CHẨN đoán điều TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TS thúy

CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Những vấn đề cần lưu ý thực hành lâm sàng TS.BS Cao Thị Mỹ Thuý Trưởng Khoa Nội Hô hấp BVĐKTƯ Cần Thơ NỘI DUNG Tình hình dịch tễ gánh nặng Chẩn đoán Đánh giá mức độ nặng Điều trị kháng sinh kinh nghiệm TÌNH HÌNH DỊCH TỄ & GÁNH NẶNG VPCĐ • VPCĐ nguyên nhân dẫn đầu gây tử vong vấn đề sức khoẻ tồn cầu • Mỗi năm có triệu trường hợp tử vong VPCĐ toàn cầu • Ở vùng Châu Á – TBD, tử vong VPCĐ ước lượng 1.1% 30% World Health Organization Global health esti- mates 2016 Semin Respir Crit Care Med 2016;37(6):839–54 Adv Ther (2020) 37:1302–1318 TỈ LỆ VPCĐ NHẬP VIỆN CÓ KHUYNH HƯỚNG TĂNG 2500 Oxfordshire, UK Phân bố 10 bệnh thường gặp năm Khoa Nội Hô hấp - BVĐKTƯCT 2000 1500 1000 4.2%/year 1998 to 2008, 8.8%/year 2009 to 2014 500 VIÊM PHỔI COPD Năm 2015 Quan TP, et al Thorax 2016;71:535–542 VIÊM PHẾ LAO PHỔI DÃN PQ QUẢN - MÀNG PHỔI Năm 2016 Năm 2017 HEN PQ Năm 2018 TDMP TKMP U PHỔI MÀNG PHỔI Năm 2019 Dữ liệu đề tài NCKH cấp sở 2020 TB ÁP XE PHỔI Copyrights apply ĐỊNH NGHĨA • Viêm phổi cộng đồng: tình trạng viêm nhu mơ phổi cấp tính nhiễm trùng có nguồn gốc từ cộng đồng (ngoài bệnh viện) ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med 2019; 200(7):e45– e67 Bộ y tế Hướng dẫn chẩn đoán & điều trị VPCĐ người lớn QĐ 4815/QĐ BYT 20/11/2020 NV Thành Thực hành nội khoa bệnh phổi NXB Y học 2022 CƠ CHẾ BỆNH SINH Đường hơ hấp: Hít phải tác nhân từ môi trường từ đường hô hấp Đường máu: Thường gặp sau nhiễm khuẩn huyết S.aureus, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn … Theo đường kế cận: màng tim, trung thất … Bộ y tế Hướng dẫn chẩn đoán & điều trị VPCĐ người lớn QĐ 4815/QĐ BYT 20/11/2020 NV Thành Thực hành nội khoa bệnh phổi NXB Y học 2022 TÁC NHÂN VI SINH THƯỜNG GẶP TẠI VIỆT NAM Nghiên cứu REAL: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang, đa trung tâm Việt Nam thực 145 bệnh nhân VPCĐ 126 bệnh nhân VPCĐ kèm COPD nhập viện (2016 – 2017) - Đờm Dịch rửa khí phế quản P.H.Vân CS, hoihohaptphcm.org, 10.11.2017 Tác nhân vi sinh CAP ngoại trú Real-time PCR vs nuôi cấy (tác nhân cấy được) NC EACRI (Hội Phổi VN 2019) 66 64 PCR 59 Cấy SP HI MC GAS GBS Hib SAU SE Efecl PCR [+] 92.70% Cấy [+] 82.80% N=232 S pneumoniae H influenzae M catarrhalis Streptococci Group A Streptococci Group B H influenzae type b S aureus S edipermidis E faecalis Eaero Eco Eclo Eagg Pmira PSA PS? AB Fungi E aerogenes E coli E cloacae E agglomerans P mirabilis P aeruginosa Pseudomonas sp A baumannii 29 12 3 1 2 2 VI SINH GÂY BỆNH Nhóm bệnh nhân Căn ngun vi sinh Viêm phởi điều trị ở cộng đồng S pneumoniae M pneumoniae H influenzae C pneumoniae Respiratory viruses Viêm phổi điều trị bệnh viện (không ICU) S pneumoniae M pneumoniae C pneumoniae H influenzae Legionella species Aspiration Respiratory viruses Viêm phổi điều trị ở ICU S pneumoniae Staphylococcus aureus Legionella species Trực khuẩn Gram (-) H influenzae Mycoplasma pneumoniae Virus hô hấp ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med 2019; 200(7):e45– e67 Cleveland Clinic Journal Of Medicine 2020; 87(3) doi:10.3949/ccjm.87a.19067 NV Thành Thực hành nội khoa bệnh phổi NXB Y học 2022 BYT 2020 ĐỊNH NGHĨA VỀ DẤU ẤN SINH HỌC • Một đặc tính đo lường đánh giá khách quan số trình sinh học bình thường, trình sinh bệnh, đáp ứng với can thiệp điều trị • Một DASH lý tưởng cho chẩn đốn VPCĐ tăng nhiễm khuẩn xảy không tăng nhiễm trùng khác nhiễm vi rút, nấm, để xác định nhu cầu điều trị kháng sinh Ngoài ra, DASH lý tưởng mong đợi dễ thực hiện, kết nhanh không đắt Biomarkers Definitions Working Group Clin Pharmacol Ther 2001;69:89-95 Karakioulaki M, Stolz D Int J Mol Sci 2019;20:2004 CÁC DASH ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG CHẨN ĐỐN VPCĐ • Các DASH thường sử dung chẩn đoán VPCĐ - Bạch cầu máu - CRP - PCT - sTREM-1 - proADM - Presepsin • Trong sớ DASH, CRP & PCT có độ nhạy đặc hiệu cao • PCT đặc hiệu cho nhiễm khuẩn, bằng chứng ủng hộ chẩn đoán VPCĐ DASH khác Shaddock Pneumonia (2016) 8:17 Ann Transl Med 2020;8(9):609 18 LƯỢC ĐỒ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO PCT < 0.1 μg/l 0.1 - 0.25 μg/l RÁT không khả nhiễm khuẩn Không khả nhiễm khuẩn có khả nhiễm khuẩn RẤT có khả nhiễm khuẩn KHƠNG kháng sinh ! Khơng kháng sinh Có kháng sinh CÓ ! kháng sinh Đối chứng PCT sau 6-24 Kháng sinh ban đầu xem xét trường hợp: - Hô hấp huyết động học không ổn định - Bệnh đờng mắc đe dọa tính mạng - Cần nhập ICU - PCT < 0.1 μg/l: VPCĐ có PSI V hay CURB65 >3, COPD gđ GOLD IV - PCT < 0.25 μg/l: VPCĐ có PSI ≥ IV / CURB65 > 2, COPD gđ GOLD > III - Nhiễm trùng chỗ (abscess, mủ), L.pneumophilia - Suy giảm miễn dịch - Nhiễm trùng đồng thời cần kháng sinh Schuetz P, et al JAMA 2009; 302:1059-66; >0.25 – 0.5 μg/l >0.5 μg/l Xem xét diễn tiến PCT Nếu định kháng sinh: - Đo lại PCT vào ngày 3, 5, - Ngưng kháng sinh theo giá trị nêu ở trên - Nếu mức PCT ban đầu >5-10 μg/l, sau ngưng KS giảm 80-90% đỉnh PCT - Nếu PCT cao, xem xét thất bại điều trị - Bệnh nhân ngoại trú: thời gian dùng kháng sinh theo kết PCT cuối cùng: - >0.25-0.5 μg/l: ngày - >0.5 - 1.0 μg/l: ngày - >1.0 μg/l: ngày Sager et al BMC Medicine (2017) 15:15 ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO HƯỚNG DẪN PCT – NC ProHOSP JAMA 2009;302(10):1059-1066 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG Điểm CURB65 Điểm Mức độ nặng CRB-65 viêm phổi 0–1 Nhẹ Trung bình 3-5 2 Nặng Nơi điều trị Tử vong 30 ngày Ngoại trú 1,5% Nội trú ngắn hạn ngoại trú có kiểm sốt 9,2% Nội trú, điểm) 22% ICU (4-5 Bộ y tế Hướng dẫn chẩn đoán & điều trị VPCĐ người lớn QĐ 4815/QĐ BYT 20/11/2020 NV Thành Thực hành nội khoa bệnh phổi NXB Y học 2022 Clin Respir J 2018;12:1320–1360 EXPAND CURB-65 TUỔI DỰ ĐOÁN TỬ VONG 30 NGÀY >65 AUC= 0.826 (0.807–0.844) LDH >230 u/L ALBUMIN 14 ngày - Xuất viện: ổn định lâm sàng chuyển sang KS uống cho đủ liệu trình Bộ y tế Hướng dẫn chẩn đốn & điều trị VPCĐ người lớn QĐ 4815/QĐ BYT 20/11/2020 ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH KINH NGHIỆM ATS 2019, BỘ Y TẾ 2020 Mức độ Tác nhân Kháng sinh khuyến cáo Bệnh nhân < 65 tuổi, không có bệnh kèm, không dùng kháng sinh tháng trƣớc - Nhẹ, ngoại Bệnh nhân > 65 tuổi, có bệnh đồng trú mắc (bệnh tim, phổi, bệnh gan, bệnh Ampicillin hay Amoxicillin (hướng đến S pneumoniae) Hoặc Macrolide (Azithromycin hay clarithromycin) chưa loại trừ M.pneumoniae Nếu nhiều khả năng H.influenzae nên dùng betalactam + ức chế betalactamase (ampicillinsulbactam, amoxicillin-clavulanic acid/sulbactam) phối hợp betalactam/ức chế betalactamase + macrolid thế hệ thận mạn tính, ung thư), suy giảm - Quinolone hô hấp đơn trị liệu miễn dịch, đã dùng kháng sinh tháng trƣớc nguy S.pneumoniae kháng thuốc vùng S.pneumoniae kháng macrolid cao (MIC ≥ 16μg/mL) ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH KINH NGHIỆM ATS 2019, BỘ Y TẾ 2020 Mức độ Tác nhân Kháng sinh khuyến cáo - Quinolone hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin) - Beta-lactam +/- ức chế betalactamase: (cefotaxime, Khơng có nguy ceftriaxone, ampicillin/amoxilline + clavulanic nhiễm P aerusinosa acid/sulbactam, ertapenem) + macrolide/quinolone TTM Trung bình, Nhập viện khoa Nội (Khơng nhập ICU) Có nguy nhiễm P - Xem thêm phác đồ điều trị P aerusinosa aerusinosa BỘ Y TẾ (2020) PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Mức độ Tác nhân Kháng sinh khuyến cáo - Betalactam phổ rộng ± ức chế betalactamase(ertapenem, Khơng có nguy nhiễm ceftazidime, ceftriaxone, cefepim …) + quinolone/macrolide Pseudomonas TTM Nặng, ICU Có nguy nhiễm Pseudomonas Nghi nhiễm MRSA - - β-lactam chống Pseudomonas [piperacillin/tazobactam, ceftazidim, cefepime, imipenem, meropenem, doripenem] + ciprofloxacin/levofloxacin Hoặc: - β-lactams kể + aminoglycoside macrolide (azithromycin/clarithromycin) Thêm Vancomycin, Teicoplanin, hay Linezolid ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG SAU 48 – 72 GIỜ Uptodate 2022 Copyrights apply d nKHÔNG x HƯỚNG DẪN XỬ TRÍng VPCĐ ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊu–tr BYT 2020 ng ch m y u t a c ab n ng: Tu i cao B ng m c: COPD, suy tim i n ng ng v i u tr ti n s : n t i nhi m n tim X-Quang ng c m vi sinh Ti p t u tr hi n t i Xem l i li m vi sinh h p? ph i nghi m l d Y ut vi khu n thu c S nhi m d Copyrights apply Nh Y ut nhi N i soi ph vi khu m c n nh Nghi ng c i ph i nhi i qu n CLV ng m ch ph i (nghi ng t c ng m ch ph i) G nh ph i k ho Ch p CT ng c KẾT LUẬN • VPCĐ gây gánh nặng bệnh tật tử vong tồn cầu • Vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Legionella spp., Chlamydophila và Moraxella catarrhalis • Chẩn đốn dựa vào lâm sàng, dấu ân viêm, hình ảnh học cần chẩn đốn phân biệt • Sử dụng thang điểm đánh giá mức độ nặng tuỳ tình h́ng, giúp phân loại nơi điều trị, tiên lượng cho bệnh nhân • Chọn kháng sinh kinh nghiệm sớm, hướng đến vi khuẩn gây bệnh phù hợp bệnh cảnh điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng kháng sinh đồ