HƯỚNG dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

UNG THƯ PHỔI HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI TẾ BÀO NHỎ I ĐẠI CƯƠNG Ung thư phổi là một trong 3 bệnh ung thư thường gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư ở phạm vi.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI TẾ BÀO NHỎ I ĐẠI CƯƠNG Ung thư phổi bệnh ung thư thường gặp nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ung thư phạm vi toàn cầu giới nam nữ Theo GLOBOCAN 2018, toàn giới hàng năm có triệu ca mắc, chiếm 11,6% tổng số bệnh ung thư Tỷ lệ tử vong UTP đứng đầu với 1,8 triệu ca mắc hàng năm, chiếm 18,4% tổng số ca tử vong tất bệnh ung thư Cũng theo GLOBOCAN 2018, Việt Nam, ung thư phổi đứng hàng thứ sau ung thư thư gan, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi nam giới 35,4 nữ giới 11,1 Ước tính năm có 23.667 ca mắc tử vong 20.170 ca Theo phân loại Tổ chức Y tế giới WHO, UTP chia làm nhóm dựa đặc điểm mô bệnh học ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) chiếm khoảng 85% ung thư phổi tế bào nhỏ chiếm khoảng 1015% Hai thể mô bệnh học khác phương thức điều trị tiên lượng bệnh Ung thư phổi tế bào nhỏ có điểm khác với UT phổi khơng tế bào nhỏ là:  Bệnh lý ác tính với tiên lượng xấu, với phát triển nhanh, di xa sớm Hầu hết bệnh nhân phát bệnh giai đoạn muộn, có di xa Chưa đến 1/3 số bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn khu trú  Ở nhiều bệnh nhân, UT phổi tế bào nhỏ tiết chất nội tiết thần kinh biệt hóa gây hội chứng cận ung thư lâm sàng  Ung thư phổi tế bào nhỏ nhạy cảm với điều trị hóa trị xạ trị Vì hóa trị xạ trị đóng vai trị chủ yếu điều trị UT phổi tế bào nhỏ Ung thư phổi nói chung hay ung thư phổi tế bào nhỏ nói riêng gây nhiều nguyên nhân yếu tố nguy - Thuốc lá: Gần tất trường hợp ung thư phổi tế bào nhỏ có hút thuốc Trong vài thập kỉ trở lại đây, ung thư phổi tế bào nhỏ có xu hướng giảm nước phát triển tỷ lệ hút thuốc giảm Hút thuốc làm tăng nguy ung thư loại tế bào tỷ lệ khác như: ung thư tế bào vẩy tế bào nhỏ tăng 5-20 lần, dạng tuyến tế bào lớn tăng gấp 2- lần Chính vậy, ngun nhân lớn ung thư phổi tế bào nhỏ hút thuốc - Các chất gây UTP không liên quan tới thuốc bao gồm: + Chất thải môi trường, chất thải từ động cơ, chất phóng xạ, arsen, hydrocarbon… + Các yếu tố hóa học: Khí Radon, chất gây ung thư amiang, benryllium, ete, hydrocarbon thơm đa vịng, crom, nickel hợp chất asen vơ - Các bệnh mãn tính phổi: nốt vơi hóa, sẹo cũ, tổn thương lao, viêm phế quản mạn có di sản dạng biểu bì II CHẨN ĐOÁN 2.1 Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Những biểu bệnh chỗ - Ho: triệu chứng hay gặp bệnh nhân UTP Ho biểu lúc chẩn đoán 50% trường hợp, hầu hết bệnh nhân không điều trị khỏi điều trị thơng thường Ho UTP liên quan đến nhiều yếu tố, bao gồm: u trung tâm, viêm phổi tắc nghẽn, đa di nhu mô tràn dịch màng phổi - Ho máu: Ho máu UTP có nhiều mức độ khác thường bao gồm đờm có vệt máu Mơ tả thơng thường bệnh nhân ho đờm nhuốm máu vài ngày liên tiếp Mức độ nghi ngờ tăng lên thấy triệu chứng dai dẳng tái diễn, đặc biệt bệnh nhân có tiền sử hút thuốc Chảy máu số lượng lớn UTP gây tử vong nhanh số trường hợp - Đau ngực: Là triệu chứng thường gặp, xảy UTP giai đoạn sớm mà khơng có xâm lấn màng phổi, thành ngực trung thất - Khó thở: Là triệu chứng thường gặp UTP Các nguyên nhân gây khó thở bệnh nhân UTP bao gồm: khối u gây tắc nghẽn khí quản, phế quản gốc, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng ngồi tim bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính kèm theo - Hội chứng nhiễm trùng phế quản- phổi: Viêm phổi, áp xe phổi xuất sau chỗ hẹp phế quản khối u Khối u chèn ép khí phế quản gây ứ đọng đờm làm tăng khả nhiễm trùng, bên cạnh có viêm phổi, áp xe phổi việc dẫn lưu đờm, mủ bị hạn chế Những biểu bệnh tiến triển chỗ - Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ (TMCT): với dấu hiệu nhức đầu, chóng mặt, tím mặt, phù kiểu áo chồng, tĩnh mạch cổ to Tùy theo vị trí tắc mà phù tuần hồn bàng hệ có mức độ hình thái khác - Triệu chứng chèn ép thực quản: khó nuốt nuốt đau khối u hạch chèn ép thực quản Lúc đầu thức ăn rắn, sau với thức ăn lỏng, nước uống - Triệu chứng chèn ép, thần kinh: + Chèn ép thần kinh quặt ngược trái: nói khàn, có tiếng giọng đơi + Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: đồng tử co lại, khe mắt nhỏ, mắt lõm sâu làm mi mắt sụp suống, gò má đỏ lên bên tổn thương (Hội chứng Claude-Bernard-Horner) + Chèn ép thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi bên + Chèn ép thần kinh phế vị: hồi hộp chống ngực, tim đập nhanh + Chèn ép dây thần kinh hoành: nấc, đau vùng hồnh, khó thở liệt hồnh + Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: đau vai lan mặt cánh tay, có rối loạn cảm giác - Tràn dịch màng tim: xuất 5-10% bệnh nhân UTP Tràn dịch màng tim xảy điển hình bệnh nhân bệnh tiến triển chỗ - Tràn dịch màng phổi: khoảng 15% bệnh nhân UTP lúc chẩn đốn Cần chọc dị màng phổi để xác định nguồn gốc tràn dịch - Chèn ép ống ngực chủ: gây tràn dưỡng chấp màng phổi, kèm theo với phù cánh tay trái tràn dưỡng chấp ổ bụng Các hội chứng cận u Lưu ý: xuất hội chứng cận u khơng có ý nghĩa để chẩn đoán bệnh giai đoạn di khơng cịn khả điều trị triệt * Các hội chứng nội tiết Thường xuất khối u thường tiết hormon chất protein Thông thường triệu chứng thường hết khối u đáp ứng với phương pháp điều trị, nặng lên bệnh tiến triển - Hội chứng tăng tiết ADH không phù hợp tổ chức - Tăng can xi huyết không di - Hội chứng Cushing - Vú to nam giới * Các hội chứng thần kinh: - Bệnh lý thần kinh cảm giác bán cấp - Hội chứng nhược Lambert-Enton - Giả tắc ruột non - Viêm não tủy - Bệnh võng mạc ung thư * Bệnh xương : - Bệnh xương khớp phì đại - To đầu chi * Các hội chứng thận: - Viêm cầu thận - Hội chứng thận hư * Huyết học: - Thiếu máu - Tăng bạch cầu toan - Huyết khối - Ban xuất huyết giảm tiểu cầu Những biểu bệnh lan tràn lồng ngực - Di não: UTP nguyên nhân thường gặp di não Các biểu di não đa dạng tùy thuộc vào vị trí tổn thương mức độ phù não Bệnh nhân biểu đau đầu, nôn, buồn nôn, co giật, lú lẫn, liệt dây thần kinh sọ, dấu hiệu thần kinh liệt khu trú, thất ngôn, - Di màng não: đau đầu, lú lẫn, dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ, nhìn đơi, thất ngơn, đau cứng gáy, có tổn thương chèn ép ống sống - Di xương: UTP di tới xương nào, xương trục (gồm xương sọ, cột sống) xương dài dễ bị di Biểu đau xương vị trí di căn, triệu chứng chèn ép ống sống, - Di gan, tuyến thượng thận hạch ổ bụng: vị trí di thường gặp UTP thường có tiên lượng xấu - Các vị trí di khác: Di thấy vị trí khác da, mơ mềm, ruột, tụy, buồng trứng tuyến giáp Các triệu chứng toàn thân - Bao gồm: Sốt, sút cân, chán ăn, mệt mỏi 2.2 Cận lâm sàng: giúp chẩn đoán xác định giai đoạn bệnh a) Chẩn đốn hình ảnh - Chẩn đốn hình ảnh + Chụp X-quang ngực thẳng, nghiêng: + Chụp CT Scan lồng ngực, bụng, chậu: + Chụp cộng hưởng từ (MRI) não + Chụp xạ hình xương + Siêu âm ổ bụng, cổ, phần mềm + Chụp PET-CT: phương pháp chẩn đoán UTPTBN Do đặc điểm bệnh tế bào ung thư phổi tế bào nhỏ có mức độ chuyển hóa cao, phân chia nhanh nên bệnh nhạy với chụp PET-CT Chính vậy, PET-CT có độ xác cao chụp CLVT chẩn đoán tổn thương di xa Tuy nhiên tổn thương hệ thần kinh trung ương MRI sọ não có giá trị cao PET-CT b) Xét nghiệm điểm khối u: góp phần khẳng định chẩn đốn, tiên lượng theo dõi khơng đặc hiệu - Chất điểm u giúp chẩn đoán xác định: NSE, ProGRP, CEA, CYFRA 21-1 - Các chất điểm u giúp chẩn đoán phân biệt tổn thương di phổi: CA 125, CA 15-3, CA 19-9 PSA, c) Các phương pháp lấy bệnh phẩm xác định chẩn đoán giải phẫu bệnh - Nội soi phế quản: chải rửa tế bào, sinh thiết u - Chọc hút chẩn đoán tế bào sinh thiết u, hạch trung thất hướng dẫn siêu âm qua nội soi - Chọc hút kim chẩn đoán tế bào học sinh thiết kim tổn thương: u tổn thương di (trực tiếp hướng dẫn siêu âm chụp CLVT) - Cắt u sinh thiết qua phẫu thuật mở nội soi lồng ngực trung thất (VAST; VAM) d) Nội soi phế quản: để xác định chẩn đoán đánh giá giai đoạn bệnh 2.3 Chẩn đốn giải phẫu bệnh a) Chẩn đốn mơ bệnh học: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán UTPTBN Bệnh phẩm mô bệnh học:  Bệnh phẩm qua soi phế quản: sinh thiết phế quản, sinh thiết xuyên phế quản, sinh thiết hướng dẫn siêu âm nội phế quản  Bệnh phẩm sinh thiết u phổi hay sinh thiết phổi-màng phổi CLVT  Bệnh phẩm qua phẫu thuật lồng ngực: Phẫu thuật ngực mở, phẫu thuật qua nội soi hình video – VAST, nội soi trung thất  Bệnh phẩm qua sinh thiết màng phổi: sinh thiết màng phổi kim, sinh thiết màng phổi qua nội soi  Bệnh phẩm sinh thiết tổn thương di căn: hạch, mô mềm thành ngực, mô mềm da, mô xương, mô gan, mô não,  Đúc khối tế bào (Cell Block): dịch màng phổi, dịch màng tim b) Tế bào học: giúp chẩn đoán xác định, giai đoạn chẩn đoán loại tế bào học Bệnh phẩm tế bào học bao gồm:  Bệnh phẩm qua soi phế quản: dịch rửa phế quản, rửa phế quản-phế nang, chải phế quản, chọc hút xuyên phế quản hướng dẫn siêu âm  Bệnh phẩm từ dịch khoang thể: dịch màng phổi, dịch màng tim, dịch màng bụng, dịch não tủy,  Chọc hút kim nhỏ (FNA): hạch, tổn thương di  Bệnh phẩm đờm c) Nhuộm hóa mơ miễn dịch: xét nghiệm có giá trị quan trọng để chẩn đoán trường hợp khó, đặc biệt trường hợp với số lượng bệnh phẩm hạn chế Hầu hết tất trường hợp UTPTBN nhuộm HMMD có AE1/AE3 CAM5.2 dương tính Phần lớn trường hợp UTPTBN dương tính với marker khối u thần kinh nội tiết: CD56/NCAM, synaptophysin chromogranin A (chỉ khoảng 10% trường hợp âm tính với tất marker thần kinh nội tiết) TTF1 dương tính 85-90% trường hợp Ki67 có vai trị quan trọng để chẩn đốn phân biệt với khối u carcinoid đặc biệt số trường hợp với số lượng mẫu ít, khối u hoại tử nhiều, thơng thường Ki67 dương tính 50-100% d) Các hình thái mơ học ung thư phổi tế bảo nhỏ: Phân loại mô học UTPTBN chủ yếu dựa vào phân loại Tổ chức Y tế Thế giới năm 2015 (WHO-2015) Theo đó, UTPTBN nằm nhóm U thần kinh nội tiết phổi bao gồm típ: - U carcinoid điển hình - U carcinoid khơng điển hình - UTBM tế bào nhỏ - UTBM tế bào lớn TKNT - Quá sản lan tỏa vô tế bào TKNT phổi (tổn thương tiền xâm nhập) Như vậy, chẩn đốn xác định mơ bệnh học UTPTBN cần ý tới loại mô bệnh học Đồng thời, đặc điểm bệnh học tương tự, việc điều trị UTBM tế bào lớn TKNT tương tự UTPTBN 2.4 Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng - Chẩn đoán xác định UTPTBN thiết cần dựa vào giải phẫu bệnh xác định típ mơ bệnh học Trong số trường hợp khó, HMMD giúp khẳng định chẩn đoán - Đặc điểm khác biệt so với ung thu phổi không tế bào nhỏ bệnh UTP tế bào nhỏ thường lan tràn nhanh sớm tới quan Vì cần lưu ý kiểm tra não, xương, tủy xương, gan, tuyến thượng thận… để đánh giá xác giai đoạn tiên lượng 2.5 Chẩn đoán giai đoạn a) Phân loại giai đoạn VALSG Ung thư phổi tế bào nhỏ có nguy di xa sớm, thời điểm chẩn đoán bệnh Đến người ta sử dụng phân loại giai đoạn VALSG (Veterans’ Administration Lung Study Group) chia giai đoạn giai đoạn khu trú lan tràn  Giai đoạn khu trú định nghĩa bệnh giới hạn bao phủ trường chiếu xạ trị, thường đánh giá giới hạn 1/2 lồng ngực hạch vùng, bao gồm hạch trung thất hạch thượng đòn bên  Giai đoạn lan tràn định nghĩa bệnh vượt giới hạn vùng trên, bao gồm tràn dịch màng phổi, màng tim ác tính di theo đường máu b) Phân loại TNM Áp dụng theo bảng phân loại TNM8 Hội Nghiên cứu Ung thư Phổi Thế giới (The International Association for the Study of Lung Cancer- IASLC) xây dựng: Phân giai đoạn lâm sàng theo TNM U nguyên phát (T) T0 Khơng có u ngun phát Kích thước U ≤ 3cm, bao quanh nhu mô màng phổi T1 tạng, không dấu xâm lấn gần cuống phổi thùy nội soi phế quản T1a Kích thước U ≤ 1cm T1b Kích thước U > 1cm ≤ 2cm T1c Kích thước U > 2cm ≤ 3cm Kích thước U >3cm ≤ 5cm có đặc tính sau đây: xâm lấn màng phổi tạng, xâm lấn phế quản gốc cách T2 carina xa 2cm, xẹp/viêm phổi thùy khơng hết tồn phổi T2a Kích thước U >3cm ≤ 4cm T2b Kích thước U >4cm ≤ 5cm Kích thước U > 5cm ≤ 7cm xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung T3 thất, màng tim; bướu xâm lấn phế quản gốc cách carina gần 2cm; xẹp phổi/viêm phổi tắc nghẽn toàn bên phổi; nốt di thùy phổi Kích thước U >7cm kích thước xâm lấn vào tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh hồi quản, thực T4 quản, thân đốt sống, carina; nốt di khác thủy bên phổi Hạch vùng (N) N0 Không di hạch vùng Di hạch quanh phế quản, hạch rốn phổi, phổi N1 bên, kể xâm lấn trực tiếp N2 Di hạch trung thất bên hạch carena Di xa (M) M0 Không di xa Di thùy phổi đối bên, nốt màng phổi tràn dịch màng M1a phổi M1b Di ngồi lồng ngực đơn ổ vị trí M1c Di lồng ngực nhiều ổ nhiều vị trí Giai đoạn: Phân loại TNM giống UTP KTBN (không sử dụng rộng rãi) Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn I IA1 T Tis T1a (Mi) N N0 N0 M M0 M0 IA2 IA3 Ib IIA Giai đoạn II IIB IIIA Giai đoạn III IIIB IIIC Giai đoạn IV IVa IVb T1a T1b T1c T2a T2b T1a-c T2a-b T3 T1a-c T2a-b T3 T4 T4 T1a-c T2a-b T3 T4 T3 T4 T T T N0 N0 N0 N0 N0 N1 N1 N0 N2 N2 N1 N0 N1 N3 N3 N2 N2 N3 N3 N N N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1a M1b M1c Giai đoạn khu trú: giai đoạn I-III (T bất kì, N bất kì, M0): giới hạn bao phủ trường chiếu xạ trị triệt Ngoại trừ T3-4 khối u nhiều ổ bên di hạch chưa trường chiếu xạ triệt Giai đoạn lan tràn: giai đoạn IV T3-4 tổn thương đa ổ khác thùy bên/đối bên tổn thương hạch u vượt trường chiếu xạ Việc phân giai đoạn lâm sàng quan trọng giúp xác định chiến lược điều trị tiên lượng bệnh nhân 10 SƠ ĐỒ TÓM TẮT HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI TẾ BÀO NHỎ Kết mô bệnh học u nguyên phát tổn thương di ung thư phổi tế bào nhỏ hoặ Khám lâm sàng, chụp CLVT ngực, bụng, MRI não, PET/CT, xét nghiệm máu, Giai đoạn khu trú Giai đoạn lan tràn Nếu có TDMP: xét nghiệm dịch màng phổi nội soi lồng ngực chẩn Điều đoántrị theo giai đoạn Xét nghiệm chức hơ hấp Xạ hình xương sinh thiết xương nghi ngờ di xương Chọc hút tủy xương sinh thiết tủy xương nghi ngờ xâm lấn tủy GĐ T1-2,N0,M0 GĐ khu trú IIB—IIIB (T3-4,N0,M0; Giai đoạn lan trà T1-2, N1-3, M0) Xác định tình trạng di hạch trung thất mô Điều bệnh trị theo học giai đoạn Điều trị theo giai đ ĐIỀU TRỊ 3.1 Nguyên tắc, mục tiêu điều trị a) Nguyên tắc: điều trị theo nguyên tắc cá thể hóa dựa bệnh nhân, cân nhắc tất yếu tố:  Bệnh lý: giai đoạn bệnh, diễn biến sau điều trị trước,  Bệnh nhân: thể trạng, bệnh kết hợp, hoàn cảnh kinh tế-xã hội, nguyện vọng bệnh nhân,  Điều kiện trạng thiết bị, nguồn lực sở y tế b) Mục tiêu điều trị: Phân theo giai đoạn 11  Điều trị triệt nhằm mục tiêu chữa khỏi: giai đoạn khu trú  Điều trị mang tính giảm nhẹ, tăng chất lượng sống kéo dài thời gian sống thêm áp dụng cho giai đoạn lan tràn Đối với ung thư phổi tế bào nhỏ, phương cách điều trị đa mô thức cần áp dụng nhằm tối ưu kết điều trị giai đoạn khu trú giai đoạnSƠ lanĐỒ tràn TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI TẾ BÀO NHỎ 3.2 Điều trị giai đoạn khu trú Điều trị triệt Ung thư phổi tế bào nhỏ Điều trị giảm nhẹ T1-4, N2-3, M0 HXĐT T1-4, N1-3, M1a-b nốt không xác chẩn MBH HXĐT T1-2, N0, M0 HXĐT T1-4, N1-3, M1a-b đa ổ xác chẩn MBH Hóa trị Xạ não dự phịng có đáp ứng Phẫu thuật hóa xạ trị đồng thời mang tính triệt để, hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật xạ trị dự phịng não đóng vai trị quan trọng nâng cao hiệu điều trị a) Phẫu thuật - Chỉ định điều trị phẫu thuật: Đối với ung thư phổi tế bảo nhỏ trường hợp nốt nhỏ đơn độc, không xâm lấn rốn phổi, chưa di hạch trung thất, chưa di xa khơng có chống định phẫu thuật Do bệnh có tiển triển nhanh di sớm, với đặc điểm đáp ứng với xạ trị hóa chất, nên trước phẫu thuật, tất bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn khu trú phải nội soi trung thất đánh giá hạch trung thất trước mổ 12 - Phẫu thuật triệt để bao gồm: phẫu thuật cắt thùy phổi mang khối u đạt diện cắt âm tính, vét hạch theo chặng rửa màng phổi bên Kỹ thuật phẫu thuật lồng ngực trợ giúp video (VAST) cắt qua rô bốt: thường áp dụng cho tổn thương nhỏ vừa, khơng hạch vùng Đây kĩ thuật xâm lấn, với ưu điểm thời gian nằm viện ngắn, đau, thời gian phục hồi nhanh cần chọn lọc bệnh nhân kĩ lưỡng - Hóa trị bổ trợ kết hợp sau phẫu thuật bắt buộc ung thư phổi tế bào nhỏ Các trường hợp đánh giá sau mổ khơng có di hạch trung thất, cần điều trị hóa trị đơn Đối với trường hợp đánh giá có di hạch trung thất sau mổ, hóa xạ trị đồng thời sau mổ định bắt buộc b) Hóa xạ trị đồng thời Hóa xạ trị đồng thời phương pháp điều trị triệt chủ yếu cho ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn khu trú - Được định cho giai đoạn khu trú (không phải T1-T2,N0) Tuy nhiên cần xem xét để thể trạng khả dung nạp bệnh nhân để cân nhắc  Thể trạng tốt (PS:0-2): định điều trị hóa xạ trị đồng thời  Thể trạng (PS: 3-4) có liên quan đến bệnh: cân nhắc hóa trị, kết hợp với xạ trị  Thể trạng (PS: 3-4) khơng liên quan đến bệnh: chăm sóc triệu chứng - Xạ trị giai đoạn khu trú + Nguyên tắc chung: Với nguyên tắc chung xạ trị tương tự với xạ trị ung thư phổi không tế bào nhỏ IMRT ưu tiên sử dụng trường hợp có điều kiện so với xạ trị 3D nhằm giảm độc tính Tuy nhiên, nghiên cứu gần so sánh hiệu xạ trị 3D so với IMRT điều trị hóa xạ đồng thời ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn khu trú cho thấy, xạ trị IMRT cải thiện giảm tỷ lệ cần đặt sonde dày nuôi dưỡng so với xạ trị 3D Trong đó, độc tính cấp tính viêm phổi, viêm thực quản, … hay độc tính muộn xơ phổi phương pháp tương đương Thời gian sống thêm tồn thời gian sống 13 thêm khơng bệnh phương pháp tương đương Chính vậy, xạ trị 3D coi phương pháp xạ trị lựa chọn giá thành thấp hơn, dễ áp dụng rộng rãi so với IMRT + Thời điểm: Xạ trị đồng thời với hóa trị tồn thân ưu tiên lựa chọn phác đồ tiêu chuẩn, chứng minh hiệu hẳn so với hóa xạ luân phiên Xạ trị nên tiến hành sớm từ chu kì hóa trị Xạ trị tiến hành sớm làm tăng thời gian sống thêm + Thể tích xạ trị Thể tích xạ trị gồm: thể tích khối u nhóm hạch di Xác định thể tích khối u nguyên phát dựa vào phim CT PET-CT trước lập kế hoạch xạ trị (kết CT, PET-CT sử dụng không tuần sau chụp, tốt tuần đầu) Xạ trị trị nhóm hạch có chứng di (dựa PETCT kích thước ≥ 1cm CT) Đối với bệnh nhân điều trị hóa chất trước thể tích u hạch xác định dựa vào kết sau điều trị hóa chất (giảm tác dụng phụ xạ trị lên tổ chức lành) + Liều phân liều xạ trị  Xạ trị thường quy với liều xạ thông thường 1,8-2,0 Gy lần ngày, tổng liều xạ trị từ 60-70 Gy cho tồn thể tích  Liều 45Gy tuần (1,5Gy lần/ngày tuần) ưu tiên sử dụng so với liều 45Gy tuần (1,8Gy hàng ngày) Khi sử dụng liều lần ngày, liều xạ lần cần cách 6h để đảm bảo khơng gây tổn thương đến nhu mơ lành - Hóa trị giai đoạn khu trú: Phác đồ tiêu chuẩn phác đồ Etoposide-Cisplatin, Etoposide-Carboplatin (trong trường hợp không dung nạp Cisplatin) 14 SƠ ĐỒ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI TẾ BÀO NHỎ GĐ KHU TRÚ GĐ IIB—IIIB (T3-4,N0,M0; T1-2, N1-3, M0) GĐ khu trú (T1,2-N0) Không di hạch Thể trung trạng thất không phẫu thuật Di hạch trung thất PT cắt thùy + vét hạch N0 Xạ phẫu N1 HXĐT bệnh (3-4) không bệnh PS (0- 2)PS (3-4) PS HXĐTHXĐT/ HX luân phiên CSGN HXĐT Đáp ứng N2 Hóa Hóa trị xạ bổ trị trợ(ĐT luân phiên) HXĐT XẠ NÃO DỰ PHÒNG   XẠ NÃO DỰ PHÒNG 3.3 Giai đoạn lan tràn a) Hóa trị Hóa trị: Đóng vai trị quan trọng giai đoạn lan tràn Việc lựa chọn điều trị, phác đồ điều trị phụ thuộc vào thể trạng bệnh nhân, tình trạng bệnh, mức độ dung nạp bệnh nhân: - Giai đoạn lan tràn khơng có triệu chứng khu trú, khơng có di não, thể trạng tốt (PS: 0-2) định điều trị hóa chất kết hợp chăm sóc hỗ trợ - Nếu thể trạng (PS: 3-4) cần chăm sóc triệu chứng chủ yếu, cân nhắc hóa trị số trường hợp b) Xạ trị 15 - Xạ trị: đóng vai trị điều trị triệu chứng - Chỉ định xạ trị  Xạ trị tổn thương di gây triệu chứng chèn ép tủy sống, di não cóDẪN triệu ĐIỀU chứng,TRỊ chèn ép tĩnh mạch chủ TRÀN trên, SƠ ĐỒhoặc TĨMcóTẮT HƯỚNG UTPTBN GĐ LAN  Xạ trị lồng ngực: có hiệu định cho trường hợp đáp ứng tốt với hóa trị ban đầu có tổn thương di thành ngực c) Miễn dịch Atezolizumab kết hợp với hóa trị bước phác đồ Etoposide-Cisplatin Etoposide-Carboplatin: giúp tăng tỷ lệ đáp ứng thời gian sống thêm toàn 3.4 Điều trị bệnh tái phát tiến triển Nếu thể trạng tốt (PS: 0-2), cân nhắc điều trị hóa chất bước điều trị miễn dịch Nếu thể trạng (PS: 3-4), chăm sóc triệu chứng kết hợp xạ trị triệu chứng điều trị miễn dịch đơn trị 3.5 Xạ trị dự phịng não UTP tế bào nhỏ (TBN) có số tính chất khác biệt so với loại UTP khác có nguy cao phát tán theo đường máu sớm, có đáp ứng tốt với hóa trị xạ trị Chính vậy, xạ trị dự phịng não làm giảm cách đáng kể nguy di hệ thống thần kinh trung ương, cải thiện thời gian sống thêm - Chỉ định  Giai đoạn khu trú: sau kết thúc phẫu thuật hóa trị bổ trợ trường hợp phẫu thuật có đáp ứng sau hóa xạ đồng thời  Giai đoạn lan tràn: có đáp ứng tốt với hóa trị ban đầu - Liều xạ : 25Gy 10 buổi với phân liều 2,5Gy/ngày x ngày tuần - Thời điểm: Thời gian xạ não dự phòng tốt sau kết thúc hóa xạ trị đồng thời, sau kết thúc hóa chất Khơng nên xạ đồng thời với hóa trị nhằm giảm nguy thối hóa chất trắng độc tinh kết hợp với hóa chất 16 Giai đoạn lan tràn Không triệu chứng chỗ Có triệu chứng Di não   Có triệu chứng PS 0-2/ PS 3-4Chèn bệnh ép TMC trên, bít tắc, đau xương,… Chèn ép Khơng triệu chứng PS3-4 bệnh Hóa trị + Chăm sóc hỗ trợCSGN XT triệu chứng HTHT xạ não HT + XT triệu chứng Xạ não HT 3.6 Điều trị tình đặc biệt a) Di xương: xử trí bao gồm - Điều trị đặc hiệu toàn thân - Điều trị triệu chứng hướng xương: acid zoledronic 4mg truyền tĩnh mạch 2-4 tuần - Điều trị tăng cường chỗ: xạ trị chỗ dược chất phóng xạ tồn thân - Các biện pháp phẫu thuật thần kinh chỉnh hình nhằm cố định xương giáp áp chèn ép tủy b) Di não: xử trí bao gồm: - Điều trị đặc hiệu toàn thân - Điều trị triệu chứng: chống phù não, chống động kinh, - Điều trị tăng cường chỗ: xạ phẫu (dao gamma quay), có khơng phối hợp với xạ trị tồn não, xạ trị tồn não quan trọng tình di não đa ổ TIÊN LƯỢNG 17 - Chỉ số toàn trạng (PS=3,4), bệnh giai đoạn lan tràn, sút cân LDH cao yếu tố tiên lượng quan trọng - giai đoạn khu trú yếu tố tiên lượng bệnh bao gồm: nữ giới, tuổi