Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị Loét bàn chân BYT 2023

:26 09 :19 BỘ Y TẾ /20 23 _ Hà Nội, ngày 24 tháng năm 2023 Th o_ 28 /03 Số:1530/QĐ-BYT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn Luật Khám bệnh, chữa bệnh; nt hu Tr uo ng Da ih oc Y -D uo cC an QUYẾT ĐỊNH Về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị Loét bàn chân đái tháo đường” dh yd ct vt_ Va Căn Nghị định số 95/2022/NĐ-CP ngày 15/11/2022 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế; Căn Biên số 48/BB-KCB ngày 13/01/2023 họp Hội đồng chuyên môn nghiệm thu Hướng dẫn điều trị bàn chân đái tháo đường; Theo đề nghị Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh QUYẾT ĐỊNH: Điều Ban hành kèm theo Quyết định tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị Loét bàn chân đái tháo đường” Điều Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị Loét bàn chân đái tháo đường” áp dụng sở khám bệnh, chữa bệnh nước Điều Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh tra Bộ, Cục trưởng Vụ trưởng Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Giám đốc Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./ Nơi nhận: - Như Điều 3; - Bộ trưởng Bộ Y tế (để báo cáo); - Các Thứ trưởng; - Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; - Website Cục KCB; - Lưu: VT, KCB KT BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Trần Văn Thuấn dh yd ct vt_ Va nt hu Tr uo ng Da ih oc Y -D uo cC an Th o_ 28 /03 /20 23 09 :19 :26 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LOÉT BÀN CHÂN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (Ban hành kèm theo Quyết định số 1530 /QĐ-BYT ngày 24 tháng năm 2023 Bộ trưởng Bộ Y tế) Hà Nội, 2023 :19 :26 Th an Chỉ đạo biên soạn o_ 28 /03 /20 23 09 DANH SÁCH BAN BIÊN SOẠN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LOÉT BÀN CHÂN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG” Thứ trưởng Bộ Y tế -D uo cC GS.TS Trần Văn Thuấn oc Y Chủ biên ng Da ih PGS.TS Lương Ngọc Khuê Chủ tịch Hội Nội tiết – Đái tháo đường Việt Nam Tr uo GS TS Trần Hữu Dàng Phó Chủ tịch Hội đồng y khoa quốc gia, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh (QLKCB) TS Nguyễn Quang Bảy Trưởng Khoa Nội tiết - Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai TS Lê Văn Chi Phụ trách Khoa Nội tổng hợp - Nội tiết, Bệnh viện Đại học Y dược Huế GS TS Trần Hữu Dàng Chủ tịch Hội Nội tiết – Đái tháo đường Việt Nam TS Phan Hướng Dương Phó Giám đốc Bệnh viện Nội tiết Trung ương BSCKII Trần Đoàn Đạo Phó chủ tịch Liên chi hội liền thương thành phố Hồ Chí Minh TS Lâm Vãn Hồng Trường khoa Nội tiết, Bệnh viện Chợ Rẫy PGS.TS Vũ Thị Thanh Huyền Trưởng Khoa Nội tiết - Cơ xương khớp, Bệnh viện Lão khoa Trung ương PGS.TS Lương Ngọc Khuê Phó Chủ tịch Hội đồng y khoa quốc gia, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh (QLKCB) TS Nguyễn Trọng Khoa Phó Cục trưởng Cục QLKCB TS Trần Quang Nam Trưởng Khoa Nội tiết, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh PGS.TS Vũ Bích Nga Phụ trách Khoa Nội tiết - Hô hấp, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội TS Trần Thừa Nguyên Tổng thư ký Hội Nội tiết – Đái tháo đường Việt Nam BSCKII Nguyễn Thị Bạch Oanh Phó Trưởng khoa Nội tiết - Thần kinh - Hô hấp, Bệnh viện Trung ương Huế TS Ngô Thị Phượng Chủ nhiệm khoa Nội tiết, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 PGS TS Hồ Thị Kim Thanh Trưởng Bộ mơn Y học gia đình, Trường Đại học Y Hà Nội dh yd ct vt_ Va nt hu Tham gia biên soạn thẩm định :19 :26 Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế Trưởng khoa Chăm sóc bàn chân, Bệnh viện Nội tiết Trung ương o_ 28 /03 /20 ThS Đặng Thị Mai Trang 23 09 ThS Phan Văn Tồn Phó Trưởng Khoa Nội tổng hợp - Nội tiết, Bệnh viện Đại học Y dược Huế ThS Phan Thị Bích Vân Chuyên viên Phòng Quản lý Kinh doanh Dược, Cục Quản lý Dược -D uo cC an Th TS Nguyễn Hoàng Thanh Vân oc Y ThS Hoàng Lê Thái Bão Nghiên cứu sinh Trường Đại học Y- Dược Huế Da ih Tổ Biên tập hu Tr uo ng TS Trần Thừa Nguyên Phó Trưởng Phòng Nghiệp vụ - Thanh tra – Bảo vệ sức khỏe cán (BVSKCB), Cục QLKCB ThS Lê Kim Dung Chuyên viên Phòng Nghiệp vụ - Thanh tra BVSKCB, Cục QLKCB BS Nguyễn Thị Dung Chuyên viên Cục QLKCB DS Đỗ Thị Ngát Chuyên viên Phòng Nghiệp vụ - Thanh tra BVSKCB, Cục QLKCB dh yd ct vt_ Va nt ThS Trương Lê Vân Ngọc Tổng thư ký Hội Nội tiết – Đái tháo đường Việt Nam MỤC LỤC /03 /20 23 09 :19 :26 Th o_ 28 DANH SÁCH BAN BIÊN SOẠN an MỤC LỤC uo cC DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT Y -D DANH MỤC BẢNG ih oc DANH MỤC HÌNH ĐẠI CƯƠNG CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ NGUYÊN NHÂN Tr uo ng Da vt_ Va nt hu 2.1 Bệnh lý thần kinh đái tháo đường 2.2 Bệnh lý động mạch chi 11 yd ct 2.3 Yếu tố nhiễm trùng 11 dh 2.4 Các yếu tố góp phần khác 11 ĐÁNH GIÁ LOÉT BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 14 3.1 Đánh giá vết loét 14 3.2 Khám thần kinh 14 3.3 Khám mạch máu 15 3.4 Khám nhiễm trùng 19 3.5 Khám xương khớp khám dị tật bàn chân 20 CHẨN ĐOÁN 21 4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường: 21 4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán loét bàn chân 21 ĐIỀU TRỊ 24 5.1 Nguyên tắc điều trị: 24 5.2 Điều trị cụ thể loét bàn chân đái tháo đường 24 DỰ PHÒNG 29 6.1 Phân tầng nguy thời gian theo dõi 29 6.2 Giáo dục người bệnh, gia đình chuyên gia chăm sóc sức khỏe chăm sóc bàn chân 29 PHỤ LỤC 01 31 PHỤ LỤC 02 32 PHỤ LỤC 03 34 PHỤ LỤC 04 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO 43 :19 :26 o_ 28 /03 /20 23 09 DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT Ankle-branchial index (Chỉ số cổ chân-cánh tay) AGE Advanced Glycation Endproducts (Sản phẩm glycat hoá bền vững) CLVT Cắt lớp vi tính ih oc Y -D uo cC an Th ABI hu ng Tr uo ĐTĐ Da DSA dh yd ct vt_ Va nt IWGDF Digital Subtraction Angiography (Chụp mạch số hoá xoá nền) Đái tháo đường The International working Group on the Diabetic Foot (Nhóm chuyên trách bàn chân đái tháo đường quốc tế) PKC Protein kinase C (Enzyme Protein kinase C) TBI Toe-branchial index (Chỉ số ngón chân-cánh tay) DANH MỤC BẢNG /03 /20 23 09 :19 :26 o_ 28 Bảng Phân biệt nguyên nhân loét bàn chân đái tháo đường 13 an Th Bảng Phân loại loét bàn chân ĐTĐ theo Wagner – Meggitt 22 uo cC Bảng Phân loại loét bàn chân ĐTĐ theo thang điểm PEDIS 22 oc Y -D Bảng Các Phương thức cắt lọc (Theo Đồng thuận năm 2020, Vết thương khó lành “Hard to heal wounds”) 26 DANH MỤC HÌNH dh yd ct vt_ Va nt hu Tr uo ng Da ih Bảng Phân tầng theo dõi sàng lọc người bệnh theo hướng dẫn IWGDF 2019 29 Hình Cơ chế bệnh sinh biến chứng bàn chân đái tháo đường 10 Hình Biến dạng bàn chân hình búa 12 Hình Khám monofilamnet 14 Hình Bàn chân charcot 20 ĐẠI CƯƠNG /03 /20 23 09 :19 :26 cC an Th o_ 28 1.1 Định nghĩa: loét bàn chân đái tháo đường (ĐTĐ) vết loét xuất bàn chân (từ mắc cá chân trở xuống: mu chân, gan bàn chân, gót chân bàn- ngón chân) người bệnh ĐTĐ -D uo 1.2 Dịch tễ học: hu Tr uo ng Da ih oc Y Ước tính có khoảng 19 – 34% người bệnh ĐTĐ có nguy bị loét bàn chân ĐTĐ đời Theo Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế, hàng năm có từ 9,1–26,1 triệu người bệnh ĐTĐ mắc loét bàn chân ĐTĐ Trên toàn cầu, tỷ lệ loét bàn chân ĐTĐ 6,3%, thay đổi từ 3% Châu Đại Dương đến 13% Bắc Mỹ Có chênh lệch tỷ lệ loét bàn chân ĐTĐ khu vực giới Tỷ lệ mắc cao Bỉ (16,6%), Canada (14,8%), Mỹ (13%), thấp Úc (1,5%) Hàn Quốc (1,7%) dh yd ct vt_ Va nt Số liệu thống kê quốc gia loét bàn chân ĐTĐ Việt Nam khơng sẵn có, số nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ loét bàn chân người bệnh ĐTĐ nhập viện điều trị nội trú khoảng 20% Loét bàn chân ĐTĐ lành lại sau vài tuần vài tháng chăm sóc cách, nhiên, việc cắt cụt chi áp dụng để ngăn ngừa nhiễm trùng tử vong khoảng gần phần ba tổng số vết loét Tỷ lệ tái phát loét bàn chân ĐTĐ ước tính khoảng 40% (trong vịng năm), 60% (trong vòng năm) 65% (trong vòng năm) Trong đó, triệu chi bị người mắc bệnh ĐTĐ năm, tương đương với 85% tổng số chi bị cắt cụt xét đến tỷ lệ ngày gia tăng bệnh ĐTĐ, dự đốn hậu tiêu cực loét bàn chân ĐTĐ tăng đáng kể tương lai gần Hơn nữa, tác động tiêu cực đến sức khỏe thể chất người bệnh ĐTĐ, loét bàn chân ĐTĐ ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng sống người bệnh họ có vấn đề tâm lý, trầm cảm Trầm cảm phổ biến phần ba số người bệnh bị loét bàn chân ĐTĐ lần đầu liên quan đến nguy tử vong tăng gấp hai lần năm :19 :26 /03 /20 23 09 CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ NGUYÊN NHÂN -D uo cC an Th o_ 28 Tăng glucose máu mạn tính nguy gây số biến chứng động mạch nhỏ lớn, yếu tố khác góp phần gây biến chứng bao gồm tăng huyết áp, rối loạn lipid máu đề kháng insulin Các yếu tố nguy làm tăng khả dẫn đến biến chứng loét bàn chân Hai vấn đề là: (1) bệnh lý thần kinh ĐTĐ (2) bệnh lý động mạch chi Bệnh lý thần kinh ĐTĐ oc Y 2.1 uo ng Da ih Bệnh lý thần kinh ĐTĐ thường biểu dạng tổn thương cảm giác, vận động tự chủ: Mất cảm giác bảo vệ người bệnh mắc bệnh thần kinh cảm giác khiến dễ bị tổn thương học, chấn thương hóa học nhiệt … nt hu Tr - dh yd ct vt_ Va - Bệnh thần kinh vận động gây bàn chân dị tật (chẳng hạn bàn chân hình búa và/hoặc móng vuốt), dẫn đến bất thường áp lực bàn chân - Bệnh thần kinh tự chủ thường liên quan đến da khơ, dẫn đến vết nứt, nứt chai - Mất cảm giác bảo vệ nguyên nhân - Bệnh lý thần kinh ĐTĐ khiến phân bố áp lực bất thường lòng bàn chân dẫn đến biến dạng bàn chân Charcot Đồng thời với biến dạng bàn chân, vết chai xuất áp lực tỳ đè kéo dài gây tình trạng viêm nhiễm, chấn thương mơ mạn tính, hình thành vết nứt nhỏ mô chai Các áp xe bên mô chai dễ xuất gây nên vết loét bàn chân ĐTĐ Cảm giác bảo vệ bàn chân (cảm giác đau) suy giảm biến chứng thần kinh cảm giác người bệnh ĐTĐ quan tâm đến việc chăm sóc bàn chân Biến chứng thần kinh ĐTĐ ảnh hưởng đến lành vết thương dễ tạo thành vết loét lỗ đáo ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Tăng glucose máu mạn tính an Th o_ 28 /03 /20 23 09 :19 :26 10 Con đường hexokinase Hình thành Sản phẩm glycat hoá bền vững (AGE) Hoạt hóa Protein kinase C (PKC) BỆNH LÝ THẦN KINH DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG dh yd ct vt_ Va nt hu Tr uo ng Da ih oc Y -D uo cC Con đường polyol Giảm biên độ vận động khớp, biến dạng bàn chân Giảm tiết mồ hôi, rối loạn chức vận mạch Giảm cảm giác bảo vệ ÁP LỰC TỲ ĐÈ BẤT THƯỜNG DỄ CHẤN THƯƠNG GIẢM TƯỚI MÁU MÔ DA KHÔ YẾU TỐ NHIỄM TRÙNG YẾU TỐ KHÁC - Glycat hóa gân gấp bàn chân tổn thương thần kinh - Các bóng nước - Hút thuốc - Rối loạn chuyển hóa lipid tăng LDL-cholesterol Xơ vữa động mạch tiến triển nhanh, bệnh lý động mạch ngoại biên chi LOÉT BÀN CHÂN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Hình Cơ chế bệnh sinh biến chứng bàn chân ĐTĐ DỰ PHÒNG /20 23 09 :19 :26 29 Phân tầng nguy thời gian theo dõi o_ 28 /03 6.1 cC an Th Người bệnh đánh giá tình trạng cảm giác bảo vệ (LOPS) (được khám Monofilament 10g rung âm thoa 128Hz) bệnh động mạch ngoại biên Sau phân tầng theo dõi sàng lọc hướng dẫn IWGDF 2019 sau: Da ih Nguy loét Đặc điểm ng Phân loại oc Y -D uo Bảng Phân tầng theo dõi sàng lọc người bệnh theo hướng dẫn IWGDF 2019 Không cảm giác bảo vệ (LOPS) khơng có bệnh động mạch ngoại biên (PAD) Mỗi năm Thấp LOPS PAD Mỗi 6-12 tháng Trung bình LOPS + PAD, Mỗi 3-6 tháng vt_ Va nt hu Tr uo Rất thấp dh yd ct Thời gian theo dõi sàng lọc LOPS + Biến dạng bàn chân PAD + Biến dạng bàn chân Cao LOPS PAD, yếu tố sau: Mỗi 1-3 tháng - Tiền sử loét bàn chân - Cắt cụt chi (đoạn chi thấp cao) - Bệnh thận giai đoạn cuối Trong cảm giác bảo vệ LOPS tương đương giai đoạn – tính 01 điểm thành tố S – Sensation phân độ PEDIS (theo IWDGF 2019) Giáo dục người bệnh, gia đình chuyên gia chăm sóc sức khỏe chăm sóc bàn chân 6.2 Các hạng mục cần trang bị giáo dục người có nguy bị loét chân (IWGDF nguy thấp trở lên) bao gồm: - Xác định xem người bệnh thực kiểm tra bàn chân hay không Nếu khơng, thảo luận xem hỗ trợ - Phải thực kiểm tra chân hàng ngày toàn bề mặt hai bàn chân, khu vực ngón chân - Thơng báo cho chuyên gia y tế có dấu hiệu sưng, nóng, mụn nước, vết cắt, vết xước vết loét - Không chân trần, tất không mang giày, dép đế mỏng, dù nhà ngồi - Khơng giày q chật, có mép gồ ghề đường may khơng Nhìn kỷ sờ tay vào bên đôi giày trước mang :19 :26 30 Mang vớ khơng có đường may (hoặc có đường may từ ngồi); không mang vớ chật cao đầu gối thay vớ hàng ngày - Rửa chân hàng ngày (với nhiệt độ nước 37 ° C) lau khơ cẩn thận, đặc biệt ngón chân - Khơng dùng loại máy sưởi, bình nước nóng để sưởi ấm chân - Không sử dụng chất hóa học, bột trét để tẩy vết chai - Sử dụng chất làm mềm da để bôi trơn vùng da khơ, khơng bơi ngón chân - Cắt móng chân thẳng ngang - Khám bàn chân theo định kỳ Tr uo ng Da ih oc Y -D uo cC an Th o_ 28 /03 /20 23 09 - nt hu 7.3 Đảm bảo thường xuyên mang giày dép thích hợp dh yd ct vt_ Va Ở người bệnh loét bàn chân ĐTĐ, giày dép không phù hợp chân trần nguyên nhân chủ yếu gây chấn thương bàn chân dẫn đến loét chân Người bệnh có bệnh lý thần kinh ngoại biên nên khuyến khích mang giày dép phù hợp lúc, nhà trời Tất giày dép phải điều chỉnh để phù hợp với cấu trúc bàn chân người Chiều dài bên giày phải dài chân họ 1-2 cm không chật lỏng Chiều rộng bên phải chiều rộng bàn chân cổ chân (hoặc phần rộng bàn chân) chiều cao phải đủ chỗ cho tất ngón chân Nên chọn giày dép phù hợp với người bệnh tư đứng, tốt vào cuối ngày (khi họ bị phù chân) Nếu khơng có giày dép bán sẵn vừa với chân (ví dụ: dị tật bàn chân) có dấu hiệu bàn chân có tải trọng bất thường (ví dụ, tăng huyết áp, vết chai, vết loét) nên giày dép đặc biệt giày đặt làm riêng, có miếng lót chỉnh hình 23 09 :19 :26 31 PHỤ LỤC 01 Th o_ 28 /03 /20 THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH oc Y -D uo cC an Phân độ giai đoạn bệnh lâm sàng theo bảng phân độ Fontaine Rutherford Hai bảng phân loại gần tương tự nhau, cho phép thầy thuốc đánh giá nhanh giai đoạn bệnh Người bệnh Fontaine III-IV Rutherford độ ≥4 xếp vào giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng Tr uo ng Da ih Bảng 1: Phân loại giai đoạn bệnh theo lâm sàng theo Fontaine Rutherford ct Độ Lâm sàng Không triệu chứng Không triệu chứng IIa Đau cách hồi nhẹ Đau cách hồi nhẹ Đau cách hồi vừa Đau cách hồi nặng Đau chi nghỉ Mất tổ chức Mất tổ chức nhiều dh yd Lâm sàng Rutherford I vt_ Va nt hu Giai đoạn Fontaine IIb Đau cách hồi vừa đến nặng III Đau chi nghỉ IV Loét hoại tử chi 23 09 :19 :26 32 PHỤ LỤC 02 an Th o_ 28 /03 /20 PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM CHO NGƯỜI BỆNH LOÉT/NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐTĐ Yếu tố làm nặng Khơng có yếu tố phức tạp Tác nhân gây bệnh Phác đồ kháng sinh dh yd ct vt_ Va nt hu Tr uo ng Da ih Trung bình nặng (Wagner độ trở lên PEDIS giai đoạn trở lên) - Penicillin bán tổng hợp kháng enzyme penicillinase - Cephalosporin hệ Dị ứng Cầu khuẩn gram - Clindamycin khơng dung - Fluoroquinolone có hoạt tính tốt dương nạp ß-lactam chống lại cầu khuẩn Gram dương hiếu khí (ví dụ: levofloxacin moxifloxacin) - Macrolide - Doxycycline Sử dụng kháng Cầu khuẩn gram - ß-Lactam nhóm 1: dương + Trực khuẩn amoxicillin/clavulanate, sinh gần gram âm ampicillin/sulbactam - Trimethoprim/ sulfamethoxazole - Fluoroquinolone có hoạt tính tốt chống lại cầu khuẩn Gram dương hiếu khí (ví dụ: levofloxacin moxifloxacin) Nguy cao Tụ cầu vàng kháng - Linezolid MRSA methicillin - Trimethoprim/ sulfamethoxazole - Doxycycline (MRSA) - Macrolide Khơng có yếu Cầu khuẩn gram - ß-Lactam nhóm 1: tố phức tạp dương ± Trực khuẩn amoxicillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam gram âm - Cephalosporin hệ 2; Sử dụng kháng Cầu khuẩn gram - ß-Lactam nhóm 2: sinh gần dương ± Trực khuẩn ticarcillin/clavulanate, gram âm piperacillin/tazobactam; - Cephalosporin hệ 3; - Nhóm carbapenem (phụ thuộc vào điều trị trước đó, tham khảo thêm ý kiến) Vết loét ẩm ướt Trực khuẩn gram - ß-Lactam nhóm 2: ticarcillin/clavulanate, khí hậu ấm âm, gồm Pseudomonas piperacillin/tazobactam - Penicillin bán tổng hợp kháng enzyme penicillinase + ceftazidime Y oc Nhẹ (Wagner độ PEDIS giai đoạn 1-2) -D uo cC Độ Cầu khuẩn gram dương Độ :19 :26 33 Tác nhân gây bệnh Phác đồ kháng sinh - cC an Th o_ 28 /03 /20 23 09 Yếu tố làm nặng ng Da ih oc Y -D uo Chi thiếu máu Cầu khuẩn gram cục bộ/hoại tử/ dương ± Trực khuẩn sinh gram âm ± Vi khuẩn kị khí Yếu tố nguy Tụ cầu vàng kháng MRSA methicillin MRSA nt hu Tr uo Xem xét thêm thay bằng, glycopeptide; linezolid; daptomycin; axit fusidic trimethoprim/ sulfamethoxazole (±rifampicin )* - Doxycycline Các yếu nguy Vi trùng sản xuất - Carbapenems kháng thuốc men bata-lactamase - Fluoroquinolone có hoạt tính tốt trực khuẩn phổ rộng chống lại cầu khuẩn Gram dương hiếu khí (ví dụ: levofloxacin gram âm ESBL moxifloxacin) - Aminoglycoside colistin Ghi chú: Những khuyến cáo dựa lý thuyết kết thử nghiệm lâm sàng sẵn có Va vt_ ct yd dh Penicillin bán tổng hợp kháng enzyme penicillinase + thuốc kháng sinh nhóm fluoroquinolone kháng pseudomonas (ví dụ ciprofloxacin) Carbapenem nhóm ß-Lactam nhóm Carbapenem nhóm - Cephalosporin hệ + clindamycin metronidazole * Rifamp (ic) in: có liên quan đến nguy tác dụng phụ cao việc sử dụng bị hạn chế số quốc gia, nên sử dụng thích hợp để điều trị viêm tủy xương nhiễm trùng liên quan đến cấy ghép kim loại 23 09 :19 :26 34 PHỤ LỤC 03 an cC I ĐẠI CƯƠNG Th o_ 28 /03 /20 QUY TRÌNH THAY BĂNG ĐIỀU TRỊ VẾT LOÉT, HOẠI TỬ CHI DƯỚI DO ĐTĐ Da ih oc Y -D uo Thay băng vết loét kỹ thuật chăm sóc, điều trị loét bàn chân đái tháo đường, việc thay băng chăm sóc vết thương tốt giúp người bệnh phục hồi sức khỏe nhanh chóng, kiểm sốt vấn đề vơ trùng, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị, tăng cường niềm tin người bệnh vào nhân viên y tế hu Tr uo ng Bên cạnh việc thay băng chăm sóc vết loét, hoại tử, việc sử dụng loại băng gạc điều trị, che phủ để che chở bảo vệ vết loét giúp cho lành vết thương diễn cách tốt quan trọng dh yd ct vt_ Va nt Phân loại vết loét, hoại tử chi ĐTĐ theo diện tích tổn thương - Dưới 50 cm2 - Từ 50 cm2 đến 100 cm2 - Từ 100 cm2 đến 200 cm2 - Từ 200 cm2 đến 400 cm2 - Trên 400 cm2 Nguyên tắc 2.1 Nguyên tắc chăm sóc - Loại bỏ dị vật, mô hoại tử, mô giập: vết thương có diện vi khuẩn, loại bỏ mơ giập, hoại tử lấy máu tụ, dị vật cắt đứt nguồn cung cấp thức ăn cho vi khuẩn; ln giữ tình trạng vơ khuẩn, tránh đem thêm vi khuẩn vào - Mở rộng vết thương dẫn lưu tốt: ứ đọng dịch, máu cũ, dị vật,… tránh nhiễm khuẩn kích thích mơ hạt mọc đẩy nhanh trình lành vết thương - Giúp vết thương mau lành: chăm sóc vết loét, không nên phá huỷ hàng rào tự vệ như: làm tổn thương vùng xung quanh, chạm tới vết thương liên tục; thay băng thường xuyên không kỹ thuật, số dung dịch sát khuẩn có nguy làm tổn thương mô hạt nên không dùng dung dịch sát khuẩn bơi lên vết lt khơng có định - Vết thương/vết loét tiết dịch nên việc giữ ẩm vết thương cần thiết làm ướt vết thương, cần thay băng thấm ướt - Chú ý tránh làm nặng cảm giác đau người bệnh thay băng, nên thực thuốc giảm đau trước thay băng nhận định vết thương làm người bệnh đau 2.2 Nguyên tắc thay băng - Áp dụng kỹ thuật vô khuẩn tuyệt đối thay băng vết thương/vết loét Mỗi người bệnh sử dụng dụng cụ vô khuẩn - Rửa vết thương nguyên tắc: + Rửa vết thương/vết loét theo đường thẳng từ đỉnh đến đáy thao tác từ ngoài, từ vết cắt theo đường thẳng chạy song song với vết thương :19 :26 35 /20 23 09 + Luôn rửa từ vùng đến vùng bẩn sử dụng tăm miếng gạc cho lần lau theo chiều xuống an Th o_ 28 /03 + Đối với vết thương/vết loét mở, làm ẩm miếng gạc tác nhân làm vắt khô dung dịch thừa, rửa vết thương 1,2 vòng tròn hay vòng tròn từ trung tâm phía ngồi -D uo cC + Nên rửa vết thương tối thiểu 2,5cm vượt qua phần cuối gạc mới, vượt qua rìa vết thương 5cm oc Y + Chọn miếng gạc đủ độ mềm chạm vào bề mặt vết thương Nên sử dụng dung dịch không gây hại với mô thể không cản trở lành vết thương Băng gạc để điều trị loét bàn chân ĐTĐ nên sử dụng gạc polyacrylate có phủ lớp lipido-colloid tẩm bạc trường hợp vết thương nhiễm trùng sử dụng gạc lipido-colloid tẩm sucrose octasulfate trường hợp tổn thương kiểm soát nhiễm khuẩn bắt đầu lên tổ chức hạt nt hu Tr uo ng Da ih - Trên người bệnh có nhiều vết thương/vết loét cần rửa vết thương theo thứ tự: vô trùng, sạch, nhiễm khuẩn - Băng vết thương: sau làm vết thương, đặt băng gạc điều trị đảm bảo tất tổn thương tiếp xúc với băng gạc điều trị Băng kín vết thương/vết loét gạc che phủ, cần đặt gạc che phủ nhẹ nhàng vào trung tâm vết thương, nới rộng hai bên tối thiểu 2,5cm so với mép vết thương Những vết thương rỉ dịch nhiều băng gạc hút nước có nhiều lớp phía gạc, áp đến lớp để hút dịch đổi băng gạc Khi băng gạc che phủ đặt vào chỗ, người thực nên tháo găng để tránh băng keo dính vào găng Gắn chặt mép gạc vào da người bệnh băng keo, làm chặt băng với nút thắt, băng co giãn, cho người bệnh thấy thoải mái dh yd ct vt_ Va - Nhận định tình trạng vết loét, hoại tử Nhận định Nhận định đánh giá toàn thân tri giác, bệnh lý, dinh dưỡng tổn thương kèm Xác định nguy loét ép: người bệnh tự di chuyển hay bất động, mắc bệnh tiểu đường hay bệnh lý thần kinh, liệt, suy dinh dưỡng, béo phì hay ốm, tiêu tiểu khơng tự chủ hay tình trạng tri giác bị thay đổi Nhận định diện tích tổn thương, đánh giá xem có tổn thương rộng Lý Theo dõi phát sớm tình trạng bất thường người bệnh Đánh giá mức độ tổn thương da tổ chức liên quan Đánh phân loại diện tích tổn thương theo Bảng… chuẩn bị phương tiện, vật tư tiêu hao phù hợp Nhận định tình trạng da: màu sắc da, tuần hồn Lượng giá nguy ảnh hưởng đến da, bề mặt da sờ, nhìn nhận q trình phát triển loét định, mềm mại hay thô ráp, da có vảy, có vỏ cứng hay ẩm ướt, da dày dai hay mỏng bở Sờ vùng da bị đè có nóng? Đánh giá tình trạng tuần hoàn chỗ :19 :26 36 23 09 II CHUẨN BỊ /03 /20 Người thực Bác sĩ điều dưỡng (ĐD) kỹ thuật viên Trang phục y tế, đội mũ, đeo trang an Th o_ 28 - -D uo cC Người bệnh: Người bệnh người nhà người bệnh trao đổi, giải thích kỹ thuật thay băng điều trị oc Y Phương tiện dụng cụ: 01 xe thay băng lau Da ih 3.1 Tầng (trên cùng): 01 hộp gói dụng cụ vơ khuẩn: 02 pince khơng mấu, 01 kéo, 01 kẹp phẫu tích Dung dịch rửa vết thương: Nước muối sinh lý 9‰, Povidine iodine 10% dung dịch sát khuẩn tay nhanh 3.2 Tầng 2: - Gạc vô khuẩn vệ sinh che phủ: Gạc 10x10, gạc 30x40, gạc cầu, băng cuộn, băng dính, găng tay, kéo cắt băng - Băng gạc điều trị loét bàn chân ĐTĐ: gạc polyacrylate có phủ lớp lipido-colloid tẩm bạc trường hợp vết thương nhiễm trùng gạc lipido-colloid tẩm sucrose octasulfate trường hợp tổn thương kiểm soát nhiễm khuẩn bắt đầu lên tổ chức hạt Số lượng băng gạc điều trị tính sau: dh yd ct vt_ Va nt hu Tr uo ng - Diện tích vết loét – hoại tử Số miếng gạc điều trị * Dưới 50 cm2 miếng loại 10 x 10 (cm) 50 m2 đến 100 cm2 miếng loại 10 x 10 (cm) 1002 đến 200 cm2 - miếng loại 10 x 10 (cm) 2002 đến 400 cm2 1- miếng loại 10 x 10 (cm) Trên 400 cm2 > miếng 10 x 10 (cm) (*) Số miếng gạc điều trị gấp đơi vết thương sâu, hang hốc, cần phải nhét gạc điều trị vào sâu bên vết thương - 01 kim lấy thuốc (để kiểm tra lưu thông mạch máu cần) - Túi nilon đựng rác, miếng lót vết thương - 01 bình xịt đựng nước khử khuẩn (đựng dung dịch khử khuẩn presept, pha theo hướng dẫn nhà sản xuất) để lau xe, khăn lau xe 3.3 Tầng (tầng cùng): - Hộp ngâm dụng cụ bẩn, sử dụng (đựng dung dịch khử khuẩn presept, pha theo hướng dẫn nhà sản xuất), có nắp đậy III CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH cC an Th o_ 28 /03 Nội dung công việc Lý Kiểm tra hồ sơ bệnh án, tên Đảm bảo xác bệnh, người bệnh, y lệnh thay băng định - Thực rửa tay thường quy Đảm bảo nguyên tắc vơ trùng trước - Mang trang chăm sóc vết thương hu Tr uo ng Da ih oc Y -D uo Các bước Kiểm tra y lệnh Chuẩn bị người thực Chuẩn bị xe băng Chuẩn bị người bệnh /20 23 09 :19 :26 37 dh yd ct vt_ Va nt Trải lót Mang găng tay Bộc lộ vùng vết thương Đánh giá tình trạng vết loét Kiểm tra xếp dụng cụ lên xe thay băng - Thơng báo, giải thích cho người bệnh gia đình người bệnh - Đặt người bệnh tư thích hợp: phù hợp với vị trí vết thương - Trải lót vị trí vết lt - Đặt túi đựng đồ bẩn vào vị trí thuận lợi Người thực sát khuẩn tay nhanh, đeo găng tay Tiến hành bóc băng (chú ý bóc chiếu tránh để băng bẩn chạm vào vùng khác vết thương) bộc lộ vùng vết thương Tháo bỏ băng gạc bẩn, quan sát nhận định, đánh giá tình trạng vết thương Thuận lợi nhanh chóng thực thao tác - Tạo tâm lý thoải mái, người bệnh hợp tác tốt - Tránh dung dịch rửa, dịch từ vết thương người bệnh chảy giường - Để bỏ gạc bẩn - Giảm nguy lây nhiễm - Giúp cho việc chăm sóc dễ dàng - Giảm nguy lây nhiễm từ vết thương - Đánh giá, nhận định tình trạng vết loét, tiến triển vết thương - Nhận định diện tích tổn thương Tháo bỏ Tháo bỏ găng sử dụng, rửa tay - Ngăn ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện găng bẩn dung dịch rửa tay nhanh 10 Mở gói/ - Mở gói/ hộp dụng cụ vô khuẩn - Đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn hộp dụng cụ vơ - Bóc gạc cầu, gạc điều trị vết - Ngăn ngừa nhiễm khuẩn khuẩn thương, đổ vào hộp (Phần hộp - Để công việc thực liên khơng để dụng cụ tục nhanh chóng - Đổ dung dịch rửa cốc (nếu cần) 11 Mang găng Người thực mang găng tay - Ngăn ngừa nhiễm khuẩn tay sạch 12 Rửa vết * Vết lt có mơ hoại tử - Lấy hết mơ chết, vết loét rửa thương + Dùng kéo cắt lọc tổ chức tránh nhiễm khuẩn lan tỏa hoại tử :19 :26 38 Nội dung công việc + Tách rộng mép vết loét + Lặn nhẹ vết thương cho dịch, mủ sâu ngồi; + Rửa vết loét dung dịch oxy già, thấm khô, nước muối sinh lý, thấm khơ * Vết lt có nhiều dịch tiết + Nắp kim tiêm to vào bơm tiêm thích hợp hút dung dịch rửa + Giữ kim cách vết thương 2,5 cm vùng cần rửa + Bơm rửa vết loét dịch chảy * Vết loét sâu, có đường dò + Dùng ống nối mềm gắn vào bơm tiêm thích hợp + Đưa đầu ống vào vết thương khoảng 1,5cm + Tháo ống, giữ lại vết loét + Hút dịch vào ống tiêm, gắn với ống nối mềm bơm rửa nước chảy (bơm chậm, liên tục) Trong trình rửa vết loét, theo dõi sát tình trạng người bệnh Người thực thấm khơ gạc cầu nết loét rỉ dịch Sát khuẩn vết lt từ ngồi (phía đối diện với người thực hiện), từ xuống Sau làm vết loét, đặt băng gạc điều trị: gạc polyacrylate có phủ lớp lipido-colloid tẩm bạc trường hợp vết thương nhiễm trùng gạc lipidocolloid tẩm sucrose octasulfate trường hợp tổn thương kiểm soát nhiễm khuẩn bắt đầu lên tổ chức hạt Dùng gạc che phủ gạc điều trị băng kín vết loét Lý dh yd ct vt_ Va nt hu Tr uo ng Da ih oc Y -D uo cC an Th o_ 28 /03 /20 23 09 Các bước 13 Thấm khô vết loét 14 Sát khuẩn vết loét 15 Đắp băng gạc điều trị vết thương 16 Thu dọn dụng cụ - Đề phòng tai biến làm thủ thuật (người bệnh choáng đau sợ) Làm khô bề mặt vết thương Giảm bớt nguy bội nhiễm từ vùng da xung quanh vào vết thương Xử lý nhiễm khuẩn cục gạc lipido-colloid tẩm bạc kháng khuẩn nhanh với phổ rộng, hiệu kháng màng sinh học (biofilm) Thúc đẩy liền thương tiếp xúc với dịch vết thương, gạc lipidocolloid tẩm sucrose octasulfate tạo thành gel lipid để tạo trì mơi trường ẩm có lợi cho việc chữa lành, ức chế Matrix Metalloproteinases (MMPs) dư thừa kích thích phát triển, tăng sinh mạch máu giúp thúc đẩy liền thương - Báo cho người bệnh biết việc - Giúp người bệnh an tâm, tin tưởng xong, giúp người bệnh tiện nghi vào điều trị chăm sóc - Thu dọn dụng cụ, phân loại - Ngăn ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện :19 :26 39 Nội dung công việc Lý thu gom chất thải: + Bỏ kẹp vào chậu có dung dịch khử khuẩn + Tháo găng tay bỏ vào túi đựng đồ bẩn bỏ túi đựng đồ bẩn vào thùng rác y tế Người thực rửa tay theo Ngăn ngừa lây nhiễm quy trình Ghi hồ sơ: - Để theo dõi tiến trình chăm sóc + Ngày rửa vết lt lành vết thương + Tình trạng vết thương + Phản ứng người bệnh + Tên người thay băng nt hu Tr uo ng Da ih oc Y -D 17 Rửa tay thường quy 18 Ghi hồ sơ: uo cC an Th o_ 28 /03 /20 23 09 Các bước dh yd ct vt_ Va IV THEO DÕI SAU THAY BĂNG - Chảy máu - Nhiễm trùng V XỬ TRÍ TAI BIẾN - Băng ép, cầm máu - Nhiễm trùng: kháng sinh, chống phù nề :19 :26 40 Hiệu Th Loại băng gạc o_ 28 /03 /20 23 09 PHỤ LỤC 04 MỘT SỐ LOẠI BĂNG GẠC ĐIỀU TRỊ LOÉT BÀN CHÂN ĐTĐ Ứng dụng Thận trọng Mục đích giúp bảo vệ yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi ức chế hoạt động men MMPs, kích thích phát triển, tăng sinh mạch máu, thúc đẩy trình lành thương nhanh vết thương mạn tính kiểm sốt nhiễm khuẩn Alginate/CMC Hấp thu dịch (Aginate/ Thúc đẩy tự phân Carboxymethylcellulo hủy se) Kiểm soát độ ẩm Phù hợp với đáy vết thương Vết thương loét bàn chân ĐTĐ, vết loét chân, loét tì đè Dạng xốp (foam) cho vết thương tiết dịch, dạng lưới cho vết thương tiết dịch Khơng sử dụng cho vết thương có nhiễm khuẩn Vết thương tiết dịch vừa đến nhiều Các dạng dải, dây dùng cho ngóc ngách vết thương Các dạng kết hợp với bạc có khả kháng khuẩn Khơng sử dụng vết thương khô/hoại tử Dùng cẩn thận vùng mơ mong manh (có thể gây chảy máu) Khơng nên nhét chặt vào khoang vết thương (vì giãn nở) Các dạng xốp (foam) Hấp thụ dịch Kiểm soát độ ẩm Dễ phù hợp với đáy vết thương Không sử dụng vết thương khô/hoại tử tiết dịch tối thiểu Mật ong Làm ẩm đáy vết thương Thúc đẩy tự phân hủy Hoạt tính kháng khuẩn Vết thương tiết dịch vừa đến nhiều Các dạng dải, dây dùng cho ngó ngách vết thương Các dạng có độ dính thấp dùng cho vùng da mỏng manh Các dạng kết hợp với bạc có khả kháng khuẩn Vết thương có giả mạc, tiết dịch từ đến vừa Vết thương có dấu hiệu nhiễm trùng hay nghi ngờ có tăng gánh nặng vi sinh dh yd ct vt_ Va nt hu Tr uo ng Da ih oc Y -D uo cC an Technology lipidocolloid Nanooligosaccharide factor băng gạc hydrocolloid tẩm sucrose octasulfate Có thể gây đau hiệu tạo áp lực thẩm thấu Cẩn thận người biết nhạy cảm :19 :26 41 Hiệu Ứng dụng Thận trọng Hấp thu dịch, thúc đẩy tự phân hủy Vết thương tiết dịch đến vừa Các dạng kết hợp với bạc có khả kháng khuẩn Làm ẩm đáy vết thương Kiểm soát độ ẩm Thúc đẩy tự phân hủy Làm mát Kháng khuẩn Vết thương tiết dịch ít/khơ Các dạng kết hợp với bạc có khả kháng khuẩn Khơng sử dụng vết thương khô/hoại tử vết thương tiết dịch nhiều Có thể gây q phát mơ hạt Có thể gây hăm da Không sử dụng vết thương tiết dịch nhiều hay nghi ngờ nhiễm vi khuẩn yếm khí Có thể gây hăm da Khơng sử dụng vêt thương khơ/hoại tử Cẩn thận người có nhạy cảm iodine Nên sử dụng thời gian ngắn (nhằm tránh nguy hấp thu vào tồn thân) Có thể khô để lâu Cẩn thận người nhạy cảm silicone 23 09 Loại băng gạc oc Y -D uo cC an Th o_ 28 /03 /20 Hydrocolloids Iodine dh yd ct vt_ Va nt hu Tr uo ng Da ih Hydrogels Các miếng tiếp Bảo vệ tăng xúc vết thương có độ trưởng mơ dính thấp (silicone) Tránh sang chấn da xung quanh Thích hợp với đường cong thể PHMB Kháng khuẩn Loại kiểm soát mùi Hấp thu mùi (vd: than hoạt) Vết thương tiết dịch từ đến cao Vết thương có dấu hiệu nhiễm trùng hay nghi ngờ có tăng gánh nặng vi sinh Vết thương tiết dịch từ đến nhiều Sử dụng lớp tiếp xúc bề mặt vết thương tiết dịch Vết thương tiết dịch từ đến nhiều Vết thương có dấu hiệu nhiễm trùng hay nghi ngờ có tăng gánh nặng vi sinh Có thể địi hỏi phải có băng thứ cấp Vết thương mùi (do tiết dịch q mức) Có thể cần phải phối hợp thêm chất kháng khuẩn có tăng gánh nặng vi sinh Không sử dụng vết thương khô/hoại tử Cẩn thận người biết nhạy cảm Không sử dụng vết thương khô :19 :26 42 Hiệu 23 09 Loại băng gạc /03 o_ 28 Th yd ct vt_ Va nt hu Tr uo ng Da ih oc Y -D uo cC an Bạc dh Kiểm soát thụ động Làm vết thương, hay chủ động mức loại trừ nhiễm trùng độ Protease chăm sóc vết thương tối ưu Kháng khuẩn Vết thương tiết dịch từ đến nhiều Vết thương có dấu hiệu nhiễm trùng hay nghi ngờ có tăng gánh nặng vi sinh Các dạng phối hợp với foam alginate/CMC để tăng khả thấp hút Kiểm soát độ ẩm Băng nguyên phát phủ Rào cản ngăn vi vết thương tiết khuẩn dịch Trong suốt, Băng thứ phát phủ lên quan sát vết thương alginate hay hydrogel để giữ ẩm vết thương /20 Điều hòa men Protease Polyurethane film Ứng dụng Thận trọng Không sử dụng vết thương khô hay mảng mục da khô Một số gây biến đổi màu Cẩn thận người có nhạy cảm với bạc Ngưng sau 02 tuần không cải thiện đánh giá lại Không sử dung người bệnh có da xung quanh vết thương mỏng manh, bị tổn hại Không sử dụng vết thương tiết dịch vừa nhiều :19 :26 43 /03 /20 23 09 TÀI LIỆU THAM KHẢO o_ 28 Tiếng Việt oc Y -D uo cC an Th Bộ Y tế (2020), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị đái tháo đường típ 2, Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2020 Bộ Y tế (2022), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh động mạch ngoại biên, Quyết định số 2475/QĐ-BYT ngày 09 tháng năm 2022 Da ih Tiếng Anh Tr uo ng American Diabetes Association; Standards of Medical Care in Diabetes—2022 Abridged for Primary Care Providers Clin Diabetes January 2022; nt hu IWGDF Guidelines on the Prevention and Management of Diabetic Foot Disease 2019 dh yd ct vt_ Va NICE UrgoStart for treating diabetic foot ulcers and leg ulcers, 2019 International Diabetes Federation (IDF) IDF Diabetes Atlas 10th edition Shah P, Inturi R, Anne D, Jadhav D, Viswambharan V, Khadilkar R, Dnyanmote A, Shahi S Wagner's Classification as a Tool for Treating Diabetic Foot Ulcers: Our Observations at a Suburban Teaching Hospital Cureus 2022 Jan 22;14(1):e21501 doi: 10.7759/cureus.21501 PMID: 35223277; PMCID: PMC8861474 Schaper NC, Van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA IWGDF practical guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease Diabetes Metabl Res Rev 2019 Dutta A, Rastogi A, Jude EB Screening developments for the foot in diabetes The Diabetic Foot Journal June 2020; 23(2):62–9 10 Van Netten JJ, Sacco IC, Lavery LA, Monteiro‐Soares M, Rasmussen A, Raspovic A, Bus SA Treatment of modifiable risk factors for foot ulceration in persons with diabetes: a systematic review Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2020 Mar;36:e3271 11 Chatwin KE, Abbott CA, Boulton AJ, Bowling FL, Reeves ND The role of foot pressure measurement in the prediction and prevention of diabetic foot ulceration—A comprehensive review Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2020 May;36(4):e3258