Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đối tượng nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu khảo sát trên 258 SV Răng Hàm Mặt tuổi từ 18 đến 25 tuổi. Các kết quả có được chủ yếu mang tính mơ tả đối với dân số mẫu, gợi ý về mức độ mòn răng và yếu tố gây mòn ở độ tuổi nghiên cứu.
Đặc điểm độ tuổi của đối tượng từ 18 đến 25 là đã có q trình tiếp xúc với các yếu tố gây mịn răng và đến lúc nên có những can thiệp thích hợp.
Việc chọn SV Răng Hàm Mặt làm đối tượng nghiên cứu có thuận lợi là đối tượng có thể cung cấp đầy đủ thơng tin cần có qua bảng câu hỏi, thuận lợi cho việc sắp xếp thời gian lấy mẫu và nhiệt tình trong quá trình khám lấy mẫu. Tuy nhiên, do những kiến thức trong quá trình học tập tại Khoa Răng Hàm Mặt nên cũng có những chuyển biến trong ý thức, thói quen ăn uống và vệ sinh răng miệng trên nhóm đối tượng nghiên cứu.
Tỷ lệ nam/nữ của dân số mẫu (1/1,06) phù hợp với sự phân bố theo giới tính của SV Khoa Răng Hàm Mặt (1/1,19).
4.2. Phương pháp nghiên cứu
Mòn răng được đánh giá trực tiếp trên lâm sàng theo chỉ số TWI. Chỉ số này còn một số hạn chế như: phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người khám, khó phân biệt độ 0 và độ 1, chưa chú ý đến mịn mặt bên, chưa đề cập đến tình trạng nhạy cảm của răng bị mịn và khơng phân biệt cơ chế gây mịn. Tuy nhiên, chỉ số TWI cho phép đánh giá mức độ mịn răng về khía cạnh bệnh học để có thể can thiệp xử lý thích hợp đối với từng mức độ: khơng mịn, mịn trong lớp men, mịn đến ngà, mịn ngà nhiều và mịn đến tủy. Bên cạnh đó, chỉ số TWI cịn cho phép đánh giá cùng lúc các mặt răng và vùng cổ răng. Đồng thời, chỉ số này được nhiều tác giả sử dụng để khảo sát tình trạng mịn răng trong cộng đồng nên kết quả nghiên cứu có thể so sánh với các
42
nghiên cứu khác, do đó chúng tơi chọn chỉ số mòn răng TWI (Smith và Knight (1984) [52]).
Khám mịn răng do chính tác giả thực hiện dưới sự hướng dẫn và giám sát của Bác sĩ hướng dẫn khoa học, do đó có thể giảm đến mức thấp nhất những sai sót. Yếu tố cắn khớp do 2 người khám đã được tập huấn định chuẩn trước đó với độ thống nhất giữa 2 điều tra viên là 87,7%. Người khám không bị chi phối do ghi chép và người thư ký ghi phiếu khám hồn tồn khơng biết những thơng tin từ bảng trả lời nên sự chính xác được nâng cao hơn. Ngoài ra, khám lần hai để đánh giá độ kiên định của từng người cho thấy sự nhất quán trong đánh giá của cả 3 người khám là rất cao (trên 89%).
4.3. Tình trạng mịn răng
Tỷ lệ mịn răng trong nghiên cứu là 98,1%, trung bình mỗi đối tượng có 9,62 răng bị mịn (trong đó tỷ lệ răng bị mòn cổ là 68,6%, mòn mặt nhai và cạnh cắn là 98,1%, mịn mặt ngồi là 23,3%, mịn mặt trong là 32,9%) cao hơn so với nghiên cứu của Phạm Lệ Quyên (2006) [4] nghiên cứu trên 150 SV Răng Hàm Mặt cho rằng trung bình mỗi đối tượng có 6,74 răng bị mịn. Điều này có thể do cỡ mẫu của Phạm Lệ Quyên (2006) nhỏ hơn, cộng với thời điểm nghiên cứu khác nhau do xã hội càng phát triển thì giới trẻ càng có xu hướng tiếp xúc nhiều hơn với các yếu tố nguy cơ nên có sự chệnh lệch giữa hai nghiên cứu.
Độ lệch chuẩn của các chỉ số mịn trung bình trong nghiên cứu này đều rất lớn so với số trung bình cho thấy độ biến thiên rộng của mức độ mịn răng trong nhóm tuổi lựa chọn.
Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ mòn giảm theo thứ tự từ cạnh cắn/mặt nhai đến vùng cổ răng, mặt trong và mặt ngồi mịn ít nhất. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Chuajedong (2002) [15] nghiên cứu trên 506 người Thái Lan (độ tuổi trung bình 32), khác với nghiên cứu của Phạm Lệ Qun (2006) [4] thì thứ tự mịn là cạnh cắn/mặt nhai, mặt trong, mặt ngoài và vùng cổ răng. Giữa cạnh cắn và mặt nhai, cạnh cắn mòn nhiều hơn, tương tự kết quả của Phạm Lệ Quyên (2006), Smith và Robb (1996) [53]. Mặt nhai và cạnh cắn bị mòn nhiều hơn hẳn so với các mặt răng
khác do bị mòn theo hầu hết các cơ chế từ nhai mòn đến mài mòn và cả ăn mịn. Trong khi đó, các mặt răng khác chủ yếu bị mài mịn và một số vị trí khác có thể bị ăn mịn.
Chúng tơi nhận thấy mức độ mịn trung bình có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm răng và phần hàm: nhóm RCN bị mịn nhiều nhất, kế đến là nhóm răng trước và cuối cùng là nhóm RCL. Kết quả này khác với nghiên cứu của Smith và Robb (1996) [53] ở Luân Đôn nghiên cứu trên 1007 bệnh nhân < 30 tuổi cho rằng nhóm răng trước bị mịn nhiều nhất, kế đến là nhóm RCN và cuối cùng là nhóm RCL. Tuy nhiên, khi xét theo từng răng thì RCL thứ nhất hàm dưới bên trái mòn nhiều nhất trên cung hàm do đây là răng vĩnh viễn xuất hiện sớm nhất trên cung hàm và đa số đối tượng nghiên cứu thường có thói quen nhai bên trái, phù hợp với kết quả của Chuajedong (2002) [15]. Kết quả cho thấy khơng có sự khác biệt có ý nghĩa giữa bốn phần hàm.
Có 46,2% đối tượng nghiên cứu có nhạy cảm ngà, trong đó phổ biến nhất là nhạy cảm khi ăn/uống nóng lạnh (24,9%), nhạy cảm khi ăn chua (15,0%). Tương tự, Chan và cs (1999) [14] nghiên cứu trên 321 SV đại học Hồng Kơng (độ tuổi trung bình là 20,5) nhận thấy ở các đối tượng nghiên cứu có nhạy cảm ngà thì phổ biến nhất là nhạy cảm khi ăn/uống nóng lạnh (31,2%), nhạy cảm khi ăn/uống chua chỉ chiếm 7,5%. Ở các bệnh nhân bị mòn đến ngà (độ 2 trở lên) chỉ có 48% đối tượng mịn răng bị nhạy cảm ngà, tương tự với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuấn Anh (2011) [1] có 48,8% đối tượng mịn mặt nhai bị nhạy cảm ngà. Điều này có thể giải thích là do q trình tạo ngà thứ cấp sửa chữa, ngà xơ lấp đầy bít kín các ống ngà chứa đi ngun bào ngà, làm cho sự dẫn truyền cảm giác ngà khơng hoặc ít xảy ra. Tuy nhiên, việc xác định tính nhạy cảm của sang thương mòn răng với thử nghiệm xịt hơi là sự đo lường khó vì phụ thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân và ngưỡng kích thích đau của từng người.
- Đối với mòn mặt trong
Ăn mòn chủ yếu xảy ra ở mặt trong các răng trước trên (21,6%), các răng trước dưới chiếm tỷ lệ ít hơn (4,2%). Tương tự như kết quả nghiên cứu của Phạm Lệ Quyên
44
(2006) [4] và Khan (1999) [33]. Điều này có thể do khi xảy ra sự ăn mịn thì các răng trước trên chịu tác động trực tiếp của tác nhân gây ăn mòn, trong khi đó các răng trước dưới thì được lưỡi bảo vệ. Mặt khác, do mặt trong các răng trước trên có bề mặt men tương đối mỏng hơn so với mặt trong các răng sau trên.Vì vậy, nếu cùng chịu một tác nhân hóa học thì bề mặt lớp men ở mặt trong răng trước trên dễ bị ăn mòn dẫn đến lộ ngà nhiều hơn.
- Đối với mòn mặt nhai và cạnh cắn
Tỷ lệ mịn là 98,1% và có 57,2% đối tượng có ít nhất một mặt nhai hoặc cạnh cắn bị mòn đến ngà, cao hơn tỷ lệ mòn mặt nhai của Nguyễn Thị Tuấn Anh (2011) [1] là 64,1% nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên (thấp nhất là 18 tuổi, cao nhất là 68 tuổi và tuổi trung bình là 25,56) với 48,2% đối tượng có ít nhất một mặt nhai mòn đến ngà. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Chan và cs (1999) [14] ở Hồng Kơng trên 321 SV đại học có độ tuổi trung bình là 20,5, nhận thấy 100% các đối tượng tham gia đều bị mòn răng, 86% đối tượng mịn đến ngà ở ít nhất một mặt răng, có 47% các mặt răng bị mịn, trong đó 6% mặt răng bị mịn đến ngà. Ở Anh, Fares và cs (2009) [19] khảo sát một mẫu thuận tiện trên 1010 SV đại học ở Luân Đôn từ 18 – 30 tuổi (độ tuổi trung bình 21,9) nhận thấy mịn men răng phổ biến trên tất cả các đối tượng tham gia nhưng chỉ có 6,1% đối tượng bị mịn men lớn hơn 1/3 bề mặt răng, tỷ lệ đối tượng có ít nhất một bề mặt mòn lộ ngà là 76,9%. Tỷ lệ mòn đến ngà của Fares và cs (2009) thấp hơn các nghiên cứu trên có thể do nghiên cứu của Fares được thực hiện với cỡ mẫu lớn hơn, ngoài ra do chế độ ăn của người Châu Âu thường ăn thức ăn mềm, và chế biến sẵn nên khơng địi hỏi lực nhai nhiều như người Châu Á.
Về mức độ mòn, độ 1 là độ mòn phổ biến nhất chủ yếu là mịn ở rìa cắn các răng trước và đỉnh múi các răng sau, kế đến là độ 0, độ 2 và độ 3, có một trường hợp mòn độ 4, tương tự với các kết quả nghiên cứu của Phạm Lệ Quyên (2006), Chan và cs (1999). Mòn độ 2 và độ 3 gặp nhiều nhất ở RCL hàm dưới phù hợp kết quả của Chan và cs (1999). Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuấn Anh (2011) và Phạm Lệ Quyên (2006) ghi nhận RCL thứ nhất hàm dưới có mặt nhai
bị mịn phổ biến nhất vì đây là những răng vĩnh viễn xuất hiện sớm nhất trên cung hàm nên chịu tác động của nhiều yếu tố gây mòn trong thời gian dài hơn các răng khác cùng nhóm, đồng thời cũng là răng giữ chức năng ăn nhai chính trong cung hàm.
- Đối với mòn cổ răng
Kết quả nghiên cứu cho thấy số lượng răng ở vùng răng sau bị MCR nhiều hơn vùng răng trước, phù hợp với nghiên cứu của Lê Thị Mỹ Chinh (2011) [3], Aw (2002) [8] và Pegoraro (2005) [45]. Điều này được Aw (2002) lý giải bởi nhiều nguyên nhân như: lực nhai và lực tác động theo chiều ngang được đặt ở vùng răng sau nhiều hơn; do hình thái giải phẫu của răng và mô nha chu; do sự phát triển của chức năng nhóm răng từ trước ra sau; hoặc do khả năng tiếp xúc với bàn chải đánh răng cũng như cách đánh răng. Trong khi đó, Pegoraro (2005) cho rằng lực nhai tập trung chủ yếu ở vùng răng sau, lực tác động theo chiều ngang được tạo ra trong q trình nhai và nghiến răng có thể gây lực uốn răng. Lực co kéo này tập trung ở khu vực gần cổ răng, do đó phá vỡ các liên kết hóa học của cấu trúc tinh thể men và ngà răng tạo ra các vi nứt. Điều này cho phép sự xâm nhập của các phân tử nhỏ và cuối cùng phá vỡ sự sửa chữa của các liên kết hóa học. Thêm vào đó, tác động của các yếu tố acid và tác nhân gây mài mòn lên cấu trúc cổ răng đã bị hư hại sẽ góp phần vào sự phát triển các tổn thương MCR.
MCR phổ biến nhất ở RCN hàm trên, tương tự kết quả của Phạm Lệ Quyên (2006) [4], Huỳnh Nữ Châu Trinh (2008) [5] và Aw (2002) [8]. Điều này được Aw (2002) lý giải là răng hàm trên dễ MCR hơn do cổ răng nghiêng vào trong (nhìn từ phía nhai) nhiều hơn răng dưới. Ngược lại, Lê Thị Mỹ Chinh (2011) [3] và Borcic (2004) [12] lại cho rằng MCR nhiều nhất ở RCN hàm dưới. Hầu hết MCR là ở mặt ngoài, tương tự với nhiều nghiên cứu [4], [5], [8], [31], [37].
Mức độ MCR giảm dần từ RCN, RCL, vùng răng trước khác với nghiên cứu của Huỳnh Nữ Châu Trinh (2008) [5] thì MCR theo thứ tự RCN, vùng răng trước, RCL. Mức độ MCR ở răng nanh nhiều nhất trong nhóm răng trước và RCL thứ nhất mịn nhiều nhất trong nhóm RCL tương tự với kết quả một số nghiên cứu khác [3], [5], [8], [45]. Có thể do đặc điểm giải phẫu của cổ răng nanh nhơ hơn so với răng cửa,
46
chính vì vậy răng nanh dễ bị tác động trước lực chải răng hay chịu tải lực của khớp cắn trong quá trình vận động đưa hàm sang bên gây nên sự uốn nén nhiều ở vùng cổ răng. Thứ tự MCR nhiều nhất là RCN thứ nhất, RCL thứ nhất, RCN thứ hai, răng nanh, RCL thứ hai, răng cửa giữa, răng cửa bên phù hợp với nghiên cứu của Aw (2002) [8]. Theo Chuajedong (2002) [15] RCL thứ nhất bị mòn nhiều nhất, kế đến răng nanh, RCN.
Về các mức độ có MCR thì độ mòn phổ biến nhất là độ 1, kết quả này tương tự với nghiên cứu của Phạm Lệ Quyên (2006) [4] và Borcic (2004) [12] cho rằng độ 1 là độ mòn phổ biến nhất ở vùng cổ răng ở đối tượng dưới 26 tuổi. Còn theo Lê Thị Mỹ Chinh (2011) [3] nghiên cứu ở nhóm tuổi 20 – 30 thì MCR độ 2 phổ biến nhất. MCR độ 2 và độ 3 gặp nhiều nhất ở nhóm RCN hàm trên giống với nghiên cứu của Phạm Lệ Quyên (2006), trong khi Huỳnh Nữ Châu Trinh (2008) [5] và Lê Thị Mỹ Chinh (2011) cho rằng thường gặp ở nhóm RCN hàm dưới. Điều này có thể do nghiên cứu của Huỳnh Nữ Châu Trinh (2008) và Lê Thị Mỹ Chinh (2011) nghiên cứu đối tượng MCR trên nhiều nhóm tuổi và kết quả phản ánh trung bình chung của các nhóm tuổi đó, vì vậy độ mịn phổ biến cũng như vị trí răng mịn có sự khác biệt với các nghiên cứu khác.
Mòn răng do phối hợp nhiều cơ chế gây mòn
Theo các nghiên cứu trên thế giới nhận thấy rằng mòn răng là một phức hợp các cơ chế, các yếu tố ảnh hưởng lên cấu trúc bề mặt răng với nhiều mức độ khác nhau [8]. Johansson và cs (1993) [30] nhận xét mịn răng là một tiến trình đa yếu tố và các yếu tố này phối hợp phụ thuộc lẫn nhau làm cho tình trạng mịn ngày càng trầm trọng. Điều này còn được thể hiện qua sơ đồ sinh bệnh học của Grippo và cs (2004) [22] khẳng định mòn răng được xem là một tiến trình đa cơ chế và đa yếu tố.
Trong q trình thực hiện nghiên cứu chúng tơi đã chụp ảnh 2 trường hợp có tổn thương mịn răng do sự phối hợp giữa nhai mòn, mài mòn và yếu tố xoi mòn nên tốc độ mòn nhanh và mức độ ngày càng trầm trọng ở RCL thứ nhất hàm dưới (Hình 4.1, Hình 4.2). Tổn thương đến ngà tiếp tục sâu thêm do thức ăn nhồi vào tạo thành
tác dụng chày – cối. Cuối cùng tổn thương khơng cịn ăn khớp với răng đối diện và có dạng hố sâu. Trong cả hai trường hợp răng đối kháng đều mịn độ 2.
Trường hợp ở Hình 4.1 tổn thương mịn mặt nhai độ 4 sâu giống một xoang trám khơng điển hình, diện mịn ổ chìa mặt nhai trên răng 46, đối tượng có thói quen ăn thức ăn chua và thường uống các loại nước ngọt có gas, nước trái cây (cam, chanh...). Ngồi ra, thỉnh thoảng đối tượng có uống vitamin C dạng sủi và thời gian bắt đầu dùng thuốc này đến nay là trên 5 năm. Bên cạnh đó, đối tượng cho biết mình có nghiến răng khi ngủ.
Trường hợp ở Hình 4.2 tổn thương mịn mặt nhai độ 3, diện mòn hõm xuống như một hố sâu, đối tượng bị nhạy cảm khi uống nước nóng lạnh, thích ăn các thức ăn cứng/giịn. Đặc biệt có thói quen cắn chặt răng khi tức giận hay căng thẳng. Đối tượng có tiền sử bị trào ngược dạ dày thực quản cách đây 1 năm. Ngoài ra, thỉnh thoảng đối tượng có uống vitamin C dạng sủi và thời gian bắt đầu dùng thuốc này đến nay là trên 5 năm.
4.4. Các yếu tố liên quan
4.4.1. Liên quan giữa mịn răng và yếu tố tuổi, giới tính Hình 4.1. Tổn thương mịn
phối hợp độ 4 trên răng 46
Hình 4.2. Tổn thương mịn
48
- Yếu tố tuổi
Trong nghiên cứu này chúng tơi nhận thấy mức mịn mặt nhai khơng tăng theo tuổi, giống với nhận định của Phạm Lệ Quyên (2006). Điều này có thể do chúng tơi chỉ nghiên cứu trên nhóm đối tượng trẻ (tuổi trung bình của dân số mẫu là 20,81),
Nghiên cứu Địa điểm Năm
Số lượng mẫu Nhóm tuổi nghiên cứu Kết luận Ekfeldt và cs [18] Thụy Điển 1990 585 20 - 80 Có mối tương quan rõ giữa tuổi tác và mòn mặt nhai. Chuajedong và cs [15] Thái Lan 2002 506 > 15 tuổi (độ tuổi trung bình là 32). Tuổi tác là yếu tố nguy cơ chung với mòn các mặt răng chỉ trừ mặt trong. Phạm Lệ