Đang tải... (xem toàn văn)
Dïng corticoid díi d¹ng phun hÝt hoÆc khÝ dung l©u dµi víi liÒu cao (budesonide 2000 mcg/ngµy hoÆc fluticasone 1000 mcg/ngµy).. HÝt ngµy 2 lÇn, mçi lÇn 2 liÒu.[r]
(1)Hớng dẫn chẩn đoán điều trị
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định 1 Đại cơng
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) tình trạng bệnh lý đặc trng cản trở luồng khí thở khơng có khả hồi phục hồn tồn, cản trở thơng khí thờng tiến triển từ từ liên quan đến phản ứng viêm bất thờng phổi với phân tử nhỏ khí độc hại
2.Chẩn đốn Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2.1 Chẩn đốn xác nh
2.1.1 Triệu chứng lâm sàng: Bệnh nhân có thĨ cã mét c¸c dÊu hiƯu sau:
- Trong tiền sử và/hoặc có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với khói bụi hố chất, khói bếp khói nhiên liệu đốt
- Ho khạc đờm tháng năm liên tiếp năm trở lên
- Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian khó thở liên tục Bệnh nhân “phải gắng sức để thở”, “thở nặng”, “cảm giác thiếu khơng khí”, “thở hổn hển” Khó thở tăng lên gắng sức, nhiễm trùng đờng hô hấp
- Khám lâm sàng: rì rào phế nang giảm dấu hiệu thờng gặp nhất, dấu hiệu khác có thĨ thÊy bao gåm: lång ngùc h×nh thïng, gâ vang trèng, ran rÝt, ran ng¸y, ran Èm, ran nỉ ë giai đoạn muộn thấy dấu hiệu suy tim phải (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù chân)
2.1.2 Cận lâm sàng
- Biu rối loạn thơng khí tắc nghẽn khơng hồi phục sau nghiệm pháp giãn phế quản với 400 g salbutamol 80g ipratropium 400 g salbutamol 80g ipratropium khí dung phun hít với buồng đệm: số Gaensler (FEV1/FVC) <70% Đây tiêu chuẩn để khẳng định chẩn đốn
- Xquang phỉi thêng Ýt cã giá trị chẩn đoán Chỉ có giá trị chẩn đoán trờng hợp có giÃn phế nang: trờng phổi sáng, hoành bên hạ thấp có hình bậc thang, khoang liên sờn giÃn rộng, bóng khíNgoài xquang phổi cho phép loại trừ bệnh phổi khác mà lâm sàng có dấu hiệu tắc nghẽn tơng tự nh BPTNMT: u phổi, giÃn phế quản, lao phæi…
- Điện tâm đồ: giai đoạn muộn thấy dấu hiệu tăng áp động mạch phổi suy tim phải: sóng P cao nhọn đối xứng (P phế), trục phải
2.2 ChÈn đoán phân biệt
Lao phi: ho kộo dài, khạc đờm ho máu X quang phổi: tổn thơng thâm nhiễm thành hang, thởng đỉnh phổi Xét nghiệm đờm, dịch phế quản: thấy hình ảnh trực khuẩn kháng cồn, kháng toan, PCR-BK dơng tính
Giãn phế quản: ho khạc đờm kéo dài, nghe phổi có ran nổ, ran ẩm Chụp cắt lớp vi tính ngực: thấy hình giãn phế quản phim chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng 1mm, độ phân giải cao
Hen phÕ qu¶n (b¶ng 1)
(2)Hen BPTNMT - Thêng b¾t đầu nhỏ
- Cỏc triu chng thay đổi ngày
- Các triệu chứng ho, khó thở thờng xuất vào ban đêm/sáng sớm
- Tiền sử dị ứng, viêm khớp, và/hoặc eczema, chàm
- Gia đình có ngời huyết thống mắc hen - Tắc nghẽn thơng khí có khả phục hồi hồn
toµn
- HiÕm cã biÕn chøng tâm phế mạn suy hô hấp mạn
- Thờng tuổi trung niên
- Các triệu chứng tiến triển tăng dần
- Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm.
- Khó thở lúc đầu gắng sức sau khó thở liên tục ngày
- Tắc nghẽn thông khí nhiều, không phục hồi hoàn toàn
- Biến chứng tâm phế mạn suy hô hấp mạn thờng xảy giai ®o¹n ci
2.3 Chẩn đốn mức độ nặng bệnh: tham khảo bảng 3 3 Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định 3.1 Các iu tr chung
- Tránh lạnh, bụi, khói
- Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào: t vấn cai nghiƯn thc, dïng thc bỉ xung theo b¶ng
- VƯ sinh mịi häng thêng xuyªn
- Tiêm vắc xin phòng cúm năm lần vào đầu mùa thu, vắc xin phòng phế cầu năm lần
Thuốc cai nghiện thuốc lá
Chế phẩm Liều dùng Tác dụng phụ
Điều trị thay nicotine
Miếng dán da 7, 14, 21 mg/ngày
Liều thông thờng = 21 mg/ ngày tuần, 14 mg/ ngày tuần, 7mg/ ngày tuần
(Cho tất chế phẩm nicotine)
Đau đầu, ngủ, ngủ mê, buồn nôn, chóng mặt, nhìn mờ
Kẹo nhai, viên nuốt
2-4 mg 1-8h sau giảm dần liều Thuốc hớt mg/cartridge
6-16 cartridges/ngày Xịt mũi 0.5 mg/lần xịt
1-2 lần xịt cho mũi, làm lần Điều trị không nicotine
Bupropion ER
(Zyban) 150 mg ngày, ngày, sau ding ngày lần 7-12 tuần Dùng thuốc trớc dừng hút thuốc tuần
Chãng mỈt, nhức đầu, ngủ, buồn nôn, tăng huyết áp, co giËt Tr¸nh dïng cïng thuèc øc chÕ monoamine oxidase
(3)- Các thuốc giãn phế quản sử dụng điều trị BPTNMT: u tiên loại thuốc giãn phế quản dạng phun hít khí dung Liều lợng đờng dùng thuốc tùy thuộc vào mức độ giai đoạn bệnh (xem bảng 3)
- Corticoid đợc định bệnh nhân BPTNMT giai đoạn nặng (FEV1 < 50%), có
đợt cấp lặp lặp lại (3 đợt năm gần đây) Dùng corticoid dới dạng phun hít khí dung lâu dài với liều cao (budesonide 2000 mcg/ngày fluticasone 1000 mcg/ngày)
Bảng 3: Các thuốc giÃn phế quản corticoid
Thc BiƯt dỵc LiỊu dïng
Cêng beta tác dụng ngắn Salbutamol
Ventolin, Salbutamol
- Viên 4mg, uống ngày viên, chia lần,
- Nang khÝ dung 5mg, khÝ dung ngµy nang, chia lần, - Ventolin xịt 100mcg/ lần xịt, xịt ngày lần, lần nhát Terbutaline Bricanyl - Viên 5mg, uống ngày viên, chia lần,
- Nang khí dung 5mg, khí dung ngày nang, chia lần Cờng beta tác dụng kéo dài
Formoterol Oxis - Dạng hít 4,5mcg/ liều Hít ngày lần, lần liều
Salmeterol Serevent - Dạng xịt, liều chứa 25mcg, xịt ngày lần, lần liều Kháng cholinergic
Ipratropium
bromide Atrovent - Nang 2,5ml KhÝ dung ngµy nang, chia lần Tiotropium Spiriva - Dạng hít ngày viên 18mcg
Kết hợp cờng beta tác dụng ngắn kháng cholinergic Fenoterol/
Ipratropium Berodual - Dạng khí dung: khí dung ngày lần, lần pha 1-2ml berodual với3 ml natriclorua 0,9% - Dạng xịt: xịt ngày lần, lần nhát
Salbutamol/
Ipratropium Combivent - Nang 2,5ml KhÝ dung ngµy nang, chia lÇn Nhãm Methylxanthine
Chó ý: tổng liều (bao gồm tất thuốc nhóm methylxanthine) không 10mg/kg/ngày Không dùng kèm thuốc nhóm macrolide
Aminophylline
Diaphyllin
- èng 240mg Pha truyÒn tĩnh mạch ngày ống,
- Pha 1/2 ống với 10ml glucose 5%, tiêm tĩnh mạch cấp cøu c¬n khã thë cÊp
Theophylline
(SR) Theostat - Viên 0,1g 0,3g Liều 10mg/kg/ngày Uống chia lần. Glucocorticosteroids dạng phun hít
Chú ý: cần xúc miệng sau sử dụng thuốc dạng phun hít có chứa Glucocorticosteroid Beclomethasone Becotide - Dạng xịt chứa 100mcg/ liều Xịt ngày liều, chia lần Budesonide Pulmicortkhí dung,
hoặc xịt
- Nang khí dung 0,5mg Khí dung ngày 2-4 nang, chia 2lần, - Dạng hít, xịt, liều 200mcg/ liều Dùng 2-4 liều/ ngày, chia lần Fluticasone Flixotide - Nang 5mg, khí dung ngày 2-4 nang, chia lần
Kết hợp cờng beta tác dụng kéo dài Glucocoticosteroids Formoterol/
(4)Salmeterol/
Fluticasone Seretide - Dạng xịt hít Liều 50/250 25/250 cho liều Dùng ngày 2-4 liều, chia lần. Glucocorticosteroids đờng toàn thân
Prednisone
Prednisone - Viên 5mg Uống ngày 6-8 viên, uống lần sau ăn sáng Methylprednisolo
ne MethylpredSolumedrol
nisone - Lọ tiêm tĩnh mạch Ngày tiêm 1-2 lọ 3.3 Thở oxy dài hạn nhà:
Ch định: suy hô hấp mạn (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn 4):
+ Thiếu oxy (khí máu động mạch có: PaO2 55 mmHg) thấy hai mẫu
máu vòng tuần, trạng thái nghỉ ngơi, không giai đoạn bù, không thở oxy, sử dụng biện pháp điều trị tối u
+ PaO2 tõ 56-59 mmHg kÌm thªm mét c¸c biĨu hiƯn:
DÊu hiƯu suy tim phải Và/ đa hồng cầu
V/ tăng áp động mạch phổi đợc xác định (siêu âm tim Doppler )
Lu lỵng, thêi gian thë oxy:
- 1-3 l/phút điều chỉnh theo khí máu (để tránh tăng CO2 máu khuyến cáo thở oxy ≤ lít/phút) Điều chỉnh lu lợng oxy để đạt PaO2 từ 65 -70 mmHg, tơng ứng
với SaO2 tối u 90-95% lúc nghỉ ngơi Thời gian thë oxy Ýt nhÊt 15 giê/24 giê
C¸c ngn oxy:
- Các bình khí cổ điển: cồng kềnh phải nạp thờng xuyên Các máy chiết xuất oxy thuận tiện cho bệnh nhân hoạt động Ngịai cịn có bình oxy lỏng 3.4 Phẫu thut
(5)3.5 Điều trị BPTNMT theo giai đoạn bệnh:
Bng 4: Chn oỏn mức độ điều trị BPTNMT theo giai đoạn bệnh thời kỳ ổn định Giai đoạn I: BPTNMT
nhẹ: Giai đoạn II: BPTNMT trungbình Giai đoạn III: BPTNMTnặng Giai đoạn IV: BPTNMT nặng FEV1/FVC < 70%, FEV1
80% trị số lý thuyết Có khơng có triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm, khó thở)
FEV1/FVC <70%
50% FEV1 < 80% trÞ sè lý
thut
Có khơng có triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm, khó thở)
FEV1/FVC <70%
30% FEV1 < 50% trÞ sè lý
thuyÕt
Thờng có triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm, khó thở)
FEV1/FVC < 70%
FEV1 < 30% trị số lý thuyết có dấu hiệu lâm
sàng suy hô hấp suy tim phải
Tránh yếu tố nguy nh hút thuốc lá, bụi, hoá chất Giáo dục bệnh cách theo dõi điều trị, tiêm phòng vaccine cúm lần/năm Dùng thuốc giÃn phế quản tác dụng ngắn cần thiết (salbutamol, terbutaline, ipratropium theophyllin)
Dùng thờng xuyên thuốc GPQ tác dụng kéo dài có Phục hồi chức hô hấp
(6)3.6 Theo dâi bƯnh nh©n
- Khám lại đến tuần sau xuất viện đợt cấp sau tháng lần - Đo chức hô hấp phân loại lại mức độ nặng Phát bệnh phối hợp - Đánh giá khả hoạt động, hợp tác với thầy thuốc thích nghi với ngoại cảnh
- Đánh giá hiểu biết tuân thủ phơng pháp điều trị, kỹ thuật phun hít, sử dụng thuốc giÃn phế quản, corticoid
4 Tiên lợng phòng bƯnh
- BPTNMT tiến triển nặng dần khơng hồi phục cần điều trị sớm, tích cực để bệnh tiến triển chậm
- Không hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với khí độc hại, nhiễm môi trờng - Tránh lạnh, ẩm