Huong dan dieu trị ung thư tuyến giáp

UNG THƯ GIÁP TRẠNG 1 ĐẠI CƯƠNG Ung thư tuyến giáp là loại ung thư phổ biến Theo GLOBOCAN 2018, ung thư tuyến giáp đứng hàng thứ 11 trong tổng số các ca ung thư ở cả hai giới với khoảng 567 000 ca mới.

UNG THƯ GIÁP TRẠNG ĐẠI CƯƠNG Ung thư tuyến giáp loại ung thư phổ biến Theo GLOBOCAN 2018, ung thư tuyến giáp đứng hàng thứ 11 tổng số ca ung thư hai giới với khoảng 567.000 ca mắc năm, đứng thứ số loại ung thư nữ giới đứng thứ 15 số loại ung thư nam giới Tỷ lệ mắc khoảng 3,1/100.000 dân hai giới tỷ lệ nam/nữ 1/3 Nguyên nhân yếu tố nguy cơ: Hiện người ta chưa tìm thấy nguyên nhân rõ ràng chế sinh bệnh ung thư tuyến giáp Tuy nhiên người ta thấy co số yếu tố sau liên quan tới ung thư tuyến giáp bao gồm: Tiền sử xạ trị vùng cổ trước đo; vụ thả bom nguyên tử của Mỹ Hiroshima Nagasaki (Nhật Bản) sau vụ nổ nhà máy điện nguyên tử Chernobyl; Tiền sử co mắc bệnh u đơn nhân hoặc đa nhân trước đo Đối với ung thư tuyến giáp thể tủy, co tính chất gia đình di truyền Những bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể tủy thường nằm bệnh cảnh đa u nội tiết MEN Yếu tố di truyền nguồn gốc gen: RET, RAS, BRAF Ung thư tuyến giáp chia làm hai nhom khác lâm sàng tiên lượng, đo ung thư tuyến giáp thể biệt hoa ung thư tuyến giáp thể không biệt hoa Ung thư tuyến giáp thể biệt hoa tiến triển chậm, tiên lượng tốt Ung thư tuyến giáp thể không biệt hoa tiến triển nhanh, bệnh nhân thường đến viện khối u hạch xâm lấn rộng, không cắt bỏ được, di xa sớm tiên lượng xấu CHẨN ĐOÁN a Lâm sàng Triệu chứng ung thư tuyến giáp thường nghèo nàn, bệnh nhân thường đến viện với triệu chứng nhìn thấy hoặc sờ thấy khối u vùng cổ hoặc phát tình cờ qua siêu âm tuyến giáp Cũng co bệnh nhân đến viện sờ thấy hạch cổ hoặc di xa trước sờ thấy u tuyến giáp Triệu chứng − Trong giai đoạn đầu: Triệu chứng thường nghèo nàn, co giá trị Tình lâm sàng thường gặp bệnh nhân tự phát hoặc khám sức khoẻ định kỳ thấy u − Ở giai đoạn muộn hoặc khối u xâm lấn co thể xuất triệu chứng như: Chèn ép, xâm lấn dây thần kinh quặt ngược gây noi khàn Đây đặc điểm co thể gợi ý khối u giáp ung thư, khối u giáp lành tính gây khàn tiếng Chèn ép thực quản gây kho nuốt Kho thở u xâm lấn vào khí quản Một số bệnh nhân đến viện triệu chứng của di xa, qua thăm khám phát u tuyến giáp Triệu chứng thực thể − U giáp: Thông thường khối ung thư tuyến giáp thường biểu khối đơn độc thùy hoặc eo giáp ung thư đa ổ hoặc ung thư thùy − Hạch cổ: Đa số hạch nhom VI, cảnh cùng bên, gặp nhom hạch vùng khác Hạch thường rắn, không đau, di động hạch chưa xâm lấn, di động hạn chế hạch to hoặc xâm lấn Đánh giá lâm sàng cần quan tâm tới số yếu tố nguy có khả ung thư: − − − − − − U giáp lớn nhanh Mật độ cứng khám Dính vào cấu trúc lân cận Tiền sử gia đình co ung thư tuyến giáp Khàn tiếng Kho nuốt, nuốt vướng u chèn ép − Da vùng cổ co thể bị thâm nhiễm hoặc sùi loét chảy máu − Co u giáp kèm theo hạch cổ b Cận lâm sàng Chẩn đoán tế bào học (chọc hút kim nhỏ - FNA) Là xét nghiệm cho kết nhanh, an tồn, giá trị cao chẩn đốn, độ xác vào khoảng 90-95% Co thể làm tế bào học u hoặc hạch Kết đánh giá theo phân loại của Bethesda năm 2017 Siêu âm vùng cổ − Là phương pháp cần thiết giúp phân biệt u đặc u nang − Ngoài ra, siêu âm còn cho phép xác định vị trí, số lượng, kích thước, tính chất, sự xâm lấn của u tuyến giáp hạch cổ Trên hình ảnh siêu âm khối ung thư tuyến giáp thường co hình ảnh nhân đặc giảm âm, ranh giới không rõ, co thể co vi vôi hoa khối, chiều cao lớn chiều rộng, hạch cổ to tính chất hạch bất thường − Siêu âm hướng dẫn việc chọc hút tế bào xác hơn, đặc biệt u nhỏ − Hiện việc sử dụng TIRADS (Thyroid Imaging Reporting ADN Data System) đánh giá khối u tuyến giáp phổ biến Hệ thống chia làm loại từ TIRADS I – TIRADS VI theo ACR 2017 Chụp CT scan và chụp MRI vùng cổ CT scan chụp MRI vùng cổ giúp đánh giá kỹ mức độ xâm lấn u giáp hạch với quan xung quanh khí quản, thực quản, phần mềm vùng cổ Xạ hình tuyến giáp − Xạ hình tuyến giáp thường dùng I 131 Trong chẩn đoán, tế bào ung thư tuyến giáp khơng hoặc bắt Iod biểu nhân lạnh xạ hình Ngồi ra, xạ hình tuyến giáp co giá trị cao xác định tuyến giáp lạc chỗ đánh giá khối lượng mô giáp còn lại sau phẫu tḥt Xạ hình tồn thân với I 131 co ích việc phát di xa Sinh thiết tức mổ Đây phương pháp co độ xác cao giúp phẫu thuật viên định phương pháp phẫu thuật mổ Chỉ điểm sinh học, xét nghiệm hormon tuyến giáp − Chỉ điểm u: o Với ung thư tuyến giáp thể biệt hoá: Tg co vai trò việc tiên lượng theo dõi sau điều trị o Với ung thư thể tủy: Calcitonin CEA co vai trò tiên lượng theo dõi sau điều trị − Nồng đồ hormon tuyến giáp: Trong ung thư tuyến giáp nồng độ hormon tuyến giáp FT4, TSH giới hạn bình thường CHẨN ĐỐN GIẢI PHẪU BỆNH Trong thực hành lâm sàng thường chia thành loại sau: ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú, ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang, ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy ung thư biểu mô tuyến giáp thể không biệt hoa − Ung thư tuyến giáp thể biệt hoa: chiếm khoảng 90% gồm thể nhú, thể nang loại kết hợp thể nhú nang − Ung thư tuyến giáp thể tủy: chiếm khoảng từ 1- 5% − Ung thư tuyến giáp thể không biệt hoa: chiếm khoảng 5% CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN Phân loại theo giai đoạn TNM theo AJCC 2017 − T (tumor): khối u nguyên phát o Tx: U nguyên phát không xác định o T0: Không co chứng của khối u nguyên phát o T1: U co đường kính ≤ cm, giới hạn tuyến giáp  T1a: U co đường kính ≤ cm  T1b: U co đường kính - cm o T2: U co đường kính - cm, giới hạn tuyến giáp o T3:  T3a: U co đường kính > cm, giới hạn tuyến giáp  T3b: U kích thước bất kỳ co vi xâm lấn tuyến giáp (như xâm lấn ức giáp hoặc tổ chức xung quanh tuyến giáp) o T4: Tiến triển chỗ  T4a: Khối u kích thước bất kỳ phá vỡ vỏ bao tuyến giáp xâm lấn tổ chức mơ mềm da, quản, khí quản, thực quản hoặc thần kinh quản quặt ngược  T4b: U kích thước bất kỳ xâm lấn cân trước sống, bao cảnh hoặc mạch máu trung thất − N (node): Hạch lympho vùng cổ trung thất o Nx: Hạch vùng không xác định o N0: Không di hạch o N1: Di đến hạch lympho vùng  N1a: Di hạch nhom VI: Hạch trước khí quản, quanh khí quản, trước quản (hạch Delphian), hoặc hạch trung thất (nhom VII)  N1b: Di hạch cổ cùng bên, hai bên hoặc đối bên (nhom I, II, III, IV, V) hoặc hạch sau hầu − M (metastase): Di xa o M0: Không co di xa o M1: Co di xa Xếp giai đoạn TNM * Thể nhú nang - Bệnh nhân 55 tuổi • Giai đoạn I: Bất kỳ T Bất kỳ N Mo • Giai đoạn II: Bất kỳ T Bất kỳ N M1 • Giai đoạn I: T1,2 No Mo • Giai đoạn II: T3a,b Bất kỳ N Mo T1 N1 Mo T2 N1 Mo - Bệnh nhân ≥ 55 tuổi • Giai đoạn III : • Giai đoạn IVa: T4b Bất kỳ N Mo • Giai đoạn IVb: Bất kỳ T Bất kỳ N M1 T4a Bất kỳ N Mo * Thể tủy (mọi lứa tuổi): Giai đoạn I: T1 No Mo Giai đoạn II: T2, T3 No Mo Giai đoạn III: T1-3 N1a Mo Giai đoạn IVA: T4a Bất kỳ N Mo T1-3 N1b Mo Giai đoạn IVB: T4b Bất kỳ N Mo Giai đoạn IVC: Bất kỳ T Bất kỳ N M1 * Thể khơng biệt hóa (tất ung thư tuyến giáp thể khơng biệt hóa phân loại giai đoạn IV) Giai đoạn IVA: T1-3a Bất kỳ N Mo Giai đoạn IVB: T1-3a N1 Mo T3b Bất kỳ N Mo T4 Bất kỳ N Mo Bất kỳ T Bất kỳ N M1 Giai đoạn IVC: ĐIỀU TRỊ 5.1 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ Phẫu thuật co vai trò chủ đạo điều trị ung thư tuyến giáp Iod 131 co vai trò bổ trợ với nhom bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá Liệu pháp nội tiết giúp kiểm sốt bệnh tốt Xạ ngồi chỉ định cho loại ung thư không biệt hoa hoặc loại biệt hoa giai đoạn muộn phẫu thuật Điều trị hoa chất điều trị đích thường áp dụng giai đoạn muộn hiệu 5.2 PHẪU THUẬT Ung thư tuyến giáp thể biệt hoá - Với u giáp: o Chỉ định cắt giáp toàn trường hợp:  Tiền sử xạ trị vùng cổ  U T3,4  Co tổn thương thùy đối bên  Co di hạch cổ  Co di xa  Ung thư tuyến giáp tái phát - Ngoài trường hợp chỉ định cắt giáp toàn bệnh nhân chỉ định cắt thùy eo giáp - Với hạch cổ: o Nhom cN0: Vét hạch cổ nhom VI dự phòng với u T3,T4 o Nhom cN1: Vét hạch cổ nhom hạch co chứng di Ung thư tuyến giáp thể tủy: - Với u giáp: Chỉ định cắt giáp toàn cho tất trường hợp - Với hạch cổ: o Nhom cN0: Vét hạch cổ nhom VI dự phòng Vét hạch cảnh dự phòng còn tranh cãi o Nhom cN1: Vét hạch cổ nhom hạch co chứng di Với ung thư giáp trạng khơng biệt hóa: chỉ định cắt giáp toàn + vét hạch cổ triệt còn khả phẫu thuật Tuy nhiên thể mô bệnh học thường đến viện giai đoạn muộn không còn khả phẫu thuật, chỉ phẫu thuật triệu chứng mở khí quản hay mở thơng dày, sau đo điều trị hoá xạ trị 5.3 ĐIỀU TRỊ I 131 (RAI) − Mục tiêu: Giúp giảm tỷ lệ tái phát nhom bệnh nhân nguy cao − Chỉ định: dành cho loại ung thư thể biệt hoa (nhú, nang) nguy cao đa ổ, u T3,T4, di hạch, di xa co nờng độ Tg cao sau phẫu tḥt cắt giáp tồn Trước điều trị RAI, bệnh nhân phải phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp 5.4 ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT − Điều trị nội tiết Levothyroxin sau phẫu thuật để giảm nồng độ TSH, qua đo hạn chế sự phát triển của tế bào tuyến giáp − Với trường hợp co nguy tái phát cáo nên trì nờng độ TSH 0,1mU/L Còn trường hợp nguy thấp nên trì nòng độ TSH từ 0,1- giới hạn của giá trị tham chiếu 5.5 XẠ NGOÀI − Trong ung thư tuyến giáp biệt hoa chỉ định xạ trị hạn chế tế bào ung thư của thể nhạy cảm với xạ trị Xạ trị chỉ định cho bệnh nhân không co khả phẫu tḥt, vị trí tổn thương khơng cắt bỏ phẫu thuật − Trong ung thư tuyến giáp thể tủy: Xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật chưa chứng minh co vai trò rõ ràng điều trị Tuy nhiên, xạ trị chỉ định cho bệnh nhân không co khả phẫu thuật, vị trí tổn thương khơng cắt bỏ phẫu thuật − Trong ung thư tuyến giáp thể không biệt hoa: Xạ trị sau phẫu thuật chỉ định gần bắt buộc với mục đích kiểm sốt tái phát chỗ hệ thống hạch 5.6 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Hóa chất Thường chỉ định ung thư tuyến giáp thể không biệt hoa Co thể hoa chất đơn (đơn hoa chất hoặc đa hoa chất) hoặc điều trị hoa xạ đồng thời Hoa chất thường dùng Doxorubicin, Doxorubicin + Cisplatin, Paclitaxel Điều trị đích Hiện giới co số nghiên cứu vai trò của thuốc điều trị đích ung thư tuyến giáp biệt hoa giai đoạn tiến triển chỗ không co khả phẫu thuật hoặc di xa, ung thư tuyến giáp thể tủy thể không biệt hoa Các thuốc kháng TKI sorafenib, pazopanib, carbozopanib THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ - Khám lâm sàng: phát tái phát u, hạch, dấu hiệu của di xa - Cận lâm sàng: + Xét nghiệm FT4, TSH, Tg huyết + Đối với thể tủy, xét nghiệm Calcitonin CEA + Chụp X-quang phổi phát di + Siêu âm phần mềm vùng cổ xạ hình tuyến giáp với I131 + Trong trường hợp với bệnh nhân Tg mức cao >10ng/ml Xạ hình tuyến giáp, khám lâm sàng, siêu âm CT Scan không phát tổn thương tái phát, di co thể chỉ định chụp PET-CT với 18F-FDG TÀI LIỆU THAM KHẢO Bryan R Haugen, Erik K Alexander, Keith C Bible et al (2015) American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer THYROID, 26(1) NCCN, National Comprehensive Cancer Network NCCN Clinical practice guidelines in oncology Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp [Accessed 22 June, 2019] F Pacini, M G Castagna, L Brilli, G Pentheroudakis Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines Ann Oncol 2012; 23 (Suppl 7): vii110vii119 Nguyễn Văn Hiếu cộng sự Ung thư tuyến giáp Ung thư học NXB Y học 2015; 141-152  ... Thông thư? ??ng khối ung thư tuyến giáp thư? ??ng biểu khối đơn độc thùy hoặc eo giáp ung thư đa ổ hoặc ung thư thùy − Hạch cổ: Đa số hạch nhom VI, cảnh cùng bên, gặp nhom hạch vùng khác Hạch thư? ??ng... ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú, ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang, ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy ung thư biểu mô tuyến giáp thể không biệt hoa − Ung thư tuyến giáp thể biệt hoa: chiếm... tuyến giáp: Trong ung thư tuyến giáp nồng độ hormon tuyến giáp FT4, TSH giới hạn bình thư? ??ng CHẨN ĐỐN GIẢI PHẪU BỆNH Trong thư? ?c hành lâm sàng thư? ??ng chia thành loại sau: ung thư biểu mô tuyến