NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH MÒN RĂNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở SINH VIÊN RĂNG HÀM MẶT, TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ  NGUYỄN THANH THỦY NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH MÒN RĂNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở SINH VIÊN RĂNG HÀM MẶT, TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ LUẬN VĂ.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Dân số mục tiêu

Sinh viên Trường Đại học Y Dược Cần Thơ trong độ tuổi 18 đến 25.

Dân số chọn mẫu

Sinh viên Khoa Răng Hàm Mặt – Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 04/2013 đến 06/2014 tại Khoa Răng Hàm Mặt – Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.

Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Tuổi từ 18 đến 25: đồng ý tham gia nghiên cứu và trả lời bảng câu hỏi

- Còn ít nhất 12 răng trên mỗi hàm đánh giá được theo chỉ số TWI.

Tiêu chuẩn loại trừ

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Đang mang khí cụ chỉnh hình cố định

- Đang có tình trạng đau cấp tính vùng miệng

- Có dị tật hàm mặt, bệnh lý khớp thái dương hàm.

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Cỡ mẫu Được tính theo công thức: n = 1 2 / 2 ( 1 2 ) d p

*Chú thích n: cỡ mẫu cần nghiên cứu

Z: hệ số tin cậy, Z 1   / 2 =1,96 α: mức ý nghĩa thống kê (chọn α = 0,05)

Theo nghiên cứu của Huỳnh Nữ Châu Trinh năm 2008, tỷ lệ mòn ngót cổ răng của cán bộ công chức tại công ty cổ phần Dược Hậu Giang, Thành phố Cần Thơ, là 0,793 Khoảng sai lệch cho phép được xác định là 0,05.

Cỡ mẫu cần nghiên cứu là 252 sinh viên

Chọn 258 sinh viên tham gia nghiên cứu

Chọn 258 sinh viên (SV) Khoa Răng Hàm Mặt từ năm 1 đến năm 6 theo các bước:

- Bước 1: Tính tổng SV Răng Hàm Mặt của các khóa là 529

- Bước 2: Số SV chọn của mỗi khóa = (tổng SV của mỗi khóa/529) x 258

Với cách tính như vậy chọn được số lượng SV của các khóa Răng Hàm Mặt như sau: Năm 1 (K39): 51 SV Năm 2 (K38): 37 SV

- Bước 3: Từ danh sách của mỗi lớp, bốc thăm ngẫu nhiên SV được chọn để khám 2.2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Bảng câu hỏi, phiếu khám (Phụ lục 1, Phụ lục 2)

- Dụng cụ và điều kiện khám gồm:

 Bộ đồ khám (khay, gương, thám trâm, kẹp gắp)

 Cây đo túi nha chu, thước chia vạch (mm)

 Kẹp giấy cắn Miller, giấy cắn, gòn

 Máy chụp ảnh kỹ thuật số

- Khám lâm sàng được thực hiện dưới ánh đèn ghế nha khoa, có đầu xịt hơi

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

Giai đoạn 1: Trước khi thu thập số liệu

Bước 1: Bốc thăm ngẫu nhiên đối tượng nghiên cứu vào danh sách mẫu

Bước 2: Soạn thảo bảng câu hỏi và phiếu khám

Bước 3: Chuẩn bị các dụng cụ và phương tiện để khám lấy mẫu

Bước 4 trong quá trình huấn luyện định chuẩn được thực hiện dưới sự giám sát của TS BS Trần Thị Phương Đan, với đội điều tra gồm 09 thành viên được chia thành 03 nhóm.

 Nhóm 1: 02 SV Răng Hàm Mặt năm 6 tham gia phỏng vấn

 Nhóm 2: 04 SV Răng Hàm Mặt năm 6 (03 SV làm thư ký và 01 SV chuẩn bị dụng cụ)

 Nhóm 3: 03 SV Răng Hàm Mặt năm 6 khám và đánh giá tình trạng mòn răng (01

SV đã tiến hành đánh giá tình trạng mòn răng và các yếu tố cắn khớp Đội điều tra được tập huấn trong một ngày nhằm chuẩn hóa quy trình phỏng vấn, khám và ghi phiếu khám.

 Thống nhất cách hỏi và ghi nhận trả lời

Chúng tôi đã tiến hành thử nghiệm bảng câu hỏi trên 10 sinh viên để đánh giá mức độ dễ hiểu của nội dung và tính phù hợp với kiến thức của họ Qua đó, chúng tôi sẽ hoàn thiện bảng câu hỏi nhằm nâng cao chất lượng khảo sát.

 Được tập huấn và thống nhất cách ghi chép trong phiếu khám

 Kiểm tra đầy đủ thông tin trong mỗi phiếu khám

 01 SV (là tác giả nghiên cứu) được tập huấn về cách đánh giá mòn răng theo chuẩn chỉ số mòn răng TWI và hình ảnh tham khảo

 02 SV còn lại được tập huấn khám tình trạng khớp cắn và mô nha chu

 SV tập khám trên 10 đối tượng dưới sự hướng dẫn và giám sát của bác sĩ, sau đó thảo luận và thống nhất cách khám

Giai đoạn 2: Thu thập số liệu

Các bước thu thập số liệu:

Bước 1: Phỏng vấn các đối tượng tham gia nghiên cứu và ghi nhận câu trả lời vào bảng câu hỏi (Phụ lục 1)

Bước 2: Khám và ghi nhận kết quả vào phiếu khám

 Chuẩn bị khám: làm sạch răng bằng cách loại bỏ những mảnh thức ăn bám trên răng và lau sạch bằng gòn

 Ghi nhận tình trạng răng miệng tổng quát:

 Răng mất, răng sâu đã trám hoặc chưa trám

 Miếng trám trên mặt răng, răng mang phục hình

 Tình trạng mô nha chu: viêm nướu, viêm nha chu, tụt nướu

- Khám và đánh giá khớp cắn

 Các đặc điểm giải phẫu của khớp cắn: Angle, cắn phủ, cắn chìa, cắn chéo, cắn ngược, độ nhô múi răng, đường cong Spee, đường cong Wilson

 Sử dụng giấy cắn với kẹp Miller, quan sát giấy cắn in trên các mặt răng và ghi nhận:

 Dạng hướng dẫn: hướng dẫn nhóm, hướng dẫn răng nanh

 Cản trở khớp cắn: bên làm việc và bên không làm việc

 Biểu hiện bệnh lý ở khớp thái dương hàm (tiếng kêu ở khớp, đau khớp/đau cơ, há ngậm zigzag/hai thì) nếu có

- Khám và đánh giá mức độ mòn các mặt răng và vùng cổ răng

 Thổi khô các mặt răng cần đánh giá

 Dùng kính lúp quan sát nếu mòn răng ít hoặc khó thấy

 Đánh giá từng mặt răng theo thứ tự ngoài, trong, mặt nhai/cạnh cắn và cổ răng theo chỉ số TWI (Bảng 2.1)

Bảng 2.1 Chỉ số mòn răng TWI

(Nguồn: Smith và Knight năm 1984 [52])

Một số hình ảnh mòn răng theo chỉ số TWI (Xem thêm Phụ lục 6)

Độ sâu tổn thương được đo bằng cây đo túi nha chu, tính bằng milimet, xác định khoảng cách từ đường viền mặt ngoài đến vị trí sâu nhất của tổn thương mòn cổ răng.

Không mất những đặc trưng của bề mặt men

Không mất hình dạng ngoài

Mất những đặc trưng của bề mặt men

Mất hình dạng ngoài ở mức tối thiểu

Mất men lộ ngà không quá 1/3 mặt răng

Mất men vừa, lộ ngà

Mất men lộ ngà hơn 1/3 mặt răng

Mất men và ngà nhiều nhưng chưa lộ tủy hay lộ ngà thứ cấp Sang thương sâu 1 – 2mm

Mất men trên toàn bộ mặt răng, lộ tủy hay lộ ngà thứ cấp

Lộ tủy hay lộ ngà thứ cấp

Sang thương sâu > 2mm, lộ tủy hay lộ ngà thứ cấp

B: Mặt ngoài O/I: Mặt nhai/Cạnh cắn L: Mặt trong C:Vùng cổ răng

Hình 2.1 Độ sâu của sang thương mòn cổ răng

 Đánh giá độ nhạy cảm của tổn thương (kết hợp hỏi đối tượng)

 Tiến hành: dùng đầu xịt hơi thổi vào sang thương mòn răng trong vòng 5 giây

Để đánh giá mức độ nhạy cảm, người tham gia sẽ sử dụng thang điểm 10 của thang đo đau Visual Analogue Scale (VAS) và chọn điểm số phù hợp với cảm nhận của bản thân.

Thang điểm đau được tính từ 1 đến 10, với 0 điểm là không đau và 10 điểm là đau không thể chịu đựng

0 – 1 : không đau 6 – 7 : đau dữ dội

2 – 3 : đau nhẹ 8 – 9 : đau rất dữ dội

4 – 5 : đau trung bình 10 : đau không thể chịu đựng Đánh giá độ nhạy cảm theo các mức độ sau

2.2.6 Kiểm soát sai lệch thông tin

- Kiểm tra đầy đủ thông tin trả lời trên mỗi bảng câu hỏi và phiếu khám sau mỗi buổi khám

Trong nghiên cứu này, 20 đối tượng đã được chọn ngẫu nhiên từ danh sách mẫu để tham gia khám kiểm định Các đối tượng này trải qua hai lần khám cách nhau 20 ngày Kết quả cho thấy sự so sánh giữa hai lần khám cho thấy độ kiên định cao của sinh viên.

Sơ đồ 2.1 Thang đánh giá mức độ đau VAS

Bảng 2.2 trình bày các mức độ nhạy cảm trong đánh giá mòn răng với tỷ lệ đạt 93,2% Đánh giá cắn khớp của người thứ nhất đạt 92% và của người thứ hai là 89,2% Độ thống nhất giữa hai người trong việc đánh giá cắn khớp là 87,7%.

- Số liệu thu thập trong quá trình lấy mẫu được nhập hai lần sau đó dùng test kiểm tra và đối chiếu kết quả để kiểm soát sai lệch

Thói quen tiêu thụ các loại thực phẩm có tính mài mòn như thức ăn cứng và giòn, cũng như các thực phẩm có tính ăn mòn như kẹo chua và thực phẩm chua, có thể gây hại cho sức khỏe răng miệng Việc thường xuyên ăn những món này không chỉ làm mòn men răng mà còn có thể dẫn đến các vấn đề nghiêm trọng hơn như sâu răng và nhạy cảm răng Do đó, cần cân nhắc và điều chỉnh chế độ ăn uống để bảo vệ sức khỏe răng miệng hiệu quả.

- Thói quen dùng thức uống có tính ăn mòn: nước uống có gas, uống các thuốc dạng sủi như vitamin C

- Thói quen vệ sinh răng miệng: loại bàn chải, số lần chải răng, cách chải răng

- Hoạt động cận chức năng (thói quen nghiến răng, cắn chặt răng), thói quen nhai một bên

- Bệnh lý tiêu hóa: đau dạ dày, trào ngược dạ dày – thực quản

- Biểu hiện bệnh lý đường tiêu hóa: nôn, ợ chua

- Răng mất, răng trám, răng sâu, răng lung lay, trụt nướu, viêm nướu, viêm nha chu

- Bệnh lý khớp thái dương hàm: đau, giới hạn há miệng, há miệng zigzag, tiếng kêu

 Độ cắn phủ, độ cắn chìa

 Đường cong Wilson, đường cong Spee

 Hướng dẫn nhóm, hướng dẫn răng nanh

 Cản trở bên làm việc, cản trở bên không làm việc

 Vị trí: hàm trên, hàm dưới, bên phải, bên trái, răng cửa, răng nanh, răng cối nhỏ, răng cối lớn

 Mòn cổ răng: độ sâu sang thương (chỉ số TWI), mức độ nhạy cảm

 Mòn các mặt răng: vị trí, mức độ mòn răng đánh giá theo chỉ số mòn răng TWI

 Chỉ số/mức độ mòn trung bình mặt răng: tổng chỉ số mòn các mặt răng cùng loại chia cho tổng số mặt răng được đánh giá

 Chỉ số/mức độ mòn trung bình của từng răng: trung bình cộng của chỉ số mòn trung bình mặt răng của răng đó

 Chỉ số/mức độ mòn trung bình mặt răng của một nhóm răng: trung bình cộng của chỉ số mòn trung bình mặt răng của các răng trong nhóm

 Chỉ số/mức độ mòn trung bình của một nhóm răng: trung bình cộng của chỉ số mòn răng trung bình của các răng trong nhóm

Chỉ số mòn trung bình của một bộ răng hay một cá thể được tính bằng cách lấy trung bình cộng của chỉ số mòn trung bình của tất cả các răng được đánh giá trên cá thể đó.

2.2.8 Phương pháp xử lý số liệu

- Nhập dữ liệu và xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 18.0, vẽ biểu đồ bằng phần mềm Microsoft Excel 2013

- Ý nghĩa thống kê được xác định ở mức 5%

- Sử dụng kiểm định Chi bình phương (2) để so sánh tỷ lệ phần trăm các yếu tố liên quan

- Sử dụng kiểm định t, Mann – Whitney và  2 để tìm mối liên quan giữa mòn răng và các yếu tố có hai giá trị

- Kiểm định ANOVA, Kruskal – Wallis để tìm mối liên quan giữa mòn răng và các yếu tố có ba giá trị trở lên

2.2.9 Hạn chế của đề tài

Do cỡ mẫu và đối tượng nghiên cứu trên sinh viên Răng Hàm Mặt chưa đại diện cao, kết quả có thể không phản ánh chính xác đặc trưng tổn thương mòn răng ở độ tuổi 18 – 25 Nghiên cứu cũng không xác định được một số mối liên hệ giữa mức độ mòn răng và các yếu tố liên quan Tuy nhiên, nghiên cứu đã chỉ ra một số yếu tố cần được khẳng định thêm trong các nghiên cứu tiếp theo.

2.2.10 Đạo đức trong nghiên cứu

Trong quá trình nghiên cứu, nhóm đã giải thích rõ ràng về mục đích và ý nghĩa của đề tài, đồng thời tôn trọng quyền tham gia của đối tượng Nghiên cứu này tập trung vào tình trạng mòn răng ở sinh viên, nhằm phát hiện và điều trị kịp thời, cũng như xác định các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe răng miệng Ngoài việc khám mòn răng, chúng tôi còn giúp phát hiện tình trạng sâu răng, viêm nướu và bệnh lý khớp thái dương hàm, từ đó cung cấp tư vấn và hướng dẫn để cải thiện sức khỏe răng miệng.

Vì vậy, tôi cam đoan đề tài không vi phạm vấn đề về y đức

KẾT QUẢ 3.1 Tình trạng mòn răng

Tỷ lệ mòn răng

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mòn răng đạt 98,1%, với trung bình mỗi đối tượng có 9,62 ± 5,47 răng bị mòn Trong số đó, có 5,78 ± 4,02 răng và 7,43 ± 3,85 mặt răng bị mòn ở lớp ngà, tương ứng với độ 2 và độ 3.

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới tính

Tỷ lệ số người có răng bị mòn cổ là 68,6%, mòn mặt nhai/cạnh cắn là 98,1%, mòn mặt ngoài là 23,3%, mòn mặt trong là 32,9% (Biểu đồ 3.3)

Bảng 3.1 cho thấy sự khác biệt rõ rệt trong mức độ mòn răng giữa vùng răng sau và răng trước, với tỷ lệ mòn cổ, mặt nhai và mặt ngoài của răng sau lần lượt là 90,4%, 61,4% và 67,2%, cao hơn nhiều so với răng trước (9,6%, 38,6% và 32,8%) Tuy nhiên, mặt trong của răng trước lại có tỷ lệ mòn cao (92,4%) hơn so với răng sau (7,6%) Đối với hàm trên, tỷ lệ mòn cổ (51,4%), mặt nhai (50,7%) và mặt trong (85,1%) cũng cao hơn so với hàm dưới (48,6%, 49,3% và 15,9%) Ngược lại, mòn mặt ngoài của hàm dưới (66,7%) lại vượt trội hơn so với hàm trên (33,3%).

Mòn mặt nhai/cạnh cắn Mòn mặt ngoài

Mòn cổ Mòn mặt nhai/cạnh cắn Mòn mặt ngoài Mòn mặt trong

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ phần trăm mòn răng

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ phần trăm mòn từng mặt răng

Răng mòn cổ phổ biến nhất là RCN thứ nhất với tỷ lệ 35,9%, tiếp theo là RCN thứ hai (25,6%), RCL thứ nhất (23,4%), và ít nhất là RCL thứ ba (0%) Về mặt nhai/cạnh cắn, mòn nhiều nhất gặp ở RCL thứ nhất (13,5%), trong khi các răng còn lại có tỷ lệ mòn tương đối đồng đều Đối với mòn mặt ngoài, RCN thứ nhất chiếm tỷ lệ cao nhất (24,7%), còn RCL thứ ba ghi nhận tỷ lệ thấp nhất (0%) Mòn mặt trong thường phổ biến ở các răng trước trên, với RCL thứ ba cũng có tỷ lệ mòn thấp nhất (0%).

Vị trí răng Mòn cổ Mặt nhai/ cạnh cắn Mặt ngoài Mặt trong n % n % n % n %

Bảng 3.1 Vị trí sang thương của răng bị mòn

Bảng 3.2 Phân bố tình trạng răng nhạy cảm trong nghiên cứu

Mòn răng (n mòn răng = 253) Tần suất (%)

Tần suất liên quan mòn đến ngà (%) (từ độ 2 trở lên theo

Gần 46,2% người bị mòn răng trải qua tình trạng nhạy cảm ngà, với 24,9% gặp nhạy cảm khi tiêu thụ thực phẩm nóng hoặc lạnh Trong số những người có mòn răng đến ngà (độ 2 trở lên), 48% cho biết răng của họ nhạy cảm, trong đó 25,1% cảm thấy nhạy cảm với đồ ăn nóng/lạnh, 16,7% gặp nhạy cảm khi ăn thực phẩm chua, và chỉ 6,2% trường hợp nhạy cảm tự phát.

Tỷ lệ phần trăm các độ mòn răng

Độ 0 là độ mòn phổ biến nhất (75,4%), tiếp đến là độ 1 (20,2%), và độ 2 (4,2%), thấp nhất là độ 3 (0,2%), chỉ có 1 trường hợp mòn đến độ 4 (0,003%) (Biểu đồ 3.4)

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ phần trăm các độ mòn răng

75,4 Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 3 Độ 4

Tỷ lệ phần trăm độ mòn theo từng nhóm răng

Biểu đồ 3.5 cho thấy độ mòn phổ biến nhất ở hàm trên là độ 0 Trong các độ mòn từ 1 trở lên, độ 1 chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm răng, đặc biệt là nhóm RCN với 25,9%, tiếp theo là nhóm răng trước với 21,9%, và thấp nhất là nhóm RCL trên với 17,1% Đối với độ 2, nhóm răng trước trên có tỷ lệ gặp nhiều hơn với 5,2% Đáng lưu ý, không ghi nhận trường hợp độ 3 ở nhóm răng trước, trong khi nhóm RCN có sự xuất hiện của độ này.

07 trường hợp (0,2%), nhóm RCL có 14 trường hợp (0,2%)

Biểu đồ 3.6 cho thấy hàm dưới độ mòn phổ biến nhất là độ 0 Còn độ 1 gặp nhiều ở nhóm RCN (24,9%), kế đến là nhóm răng trước (17,9%), thấp nhất ở nhóm RCL (17,2%)

Nhóm răng trước Nhóm răng cối nhỏ Nhóm răng cối lớn

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ phần trăm độ mòn theo từng nhóm răng ở hàm trên

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ phần trăm độ mòn theo từng nhóm răng ở hàm dưới

Tỷ lệ % Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3

Nhóm răng trước Nhóm răng cối nhỏ Nhóm răng cối lớn Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4

Độ 2 thường xuất hiện ở nhóm răng trước và nhóm răng cửa với tỷ lệ tương đương là 4,4%, trong khi nhóm răng hàm lớn ghi nhận tỷ lệ 3,7% Độ 3 chủ yếu gặp ở nhóm răng hàm lớn với 35 trường hợp (0,6%), tiếp theo là nhóm răng cửa với 11 trường hợp (0,3%), trong khi nhóm răng trước chưa ghi nhận trường hợp nào Đối với độ 4, chỉ có một trường hợp được ghi nhận ở răng hàm lớn bên phải hàm dưới.

Tỷ lệ phần trăm độ mòn theo từng mặt răng

Mòn mặt nhai/cạnh cắn độ 1 là loại mòn phổ biến nhất trong nhóm tuổi nghiên cứu, chiếm 66,1% các mặt được đánh giá Mòn độ 2 có tỷ lệ cao nhất trong các mặt răng khác, đạt 13,6% Mòn đến ngà (độ 2 trở lên) thường gặp nhất ở RCL thứ nhất hàm dưới bên trái (35,7%), tiếp theo là răng nanh hàm trên bên phải (35,3%) và RCL thứ nhất hàm trên và hàm dưới bên phải (31%) Mòn độ 3 chủ yếu xuất hiện ở RCL hàm dưới bên trái (6,6%) và hàm dưới bên phải (4,6%), cùng với một số răng khác với tỷ lệ từ 0,4% đến 2,7% Chỉ có một trường hợp RCL thứ nhất hàm dưới bên phải bị mòn đến độ 4.

Mòn mặt nhai/cạnh cắn Mòn mặt ngoài Mòn cổ răng Mòn mặt trong

Không mòn Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4

Biểu đồ 3.7 cho thấy tỷ lệ phần trăm các độ mòn theo từng mặt răng, với dữ liệu về tỷ lệ mòn theo TWI ở mặt nhai và cạnh cắn được trình bày chi tiết trong Bảng 1, Phụ lục 5.

Theo thống kê, 97,1% trường hợp mòn ở mặt ngoài của răng là không mòn, tỷ lệ này cao nhất so với các mặt răng khác (Biểu đồ 3.7) Mòn độ 1 chủ yếu xuất hiện ở răng cối nhai thứ nhất hàm dưới bên phải với tỷ lệ 7,4%, trong khi các răng khôn không ghi nhận trường hợp nào (0%) Các răng ít bị mòn mặt ngoài nhất là răng cửa giữa và răng cối nhai thứ hai hàm trên bên trái, với tỷ lệ chỉ 0,4% Đối với mòn độ 2, có 2 trường hợp ở răng cối nhai, 1 trường hợp ở răng cối nhai hàm trên bên phải và 3 trường hợp ở răng cối nhai hàm dưới bên phải, không có trường hợp nào mòn đến độ 3 (Xem thêm Bảng 2, Phụ lục 5).

Vùng cổ răng là khu vực có tỷ lệ mòn cao nhất, với 88,7% đối tượng nghiên cứu bị ảnh hưởng Trong số đó, 68,6% bị MCR, trong đó MCR độ 1 chiếm 8,3%, độ 2 là 2,8%, và độ 3 thấp nhất chỉ 0,2% MCR độ 2 phổ biến nhất ở RCN thứ nhất hàm trên bên phải với tỷ lệ 12% MCR độ 3 xuất hiện nhiều nhất ở RCN thứ 2 hàm trên bên phải (1,9%) và RCN thứ nhất hàm dưới bên phải (1,2%).

Mòn không mòn chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 95,5% Trong đó, mòn độ 1 chiếm 4,4%, phổ biến nhất ở mặt trong các răng trước hàm trên (từ 18,6% – 20,2%), tiếp theo là mặt trong các răng trước hàm dưới (2,3% – 5%), và các trường hợp còn lại rải rác ở các răng khác (0,4% – 1,9%) Mòn mặt trong độ 2 chỉ ghi nhận 02 trường hợp ở RCN hàm trên và 01 trường hợp ở RCL hàm trên, trong khi không có trường hợp nào ghi nhận mòn mặt trong độ 3.

Chỉ số/mức độ mòn răng theo chỉ số mòn răng TWI

Chỉ số mòn răng trung bình của đối tượng nghiên cứu trong độ tuổi 18 đến 25 là 0,29 ± 0,09

3.2.1 Chỉ số/mức độ mòn trung bình của các mặt răng

Chỉ số mòn trung bình của các mặt răng được xác định bằng cách tính tổng chỉ số mòn theo TWI của từng mặt răng cùng loại và chia cho tổng số mặt răng được đánh giá, như thể hiện trong Biểu đồ 3.8 và 3.9.

Chỉ số mòn trung bình của các mặt răng cho thấy sự giảm dần theo thứ tự từ cạnh cắn răng trước (1,02 ± 0,41) đến mặt nhai răng sau (0,92 ± 0,29), tiếp theo là mòn vùng cổ răng (0,14 ± 0,17), mòn mặt trong (0,05 ± 0,08) và thấp nhất là mòn mặt ngoài (0,02 ± 0,05).

Trong nghiên cứu về sự mòn của các cạnh cắn, đỉnh múi răng nanh trên phải cho thấy mức độ mòn cao nhất với giá trị trung bình là 1,18 ± 0,71, tiếp theo là đỉnh múi răng nanh trên trái với 1,11 ± 0,6 Răng cửa giữa trên phải có mức mòn là 1,09 ± 0,58, trong khi răng cửa bên trên phải ghi nhận mức mòn thấp nhất với giá trị 0,82 ± 0,49.

- Trong các mặt nhai, RCL thứ nhất hàm dưới bên trái có mặt nhai bị mòn nhiều nhất (1,31 ± 0,76) và răng khôn hàm dưới bên phải bị mòn ít nhất (0,52 ± 0,50)

Vùng cổ răng Mặt ngoài Cạnh cắn Mặt trong

Biểu đồ 3.8 Chỉ số mòn trung bình mặt răng của các răng trước

- Trong các mặt trong, các răng trước hàm trên có mặt trong bị mòn nhiều hơn các răng khác (0,19 ± 0,39)

So với các mặt ngoài khác, mặt ngoài RCN thứ nhất ở bên phải hàm dưới cho thấy mức độ mòn cao nhất (0,09 ± 0,31), tiếp theo là RCN thứ hai bên phải và RCL thứ nhất bên trái (0,06 ± 0,25) (Xem thêm Bảng 5, Phụ lục 5).

- Chỉ số mòn trung bình vùng cổ răng khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm răng (p < 0,01; kiểm định Kruskal – Wallis)

Biểu đồ 3.9 Chỉ số mòn trung bình mặt răng của các răng sau

Vùng cổ răng Mặt ngoài Mặt nhai Mặt trong

Bảng 3.3 Chỉ số mòn trung bình vùng cổ răng của các nhóm răng

RCL (P) trên RCN (P) trên Răng trước trên RCN (T) trên RCL (T) trên

RCL (P) dưới RCN (P) dưới Răng trước dưới RCN (T) dưới RCL (T) dưới

(Trung bình ± độ lệch chuẩn)

Nhóm RCN bị MCR nhiều hơn nhóm RCL và nhóm răng trước (p < 0,01; kiểm định Mann – Whitney)

Trong các tổn thương MCR thì tất cả các tổn thương đều ở mặt ngoài

3.2.2 Chỉ số/mức độ mòn trung bình của từng răng

Chỉ số mòn trung bình của mỗi răng được xác định bằng cách tổng hợp chỉ số mòn của tất cả các mặt răng được đánh giá theo TWI, sau đó chia cho tổng số mặt răng đã được đánh giá.

Chỉ số mòn răng trung bình ở nhóm tuổi 18 – 25 là 0,29 ± 0,09, răng trước mòn nhiều hơn răng sau (0,3 ± 0,12 và 0,29 ± 0,10), hàm trên mòn nhiều hơn hàm dưới (0,3 ± 0,1 và 0,29 ± 0,09) Độ mòn

Biểu đồ 3.10 Chỉ số mòn răng trung bình

Biểu đồ 3.10 chỉ ra rằng RCL thứ nhất hàm dưới có mức độ mòn cao nhất (0,4 ± 0,24), trong khi răng khôn hàm dưới có mức độ mòn thấp nhất (0,13 ± 0,13) (Bảng 6, Phụ lục 5) Kết quả thống kê cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hàm trên và hàm dưới, cũng như giữa bên phải và bên trái, ở cả hai hàm (p > 0,05; kiểm định t).

3.2.3 Chỉ số/mức độ mòn trun

Các yếu tố liên quan

3.3.1 Yếu tố tuổi và giới tính

Bảng 3.4 Tỷ lệ mòn răng theo giới

Không có mối liên quan giữa mòn răng và yếu tố giới tính (p=0,676; kiểm định  2 )

Bảng 3.5 Chỉ số mòn trung bình các mặt răng, vùng cổ răng, chỉ số mòn răng trung bình, số răng trung bình bị mòn theo tuổi và giới tính

Chỉ số mòn TB mặt nhai

Chỉ số mòn TB mặt trong

Chỉ số mòn TB mặt ngoài

Chỉ số mòn TB cổ răng

Số răng TB bị mòn

Chỉ số mòn răng TB

Giới tính Mòn răng Không mòn răng Tổng

Chỉ số mòn trung bình của mặt nhai, mặt trong, mặt ngoài và mòn răng tổng thể không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ (p = 0,854, p = 0,854, p = 0,119, p = 0,282) Tuy nhiên, chỉ số mòn trung bình vùng cổ răng ở nam giới cao hơn so với nữ giới, nhưng sự khác biệt này cũng không đạt ý nghĩa thống kê (p = 0,154).

Chỉ số mòn trung bình ở mặt ngoài, vùng cổ răng, số răng bị ăn mòn và mòn răng trung bình đều tăng theo độ tuổi với các giá trị p lần lượt là 0,005, < 0,001, < 0,001 và < 0,001, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa Ngược lại, chỉ số mòn trung bình ở mặt nhai, cạnh cắn và mặt trong không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm tuổi, với các giá trị p là 0,501 và 0,154.

- Bệnh lý ở khớp thái dương hàm khá phổ biến với há ngậm zigzag hai thì (59,7%), tiếng kêu ở khớp (47,3%)

- Khớp cắn Angle I chiếm đa số (44,8%)

- Các đối tượng có hướng dẫn sang bên chức năng nhóm chiếm đa số (62,8%)

Viêm nướu Trụt nướu Tiếp xúc quá mức Hướng dẫn sang bên chức năng nhóm

Vận động sang bên có cản trở

Vận động ra trước có cản trở

Cắn chéo Cắn ngược Cắn đối đầu Cắn sâu Cắn hở Angle III Angle II Angle I

Há ngậm miệng zigzag Đau khớp/ cơ Tiếng kêu ở khớp

Biểu đồ 3.11 Sự phân bố yếu tố khớp cắn và mô nha chu liên quan đến mòn răng

- Cản trở khớp cắn khá phổ biến trong vận động đưa hàm ra trước (47,3%) và sang bên (16,1%)

- Khớp cắn sâu có tỷ lệ cao nhất trong các kiểu sai khớp cắn (16,3%)

- Tỷ lệ bệnh của mô nha chu khá cao như viêm nướu (58,1%) và trụt nướu (37,2%) (Xem thêm Bảng 1, Phụ lục 3)

3.3.3 Sự phân bố các yếu tố liên quan đến mòn răng

- Đa số đối tượng có sở thích ăn chua (66,3%) và dùng thức uống có tính ăn mòn như nước uống có gas hoặc nước trái cây (60,9%)

- Đối tượng thích ăn các thức ăn cứng/giòn chiếm tỷ lệ khá cao (52,3%) và có thói quen chải răng trên 2 lần/ngày (67,4%)

- Hoạt động cận chức năng không nhiều như cắn chặt răng (28,3%), nghiến răng (27,9%)

- Đối tượng có biểu hiện bệnh lý đường tiêu hóa mỗi ngày chiếm tỷ lệ rất ít (2,3%)

- Thói quen nhai một bên khá phổ biến (48,4%) (Xem thêm Bảng 2, Phụ lục 3 )

3.3.4 Liên quan giữa mòn cổ răng và các yếu tố nguy cơ Đối với mòn vùng cổ răng: kết quả thống kê cho thấy mức MCR cao hơn ở đối tượng có độ nhô múi cao (0,29 ± 0,19) (p < 0,001; test ANOVA) so với đối tượng có độ nhô múi ít, trung bình (0,08 ± 0,11) Đồng thời ghi nhận được khả năng tổn thương mòn cổ trên một răng trụt nướu cao gấp 5,5 lần so với răng không bị trụt nướu (p 0,043; kiểm định t) Kết quả không ghi nhận được mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mức MCR với thói quen nghiến răng, ăn uống chua và bệnh lý về đường tiêu hóa (p > 0,05; kiểm định t) Cũng không tìm được mối liên hệ có ý nghĩa giữa tổn thương MCR và loại bàn chải sử dụng hay kiểu chải răng (p > 0,05; test ANOVA).

Biểu đồ 3.12 Sự phân bố mòn cổ răng với cách chải răng

Nghiên cứu cho thấy không có mối liên hệ ý nghĩa giữa MCR và thói quen chải răng hai lần mỗi ngày, sử dụng bàn chải lông cứng, kem đánh răng tẩy trắng hàng ngày, chải răng ngay sau khi ăn chua, cũng như chải răng với lực mạnh (p > 0,05; test ANOVA).

3.3.5 Liên quan giữa mòn mặt nhai/cạnh cắn và các yếu tố nguy cơ Đối với mòn mặt nhai: Kết quả cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mòn mặt nhai với thói quen nghiến răng (p = 0,026; kiểm định t), đồng thời độ nhô múi thấp và trung bình có mối liên hệ ý nghĩa với mức độ mòn mặt nhai (p < 0,05; test ANOVA), nhưng không liên quan với các thói quen khác (cắn chặt răng, nhai một bên, ăn uống chua), thức ăn có tính mài mòn, biểu hiện rối loạn ở khớp thái dương hàm, đường cong Spee, đường cong Wilson và phân loại khớp cắn theo

Nghiên cứu cho thấy rằng tình trạng cắn sâu có mức độ mòn mặt nhai cao hơn bình thường với p = 0,028 Ngoài ra, có sự liên hệ ý nghĩa thống kê giữa nhóm cắn hở và nhóm có tiếp xúc răng trước tại vị trí lồng múi tối đa với p < 0,001 Tuy nhiên, không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa mức độ mòn cạnh cắn, mặt nhai và các thói quen.

70,0% Đánh răng trên 2 lần/ngày

Kem đánh răng tẩy trắng mỗi ngày Đánh răng sau khi ăn chua Đánh răng với lực mạnh

Biểu đồ 3.13 Sự phân bố các yếu tố chải răng liên quan mòn cổ răng ngậm kẹo chua, ăn uống chua, thức ăn cứng/giòn (p = 0,807, p = 0,272, p = 0,341; kiểm định t)

3.3.6 Liên quan giữa mòn mặt trong và các yếu tố nguy cơ

Kết quả nghiên cứu cho thấy không có mối liên hệ rõ ràng giữa thói quen ngậm kẹo chua, giữ lâu thức uống có ga trong miệng, sử dụng thuốc có tính ăn mòn, và các bệnh lý về đường tiêu hóa với biểu hiện ăn mòn ở mặt trong (p > 0,05; kiểm định t).

3.3.7 Liên quan giữa mòn mặt ngoài và các yếu tố nguy cơ

Nghiên cứu không tìm thấy mối liên hệ đáng kể giữa mức độ mòn mặt ngoài với kiểu chải răng và loại bàn chải sử dụng (p > 0,05; test ANOVA) Thêm vào đó, không có sự khác biệt thống kê về mức độ mòn mặt ngoài giữa những người có và không có thói quen ăn chua (p = 0,558; kiểm định t).

Biểu đồ 3.14 Sự phân bố mòn mặt nhai và độ nhô múi răng Độ nhô múi trung bình Độ nhô múi thấp Độ nhô múi cao

Ngậm lâu thức uống chứa carbonate trong miệng

Vitamin C, dịch vị bổ sung, thuốc điều trị hen suyễn Bệnh lý trào ngược dạ dày - thực quản 3,5%

Biểu đồ 3.15 Sự phân bố mòn mặt trong và các yếu tố liên quan

BÀN LUẬN 4.1 Đối tượng nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu

Mòn răng được đánh giá lâm sàng qua chỉ số TWI, tuy nhiên chỉ số này có một số hạn chế như phụ thuộc vào kinh nghiệm của người khám, khó phân biệt giữa độ 0 và độ 1, không chú ý đến mòn mặt bên, không đề cập đến tình trạng nhạy cảm của răng bị mòn và không phân biệt cơ chế gây mòn Dù vậy, chỉ số TWI vẫn cho phép đánh giá mức độ mòn răng theo khía cạnh bệnh học, từ không mòn, mòn trong lớp men, đến mòn ngà và mòn đến tủy Thêm vào đó, chỉ số này có khả năng đánh giá đồng thời các mặt răng và vùng cổ răng, đồng thời được nhiều tác giả áp dụng để khảo sát tình trạng mòn răng trong cộng đồng, giúp so sánh kết quả nghiên cứu.

42 nghiên cứu khác, do đó chúng tôi chọn chỉ số mòn răng TWI (Smith và Knight

Khám mòn răng được thực hiện dưới sự giám sát của bác sĩ hướng dẫn khoa học, giúp giảm thiểu sai sót Hai điều tra viên đã được tập huấn chuẩn hóa với độ thống nhất 87,7% Quá trình khám không bị ảnh hưởng bởi ghi chép, và người thư ký không biết thông tin từ bảng trả lời, nâng cao độ chính xác Khám lần hai để đánh giá độ kiên định cho thấy sự nhất quán trong đánh giá của ba người khám đạt trên 89%.

Tình trạng mòn răng

Trong nghiên cứu, tỷ lệ mòn răng đạt 98,1%, với trung bình mỗi đối tượng có 9,62 răng bị mòn Cụ thể, tỷ lệ mòn răng cổ là 68,6%, mòn mặt nhai và cạnh cắn là 98,1%, mòn mặt ngoài là 23,3%, và mòn mặt trong là 32,9% So với nghiên cứu của Phạm Lệ Quyên (2006) trên 150 sinh viên Răng Hàm Mặt, cho thấy trung bình mỗi đối tượng chỉ có 6,74 răng bị mòn, kết quả này có thể do cỡ mẫu của nghiên cứu trước đó.

Lệ Quyên (2006) cho thấy sự khác biệt trong nghiên cứu do sự phát triển xã hội, khiến giới trẻ tiếp xúc nhiều hơn với các yếu tố nguy cơ Điều này dẫn đến sự chênh lệch giữa hai nghiên cứu Đặc biệt, độ lệch chuẩn của các chỉ số mòn trung bình trong nghiên cứu này rất lớn so với số trung bình, cho thấy sự biến thiên rộng về mức độ mòn răng trong nhóm tuổi được lựa chọn.

Nghiên cứu cho thấy mức độ mòn răng giảm dần từ cạnh cắn/mặt nhai đến vùng cổ răng, với mặt trong và mặt ngoài bị mòn ít nhất Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Chuajedong (2002) trên 506 người Thái Lan, nhưng khác với nghiên cứu của Phạm Lệ Quyên (2006), trong đó thứ tự mòn là cạnh cắn/mặt nhai, mặt trong, mặt ngoài và vùng cổ răng Cạnh cắn bị mòn nhiều hơn mặt nhai, phù hợp với kết quả của Phạm Lệ Quyên và Smith cùng Robb (1996) Mặt nhai và cạnh cắn bị mòn nhiều hơn các mặt răng khác do ảnh hưởng của nhiều cơ chế như nhai mòn, mài mòn và ăn mòn, trong khi các mặt răng khác chủ yếu bị mài mòn và một số vị trí có thể bị ăn mòn.

Mức độ mòn trung bình giữa các nhóm răng và phần hàm cho thấy sự khác biệt rõ rệt: nhóm RCN có mức độ mòn cao nhất, tiếp theo là nhóm răng trước, trong khi nhóm RCL có mức độ mòn thấp nhất Kết quả này không đồng nhất với nghiên cứu của Smith và Robb.

Nghiên cứu năm 1996 tại Luân Đôn trên 1007 bệnh nhân dưới 30 tuổi chỉ ra rằng nhóm răng trước bị mòn nhiều nhất, tiếp theo là nhóm răng cửa bên (RCN) và cuối cùng là nhóm răng cửa giữa (RCL) Đặc biệt, răng RCL thứ nhất hàm dưới bên trái có mức độ mòn cao nhất do là răng vĩnh viễn xuất hiện sớm nhất và thói quen nhai bên trái của đối tượng nghiên cứu Kết quả cũng cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa bốn phần hàm.

Trong nghiên cứu, có 46,2% đối tượng cho thấy nhạy cảm ngà, với nhạy cảm khi ăn/uống nóng lạnh chiếm 24,9% và nhạy cảm khi ăn chua là 15,0% Tương tự, nghiên cứu của Chan và cộng sự (1999) trên 321 sinh viên đại học Hồng Kông cho thấy 31,2% có nhạy cảm khi ăn/uống nóng lạnh và chỉ 7,5% nhạy cảm khi ăn/uống chua Đặc biệt, trong số các bệnh nhân bị mòn đến ngà (độ 2 trở lên), chỉ có 48% có triệu chứng nhạy cảm ngà, phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuấn Anh.

Năm 2011, 48,8% đối tượng có tình trạng mòn mặt nhai cho thấy sự nhạy cảm với ngà Nguyên nhân có thể là do quá trình hình thành ngà thứ cấp, giúp lấp đầy các ống ngà và giảm thiểu cảm giác đau Tuy nhiên, việc xác định độ nhạy cảm của sang thương mòn răng thông qua thử nghiệm xịt hơi gặp khó khăn, vì nó phụ thuộc vào phản ứng và ngưỡng đau của từng bệnh nhân.

Mòn mặt trong do ăn mòn chủ yếu xảy ra ở các răng trước trên với tỷ lệ 21,6%, trong khi các răng trước dưới chỉ chiếm 4,2% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Phạm Lệ Quyên.

Sự ăn mòn răng có thể xảy ra mạnh mẽ hơn ở các răng trước trên so với các răng trước dưới, do các răng trước trên chịu tác động trực tiếp từ tác nhân gây ăn mòn, trong khi các răng trước dưới được bảo vệ bởi lưỡi Thêm vào đó, bề mặt men của các răng trước trên thường mỏng hơn so với các răng sau, khiến cho chúng dễ bị ăn mòn hơn khi tiếp xúc với các tác nhân hóa học, dẫn đến việc lộ ngà răng nhiều hơn.

- Đối với mòn mặt nhai và cạnh cắn

Tỷ lệ mòn răng đạt 98,1%, trong đó 57,2% đối tượng có ít nhất một mặt nhai hoặc cạnh cắn bị mòn đến ngà Kết quả này cao hơn so với tỷ lệ mòn mặt nhai được ghi nhận trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuấn Anh (2011).

Nghiên cứu cho thấy 64,1% bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên có ít nhất một mặt nhai bị mòn đến ngà, với tuổi trung bình là 25,56 Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Chan và cộng sự (1999) tại Hồng Kông, nơi 100% sinh viên đại học bị mòn răng, trong đó 86% có ít nhất một mặt răng mòn đến ngà Tương tự, nghiên cứu của Fares và cộng sự (2009) tại Luân Đôn trên 1010 sinh viên từ 18-30 tuổi cho thấy 76,9% có ít nhất một bề mặt mòn lộ ngà, mặc dù chỉ 6,1% bị mòn men lớn hơn 1/3 bề mặt răng Tỷ lệ mòn đến ngà trong nghiên cứu của Fares thấp hơn có thể do cỡ mẫu lớn hơn và chế độ ăn của người Châu Âu thường tiêu thụ thực phẩm mềm, ít đòi hỏi lực nhai.

Mức độ mòn răng được phân loại từ 0 đến 4, trong đó độ 1 là phổ biến nhất, thường xảy ra ở rìa cắn của răng trước và đỉnh múi của răng sau Các nghiên cứu của Phạm Lệ Quyên (2006) và Chan cùng cộng sự (1999) cho thấy độ mòn 2 và 3 chủ yếu gặp ở răng cửa hàm dưới Nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuấn Anh (2011) cũng xác nhận rằng RCL thứ nhất của hàm dưới có mặt nhai mòn nhiều nhất, do đây là những răng vĩnh viễn xuất hiện sớm và chịu ảnh hưởng của các yếu tố gây mòn lâu hơn so với các răng khác trong cùng nhóm, đồng thời đảm nhiệm chức năng ăn nhai chính trong cung hàm.

- Đối với mòn cổ răng

Nghiên cứu cho thấy vùng răng sau có số lượng răng bị MCR cao hơn so với vùng răng trước, điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Lê Thị Mỹ Chinh (2011) và Aw (2002).

Theo Aw (2002), lực nhai và lực tác động ngang chủ yếu tập trung ở vùng răng sau, do hình thái giải phẫu của răng và mô nha chu cũng như sự phát triển chức năng của nhóm răng Pegoraro (2005) cho rằng lực nhai tập trung ở răng sau, trong khi lực tác động ngang trong quá trình nhai và nghiến răng có thể gây ra lực uốn răng, tập trung gần cổ răng Lực co kéo này phá vỡ các liên kết hóa học của cấu trúc tinh thể men và ngà răng, tạo ra vi nứt và cho phép sự xâm nhập của các phân tử nhỏ, làm suy yếu khả năng sửa chữa của các liên kết hóa học Thêm vào đó, các yếu tố acid và tác nhân gây mài mòn tác động lên cấu trúc cổ răng bị hư hại sẽ góp phần vào sự phát triển các tổn thương MCR.

MCR phổ biến nhất ở RCN hàm trên, tương tự kết quả của Phạm Lệ Quyên

(2006) [4], Huỳnh Nữ Châu Trinh (2008) [5] và Aw (2002) [8] Điều này được Aw

Nghiên cứu năm 2002 chỉ ra rằng răng hàm trên dễ bị MCR hơn do cổ răng nghiêng vào trong nhiều hơn so với răng hàm dưới Tuy nhiên, Lê Thị Mỹ Chinh (2011) và Borcic đã có những quan điểm khác nhau về vấn đề này.

(2004) [12] lại cho rằng MCR nhiều nhất ở RCN hàm dưới Hầu hết MCR là ở mặt ngoài, tương tự với nhiều nghiên cứu [4], [5], [8], [31], [37]

Các yếu tố liên quan

4.4.1 Liên quan giữa mòn răng và yếu tố tuổi, giới tính

Hình 4.1 Tổn thương mòn phối hợp độ 4 trên răng 46

Hình 4.2 Tổn thương mòn phối hợp độ 3 trên răng 46

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mức độ mòn mặt nhai không có sự gia tăng theo tuổi tác, điều này phù hợp với nhận định của Phạm Lệ Quyên (2006) Nguyên nhân có thể là do mẫu nghiên cứu chủ yếu bao gồm đối tượng trẻ, với độ tuổi trung bình là 20,81.

Nghiên cứu Địa điểm Năm