Các phương pháp chẩn đoán và điều trị ung thư

Có rất nhiều phương pháp được áp dụng trong chẩn đoán bệnh ung thư màgiá trị của mỗi phương pháp tuỳ thuộc vào từng loại bệnh ung thư, và tuỳ thuộcvào từng mục đích. Phải có sự phối hợp giữa các biện pháp trong đó lâm sàng giữvai trò quan trọng và chẩn đoán giải phẫu bệnh đóng vai trò quyết định.- Chẩn đoán ung thư cần phải khám, hỏi tỉ mỉ, chính xác và phải quan tâmđến tiền sử bản thân, gia đình, nghề nghiệp....- Chẩn đoán bệnh ung thư phải đúng và chính xác trước điều trị vì ung thư làbệnh hiểm nghèo, các phương pháp điều trị đều rất nặng nề, phức tạp và nhiều biếnchứng. - Chẩn đoán giai đoạn (TNM) là một đặc thù riêng của ung thư: Giúp đánhgiá tiên lượng bệnh và lựa chọn phác đồ điều trị

CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH UNG THƯ Ths BSCKII Nguyễn Thị Hương Mục tiêu học tập Trình bày phương pháp chẩn đốn ung thư Nêu nguyên tắc mục đích điều trị phẫu thuật Nêu nguyên tắc kỹ thuật điều trị xạ trị Trình bày phương pháp điều trị toàn thân A Các phương pháp chẩn đốn bệnh ung thư I Đại cương - Có nhiều phương pháp áp dụng chẩn đoán bệnh ung thư mà giá trị phương pháp tuỳ thuộc vào loại bệnh ung thư, tuỳ thuộc vào mục đích Phải có phối hợp biện pháp lâm sàng giữ vai trị quan trọng chẩn đốn giải phẫu bệnh đóng vai trị định - Chẩn đốn ung thư cần phải khám, hỏi tỉ mỉ, xác phải quan tâm đến tiền sử thân, gia đình, nghề nghiệp - Chẩn đốn bệnh ung thư phải xác trước điều trị ung thư bệnh hiểm nghèo, phương pháp điều trị nặng nề, phức tạp nhiều biến chứng - Chẩn đoán giai đoạn (TNM) đặc thù riêng ung thư: Giúp đánh giá tiên lượng bệnh lựa chọn phác đồ điều trị - Chẩn đoán sớm bệnh ung thư mục tiêu quan trọng: Vì bệnh điều trị khỏi chẩn đoán giai đoạn sớm bệnh II Chẩn đoán lâm sàng Triệu chứng lâm sàng thay đổi theo loại ung thư chia làm hai nhóm chính: triệu chứng báo hiệu ung thư triệu chứng rõ rệt 2.1 Triệu chứng báo hiệu ung thư Là dấu hiệu lâm sàng xuất tương đối sớm giúp chẩn đoán sớm số bệnh ung thư Các dấu hiệu thường nghèo nàn, đặc hiệu, ảnh hưởng tới người bệnh nên dễ bị bỏ qua Ho kéo dài triệu chứng sớm ung thư phế quản Xuất huyết, tiết dịch bất thường báo hiệu nhiều bệnh ung thư chảy máu bất thường âm đạo báo hiệu ung thư cổ tử cung; ỉa máu, nhầy báo ung thư đại trực tràng; chảy dịch bất thường đầu núm vú báo động ung thư vú Thay đổi thói quen đại, tiểu tiện báo động ung thư đại trực tràng, ung thư tiết niệu sinh dục Rối lọan tiêu hóa kéo dài triệu chứng sớm ung thư đường tiêu hóa Đau đầu, ù tai bên dấu hiệu sớm ung thư vịm mũi họng Nói khó báo động ung thư quản, nuốt khó báo động ung thư thực quản Nổi u, cục cứng, phát triển nhanh báo động ung thư vú, ung thư phần mềm Vét loét dai dẳng khó liền báo động ung thư mơi, lưỡi, dày Thay đổi tính chất, kích thước nốt ruồi báo hiệu ung thư hắc tố Nổi hạch bất thường, cứng, đau báo động hạch ác tính 2.2 Triệu chứng rõ rệt - Sụt cân: Bệnh ung thư giai đoạn muộn thường gầy sút nhanh chóng, sụt - 10 kg vài tháng - Đau: Do tổ chức ung thư xâm lấn, phá hủy tổ chức xung quanh, dây thần kinh, người bệnh chết đau, suy kiệt - Hội chứng bít tắc: Do khối u thuộc tạng rỗng phát triển gây bít tắc: ung thư đại tràng gây tắc ruột; khối u hang vị dày gây hẹp môn vị ; ung thư tiền liệt tuyến gây bí đái - Triệu chứng chèn ép: Do tổ chức ung thư xâm lấn, chèn ép vào quan lân cận, ung thư phế quản chèn ép vào tĩnh mạch chủ gây phù áo khốc Khối u vịm mũi họng chèn ép vào dây thần kinh sọ gây liệt dây thần kinh sọ Ung thư cổ tử cung chèn ép niệu quản gây phù, vô niệu, u rê huyết cao - Triệu chứng di căn: Theo đường bạch mạch di hạch Theo đường máu gây di tạng gan, phổi Di màng phổi gây tràn dịch màng phổi Di phúc mạc gây cổ chướng Di xương gây gãy xương bệnh lý 2.3 Hội chứng cận ung thư Là nhóm triệu chứng lâm sàng sinh học hoạt động mang tính chất nội tiết số ung thư - Hội chứng Hội chứng Cushing Hội chứng Hormon ACTH CRF Thường gặp K tụy, K Ghi Đây hội chứng (Corticotropin- tuyến ức, K phế quản cận ung thư hay Releasing Factor) tế bào nhỏ gặp Thường gặp: K phổi Lâm sàng: Phù tế bào nhỏ nhiễm độc da Hiếm gặp: K tụy, K Sinh hóa : Hạ natri tuyến ức, K hạch máu PTH(Patrat Thường gặp K phổi Tuy nhiên di hormone) dạng biểu bì, K xương giải thận.hiếm gặp: K tiêu thích đại đa số HAD(Hormon Schwartz- Bartter AntiDiuretique) Canxi huyết cao Loại ung thư hóa phụ khoa canxi huyết cao ác tính Thyroxin huyết TSH cao K tiêu hóa, K phụ khoa, K phế quản Bảng 1: Những hội chứng cận ung thư III Chẩn đốn cận lâm sàng 3.1 Chẩn đốn nội soi - Nội soi phương pháp thăm khám hốc tự nhiên số nội tạng thể nhờ phương tiện quang học (máy nội soi) - Nội soi đóng vai trị quan trọng chẩn đoán ung thư dày, ung thư đại tràng, ung thư thực quản, ung thư hạ họng quản, ung thư phế quản - Nội soi cho phép tiến hành số thủ thuật sinh thiết để chẩn đoán vi thể, cắt polyp, điều trị số tổn thương, bơm thuốc cản quang để chụp Xquang chụp ngược dịng, chụp phế quản 3.2 Chẩn đốn điện quang Năm 1896 Konnad Von Rontgen phát tia X, từ tia X ứng dụng vào y học, đặc biệt chẩn đoán bệnh Cho đến có nhiều kỹ thuật X quang từ cổ điển đến đại dùng để chẩn đoán ung thư Chụp phổi, chụp xương phương pháp quan trọng để chẩn đoán ung thư xương, ung thư phế quản - phổi Kỹ thuật chụp vú cho phép khối u ung thư giai đoạn sớm với dấu hiệu vơi hóa nhỏ (Microcalcification) Kỹ thuật sử dụng để khám phát ung thư vú Kỹ thuật chụp điện quang có thuốc cản quang: chụp hàng loạt phim dày để khám xét dày, hành tá tràng Chụp khung đại tràng nội soi nội soi thất bại Người Nhật phát minh phương pháp chụp đối quang kép cho phép phát thương tổn nhỏ dày, đại trực tràng Kỹ thuật chụp mạch máu: chụp động, tĩnh mạch định số ung thư như: ung thư thận Chụp bạch mạch để chẩn đoán hạch ác tính hạch di sâu Chụp bạch mạch định để chẩn đoán u lympho ác tính (lymphomalin) để phát hạch di sâu Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) phương pháp đại với kỹ thuật điện quang gắn với máy vi tính, cho phép nghiên cứu tồn thể phát khối u nhỏ sâu u não, u trung thất, u sau phúc mạc u khung chậu Phương pháp chụp cộng hưởng từ phương pháp đại cho hình ảnh tốt chụp cắt lớp vi tính mà khơng gây độc hại cho người bệnh Nguyên lý phương pháp phụ thuộc vào từ học nhân tế bào, phụ thuộc vào độ tập trung ion hydro, phân biệt tổn thương tùy theo mức độ cộng hưởng từ trường hạt nhân 3.3 Chẩn đốn siêu âm Chẩn đốn siêu âm có nhiều tiến năm gần ứng dụng ngày nhiều chẩn đoán ung thư Siêu âm có giá trị để phát khối u gan, u buồng trứng, u thận Siêu âm cho biết tính chất khối u (u đặc, u nang ) Siêu âm giúp hướng dẫn sinh thiết khối u qua da đạt hiệu cao, làm tổn thương tổ chức xung quanh 3.4 Chẩn đoán đồng vị phóng xạ - Kỹ thuật thăm dị số quan chất đồng vị phóng xạ mang lại số lợi ích chẩn đốn ung thư - Chụp xạ hình đồ giáp trạng với Iốt 131 định để chẩn đoán K giáp trạng - Chụp xạ hình xương để phát di xương - Chụp xạ hình phóng xạ miễn dịch kỹ thuật sử dụng kháng thể đơn dòng gắn đồng vị phóng xạ có tác dụng đầu dò để phát khối u đặc hiệu ổ di nhỏ li ti thể: + Chụp SPECT (chụp cắt lớp vi tính xạ đơn photon - Single Photon Emission Computed Tomography) + Chụp PET scan (Positron Emission Tomography - chụp cắt lớp vi tính xạ positron: sử dụng hoạt chất phóng xạ có đời sống cực ngắn gắn kết với chất tham gia chuyển hóa tế bào - Ghi hình động Gamma Camera cho ta biết trình tập trung đồng vị phóng xạ phát tia gamma tổ chức ung thư 3.5 Chẩn đoán sinh học (chất điểm ung thư) Là chất xuất thay đổi nồng độ thể liên quan tới phát sinh phát triển ung thư Chất điểm ung thư chia làm loại - Chỉ điểm tế bào: Các kháng nguyên tập trung bề mặt màng tế bào (như bệnh Lơxêmi) quan thụ cảm nội tiết ung thư vú - Chỉ điểm dịch thể: Những chất xuất huyết thanh, nước tiểu, dịch khác thể Các chất tổng hợp tiết từ khối u tạo phản ứng lại thể với tế bào ung thư Protein Bence Jonnes chất điểm ứng dụng chẩn đoán đa u tủy xương 1938 Gutman chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến xét nghiệm phosphataza acide 1948 định lượng HCG sử dụng để chẩn đốn ung thư rau thai (choriocarcinome) 1964 ABELEN tìm aFP chẩn đoán ung thư gan 1965 GOLD Preedman tìm CEA ung thư đại trực tràng 1979 Wang tìm PSA có giá trị phát sàng lọc ung thư tiền liệt tuyến Hiện nhờ việc sử dụng kháng thể đơn dòng, người ta tìm nhiều kháng nguyên đặc biệt xem chất điểm ung thư có giá trị CA 15.3 đặc hiệu với ung thư vú, CA 19.9 với ung thư dày, đại trực tràng, CA 72.4 với ung thư dày, SCC đặc hiệu ung thư biểu bì ung thư cổ tử cung Chất điểm ung thư cịn có giá trị đánh giá tiên lượng, hiệu điều trị giúp theo dõi tái phát sau điều trị 3.6 Chẩn đoán tế bào học Bao gồm nhiều phương pháp xét nghiệm tìm tế bào ác tính từ tế bào bong thể xét nghiệm phiến đồ âm đạo (paptest) có giá trị để khám phát ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm, xét nghiệm tìm tế bào K từ chọc hút khối u chẩn đoán ung thư vú chọc hút hạch để chẩn đoán hạch ác tính, xét nghiệm tìm tế bào K dịch dịch màng phổi, dịch màng bụng, đờm Phương pháp chẩn đoán tế bào học có nhiều ưu điểm nhanh, đơn giản, kinh tế có giá trị khám phát Tuy nhiên cịn tồn tỷ lệ dương tính âm tính giả 3.7 Chẩn đốn tổ chức học Là phương pháp định để khẳng định bệnh ung thư Chẩn đốn bệnh lý giải phẫu khơng phát tổn thương bất thường tế bào phương pháp chẩn đốn tế bào học, mà cịn tìm thay đổi cấu trúc mô, tính chất xâm lấn qua khẳng định tổ chức ác tính Có nhiều phương pháp sinh thiết để chẩn đoán tổ chức học bấm sinh thiết, sinh thiết kim, sinh thiết qua nội soi, mổ sinh thiết Mẫu bệnh phẩm sinh thiết cịn giúp số xét nghiệm khác như: khảo sát gen gây ung thư, xác định hoạt động sinh học tế bào ung thư, khảo sát yếu tố thụ cảm nội tiết ung thư vú, khảo sát miễn dịch học tế bào lymphomalin Phương pháp sinh thiết tức (cắt lạnh) cho kết nhanh 15 đến 30 phút cần thiết cho phẫu thuật viên ngồi việc xác định ung thư, bệnh lý giải phẫu cịn đánh giá mức lan rộng vi thể ung thư IV Chẩn đoán giai đoạn Chẩn đoán giai đoạn đánh giá xâm lấn lan tràn ung thư dựa thăm khám lâm sàng cận lâm sàng Bước chẩn đoán giai đoạn cần thiết cho hai mục đích: + Đối với bệnh nhân: Chẩn đoán giai đoạn giúp đánh giá tiên lượng bệnh, sở để chọn lựa phác đồ điều trị đắn + Đối với cộng đồng, phân loại giai đoạn thuận lợi cho công việc nghiên cứu khoa học, trao đổi thông tin trung tâm điều trị, so sánh đánh giá phương pháp điều trị Có nhiều phương pháp phân loại giai đoạn khác nhau, xếp giai đoạn TNM tổ chức chống ung thư quốc tế (UICC) ứng dụng nhiều 4.1 Phân loại TNM Hệ thống TNM gồm ba yếu tố chính: T (U nguyên phát) To: Chưa có dấu hiệu u nguyên phát Tis (insitu): u chưa phá vỡ màng đáy T1 - T4: Theo kích thước tăng dần mức xâm lấn chỗ u nguyên phát Tx: Chưa thể đánh giá u nguyên phát N (Hạch vùng) No: Chưa có dấu hiệu xâm lấn hạch vùng N1 - N3: Mức độ tăng dần xâm lấn hạch vùng Nx: Chưa thể đánh giá hạch vùng M (Di xa) Mo: Chưa có di xa M1: Di xa (Có thể vị trí di căn) Mx: Chưa đánh giá di 4.2 Phân loại theo giai đoạn Là xếp cổ điển đơn giản Theo tiến triển u: chỗ, vùng cuối tồn thân Chẩn đốn theo giai đoạn xác thơng tin phân loại TNM Tuy chẩn đoán giai đoạn sử dụng số khối u tiến triển đặc biệt Ví dụ : ung thư tinh hồn, ung thư buồng trứng, ung thư cổ tử cung Ví dụ1: Phân loại FIGO ung thư cổ tử cung Ví dụ2: Phân loại giai đoạn theo Ann – Arbor bệnh u lympho (không Hodgkin Hodgkin) B Các phương pháp điều trị bệnh ung thư I Đại cương Điều trị ung thư khác với điều trị bệnh khác là: ung thư có nhiều loại, loại khác nguyên nhân, phát triển tiên lượng Do phương pháp điều trị áp dụng khác nhau, phải định cụ thể trường hợp, song phải tuân thủ nguyên tắc điều trị chung Nguyên tắc điều trị bệnh ung thư Phải xác định rõ mục đích điều trị Mục đích điều trị bệnh ung thư là: - Triệt căn: Nhằm giải tận gốc toàn bệnh với hy vọng chưa khỏi bệnh, kéo dài đời sống không để lại hậu điều trị cho người bệnh: Chỉ định thường áp dụng trường hợp bệnh giai đoạn tương đối sớm, tổn thương khu trú - Triệu chứng: Với bệnh giai đoạn muộn, định nhằm làm cho bệnh nhân sống thêm thời gian với chất lượng sống tốt đạt Lập kế hoạch điều trị Việc lập kế hoạch điều trị chăm sóc bệnh nhân tồn diện, chi tiết giai đoạn có vai trị định, đảm bảo hiệu điều trị Đối với phần lớn ung thư, phối hợp ba vũ khí chủ yếu: Phẫu thuật - Xạ trị - Hố trị, nội tiết, miễn dịch điều trị đích ln cần thiết đem lại hiệu điều trị cho người bệnh Tuy nhiên, cần phải tính tốn đến trình tự thực phương thức điều trị nhằm đạt hiệu giảm tối đa tổn thương tổ chức lành tính Bổ sung kế hoạch điều trị - Phẫu thuật nội soi ứng dụng tiến nội soi can thiệp, ngày có vai trò phẫu thuật điều trị ung thư III Điều trị xạ trị Xạ trị phương pháp sử dụng tia xạ ion hố có lượng cao Đó sóng điện từ (tia X, tia gama, ) hạt nguyên tử (électron, nơtron ) để chữa bệnh ung thư Phương pháp sử dụng từ 100 năm song phương pháp chủ yếu có kết điều trị ung thư 3.1 Nguyên tắc điều trị - Tia xạ nguyên nhân gây ung thư Bởi người ta khuyên dùng tia xạ để điều trị bệnh ung thư - Chỉ định xạ trị cho bệnh nhân phải được đặt có chẩn đốn thật xác (loại bệnh, giai đoạn, loại tổ chức học) trình điều trị phải theo dõi liên tục, sát - Việc tính tốn liều lượng chiếu xạ phải cụ thể, tỷ mỷ, xác đảm bảo nguyên tắc liều u tối đa, liều chỗ chức lành tối thiểu nhằm hạn chế tới mức thấp ảnh hưởng không mong muốn tia xạ 3.2` Phân loại tia nguồn xạ 3.2.1 Các loại tia phóng xạ dạng sóng điện tử - Tia X Tia tạo điện tử âm gia tốc máy phát tia X máy gia tốc Betatron, gia tốc thẳng - Tia gamma Được phát q trình phân rã ngun tố phóng xạ đồng vị phóng xạ Hiện y học thường dùng số nguồn sau: Radium (Ra) nguyên tố phóng xạ tự nhiên, chu kỳ bán huỷ dài song dùng khó bảo quản gây hại nhiều sử dụng Cobal 60 (Co60) Cesium 137 (Cs137) cho tia gamma có cường độ từ 1,7 MeV -> 1,33 MeV Iod 125 Iridium 192 (Ir192) nguồn mềm, uốn nắn theo ý muốn tuỳ theo vị trí thể tích u, nên sử dụng rộng rãi - Tia beta Là tia yếu thường dùng để chẩn đoán điều trị chỗ số ung thư Nó thường gắn vào chất keo, chất lỏng để bơm vào vùng u vào thể (dưới dạng dược chất phóng xạ) Hiện có nguồn hay sử dụng Iod 131 (I131) phospho 32 (P32) 3.2.2 Các tia phóng xạ dạng hạt Là tia có lượng cao, khả đâm xuyên lớn tạo máy gia tốc Được sử dụng ngày nhiều nước phát triển, trình sử dụng an tồn, xác dễ bảo quản, khơng gây nguy hại đến môi trường sức khoẻ người Tuỳ theo loại máy phát mà ta có loại tia với cường độ khác Ví dụ: - Chùm photon: Có lượng - 18 MeV - Chùm electron: Có lượng - 22 MeV 3.3 Các kỹ thuật xạ trị 3.3.1 Các phương pháp chiếu xạ - Chiếu xạ từ vào Nguồn xạ đặt thể người bệnh Máy hướng chùm tia cách xác vào vùng thương tổn (vùng cần xạ trị) Ưu điểm: Kỹ thuật thực nhanh, gọn, gây khó chịu cho người bệnh Có thể điều trị diện tương đối rộng nhiều vùng tổn thương khác Kỹ thuật: Trước điều trị phải xác định cách cụ thể, xác vị trí thể tích vùng cần chiếu xạ: Việc tính tốn liều lượng phải xác tỷ mỷ vừa đủ để tiêu diệt tế bào ung thư lẽ tổ chức lành, tế bào lành nằm vùng chiếu bị tổn thương tia - Xạ trị áp sát (Brachythérapie) Các nguồn xạ (như radium, Cesium, Iridium) đặt áp sát cắm trực tiếp vào vùng thương tổn Một số đồng vị phóng xạ dạng lỏng Iod 131, phốtpho 32 dùng bơm trực tiếp vào thể để nhằm chẩn đoán điều trị tế bào ung thư Ưu điểm: Phương pháp giúp nâng liều chỗ lên cao tổ chức lành xung quanh bị ảnh hưởng chiếu xạ từ vào giảm liều nhanh xung quanh nguồn Kỹ thuật: Khi thực phải có chuẩn bị cụ thể (ở thầy thuốc bệnh nhân) Nhiều lúc tạo nên khó chịu cho người bệnh Phương pháp áp dụng số u số vị trí định (da, hốc tự nhiên) thực bệnh giai đoạn tương đối sớm 3.3.2 Đơn vị tính Có loại đơn vị (cụ thể theo phân loại quốc tế) - Liều xuất: Là lượng tia xạ đo sau tia khỏi nguồn xạ Đơn vị tính rơnghen (R = Roentgen) - Liều hấp thụ: Đây coi liều xạ sinh học Nó đo vị trí, tổ chức thể vùng chiếu xạ Đơn vị tính Rad (Radioactive Absober Dose) ngày người ta thường dùng đơn vị Gray (gray = 100 Rad = 100 centigray) 3.3.3 Liều lượng chiếu xạ Liều lượng chiếu xạ hoàn toàn phụ thuộc vào loại bệnh, loại tổ chức học, giai đoạn bệnh tái tạo tế bào Vì định liều lượng chiếu xạ hoàn toàn phụ thuộc vào bệnh nhân cụ thể Liều xạ mức 40 Gy tia có tác dụng Liều đạt 80 gy dễ gây biến chứng cho người bệnh Bởi liều lượng trung bình đủ diệt tế bào ung thư khoảng 55 Gy đến 65 Gy Nhằm mục đích tăng hiệu tia hạn chế tới mức thấp tổn thương tế bào lành, theo quy định quốc tế người ta tia 200 centigray (ctg) ngày 1000 ctg tuần 3.5 Các định xạ trị Trong ung thư, phương pháp điều trị có định tương đối rộng, có hiệu nhằm nhiều mục đích khác 3.5.1 Điều trị triệt để Để đạt mục đích này, chiếu xạ phải đảm bảo yêu cầu sau: Vùng chiếu phải bao trùm toàn khối u nơi mà tế bào ung thư có khả xâm lấn tới Tia tồn hệ thống hạch khu vực Đó hạch bạch huyết có nguy cao bị di ung thư Các hình thức điều trị xạ trị triệt để như: - Điều trị đơn độc Ví dụ ung thư vịm mũi họng giai đoạn sớm chưa có di hạch - Điều trị phối hợp với phẫu thuật: Xạ trị tiền phẫu ung thư trực tràng lan rộng chỗ, ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm Xạ trị hẫu phẫu cho trường hợp ung thư trực tràng sau mổ có diện cắt dương tính có di hạch vùng - Xạ trị phối hợp với hoá chất Sự phối hợp xạ trị hoá chất đồng thời ngày định cho nhiều loại bệnh ung thư khác như: ung thư vùng đầu mặt cổ, ung thư thực quản, ung thư phổi loại không tế bào nhỏ… 3.5.2 Xạ trị triệu chứng Được định cho trường hợp ung thư giai đoạn muộn khơng cịn hội điều trị triệt để Ví dụ: - Xạ trị chống chèn ép: Khối u trung thất gây chèn ép trung thất, chèn ép tủy trường hợp ung thư di xương cột sống - Xạ trị giảm đau xương trường hợp ung thư di xương - Xạ trị cầm máu trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn muộn 3.6 Các phản ứng biến chứng tia xạ gây Tia xạ gây nên nhiều ảnh hưởng xấu với sức khoẻ người Vì điều trị gặp số tác dụng phụ, không mong muốn tia xạ sau: 3.6.1 Các phản ứng sớm Vài ngày sau xạ trị người bệnh có tượng mệt mỏi chán ăn, đơi thấy chống váng ngây ngất, buồn nơn Các tượng dần thể thích nghi với tia xạ Do vậy, thời gian đầu xạ trị phải yêu cầu người bệnh nghỉ ngơi bồi dưỡng tốt Phản ứng da niêm mạc tuỳ thuộc vào liều xạ, thời kỳ đầu có tượng: Viêm đỏ Liều tăng lên, da khô bong, niêm mạc viêm lt Vì địi hỏi người bệnh phải giữ vệ sinh tốt da niêm mạc, không làm tổn thương da khó liền sẹo Người ta làm tăng sức chịu đựng da cách thoa nhẹ lớp kem dưỡng da làm mềm da Iả chảy: Hiện tượng thường xảy tia vào vùng bụng chậu vùng niêm mạc ruột Bởi cho bệnh nhân dùng đợt kháng sinh nhẹ thuốc làm săn niêm mạc ruột Các phản ứng viêm đường tiết niệu sinh dục xảy chiếu xạ vào vùng chậu Hệ thống máu quan tạo máu: Sau tia, công thức máu bệnh nhân thường bị thay đổi Sớm dòng bạch cầu bị giảm, tiểu cầu hồng câu Khi số lượng bạch cầu hồng cầu giảm nặng cần phải ngừng tia, nâng cao thể trạng dùng thuốc kích thích tạo bạch cầu hồng cầu Các quan tạo máu dễ bị tổn thương chiếu xạ cần phải che chắn bảo vệ (lách, tuỷ sống tuỷ xương ) 3.6.2 Các phản ứng biến chứng muộn Về lâu dài: Các tổ chức phần mềm vùng chiếu xạ bị xơ hố teo nhỏ tổ chức kể tuyến Chiếu xạ liều cao gây tổn thương hệ thống mạch máu, điều ảnh hưởng lớn đến phẫu thuật cần phải áp dụng xạ trị - Liều xạ cao gây hoại tử tổ chức Một số quan thể bị chiếu xạ khó hồi phục ảnh hưởng tới chức chúng mắt, quản, tuỷ sống, buồng trứng, tinh hoàn Do cần ý bảo vệ IV Điều trị toàn thân Mặc dù khoa học có nhiều bước tiến sàng lọc, chẩn đốn điều trị bệnh ung thư, nhiên có khoảng 2/3 số bệnh nhân ung thư phát giai đoạn muộn, có di xa hay khả nghi có di tiềm tàng (gọi vi di căn) mà lâm sàng chưa thấy được, trường hợp cần có phương pháp điều trị tồn thân, là: Điều trị hố chất (Chemotherapy), điều trị nội tiết (Hormonotherapy) điều trị miễn dịch (Immunotherapy) 4.1 Một số khái niệm tính hiệu 4.1.1 Tổng thể tích khối u Mỗi liều thuốc chống ung thư định diệt số lượng tế bào u cố định Vì khả điều trị khỏi lớn tổng thể tích u ban đầu nhỏ điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật hay xạ trị để lấy hay phá huỷ hầu hết tế bào ung thư lâm sàng 4.1.2 Sự kháng thuốc Tế bào ung thư có khả kháng với loại thuốc trình điều trị nhiều hình thức Khối u lớn, xác suất khả kháng thuốc tăng Vì việc phối hợp đồng thời nhiều loại thuốc, việc điều trị sớm điều trị bổ trợ làm tăng tính hiệu 4.1.3 Kết hợp thuốc Một số nguyên tắc áp dụng điều trị sau: - Dùng phối hợp thuốc có chế tác dụng khác - Khơng phối hợp nhiều thuốc có độc tính quan - Dùng liều cao, đợt ngắn, ngắt quãng có hiệu liều thấp kéo dài - Khơng dùng loại hố chất mà thân hiệu dùng đơn độc 4.1.4 Phân phối thuốc Muốn tăng hiệu điều trị, thuốc hoá chất phải đến tập trung cao tốt nơi có tế bào u.Vì vậy, ngồi đường uống, tiêm tĩnh mạch, ưu tiên phân phối nồng độ cao thuốc vào vùng thể có khối u làm tăng khả thuốc tiếp xúc với tế bào u cách truyền hoá chất vào động mạch (trong ung thư gan, số ung thư đầu cổ) bơm vào khoang (phúc mạc, phế mạc, bàng quang), nhờ làm tăng nồng độ thuốc chỗ mà giảm ảnh hưởng toàn thân Thuốc hố chất cịn đưa trực tiếp vào khoang não tuỷ điều trị bệnh bạch cầu số u lympho ác tính, ung thư phổi tế bào nhỏ để ngăn ngừa di não 4.1.5 Điều trị hoá chất liều cao Điều trị hoá chất liều cao sát với liều chí tử mang lại hiệu điều trị cao nhất, nguy tử vong biến chứng tăng lên, biến chứng nhiễm trùng suy tuỷ giảm bạch cầu kéo dài Để hạn chế biến chứng, người ta tìm nhiều cách khắc phục: - Dùng thuốc đối kháng sau liều hố chất (Axít folinic kháng Methotrexate) - Ghép tuỷ xương: Lấy tuỷ xương tự thân người nhóm HLA cất giữ trước điều trị hoá chất liều cao để truyền lại sau điều trị - Dùng yếu tố tăng trưởng tạo huyết 4.2 Các thuốc chống ung thư Hiện có khoảng 200 loại thuốc chống ung thư sử dụng lâm sàng Các thuốc chống ung thư phân loại theo nhiều cách, chúng tơi nêu nhóm dược chất chống ung thư theo chế hoạt động chúng 4.2.1 Phân loại dược chất chống ung thư theo chế hoạt động Nhóm tác nhân Các tác nhân ngăn Mục tiêu Liên kết chéo DNA chặn tổng hợp DNA Cấu trúc hoá học Nitrogen mustard Ethyle limin al - kyl hố có nguồn gốc tổng hợp Sulfonic acid ester (các tác nhân alkyl Epoxide hoá) Nitrosourea Halogenated hexitol Hợp chất platium Kháng sinh kháng u Xen DNA làm đứt Anthracyclin, Actinomycin D gãy DNA Mitomycin C, Bleomycin Các kháng axit Folic, kháng Purin, kháng Pirimidin Các ức chế tổng hợp protein axit amin Các ức chế giai đoạn Ngăn cản hình thức thoi Alkaloid nhóm vinca gián phân hình thoi kỳ gián phân Podophylin Colchicin Hỗn hợp Không xác định Alkylamin (HMM, PMM) * Dacarbazin Procarbazin Các Taxane Làm đông cứng vi Toxol, Taxotere quản nội tế bào Các camptothecin ức chế men Camptothecin, CPT - 11 topoisomerasa I Các hormone Androgen Antiandrogen Estrogen Estrogen Steroid Antisteroid Progestin Các thuốc tác dụng * HMM: Hexamethylmelamine; PMM: Pentamethylmelamine 4.2.2 Các tác dụng phụ thuốc chống ung thư Tủy xương: Giảm bạch cầu (gặp hầu hết loại hóa chat chống ung thư), Giảm tiểu cầu ( hay gặp Bleomycin, L- Asparaginase) Đường tiêu hóa: gây viêm miệng, ỉa chảy, liệt ruột (5- Flurouracil, Methotrexat, Vincristin…) Da: gây xạm da, rụng tóc Hệ thần kinh: gây điếc, ngủ lịm (Taxan) Tim: gây suy tim (xuất muộn): Adriamycin, Daunomycin Phổi: gây viêm xơ (xuất muộn): Bleomycin Bàng quang: gây viêm bang quang (Cyclophosphamid) Thận: gây biến đổi chức thận: Cisplatine 4.2.3 Khả điều trị tồn thân Khoảng 20% điều trị khỏi, 20% kéo dài đáng kể sống, cịn lại 60% kết khơng có kết Điều trị hố chất mang lại may khỏi bệnh sống thêm lâu dài số u ác tính trẻ em năm gần có cải thiện tốt, rõ rệt điều trị hoá chất bổ sung người lớn làm tăng mức độ khỏi bệnh cho số loại ung thư 4.3 Điều trị nội tiết Điều trị ung thư nội tiết áp dụng từ lâu: Gần 2/3 ung thư tiền liệt tuyến di căn, 1/3 ung thư vú di điều trị nội tiết có tác dụng làm bệnh thối lui bệnh nhân sống thêm Phần lớn ung thư nội mạc tử cung, phần ung thư buồng trứng phần lớn ung thư giáp trạng thu kết Các yếu tố nội tiết hay dùng Estrogen, Progestogen, Androgen, Corti costerroid, Thyroxine, Tamoxifene, Lentaron Có thể dùng phẫu thuật xạ trị nhằm mục đích điều trị nội tiết cắt bỏ xạ trị tinh hoàn hay buồng trứng 4.4 Điều trị miễn dịch Trong năm gần liệu pháp điều trị nội tiết ngày sử dụng rộng rãi chứng tỏ đóng vai trị rõ rệt điều trị số ung thư là: 4.4.1 Các cytokine - Các Interferon (INF) Các Interferon nhóm hợp chất loại bạch cầu sản xuất ra, thực nhóm có 16 loại khác di truyền, tác dụng không đồng Có loại Interferon chủ yếu INF a, b gama, INF a sử dụng rộng rãi có hoạt tính rõ rệt bệnh bạch cầu tế bào tóc, bạch cầu mãn tính thể tuỷ, bệnh đa u tuỷ số u lympho ác tính khơng Hodgkin; ngồi có tác dụng giới hạn số ung thư thận, ung thư hắc tố, sorcom Kaposi số ung thư biểu mô khác - Các Interleukin (IL) Là sản phẩm lympho bào hoạt hố đóng vai trị trung tâm điều hồ tế bào miễn dịch Trong đó, IL2 có hiệu ung thư thận ung thư hắc tố - Pemprolizumab: định rộng rãi số bệnh ung thư giai đoạn tiến triển, đặc biệt có hiệu ung thư hắc tố 4.4.2 Các kháng thể đơn dòng Từ năm 80, kháng thể đơn dòng đề xuất nghiên cứu ứng dụng chẩn đoán điều trị Các kháng thể gắn với kháng nguyên đặc hiệu bề mặt tế bào u, phá hủy tế bào u qua chế khác Bằng việc tác dụng đặc hiệu với vài loại kháng nguyên mà tế bào lành tránh tổn thương điều trị (liệu pháp trúng đích – Targetedtherapy) Các kháng thể đơn dịng cịn gắn với đồng vị phóng xạ đề tiêu diệt tế bào u Trastuzumab (Herceptine): điều trị ung thư vú, ung thư dày có bộc lộ Her2/new dương tính Rituximab (Mabthera, Reditux): điều trị u lympho khơng Hodgkin tế bào B có CD 20 dương tính Cetuximab (Erbitux): điều trị ung thư đại trực tràng di căn, ung thư phổi, ung thư đầu cổ có bộc lộ EGFR Bevacizumab (Avastin): thuốc ức chế hình thành phát triển mạch máu khối u, dùng phối hợp với hóa chất điều trị ung thư đại trực tràng di căn, ung thư buồng trứng di 4.4.3 Các chất ức chế tyrosine kinase Imatinib mesylate (Gleevec), chất ức chế tyrosine kinase Bcr-Abl, sản phẩm lai ghép chủ yếu sinh từ nhiễm sắc thể Philadelphia bệnh bạch cầu tủy mạn Bcr-Abl bộc lộ mức khối u đệm đường tiêu hóa Gefitinib ( Iressa), Erlotinib ( Tarceva) với tác dụng ức chế men tyrosine kinase làm ngăn chặn EGFR truyền tín hiệu đến nhân tế bào Kết luận: Chẩn đoán bệnh ung thư cần phối hợp nhiều biện pháp, chẩn đốn lâm sang đóng vai trị quan trọng; chẩn đốn cận lâm sang đóng vai trị hỗ trợ chẩn đốn mơ bệnh học đóng vai trị định Điều trị ung thư dựa ba phương pháp bao gồm điều trị chỗ (phẫu thuật), điều trị vùng (xạ trị) điều trị tồn thân (hóa chất, nội tiết, miễn dịch) Câu hỏi lượng giá: Chọn câu trả lời Câu 1: Chẩn đoán bệnh ung thư cần dựa vào triệu chứng lâm sàng A Đúng B Sai  Đáp án: Sai Câu 2: Trong biện pháp chẩn đốn cận lâm sàng, chẩn đốn mơ bệnh học có vai trị định A Đúng B Sai  Đáp án: Đúng Câu 3: Bệnh ung thư khó thể chẩn đoán sớm triệu chứng bệnh thường mơ hồ, không rõ ràng dễ nhầm với bệnh lành tính Khi triệu chứng bệnh rõ sụt cân, tràn dịch màng, đau nhiều việc chẩn đốn khơng thiết phải có chẩn đốn mơ bệnh học A Đúng B Sai  Đáp án: B Câu 4: Điều trị ung thư hình thức điều trị đa mô thức, nhiên phương pháp điều trị có vai trị độc lập, khơng liên quan A Đúng B Sai  Đáp án: B Câu 5: Điều trị ung thư phối hợp biện pháp điều trị sau A Phẫu thuật B Xạ trị C Tồn thân gồm: hóa chất, nội tiết, miễn dịch D Kết hợp biện pháp  Đáp án: D Tài liệu tham khảo : Hướng dẫn Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân ung thư AIDS, Bộ Y tế 2006 Eric L Krakauer, Palliative care, Harvard Medical school and Masachusets Hospital 2008 Bài giảng ung thư học , nhà xuất Y học 2015 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh ung thư thường gặp, Bộ Y tế - Bệnh viện K, nhà xuất Y học 2016 National Comprehensive Cancer Network guideline vesion 3.2019, Palliative care ... 4: Điều trị ung thư hình thức điều trị đa mơ thức, nhiên phương pháp điều trị có vai trị độc lập, khơng liên quan A Đúng B Sai  Đáp án: B Câu 5: Điều trị ung thư phối hợp biện pháp điều trị. .. điểm ung thư có giá trị CA 15.3 đặc hiệu với ung thư vú, CA 19.9 với ung thư dày, đại trực tràng, CA 72.4 với ung thư dày, SCC đặc hiệu ung thư biểu bì ung thư cổ tử cung Chất điểm ung thư cịn... thư Phương pháp sử dụng từ 100 năm song phương pháp chủ yếu có kết điều trị ung thư 3.1 Nguyên tắc điều trị - Tia xạ nguyên nhân gây ung thư Bởi người ta khuyên dùng tia xạ để điều trị bệnh ung