if ineffective, suspect COPD and TBM Therefore, early diagnosis of TBM in this comorbid patient is important to avoid undesirable systemic side effects of corticosteroid therapy in the treatment of COPD, and is the initial basis for TBM   treatment For the purpose of this article, we want to present the current methods of diagnosis and treatment of tracheobronchialmalacia in patients with COPD Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, bronchopulmonary malaise, bronchoscopy Dynamic expiratory computed tomography Chẩn đốn TBM có liên quan đến bệnh viêm đường thở bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) hen phế quản Viêm đường thở mãn tính đóng vai trị đợt cấp COPD hen TBM mắc phải tình trạng viêm dẫn đến triệu chứng dai dẳng TBM có liên quan đến xâm nhập đáng kể vào thành sau khí quản, gọi xẹp đường thở động mức (EDAC) [3] Những tiến gần chụp cắt lớp vi tính lồng ngực sử dụng để chẩn đốn bệnh TBM với độ xác cao CT lồng ngực động phương pháp chẩn đoán xác định chẩn đoán TBM quan trọng thứ hai sau nội soi phế quản Nó tạo loạt hình ảnh bên thể chi tiết cao, đặc biệt khí quản chỗ hẹp bệnh nhuyễn khí phế quản Hẹp TBM xác định đường thở trung tâm hẹp > 50% đường kính trước sau hai bên hẹp hỗn hợp cuối thở TBM COPD tồn tại, đánh giá hồi cứu bệnh nhân COPD ổn định chụp CT đa đầu dò động cho thấy có tượng nhuyễn đường thở 38 số 71 bệnh nhân (53%) Hầu hết tất trường hợp nhuyễn khí quản (TM) (23/25, 92%) trường hợp nhuyễn phế quản, với hình ảnh hẹp thành sau đẩu lồi vào mức với hình ảnh “ liềm khí” Ở bệnh nhân COPD tiến triển, phát triển dạng nhuyễn khí quản đặc biệt, biến dạng vịng sụn dẫn đến hẹp bên thành khí quản thở ra, gọi “ vỏ kiếm/ saber-sheat”' [4] Nội soi phế quản ống mềm tiêu chuẩn vàng, sử dụng rộng rãi để chẩn đoán xác định Nội soi phế quản mềm cho phép bác sĩ xem xét đường thở bệnh nhân thời gian thực, nắm bắt xác đặc tính động đường thở Nó đánh giá, mức độ vị trí hẹp đường thở TBM Tülay Yarkın cộng sự, 2014 [5] Nghiên cứu yếu tố có liên quan đến việc nhập viện thường xuyên nhóm bệnh nhân chọn: Ba mươi bốn bệnh nhân COPD nhập viện hai lần năm đưa vào nghiên cứu Các bệnh nhân phân thành hai nhóm: Nhóm (12 bệnh nhân nhập viện hai lần năm) Nhóm (22 bệnh nhân nhập viện hai lần năm) Đo chức hô hấp nội soi cho tất 34 bệnh nhân Kết : Mức FEV1 47,9% nhóm 2, nhóm 56% (p = 0,003) Soi phế quản ống mềm phát 17 bệnh nhân (50%) mắc xẹp đường thở động mức   (EDAC), có 16 bệnh nhân nhóm hai Các tác giả cho tồn EDAC giảm FEV1 làm tăng tần suất nhập viện bệnh COPD Các bác sĩ chăm sóc bệnh nhân phát triệu chứng bị xẹp đường thở trung tâm thở cần phải xác định vị trí độ dài khí phế quản hẹp nội soi phế quản chụp CT lồng ngực động, để đánh giá ban đầu thiết lập phương án điều trị Sự xẹp mức đường thở bệnh COPD làm tắc nghẽn đường thở gây nên dấu hiệu ho, khị khè, suy hơ hấp nặng Những triệu chứng điều trị corticosteroid thuốc giãn phế quản dạng hít khơng hiệu quả, chất xuất tiết khơng tống ngồi, dẫn đến viêm phổi tái phát, xẹp phổi, suy hô hấp Bẫy khí ghi nhận mức độ nghiêm trọng bệnh nhân TBM so với bệnh nhân lứa tuổi không mắc bệnh TBM [6] Điều trị Các phương pháp điều trị bao gồm kỹ thuật thơng khí áp lực dương liên tục, đặt sent phẫu thuật để tạo hình thành sau đường dẫn khí trung tâm phương pháp điều trị - Thơng khí áp lực dương liên tục (CPAP) qua đường mũi Ferguson GT, Benoist J cộng [7] Nghiên cứu hiệu thơng khí áp lực đường thở dương liên tục qua mũi đánh giá ba bệnh nhân mắc bệnh nhuyễn khí quản (TBM) Trong trình sử dụng CPAP đường mũi FVC tăng SVC – FVC giảm mức CPAP tăng Những phát cho thấy việc bổ sung CPAP qua đường mũi ngắt quãng vào liệu pháp y tế thơng thường có lợi cho bệnh nhân mắc bệnh TBM nặng không đáp ứng với điều trị thuốc thông thường - Stent đường thở silicon Ernst A cộng [8] tiến cứu, phương pháp nghiên cứu xét nghiệm chức hô hấp làm trước sau đặt stent từ 10 đến 14 ngày để so sánh Trong số 75 bệnh nhân nghiên cứu có 58 bệnh nhân bị bệnh nặng phải nội soi phế quản ống cứng để đặt stent silicone Tuổi trung bình 69 tuổi (từ 39 đến 91 tuổi), 34 nam giới, 33 người bị COPD 13 người bị hen phế quản Hầu hết tất bệnh nhân (57 bệnh nhân) có khó thở đơn kết hợp với ho nhiễm trùng tái phát ; bốn bệnh nhân phải thở máy Ở 45 số 58 bệnh nhân, có cải thiện triệu chứng; điểm chất lượng sống cải thiện 19/27 bệnh nhân (p = 0,002); điểm khó thở cải thiện 22/24 bệnh nhân (p = 0,001); điểm số tình trạng chức cải thiện 18/26 bệnh nhân (p = 0,002); nghiệm pháp phút cải thiện so với ban đầu Biến chứng 49 trường hợp chủ yếu bao gồm 21 trường hợp tắc phần stent , 14 trường hợp nhiễm trùng 10 lần di chuyển stent   biến chứng khắc phục sau soi phế quản lại.Trước mắt làm thơng thống đường thở stent silicone bệnh nhân TBM nặng cải thiện triệu chứng hô hấp, chất lượng sống chức hô hấp Bệnh nhân TBM tồn COPD chống định tuyệt đối đặt stent nghiên cứu Đặt stent có liên quan đến số biến chứng gần xa nhìn chung hồi phục sau xử lý - Phẫu thuật tạo hình khí phế quản: Mục tiêu xử trí phẫu thuật ổn định màng sau khí quản lồng ngực, phế quản gốc phế quản trung gian Thành sau dùng nẹp cố định vào nẹp sau cách khâu lưới polypropylene để tái tạo lại hình thái đường thở ngăn cản đẩy lồi thành sau vào lòng đường thở Russell W Jennings cộng [9], nghiên cứu hồi cứu phẫu thuật nẹp thành sau khí phế quản thực lưới polypropylene cho 63 bệnh nhân, 23 bệnh nhân bị COPD, 18 người bị hen phế quản, Thời gian phẫu thuật 373 ± 93 phút Thời gian nằm viện trung bình ngày ( từ, đến 92 ngày) Tác giả kết luận: Với người có kinh nghiệm, phẫu thuật tạo hình khí quản thực với tỷ lệ tử vong thấp tỷ lệ biến chứng phẫu chấp nhận bệnh nhân có bệnh lý phổi nặng Kết luận Nhuyễn khí phế quản gặp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, thường bị bỏ qua chẩn đốn lâm sàng triệu chứng trùng lắp Một bệnh nhân COPD điều trị chuẩn tối đa mà triệu chứng ho, nhiễm trùng tái phát, khó thở khị khè dai dẳng thở ra, nên nghĩ đến TBM tồn với COPD Nội soi phế quản tiêu chuẩn vàng cho chẩn đốn, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực động phương pháp quan trọng thứ hai sau soi phế quản để xác định chẩn đoán nhuyễn khí phế quản CPAP, đặt stent đường thở phẫu thuật tạo hình thành sau khí phế quản ba phương pháp điều trị TBM bệnh nhân COPD Tùy theo tình trạng người bệnh, vị trí mức độ hẹp đường thở TBM, lựa chọn phương pháp điều trị cho phù hợp   TÀI LIỆU THAM KHẢO Jokinen K, Palva T, Sutinen S, Nuutinen J Acquired tracheobronchomalacia Ann Clin Res 1977;9:52 Alici IO, Kurt OK, Dursun AB, Yilmaz A, Erkekol FO Two cases of tracheal disease misdiagnosed as difficult-to-treat asthma Respir Care 2013;58(11):e133–7 Murgu DS, Colt GH Tracheobronchomalacia and excessive dynamic airway collapse: Novel diagnostic tools clarify the issues Pulm Perspect 2005;22:7–10 Sverzellati N, Rastelli A, Chetta A, Schembri V, Fasano L, Pacilli AM, et al Airway malacia in chronic obstructive pulmonary disease: Prevalence, morphology and relationship with emphysema, bronchiectasis and bronchial wall thickening Eur Radiol 2009;19:1669–78 Meltem Ağca1 , Göksan Acar, et al Investigation of Relationship between Comorbid Factors and Excessive Dynamic Airway Collapse and Frequency of Hospitalization in Frequently Hospitalized COPD Patients, Eurasian J Pulmonol 2014; 16: 169-74 Zhang J, Hasegawa I, Hatabu H, Feller-Kopman D, Boiselle PM Frequency and severity of air trapping at dynamic expiratory CT in patients with tracheobronchomalacia AJR Am J ``Roentgenol 2004;182:81–5 Ferguson GT, Benoist J Nasal continuous positive airway pressure in the treatment of tracheobronchomalacia Am Rev Respir Dis 1993;147:457–61.r 8.Ernst A, Majid A, Feller-Kopman D, et al Airway stabilization with silicone stents for treating adult tracheobronchomalacia: a prospective observational study Chest 2007 ;132:609-16 Russell W Jennings Surgical approaches to aortopexy for severe tracheomalacia Surg 2014 Jan J Pediatr 49(1):66-70.    ... computed tomography Chẩn đoán TBM có liên quan đến bệnh viêm đường thở bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) hen phế quản Viêm đường thở mãn tính đóng vai trò đợt cấp COPD hen TBM mắc phải tình... thứ hai sau nội soi phế quản Nó tạo loạt hình ảnh bên thể chi tiết cao, đặc biệt khí quản chỗ hẹp bệnh nhuyễn khí phế quản Hẹp TBM xác định đường thở trung tâm hẹp > 50% đường kính trước sau... phẫu thuật tạo hình khí quản thực với tỷ lệ tử vong thấp tỷ lệ biến chứng phẫu chấp nhận bệnh nhân có bệnh lý phổi nặng Kết luận Nhuyễn khí phế quản gặp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, thường bị bỏ