Khảo sát việc sử dụng thuốc và mức độ kiểm soát hen phế quản ở bệnh nhân nhi điều trị ngoại trú tại bệnh viện nhi đồng 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---BÙI THÀNH TÀI KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC VÀ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN PHẾ QUẢN Ở BỆNH NHÂN NHI ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI B

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-BÙI THÀNH TÀI

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC VÀ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN PHẾ QUẢN Ở BỆNH NHÂN NHI ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – 2019 .

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-BÙI THÀNH TÀI

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC VÀ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN PHẾ QUẢN Ở BỆNH NHÂN NHI ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

Ngành: Dược lý – Dược Lâm sàng

Mã số: 8720205

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Người hướng dẫn khoa học PGS.TS ĐẶNG NGUYỄN ĐOAN TRANG

Thành phố Hồ Chí Minh – 2019 .

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố

trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

BÙI THÀNH TÀI

.

LỜI CẢM ƠN

Để có thể hoàn thành luận văn tốt nghiệp, em đã nhận được sự quan tâm hướng dẫn,

hỗ trợ tận tình của các Thầy Cô, Phòng chỉ đạo tuyến, Khoa Hô hấp 1 - Bệnh việnNhi đồng 2 Em xin được gửi lời cảm ơn chân thành đến:

- PGS TS ĐẶNG NGUYỄN ĐOAN TRANG là người đã định hướng, dành nhiều

thời gian quan tâm và truyền tải những kiến thức quý báu giúp em có thể hoàn thànhnghiên cứu của mình Cô luôn tận tâm trong công tác giảng dạy và nghiên cứu

- Ban lãnh đạo, Hội đồng đạo đức, Phòng Chỉ đạo tuyến – Bệnh viện Nhi đồng 2

đã xem xét phê duyệt và tạo điều kiện cho em được thực hiện nghiên cứu tại Bệnhviện

- BS CK2 NGUYỄN HOÀNG PHONG - Trưởng khoa Hô hấp 1 - Bệnh viện Nhi

đồng 2 cùng các Anh/Chị Bác sĩ - Điều dưỡng tại khoa đã luôn tạo điều kiện và giúp

đỡ em trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu cũng như chia sẻ những kinh nghiệmchuyên môn tại khoa điều trị

- DS CK1 TRẦN THỊ MINH TÂM đã quan tâm, tạo điều kiện và hỗ trợ em trong

quá trình học tập

- Cuối cùng em xin gửi lời cảm ơn đến người thân trong gia đình đã bên cạnh và độngviên em trong suốt thời gian học tập

Mong mọi điều tốt đẹp sẽ đến với mọi người!

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 23 tháng 09 năm 2019

Học viên

BÙI THÀNH TÀI

.

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: C-ACT là bộ công cụ đã được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới để đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản trên bệnh nhân nhi Tại Việt Nam, bộ câu hỏi này đã được thẩm định và áp dụng trên đối tượng bệnh nhân nhi từ 6 đến

11 tuổi.

Mục tiêu: Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị hen và đánh giá mức độ kiểm soát

hen trên đối tượng bệnh nhân nhi điều trị ngoại trú.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả được thực hiện trên 247 bệnh nhân nhi từ 6 đến 11 tuổi từ tháng 8/2018 đến tháng 1/2019 tại bệnh viện Nhi đồng 2 Bộ câu hỏi C-ACT được áp dụng để đánh giá mức độ kiểm soát hen và độ nặng của hen được đánh giá dựa trên hướng dẫn EPR-3.

Kết quả: Ba nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất là kháng thụ thể leukotriene

(LTRA) (64,8%), corticoid dạng hít (ICS) (54,2%) và corticoid dạng uống (OCS) (36,8%) Điểm C-ACT trung bình là 20,30 ± 2,67 Khoảng 61,1% bệnh nhi hen được kiểm soát tốt (điểm C-ACT ≥ 20) Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ kiểm soát hen với tình trạng hút thuốc lá thụ động, yếu tố gắng sức, tuổi chẩn đoán hen, tình trạng nhập viện trong năm vừa qua và triệu chứng của hen phế quản.

Kết luận: Kết quả thu được cho thấy mức độ hen kiểm soát không tốt vẫn còn

chiếm tỷ lệ khá cao cho thấy sự cần thiết phải áp dụng các biện pháp nhằm tăng cường kiểm soát hen trên đối tượng bệnh nhân này.

Từ khóa: Kiểm soát hen phế quản, C–ACT, ICS.

.

INVESTIGATION ON MEDICATION USE AND LEVELS OF ASTHMA CONTROL AMONG PEDIATRIC ASTHMATIC OUTPATIENTS

AT CHILDREN’S HOSPITAL 2 HO CHI MINH CITY

Bui Thanh Tai.

Supervisor: Dang Nguyen Doan Trang, Assoc Prof.

Background: Childhood Asthma Control Test (C-ACT) has been applied

worldwide to measure asthma control in pediatric patients In Vietnam, C-ACThas been validated and applied for asthmatic patients between 6 and 11 years old

Objectives: To investigate medication use and assess levels of asthma control

among pediatric asthmatic outpatients

Materials and methods: A descriptive cross-sectional study was conducted on

247 pediatric asthmatic outpatients aged between 6 and 11 from August 2018 toJanuary 2019 at Children’s Hospital 2 C-ACT questionnaires were used to assesslevels of asthma control and asthma severity was classified by EPR-3 guideline

Results: The most commonly prescribed drugs were leukotriene receptor

antagonists (LTRA) (64.8%), inhaled corticosteroids (ICS) (54.2%) and oralcorticosteroids (OCS) (36.8%) The mean C-ACT score was 20.30 ± 2.67 and61.1% of the patients were well-controlled (C-ACT score ≥ 20) Asthma controlwas statistically associated with passive smoking status, exercising, age ofpatients at asthma diagnosis, hospitalization within the past year and symptoms

of asthma

Conclusion: Results from the study showed high proportion of uncontrolled

pediatric asthma, suggesting the need for strategies to enhance effectiveness ofasthma control in this special population

Key words: Asthma control, C–ACT, ICS.

.

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC HÌNH vii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về hen phế quản 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ và gánh nặng 3

1.1.3 Yếu tố nguy cơ 4

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh 4

1.1.5 Chẩn đoán hen phế quản 6

1.1.6 Phân loại hen phế quản trên bệnh nhân nhi 8

1.2 Điều trị hen phế quản 10

1.2.1 Mục tiêu điều trị 10

1.2.2 Nguyên tắc điều trị 11

1.2.3 Các hướng dẫn điều trị hen phế quản 12

1.2.4 Các thuốc trong điều trị hen phế quản 15

1.3 Các phương pháp đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản 19

1.3.1 Khái niệm kiểm soát hen phế quản 19

1.3.2 Đánh giá kiểm soát hen phế quản 19

1.3.3 Các công cụ đánh giá kiểm soát hen phế quản 20

1.3.4 Bộ câu hỏi kiểm soát hen phế quản ở trẻ em C-ACT 21

1.4 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước 24

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới 24

1.4.2 Nghiên cứu trong nước 26

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 28

2.2.4 Các bước thực hiện 29

2.2.5 Các nội dung nghiên cứu 29

2.2.6 Xử lý số liệu thống kê nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 35

CHƯƠNG 4 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 36

4.1 Kết quả 36

4.1.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 36

4.1.2 Tình hình sử dụng thuốc điều trị hen phế quản 41

4.1.3 Mức độ kiểm soát hen phế quản và các yếu tố liên quan 47

4.2 Bàn luận 49

4.2.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 49

4.2.2 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị hen phế quản 52

4.2.3 Mức độ kiểm soát và các yếu tố liên quan đến kiểm soát hen phế quản 54 CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 58

5.1 Kết luận 58

5.1.1 Tình hình sử dụng thuốc điều trị hen phế quản 58

5.1.2 Mức độ kiểm soát hen phế quản theo C-ACT 58

5.1.3 Các yếu tố liên quan đến mức độ kiểm soát hen phế quản 58

5.1.4 Một số ghi nhận khác từ nghiên cứu 58

5.2 Đề nghị 59

5.2.1 Đề xuất từ kết quả nghiên cứu 59

5.2.2 Hạn chế của đề tài 59

5.2.3 Hướng phát triển của đề tài 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO 61

.

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các tiêu chí sử dụng chẩn đoán HPQ 6

Bảng 1.2 Phân loại bệnh HPQ theo mức độ nghiêm trọng của các đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân nhi > 5 tuổi theo EPR-3 9

Bảng 1.3 Phân loại HPQ theo mức độ kiểm soát ở bệnh nhi từ 6-11 tuổi 10

Bảng 1.4 Khuyến cáo điều trị HPQ theo GINA 2018 12

Bảng 1.5 Phác đồ điều trị HPQ tại Bệnh viện Nhi đồng 2 13

Bảng 1.6 Liều ICS dùng hàng ngày ở trẻ em 17

Bảng 1.7 Các yếu tố nguy cơ làm bệnh hen nặng hơn ở trẻ em 20

Bảng 1.8 Đặc điểm của bộ câu hỏi C-ACT 22

Bảng 2.1 Các biến số trong nghiên cứu 29

Bảng 4.1 Một số đặc điểm lúc sinh của mẫu nghiên cứu 36

Bảng 4.2 Sự phân bố của mẫu nghiên cứu theo BMI 37

Bảng 4.3 Sự phân bố nghề nghiệp của người chăm sóc trực tiếp 37

Bảng 4.4 Sự phân bố trình độ học vấn của người chăm sóc trực tiếp cho bệnh nhi 38

Bảng 4.5 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo yếu tố khởi phát HPQ và tiền sử dị ứng 38

Bảng 4.6 Sự phân bố của mẫu nghiên cứu theo bệnh lý mắc kèm 39

Bảng 4.7 Sự phân bố của mẫu nghiên cứu theo thời gian mắc hen, số lần nhập viện trong năm qua, triệu chứng và lý do đến khám 40

Bảng 4.8 Độ nặng HPQ 41

Bảng 4.9 Tỷ lệ các thuốc được sử dụng 41

Bảng 4.10 Tần suất dùng thuốc dự phòng trước khi đến khám của mẫu nghiên cứu 43

Bảng 4.11 Tỷ lệ các lựa chọn thuốc trong điều trị HPQ 43

Bảng 4.12 Thời gian điều trị OCS của mẫu nghiên cứu 45

.

Bảng 4.13 Tỷ lệ ICS theo liều được sử dụng của mẫu nghiên cứu 46

Bảng 4.14 Bảng tỷ lệ thay đổi bậc điều trị của mẫu nghiên cứu 47

Bảng 4.15 Các yếu tố liên quan đến mức độ kiểm soát HPQ trên mẫu nghiên cứu 48 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sinh lý học bệnh HPQ 5

Hình 1.2 Lưu đồ chẩn đoán HPQ theo GINA trong thực hành lâm sàng 8

Hình 1.3 Chu trình xử lý HPQ 11

Hình 4.1 Tỷ lệ các dạng phối hợp thuốc điều trị HPQ………44

Hình 4.2 Sự phân bố các chỉ định thuốc theo độ nặng của HPQ……… 44

Hình 4.3 Sự phân bố liều ICS theo độ nặng HPQ……….… … 46

.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết

ACQ Asthma Control Questionnaire Bảng câu hỏi kiểm soát hen

C-ACT Childhood Asthma Control Test Test kiểm soát hen ở trẻ em

CASI Composite Asthma Severity Index Chỉ số tổng hợp về độ nặng của

EPR-3 Expert Panel Report-3 Báo cáo hội đồng chuyên gia lần

3FENO Fraction of Exhaled Nitric Oxide Nồng độ NO trong khí thở ra

FEV1

Forced expiratory volume in 1second

Thể tích thở ra gắng sức trong 1giây

GINA Global Initiative for Asthma Sáng kiến toàn cầu về hen phế

quản

LABA Long – acting beta 2 agonist Thuốc chủ vận thụ thể β2 tác

dụng kéo dài .

LAMA Long – acting muscarinic

antagonist

Thuốc kháng muscarinic tácdụng kéo dài

LTRA Leukotriene receptor antagonist Thuốc kháng thụ thể leukotrien

MDI Minimal Important Difference Khác biệt quan trọng tối thiểu

PACQLQ The Pediatric Asthma Caregiver’s

Quality of Life Questionnaire

PAQLQ Pediatric Asthma Quality of Life

Questionnaire

SABA Short – acting beta 2 agonist Thuốc chủ vận thụ thể β2 tác

dụng ngắn

antagonist

Thuốc kháng muscarinic tácdụng ngắn

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

.

tỷ lệ mắc khoảng 4-8% Những năm gần đây hen ở trẻ em có xu hướng tăng lên, cứ

20 năm tỷ lệ hen trẻ em tăng lên 2-3 lần [7]

Hen phế quản gây ra tổn thất nặng nề và là một gánh nặng của xã hội, gánh nặng cho

hệ thống chăm sóc y tế, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống của bản thân người bệnh vàgia đình Bệnh ở dạng mạn tính, có thể gây ra biến chứng nguy hiểm, đe dọa tínhmạng, ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, khả năng học tập, lao động và chất lượng cuộcsống của người bệnh Một báo cáo gần đây của CDC (Center for Disease Control andPrevention) cho thấy có tới 3.615 người tử vong do HPQ ở Hoa Kỳ vào năm 2015.Việc hiểu biết về các yếu tố liên quan, nguyên nhân bùng phát cơn hen nhằm giúpphát hiện hen sớm, kiểm soát và điều trị hen là hết sức quan trọng Sự ra đời của bảngtrắc nghiệm kiểm soát HPQ Childhood Asthma Control Test (C–ACT) cho trẻ em từ

4 đến 11 tuổi đã nhận được sự ủng hộ của hầu hết các Hội hô hấp trên thế giới nhờtính đơn giản, dễ hiểu, không cần đo chức năng hô hấp, cho kết quả về mức độ kiểmsoát HPQ nhanh chóng và hiệu quả Giá trị bảng câu hỏi trong việc đánh giá kiểmsoát HPQ đã được chứng minh trong một số nghiên cứu tại các quốc gia khác nhau

và tại Việt Nam bộ câu hỏi này cũng đã được thẩm định, áp dụng trên bệnh nhi từ 6đến 11 tuổi [8], [12] Tuy nhiên, dữ liệu về việc sử dụng thuốc và mức độ kiểm soátHPQ trên đối tượng bệnh nhi tại Việt Nam vẫn còn tương đối hạn chế

Với mong muốn khảo sát việc sử dụng thuốc và đánh giá mức độ kiểm soát HPQ trênđối tượng bệnh nhi điều trị ngoại trú nhằm tối ưu hóa việc kiểm soát và điều trị HPQ

trên đối tượng này, chúng tôi tiến hành đề tài: Khảo sát việc sử dụng thuốc và mức

độ kiểm soát hen phế quản ở bệnh nhân nhi điều trị ngoại trú tại bệnh viện nhi đồng 2.

.

1.1.2 Dịch tễ và gánh nặng

1.1.2.1 Dịch tễ

Hen phế quản là một trong những bệnh mạn tính phổ biến nhất trên toàn thế giới vớiước tính khoảng 300 triệu người bị hen chiếm tỷ lệ khoảng 4,3% dân số thế giới [31].Theo tổ chức Sáng kiến toàn cầu về hen phế quản (GINA), ước tính sẽ có thêm 100triệu người bị hen suyễn vào năm 2025 [47]

Bệnh HPQ đang gia tăng ở nhiều quốc gia, đặc biệt là ở trẻ em Tỷ lệ hiện mắc bệnhHPQ trên trẻ em ở phạm vi toàn cầu được báo cáo là khoảng 14%, tương tự nhómngười lớn [22] Trên thực tế, tại Hoa Kỳ từ năm 2008 đến năm 2010 tỷ lệ mắc bệnhhen trung bình hàng năm ở trẻ từ 0-17 tuổi (9,5%) cao hơn so với ở người lớn (7,7%)[52] Trong một nghiên cứu khác gần đây trên trẻ em từ 7-10 tuổi ở Ba Lan cũng chothấy sự gia tăng nhanh tỷ lệ mắc bệnh HPQ ở nhóm đối tượng này với tỷ lệ là 3,4%vào năm 1993 lên 12,6% trong năm 2014 [26]

Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh HPQ trung bình là 5% ở người lớn, 10% ở trẻ em Trongnhững năm gần đây, tỷ lệ HPQ ở trẻ em có xu hướng tăng lên, cứ 20 năm tỷ lệ HPQ

ở trẻ em lại tăng lên 2-3 lần [7]

1.1.2.2 Gánh nặng

Hen phế quản làm tăng chi phí trực tiếp cho điều trị, giảm khả năng lao động, tăngthời gian nghỉ học ở trẻ và nghỉ làm ở người lao động trưởng thành, ảnh hưởng ítnhiều đến hoạt động thể lực Một nghiên cứu về HPQ tại châu Á - Thái Bình Dươngcho thấy tỷ lệ bệnh nhân HPQ nghỉ học, nghỉ làm trong một năm là 30-32%, nhậpviện cấp cứu trong năm là 34%, mất ngủ trong 4 tuần qua là 47% Ở Việt Nam, các

tỷ lệ này lần lượt là 16-34%, 48% và 71% Như vậy, khi bệnh hen không được kiểm .

soát sẽ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống người bệnh, trở thành một trong nhữnggánh nặng bệnh tật đối với gia đình, y tế và xã hội [10].

Theo thống kê của Mạng lưới hen toàn cầu (Global Asthma Network) trong mộtnghiên cứu tại khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, tổng chi phí trong một năm chomỗi bệnh nhân HPQ trung bình ở khu vực này là 435 USD, dao động từ mức thấp

184 USD ở Việt Nam đến 1.189 USD ở Hồng Kông Tỷ lệ này chiếm trên 16% GDPbình quân đầu người khi tính chung cho tất cả các nước ở khu vực Châu Á - TháiBình Dương trong đó có Việt Nam [23], [42]

1.1.3 Yếu tố nguy cơ

 Yếu tố chủ thể của người bệnh [5]

- Yếu tố di truyền, cơ địa dị ứng với những gen liên quan đến sự hình thành IgE, cácchất trung gian hóa học, sự gia tăng đáp ứng đường thở và yếu tố quyết định tỷ lệgiữa đáp ứng miễn dịch Th1 và Th2

- Béo phì, suy dinh dưỡng, sinh non

- Giới tính: ở trẻ em thì nam giới có nguy cơ mắc HPQ nhiều hơn nữ giới nhưng ởngười lớn thì nữ giới lại mắc hen nhiều hơn ở nam giới

 Yếu tố môi trường [5]

- Dị nguyên trong nhà: mạt bụi nhà, lông thú (chó, mèo, chuột…), gián, nấm, mốc,thuốc men, hóa chất, …

-Dị nguyên ngoài nhà: bụi đường phố, phấn hoa, nấm mốc, các hóa chất, chất lênmen, hàng hóa các loại

- Bệnh nhiễm: chủ yếu là nhiễm virus

- Các yếu tố nghề nghiệp: than, bụi bông, hóa chất, …

đường thở là trung tâm Quá trình tương tác này có sự tác động bởi các yếu tố chủthể của người bệnh và các yếu tố khởi phát dẫn đến hậu quả làm xuất hiện các triệuchứng hen và cơn hen [5].

Hình 1.1 Sinh lý học bệnh HPQ [7]

- Viêm mạn tính đường thở có sự tham gia của nhiều tế bào viêm (đại thực

bào), tế bào Th1, Th2, tế bào mast, eosinophil, lympho bào, tế bào biểu mô, tế bàonội mô) và các chất trung gian hóa học, chủ yếu là các chất trung gian tiên phát(histamin, serotonin, bradykinin, PAF, ECF, v.v.), các chất trung gian thứ phát(leukotrien, prostaglandin, các neuropeptid), các cytokin (interleukin, TNF , INF

, v.v )

- Tăng tính đáp ứng đường thở với các yếu tố nội sinh và ngoại lai vừa là

nguyên nhân vừa là hậu quả của quá trình viêm mạn tính làm co thắt các cơ trơn,gây phù nề niêm mạc và tăng xuất tiết, kết quả là xuất hiện các triệu chứng củahen như: khó thở, khò khè, nặng ngực và ho Các triệu chứng này thường xuất hiện .

hoặc nặng lên vào ban đêm và sáng sớm vì có liên quan đến chức năng của hệ phógiao cảm [5].

1.1.5 Chẩn đoán hen phế quản

1.1.5.2 Các tiêu chí sử dụng trong chẩn đoán hen phế quản

Các tiêu chí sử dụng trong chẩn đoán HPQ được trình bày ở bảng 1.1

Bảng 1.1 Các tiêu chí sử dụng chẩn đoán HPQ [36], [51], [54], [56], [57]

1.Tiền sử có các triệu chứng hô hấp thay đổi

Các triệu chứng điển hình là thở khò khè, khó thở, nặng ngực và ho

- Thông thường người bị hen có nhiều hơn một trong các triệu chứng này

- Các triệu chứng xảy ra thay đổi theo thời gian và cường độ

- Các triệu chứng thường xảy ra hay xấu hơn vào ban đêm hay lúc thức giấc

- Các triệu chứng thường khởi phát khi tập thể dục, cười lớn, tiếp xúc các dị nguyên haykhông khí lạnh

- Các triệu chứng thường xảy ra hay trở nên xấu đi với nhiễm siêu vi

2 Bằng chứng giới hạn luồng khí thở ra bị thay đổi

- Ít nhất một lần trong quá trình chẩn đoán có FEV1 thấp, chứng cứ cho thấy tỷ lệFEV1/FVC bị giảm Tỷ lệ FEV1/FVC bình thường lớn hơn 0,75-0,80 đối với người lớn vàhơn 0,90 đối với trẻ em

- Chứng cứ cho thấy có sự thay đổi chức năng hô hấp cao hơn ở người khỏe mạnh Ví dụ:+ FEV1 tăng hơn 12% và 200 mL (ở trẻ em > 12% giá trị dự đoán) sau khi hít thuốcgiãn phế quản (được gọi là “giãn phế quản hồi phục”)

+ Giá trị PEF trung bình hằng ngày thay đổi* > 10% (ở trẻ em > 13%)

+ FEV1 tăng hơn 12% và 200 mL so với giá trị ban đầu (ở trẻ em > 12% giá trị dự đoán)

sau 4 tuần điều trị chống viêm (ngoài các đợt nhiễm khuẩn hô hấp)

.

- Sự thay đổi vượt mức càng lớn trong nhiều lần đánh giá thì việc chẩn đoán càng chắcchắn hơn.

- Việc thăm dò nên được lặp lại trong khi xảy ra các triệu chứng, vào sáng sớm hay saukhi sử dụng các thuốc giãn phế quản

- Tính giãn phế quản hồi phục có thể không thấy trong cơn hen kịch phát nặng hay nhiễmsiêu vi Nếu tính giãn phế quản hồi phục không có ở thăm dò lần đầu, thì bước tiếp theophụ thuộc vào tính cấp bách lâm sàng và sự sẵn có của các thăm dò khác

- Các thăm dò khác để hỗ trợ chẩn đoán bao gồm thử nghiệm gây co thắt phế quản

* Được tính dựa trên kết quả được đọc 2 lần mỗi ngày (tốt nhất là 3 lần) và tính như

sau: [ngày có PEF cao nhất trừ đi ngày có PEF thấp nhất] chia cho giá trị trung bình PEF cao và thấp nhất trong ngày, tính trung bình trong 1-2 tuần Nếu sử dụng PEF ở nhà hay ở nơi làm việc, thì dùng cùng dụng cụ đo PEF cho mỗi lần đo [36].

Khi khám thực thể người bị hen, dấu hiệu thường thấy nhất là thở khò khè khi nghephổi, đặc biệt khi thở ra gắng sức [36]

Trên thực hành lâm sàng để thuận tiện, các tiêu chí sau thường được áp để chẩn đoánHPQ [3]:

- Bệnh sử ho khò khè tái đi tái lại

- Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới trên lâm sàng hoặc ghi nhận từ đo chứcnăng hô hấp

- Đáp ứng với thuốc dãn phế quản

- Có yếu tố nguy cơ hen

- Loại được các nguyên nhân khác

.

1.1.5.3 Lưu đồ chẩn đoán hen phế quản

Lưu đồ chẩn đoán hen phế quản (HPQ) theo GINA 2018 được trình bày ở hình 1.2

PEF: lưu lượng đỉnh thở ra (cao nhất trong ba lần đo).

Hình 1.2 Lưu đồ chẩn đoán HPQ theo GINA trong thực hành lâm sàng [36], [44]

Nên chẩn đoán hen sớm trước khi bắt đầu điều trị kiểm soát Xác định chẩn đoán henkhó khăn hơn sau khi việc điều trị đã được bắt đầu [36]

1.1.6 Phân loại hen phế quản trên bệnh nhân nhi

Một số cách phân loại HPQ trên bệnh nhân nhi được trình bày trong bảng 1.2 và bảng1.3

.

Bảng 1.2 Phân loại bệnh HPQ theo mức độ nghiêm trọng của các đặc điểm lâm

sàng ở bệnh nhân nhi > 5 tuổi theo EPR-3 [2], [53]

Triệu chứng ≤ 2 ngày/tuần > 2 ngày/tuần

không mỗi ngày Mỗi ngày Cả ngày

Thức giấc về đêm ≤ 2 lần/tháng 3-4 lần/tháng > 1 lần/tuần

không mỗi đêm

Thường 7 lần/tuần

Nhu cầu dùng

thuốc cắt cơn ≤ 2 ngày/tuần > 2 ngày/tuần

không mỗi ngày Mỗi ngày

Vài lần mỗi ngày

- FEV 1 > 80% dự đoán

- FEV 1 /FVC >

85%

- FEV 1 ≥ 80% dự đoán

- FEV 1 /FVC >

80%

- FEV 1 = 80% dự đoán

60 FEV 1 /FVC = 75-80%

- FEV 1 < 60%

dự đoán

- FEV 1 /FVC < 75%

Bảng 1.3 Phân loại HPQ theo mức độ kiểm soát ở bệnh nhi từ 6-11 tuổi [3], [36]

A Kiểm soát triệu chứng Mức kiểm soát triệu chứng hen

Trong 4 tuần qua trẻ đã Kiểm soát

tốt

Kiểm soát một phần

Không kiểm soát

- Triệu chứng HPQ ban ngày

Có/Không

Có/Không

Có/Không

Không điều

- Có thức giấc về đêm do hen

- Cần thuốc cắt cơn hơn 2

lần/tuần

- Có hạn chế vận động do hen

B Nguy cơ tương lai đối với kết cục hen xấu

Đánh giá yếu tố nguy cơ lúc chẩn đoán và định kỳ, đặc biệt với bệnh nhân từng bị đợt

1.2 Điều trị hen phế quản

1.2.1 Mục tiêu điều trị

Điều trị hen nhằm đạt 6 mục tiêu kiểm soát hen [5]:

- Không có triệu chứng HPQ (hoặc có ít nhất).

- Không thức giấc do HPQ.

.

- Không phải dùng thuốc cắt cơn (hoặc dùng ít nhất).

- Không hạn chế hoạt động thể lực.

- Chức năng phổi (PEF, FEV1) trở lại bình thường

- Không có cơn kịch phát.

1.2.2 Nguyên tắc điều trị [2], [3]

- Thiết lập mối quan hệ đồng hành bác sĩ - bệnh nhân, người chăm sóc bệnh nhân

- Giúp bệnh nhân, người chăm sóc bệnh nhân nhận biết và giảm tiếp xúc yếu tố khởiphát hen

- Điều trị:

+ Xử trí cơn hen cấp

+ Điều trị lâu dài (điều trị phòng ngừa):

Khởi đầu điều trị: theo độ nặng suyễn

Điều chỉnh điều trị: theo mức độ kiểm soát

- Đánh giá, theo dõi, quản lý hen

+ Đánh giá đáp ứng điều trị: 2-6 tuần

+ Thời gian đạt hiệu quả kiểm soát: 3 tháng

+ Theo dõi: mỗi 1-6 tháng

Chu trình xử lý HPQ được khái quát hóa qua hình 1.3

Hình 1.3 Chu trình xử lý HPQ [3]

.

1.2.3 Các hướng dẫn điều trị hen phế quản

- Khuyến cáo điều trị HPQ theo GINA 2018 được trình bày trong bảng 1.4

Bảng 1.4 Khuyến cáo điều trị HPQ theo GINA 2018 [16], [36]

Bậc 5 Bậc 4

Điều trị thêm với Tiotropium*┼ Anti-IgE, anti-IL5*

Lựa chọn

kiểm soát

khác

Cân nhắc liều thấp ICS

Thuốc đối kháng thụ thể leukotrien (LTRA) Liều thấp theophyllin*

Liều trung bình/cao ICS Liều thấp ICS+LTRA (hay + theophyllin*)

Thêm tiotropium*┼

Liều trung bình/cao ICS+LTRA (hay + theophyllin*)

Bổ sung liều thấp corticoid uống (OCS)

Thuốc cắt

cơn

phán tác dụng ngắn hạn (SABA) khi cần

SABA khi cần thiết hay liều thấp ICS/formoterol#

các yếu tố mẫn cảm với cơ thể.

tiên phải kiểm tra chẩn đoán, kỹ thuật hít và việc tuân thủ.

phát thấp Ngừng ICS không được khuyến cáo.

* Không cho trẻ em < 12 tuổi.

** Trẻ em từ 6-11 tuổi, bậc 3 nên sử dụng ICS liều trung bình.

# ICS/formoterol liều thấp là thuốc cắt cơn cho bệnh nhân được chỉ định liều thấp budesonid/formoterol hoặc beclometasone/formoterol để duy trì hay cắt cơn.

┼ Tiotropium dùng ống xịt phun sương là một chọn lựa điều trị thêm vào cho BN có tiền sử cơn kịch phát Không cho trẻ em < 12 tuổi.

.

- Hướng dẫn điều trị HPQ trong phác đồ nhi khoa Bệnh viện Nhi đồng 2 được trìnhbày trong bảng 1.5

Bảng 1.5 Phác đồ điều trị HPQ tại Bệnh viện Nhi đồng 2 [2]

Bước 6

ICS liều cao + LABA hoặc Montelukast _ Corticoid uống

Tăng bước nếu cần

Bước 5

ICS liều cao + LABA hoặc Montelukast

Bước 4

ICS liều trung bình + LABA hoặc Montelukast

Bước 2

Ưu tiên ICS liều thấp.

Thay thế Montelukas

Bước 1

bước nếu

có thể

Giáo dục bệnh nhân và kiểm soát môi trường ở mỗi bước điều trị

Xem xét lại đáp ứng và điều chỉnh điều trị [36]

Theo khuyến cáo của GINA 2018, các bệnh nhân tốt nhất nên được đánh giá lại sau1-3 tháng từ khi bắt đầu điều trị và mỗi 3-12 tháng sau đó Sau mỗi đợt kịch phát, cần

có kế hoạch kiểm tra lại trong vòng 1 tuần Tần suất của việc khám lại phụ thuộc vàomức độ kiểm soát HPQ ban đầu của bệnh nhân, đáp ứng của bệnh nhân với điều trịBản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

trước đó và khả năng cũng như thiện chí của họ tham gia vào việc tự quản lý kèm với

kế hoạch hành động

- Tăng bậc điều trị HPQ [2], [11]

Nếu bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng và/hoặc đợt kịch phát dù đã điều trị với thuốckiểm soát 2-3 tháng, đánh giá và sửa chữa các vấn đề thường gặp sau đây trước khinâng bậc điều trị:

 Kỹ thuật hít thuốc không đúng

 Tuân thủ kém

 Phơi nhiễm dai dẳng tại nhà/nơi làm việc với các chất như dị nguyên, khóithuốc lá, ô nhiễm không khí trong nhà hoặc ngoài trời hoặc dùng các thuốcnhư thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)

 Bệnh lý đi kèm góp phần vào triệu chứng hô hấp và chất lượng cuộc sống thấp

 Chẩn đoán không đúng

 Nếu đang sử dụng điều trị thay thế trong một bước điều trị, ngưng và chuyểnsang điều trị ưu tiên

- Giảm bậc điều trị khi HPQ được kiểm soát tốt [36]

Xem xét giảm bậc điều trị khi kiểm soát tốt hen đã đạt được và duy trì trong 3 thángnhằm đạt bậc điều trị tối thiểu mà vẫn kiểm soát được cả triệu chứng và cơn kịch phát

 Giảm bậc thông qua các phương thức có sẵn để giảm liều ICS từ 25-50% cáchmỗi 2-3 tháng

 Không ngưng hoàn toàn ICS trừ khi cần được yêu cầu tạm thời để xác địnhchẩn đoán hen

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

1.2.4 Các thuốc trong điều trị hen phế quản

1.2.4.1 Các thuốc giãn phế quản

 Thuốc chủ vận β 2 - adrenergic [20], [32]

- Cơ chế: cơ chế gây giãn phế quản của thuốc chủ vận β2 là trực tiếp gắn với các thụthể β2 trên bề mặt tế bào cơ trơn Thuốc kích thích chọn lọc β2 - adrenergic làm tăngtổng hợp AMP vòng, làm giãn cơ trơn khí phế quản, tử cung, mạch máu và kích thích

cơ vân Mặt khác, thuốc chủ vận β2 còn ức chế sự phóng thích chất trung gian từ các

tế bào viêm, cải thiện sự thanh thải chất tiết ở đường hô hấp Được phân thành:

- Phân loại:

+ Thuốc chủ vận β2 tác dụng nhanh, ngắn (SABA): Salbutamol, levalbuterol,

pirbuterol: được dùng để cắt cơn hen do khởi phát tác động nhanh, sử dụngtrong hen suyễn gắng sức nếu được dùng trước khi vận động thể thao

+ Thuốc chủ vận β2 tác dụng kéo dài (LABA): formoterol, salmeterol: dùng

để dự phòng hen dài hạn cho bệnh nhân đã được dùng ICS, ngăn ngừa hensuyễn gắng sức Chế phẩm phối hợp chứa formoterol và budesonid có hiệuquả ở cả dự phòng và cắt cơn do formoterol khởi phát tác động nhanh Khôngđược dùng LABA như một liệu pháp đơn trị để kiểm soát hen dai dẳng vìkhông có tác động kháng viêm và có thể làm tăng nguy cơ bị cơn hen cấpnghiêm trọng liên quan đến những biến đổi của receptor β2 [49]

 Thuốc kháng muscarinic [32]

- Cơ chế: kháng thụ thể muscarinic, ức chế sự co thắt phế quản và tiết chất nhầy.

Nhóm này kém hiệu quả hơn so với thuốc chủ vận β2 vì chỉ ức chế theo con đườngđối giao cảm trong khi thuốc chủ vận β2 ức chế tất cả cơ chế co thắt phế quản

- Phân loại:

+ Thuốc kháng muscarinic tác dụng ngắn (SAMA): ipratropium, oxitropium:thường dùng phối hợp với SABA trong đợt kịch phát nghiêm trọng không đápứng hoàn toàn với SABA

+ Thuốc kháng muscarinic tác dụng kéo dài (LAMA): tiotropium: dùng phốihợp ở những bệnh nhân hen không được kiểm soát với ICS và LABA Trongnghiên cứu gần đây về tiotropium, ở bệnh nhân hen dai dẳng kiểm soát kémBản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

với ICS, việc phối hợp thêm tiotropium có hiệu quả không thua kém so vớisalmeterol và ưu thế hơn so với việc gấp đôi liều ICS [20].

- Tác dụng phụ: ít gặp vì rất ít hấp thu toàn thân, thường gặp là khô miệng, bí tiểu.

 Nhóm Xanthin: theophylin, aminophylin [6]

- Theophylin là thuốc giãn phế quản có hiệu lực trong HPQ và trước đây đã được coi

là liệu pháp hàng đầu Hiện nay, việc sử dụng theophylin rất hạn chế do lợi ích khiêmtốn mà thuốc đem lại, phạm vi điều trị hẹp và phải theo dõi nồng độ thuốc

- Cơ chế: ức chế phosphodiesterase ở tế bào cơ trơn đường dẫn khí, làm gia tăng

AMP vòng, giúp giãn phế quản Hiện nay, dạng theophylin uống giải phóng nhanh ítđược dùng trong điều trị hen (vì tỷ lệ tác dụng phụ cao do hấp thu nhanh, thời gianbán hủy thay đổi đáng kể trong một số tình trạng bệnh hoặc do tương tác thuốc trongkhi theophylin có giới hạn trị liệu hẹp) Theophylin dùng đường tiêm là aminophylin,hỗn hợp của theophylin với ethylendiamin tan trong nước gấp 20 lần so vớitheophylin đơn độc Aminophylin phải tiêm tĩnh mạch rất chậm nếu có chỉ định trongđiều trị cơn hen nặng

- Tác dụng phụ: thường gặp nhất là buồn nôn, nôn, đau đầu, đánh trống ngực, hạ kali

huyết, nghiêm trọng hơn là loạn nhịp tim, co giật

- Sử dụng trị liệu:

+ Kiểm soát hen dai dẳng mức độ nhẹ

+ Cơn hen nặng không đáp ứng với thuốc chủ vận β2 dạng hít, cơn ngừng thở ởtrẻ thiếu tháng

+ Theo dõi nồng độ thuốc thường xuyên là cần thiết do độc tính, khoảng trị liệuhẹp, sự khác nhau về độ thanh thải và chuyển hóa ở mỗi cá nhân

1.2.4.2 Thuốc kháng viêm [20], [32]

 Corticoid dạng hít (ICS): budesonid, fluticason, beclomethason, triamcinolon,

flunisolid

ICS là thuốc dự phòng hiệu quả nhất dành cho hen phế quản

- Cơ chế: giảm số lượng và hoạt tính của tế bào gây viêm ở đường dẫn khí, giảm

lượng bạch cầu ái toan, tế bào lympho T, đại thực bào, giảm sự phản ứng quá mứcBản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

của phế quản, ức chế sự sản sinh các protein gây viêm, hoạt hóa các gen kháng viêm,gia tăng biểu hiện của receptor β2.

- Tác dụng phụ: thường gây ra các tác dụng phụ tại chỗ bao gồm khan giọng, nấm

candida Ở liều cao hơn, tác dụng phụ toàn thân có thể xảy ra do sự hấp thu ở phổinhưng nhiều nghiên cứu cho thấy rằng ICS cho tác dụng phụ toàn thân rất thấp

- Sử dụng trị liệu: phòng ngừa hen dài hạn, kết hợp liều cao corticoid hít và salbutamol

trong cơn hen cấp giúp giãn phế quản nhiều hơn chỉ dùng đơn độc salbutamol

- Liều ICS dùng hàng ngày ở trẻ em được trình bày trong bảng 1.6

Bảng 1.6 Liều ICS dùng hàng ngày ở trẻ em [3]

Liều thấp (µg)

Liều trung bình (µg)

Liều cao (µg) Budesonid MDI

MDI: Meter Dose Inhaler

- Chỉ định ICS liều thấp khi:

+ Triệu chứng hen ≥ 2 lần/tháng

+ Thức giấc do hen ≥ 1 lần/tháng

+ Triệu chứng hen bất kỳ + nguy cơ đợt kịch phát

- Cân nhắc bắt đầu ở bước cao hơn khi:

+ Triệu chứng hen gây khó chịu hầu hết các ngày

+ Thức giấc do hen ≥ 1 lần/tuần

+ Đặc biệt: nguy cơ đợt kịch phát

 Corticoid đường uống (OCS): methylprednisolon, prednisolon, prednison.

- Tác dụng phụ: tăng đường huyết, giữ nước, tăng huyết áp, loét dạ dày, loãng xương,

tiêu cơ, trầm cảm, đục thủy tinh thể, hội chứng Cushing, suy giảm miễn dịch

- Sử dụng trị liệu:

+ Ngắn hạn (3-7 ngày): kiểm soát thích hợp cho bệnh nhân hen trung bình,Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

+ Sử dụng trong cơn HPQ cấp.

+ Bệnh sử có đợt kịch phát nặng, đột ngột

1.2.4.3 Thuốc khác

 Thuốc kháng leukotrien (LTRA): montelukast [3], [32]

- Cơ chế: thuốc kháng leukotrien ức chế cạnh tranh chọn lọc trên thụ thể CysLT1.Nhóm này cho hiệu quả kém hơn ICS và LABA trong kiểm soát hen, nhưng có lợi ởbệnh nhân không kiểm soát với ICS liều thấp

- Chỉ định: hen kèm viêm mũi dị ứng, hen do virus, hen do vận động, dạng ho

 Cromon: cromolyn, nedocromil [19]

Cơ chế: bảo vệ dưỡng bào (mastocyte) khỏi các phản ứng kết hợp kháng nguyên kháng thể type IgE gây ra và ngăn không cho giải phóng các chất trung gian phản vệnhư histamin, leukotrien Ức chế đại thực bào và dây thần kinh cảm giác, do đó cóhiệu quả trong việc khóa tác nhân gây hen trong hen gắng sức, hen dị ứng Tuy nhiên,nhóm thuốc này cho hiệu quả khá kém trong kiểm soát hen dài hạn do thời gian tácđộng ngắn

- Kháng sinh [49]

Đa số nghiên cứu cho thấy nhiễm virus (Rhinovirus) và vi khuẩn (Mycoplasma

pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) có thể dẫn đến các đợt cấp của bệnh hen

suyễn Việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm thường không được đề nghị trongđợt kịch phát hen vì không có bằng chứng phù hợp cho thấy hiệu quả lâm sàng Khángsinh nên được cân nhắc chỉ định khi bệnh nhân có khả năng cao nhiễm khuẩn đường

hô hấp cấp như đối với bệnh nhân có sốt hoặc đàm mủ, viêm phổi hoặc viêm xoang

do vi khuẩn

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

 Thuốc điều trị phòng ngừa HPQ cho trẻ em được sự chấp thuận của FDA

 Đường dùng thuốc trong điều trị HPQ

Thuốc điều trị HPQ có thể dùng tại chỗ (hít, khí dung), uống hoặc tiêm Tuy nhiênthuốc dùng tại chỗ có nhiều ưu điểm, trong đó thuốc corticosteroid dạng hít là thuốc

dự phòng hen có hiệu quả nhất hiện nay [5]

1.3 Các phương pháp đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản

1.3.1 Khái niệm kiểm soát hen phế quản

- Kiểm soát HPQ được định nghĩa là mức độ mà các triệu chứng của hen được giảmbớt hoặc được loại bỏ nhờ điều trị [59], [63] Kiểm soát hen bao gồm: kiểm soát triệuchứng và kiểm soát các yếu tố nguy cơ làm bệnh nặng hơn trong tương lai [36]

- Mục đích:

 Đạt được kiểm soát tốt triệu chứng và duy trì mức độ hoạt động bình thường

 Giảm thiểu nguy cơ diễn tiến xấu trong tương lai: giảm nguy cơ xuất hiện cơnhen cấp, duy trì chức năng hô hấp và quá trình phát triển của phổi càng gầnvới bình thường càng tốt và giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc

- Kiểm soát hen là một khái niệm trung tâm trong tất cả các hướng dẫn và việc đánhgiá kiểm soát HPQ là một yếu tố quan trọng trên thực hành lâm sàng

1.3.2 Đánh giá kiểm soát hen phế quản [36]

- Không kiểm soát được triệu chứng HPQ là gánh nặng đối với bệnh nhân và là nguy

cơ cho cơn kịch phát [50], [61] Tiêu chí này được đánh giá qua việc theo dõi bệnhnhân trong thời gian 4 tuần về 4 đặc điểm sau:

 Tần số triệu chứng hen ban ngày (ho, khó thở, khò khè, nặng ngực)

 Thức giấc vào ban đêm do hen

 Tần số dùng thuốc cắt cơn



Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

- Khi đánh giá kiểm soát HPQ, cần đặc biệt lưu ý các yếu tố nguy cơ là các yếu tốlàm tăng các nguy cơ trong tương lai của người bệnh cho các cơn kịch phát (bùngphát), giảm chức năng hô hấp, hoặc tác dụng phụ của thuốc được trình bày trong bảng1.7.

Bảng 1.7 Các yếu tố nguy cơ làm bệnh hen nặng hơn ở trẻ em [7], [36]

Yếu tố nguy cơ lên cơn kịch phát trong vài tháng tới

- Không kiểm soát được triệu chứng hen

- Có ≥ 1 cơn hen nặng trong năm qua

- Bắt đầu vào mùa thường lên cơn hen của trẻ

- Tiếp xúc khói thuốc lá, không khí ô nhiễm trong nhà hoặc ngoài trời, dị nguyên khôngkhí trong nhà (mạt nhà, gián, thú nuôi, nấm mốc), đặc biệt đi kèm với nhiễm virus

- Bệnh đi kèm: béo phì, viêm mũi xoang, dị ứng thức ăn đã xác định…

- Phải nhập viện cấp cứu hoặc đặt nội khí quản vì cơn hen cấp trong năm qua

- Trẻ hoặc gia đình có vấn đề về tâm lý hoặc kinh tế - xã hội

- Tuân thủ điều trị duy trì kém hoặc kỹ thuật hít thuốc không đúng

Yếu tố nguy cơ giới hạn luồng khí cố định

- Nhập viện nhiều lần vì cơn hen nặng, thiếu điều trị bằng ICS, FEV1 thấp

- Tiền sử bị viêm tiểu phế quản

Yếu tố nguy cơ tác dụng phụ của thuốc

- Toàn thân: dùng nhiều đợt corticosteroid uống hoặc liều cao corticosteroid hít

- Tại chỗ: dùng liều trung bình/cao corticosteroid hít, kỹ thuật hít thuốc không đúng, khôngbảo vệ da hoặc mắt khi dùng corticosteroid phun khí dung hoặc qua buồng đệm có mặtnạ

1.3.3 Các công cụ đánh giá kiểm soát hen phế quản

Kiểm soát HPQ là một khái niệm trung tâm trong tất cả các hướng dẫn và việc đánhgiá kiểm soát hen là một yếu tố quan trọng trong dự phòng và điều trị bệnh Các công

cụ đánh giá sự kiểm soát bệnh hen theo cách đơn giản, không xâm lấn, rẻ tiền và đượctiêu chuẩn hóa đã được xây dựng để lượng giá mức độ kiểm soát hen, phát hiện cácnguy cơ của bệnh nhân, và đánh giá hiệu quả của liệu pháp điều trị [21] Sau đây làmột số công cụ kiểm soát hen đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới:

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

- Công cụ kiểm soát triệu chứng có phân loại: kiểm soát triệu chứng theo GINA Phânloại kiểm soát triệu chứng theo GINA có thể được sử dụng cùng với bộ đánh giá nguy

cơ để hướng dẫn quyết định điều trị [11]

- Công cụ kiểm soát hen theo điểm số (các bộ câu hỏi): các công cụ này cung cấpđiểm số và điểm cắt để phân biệt các mức độ kiểm soát hen khác nhau, giúp cho sựđánh giá của bác sĩ có giá trị hơn, có nhiều bản dịch và đã được thẩm định ở nhiềuquốc gia trên thế giới Các điểm số này hữu ích để đánh giá tiến bộ của bệnh nhân,chúng thường được sử dụng trong nghiên cứu lâm sàng Một vài bộ điểm số kiểmsoát hen đã được biên soạn dành cho trẻ em và được áp dụng phổ biến như:

 Bộ câu hỏi kiểm soát hen ở trẻ em C-ACT (Childhood Asthma Control Test)[45] với những phần riêng biệt dành cho cha mẹ và cho trẻ

 Bảng câu hỏi kiểm soát hen ACQ (Asthma Control Questionnaire) sử dụngđánh giá cho đối tượng từ 6 tuổi trở lên [39]

- Công cụ kiểm soát đợt kịch phát HPQ ở trẻ em (theo điểm số):

 Test kiểm soát hen và hô hấp ở trẻ em TRACK (Test for Respiratory andAsthma Control in Kids) [30], [70]

 Chỉ số tổng hợp về độ nặng của hen CASI (Composite Asthma Severity Index)[67]

Kết quả của các công cụ đánh giá theo điểm số nêu trên tương quan với nhau và tươngquan với sự phân loại kiểm soát hen phế quản của GINA

1.3.4 Bộ câu hỏi kiểm soát hen phế quản ở trẻ em C-ACT

Bộ câu hỏi C-ACT được phát triển vào năm 2006 để đánh giá khả năng kiểm soátbệnh hen ở trẻ em 4-11 tuổi C-ACT là một công cụ dựa trên đánh giá của cả trẻ vàngười chăm sóc về kiểm soát hen trong thời gian 4 tuần trước đó [45] Bộ câu hỏi C-ACT bao gồm 7 câu hỏi (4 câu hỏi trẻ và 3 câu hỏi người chăm sóc) Các câu hỏi trẻ

em được đánh giá trên thang điểm Likert với 4 mức, bao gồm cả triệu chứng banngày, giới hạn hoạt động do các triệu chứng hen, thức giấc ban đêm do hen và tự nhậnthức về bệnh Các câu hỏi cho người chăm sóc đánh giá trên thang điểm Likert 6 mức,bao gồm hỏi các triệu chứng ban ngày và ban đêm của trẻ Các câu trả lời được tómtắt với một số điểm tổng thể từ 0 (kiểm soát kém) đến 27 (kiểm soát hoàn toàn) [45].Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Thông tin sơ lược về bộ câu hỏi C-ACT được trình bày trong bảng 1.8 Bảng câu hỏiC-ACT phiên bản tiếng Việt được trình bày ở phụ lục 1.

Bảng 1.8 Đặc điểm của bộ câu hỏi C-ACT [65]

Tên gọi Đối tượng Số câu hỏi Điểm cắt Thời gian MDI*

7 câu (Trẻ: 4 câu Cha/mẹ: 3 câu)

KSH tốt: điểm C-ACT ≥ 20 Chưa kiểm soát tốt: điểm C- ACT < 20 điểm

4 tuần trước đó

2 điểm [66]

* MDI: Minimal Important Difference

Bộ câu hỏi C-ACT đã được xác nhận và sử dụng rộng rãi nhiều hơn bất kỳ công cụđánh giá khác để đánh giá kiểm soát hen cho nhóm đối tượng trẻ em [21]

Bộ câu hỏi này đã được chứng minh có mối tương quan chặt chẽ với kiểm soát phânloại triệu chứng dựa trên hướng dẫn GINA [69] cũng như với các công cụ đánh giábệnh hen khác như PAQLQ [40], PACQLQ [41] và Child Asthma Short Form.Những thay đổi về điểm số C-ACT tương quan tốt với những thay đổi trong các đánhgiá của chuyên gia về kiểm soát hen [28] Ngược lại, tương quan giữa điểm số C-ACT và sinh lý học xét nghiệm bệnh HPQ, các biện pháp chức năng phổi và FENO

là không đáng kể [28], [45], [55]

Độ tin cậy: nghiên cứu của Liu AH và cộng sự cho thấy hệ số Cronbach α là 0,79thể hiện độ ổn định nội tại tốt của bộ câu hỏi C-ACT [45] Thay đổi 2 điểm đã đượcxác định là sự khác biệt quan trọng về mặt lâm sàng đối với C-ACT [66] Bảng câuhỏi C-ACT bằng Tiếng Việt cũng đã được đánh giá, kiểm định qua nghiên cứu củaNguyễn Tiến Dũng và Ngô Thị Xuân được đăng trên Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minhnăm 2010 [8] Kết quả của nghiên cứu cũng cho thấy điểm số của C-ACT tiếngViệt có tương quan với sự thay đổi của mức kiểm soát hen theo GINA (r =0,659; p < 0,001), FEV1, PEF và sự thay đổi này phân biệt được các nhómbệnh nhân thay đổi về bậc hen và chức năng hô hấp sau điều trị dự phòng.Nghiên cứu này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Schartz M và cộng

sự [62] với kết quả là tương quan có ý nghĩa thống kê giữa sự thay đổi củaBản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

điểm số C-ACT với sự thay đổi đánh giá của bác sỹ chuyên khoa (r = 0,44; p

< 0,001) Song song đó, nghiên cứu này cũng tiến hành điều tra thái độ của bệnh nhi

và gia đình về bộ câu hỏi C-ACT mà họ đang kiểm định với kết quả là đa số bệnh nhi

và gia đình đều cho rằng C-ACT là bộ câu hỏi để đánh giá mức độ kiểm soát hen phếquản thuận tiện cho việc theo dõi lâu dài và ít tốn kém (99%), đơn giản, dễ sử dụng(97%), tự mình đánh giá mức độ ổn định của bệnh và mất ít thời gian (85%), tự theodõi mức độ ổn định của bệnh (83%)

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

1.4 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới

STT Tác giả Thời gian,

địa điểm Mục tiêu nghiên cứu

Cỡ mẫu - đối tượng nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu

Kết quả chính của nghiên cứu

1 Wong và cộng

sự [68].

2006

12 khu vực tại Châu Á trong đó có Việt Nam.

Xác định mức độ kiểm soát hen tại khu vực Châu Á – Thái Bình Dương và tính hợp lệ của test ACT và C- ACT.

988 bệnh nhân từ 0-16 tuổi bị mắc HPQ.

Khảo sát cắt ngang.

- 53,4% (528/988 BN) không kiểm soát được HPQ, kiểm soát một phần chiếm tỷ lệ là 44,0%, (435/988 BN), chỉ có 2,5% (25/988 BN) là kiểm soát tốt được HPQ.

- Bộ câu hỏi ACT hoặc C-ACT có thể giúp các bác

sĩ lâm sàng kiểm soát HPQ và tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều chỉnh trị liệu.

Mô tả đặc điểm sử dụng thuốc điều trị HPQ ở trẻ em.

1382 bệnh nhi từ

4-11 tuổi. Mô tả cắt

ngang.

- Giới tính, tuổi có liên quan đến việc sử dụng thuốc.

- Thuốc chủ vận β 2 đường uống được sử dụng nhiều nhất (9,8%), tiếp theo là thuốc chủ vận β 2 tác dụng ngắn đường hít (4,3%) và OCS (1,6%).

- 20% trường hợp sử dụng thuốc chủ vận β 2 đường uống đơn độc, 6,1% sử dụng thuốc chủ vận β 2 tác dụng ngắn đường hít đơn độc và 4,8% trường hợp kết hợp cả 2 thuốc chủ vận β 2 đường uống và đường hít.

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

STT Tác giả Thời gian,

địa điểm Mục tiêu nghiên cứu

Cỡ mẫu - đối tượng nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu

Kết quả chính của nghiên cứu

3 Andrew H Liu

và cộng sự [45].

2007 Hoa Kỳ

Phát triển và đánh giá công cụ kiểm soát hen

ở trẻ em 4-11 tuổi: bộ câu hỏi C-ACT.

343 bệnh nhi 6-11 tuổi được chẩn đoán hen và không mắc các bệnh lý hô hấp và người chăm sóc (cha/mẹ/người chăm sóc trực tiếp).

Nghiên cứu cắt ngang.

- Điểm cắt ≤ 19 điểm của C-ACT cho thấy hen không được kiểm soát tốt (độ đặc hiệu 74%, độ nhạy 68%).

- C-ACT là một công cụ được xác nhận để đánh giá khả năng kiểm soát hen ở trẻ em bị hen.

- C-ACT có giá trị trong thực hành lâm sàng, nghiên cứu dựa trên việc xác nhận, đánh giá từ trẻ và người chăm sóc, và phù hợp với các hướng dẫn về bệnh HPQ.

4 Chen HH và

cộng sự [28].

2008 Trung Quốc

Xác định độ tin cậy và hiệu lực của test C- ACT (tiếng Trung Quốc) trong kiểm soát HPQ ở trẻ em.

247 bệnh nhi từ

4-11 tuổi được chẩn đoán HPQ liên tục hoặc dai dẳng.

Nghiên cứu cắt ngang mô

tả ở hai lần khám ngoại trú cách nhau 4-8 tuần.

- Điểm số của C-ACT tương quan tốt với những thay đổi trong các đánh giá của chuyên gia về kiểm soát hen.

- C-ACT cung cấp một biện pháp kiểm soát hen đáng tin cậy, hợp lệ và hợp lý ở trẻ em tại Trung Quốc Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

1.4.2 Nghiên cứu trong nước

STT Tác giả Thời gian,

địa điểm Mục tiêu nghiên cứu

Cỡ mẫu - đối tượng nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu

Kết quả chính của nghiên cứu

- Xác định các yếu tố đặc trưng liên quan đến bệnh HPQ ở bệnh nhi.

- Khảo sát sử dụng các thuốc trong điều trị HPQ ở bệnh nhi.

140 bệnh nhi từ

1-12 tuổi được chẩn đoán HPQ.

Mô tả cắt ngang.

- Giới tính, tiền sử dị ứng của bản thân và gia đình của trẻ có liên quan đến bệnh HPQ.

- Salbutamol đường uống và khí dung là được chỉ định phổ biến Nhóm thuốc kháng cholinergic sử dụng còn hạn chế, nhóm thuốc xanthin không được

sử dụng.

- Đường dùng phổ biến nhất là đường uống sau đó là đường khí dung, không có bệnh nhân nào được sử dụng đường hít định liều.

- Tỷ lệ bệnh nhi được sử dụng kháng sinh rất cao (44,29%) ngay cả khi không có dấu hiệu nhiễm khuẩn Kháng sinh nhóm β-lactam được sử dụng nhiều nhất (58,43%).

- Xác định giá trị của

bộ câu hỏi C-ACT trong theo dõi điều trị

dự phòng HPQ ở bệnh nhi.

72 bệnh nhi mắc HPQ ≥ 6 tuổi.

Nghiên cứu

mô tả, mỗi bệnh nhi được theo dõi

- Bộ câu hỏi C-ACT đáp ứng được với các biến đổi của tình trạng kiểm soát hen và chức năng hô hấp theo thời gian đồng thời cũng phân biệt được các nhóm khác nhau về sự thay đổi bậc hen theo GINA, giá trị FEV 1 và PEF.

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

STT Tác giả Thời gian,

địa điểm Mục tiêu nghiên cứu

Cỡ mẫu - đối tượng nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu

Kết quả chính của nghiên cứu

- Điều tra thái độ của bệnh nhi và thân nhân đối với bộ câu hỏi C- ACT.

dọc trong 12 tuần.

- Bộ câu hỏi C-ACT đơn giản, dễ áp dụng, được bệnh nhi và thân nhân chấp nhận và tin tưởng để có thể tự đánh giá mức độ kiểm soát hen của bệnh nhi khi không có điều kiện đi khám định kỳ.

Khảo sát đặc điểm của bệnh nhi mắc HPQ điều trị nội trú.

86 bệnh nhi từ 1-12 tuổi được chẩn đoán HPQ.

Mô tả cắt ngang.

- Số lượng bệnh nhi sử dụng thuốc trước khi nhập viện chiếm 51,2% bao gồm các thuốc giãn phế quản, corticoid và kháng sinh.

- 100% bệnh nhi được dùng salbutamol đường khí dung, 16,5% bệnh nhi dùng thêm salbutamol xịt định liều hoặc salbutamol đường uống.

- Liều dùng salbutamol xịt định liều là 700 µg hoặc

900 µg.

- 3 thuốc được phối hợp trong khi điều trị HPQ là alphachymotrypin chiếm tỷ lệ cao nhất (44,2%), paracetamol (12,8%) và acetylcystein (15,1%) Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhi đến khám tại Phòng khám hen Bệnh viện Nhi đồng 2

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhi từ 6-11 tuổi* được chẩn đoán hen phế quản theo ICD: J45 Hen [suyễn](Asthma)

* Do bộ câu hỏi C-ACT tiếng Việt chỉ được thẩm định trên nhóm đối tượng này trong nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng và Ngô Thị Xuân công bố trên Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh năm 2010.

- Bệnh nhi và thân nhân có nhận thức bình thường, có thể trả lời câu hỏi phỏng vấn

Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhi và thân nhân (người chăm sóc trực tiếp) không đồng ý tham gia nghiêncứu

- Bệnh nhi có bệnh phổi khác mắc kèm (lao, viêm phổi), xác định dựa trên hồ sơ điềutrị ngoại trú và phỏng vấn trực tiếp thân nhân

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: 08/2018 - 01/2019

- Địa điểm nghiên cứu: Phòng khám hen Bệnh viện Nhi đồng 2

2.2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu ngẫu nhiên thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ.Ước tính cỡ mẫu:

 

2d

p 1

p Z



2 2 /

Trong đó:

n: cỡ mẫu tối thiểu cần đạt được

P: là tỷ lệ kiểm soát hen tốt, chọn p = 0,17 dựa trên nghiên cứu tình hình kiểm soáthen tại khoa Nhi tổng hợp I Bệnh viện nhi Trung ương Huế [14]

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.